慢性腎小球腎炎中西醫(yī)治療與研究進(jìn)展課件

慢性腎小球腎炎中西醫(yī)診治和

研究進(jìn)展

慢性腎小球腎炎中西醫(yī)診治和

研究進(jìn)展教學(xué)內(nèi)容概述

病理分型臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查中醫(yī)治療與研究進(jìn)展12345西醫(yī)治療與研究進(jìn)展教學(xué)內(nèi)容概述 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查中醫(yī)治療與研究進(jìn)展1234一、概述

定義：慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因、多種病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，可以有一段時(shí)間的無(wú)癥狀期，呈緩慢進(jìn)行性特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：不同程度的蛋白尿、血尿\管型尿、水腫、高血壓及腎功能損害。大部分病情遷延，進(jìn)展緩慢，部分可急性加重和進(jìn)展，治療困難,預(yù)后較差一、概述

定義：慢性腎小球腎炎（chronicglomer二、病理分型病理改變?yōu)閮赡I雙側(cè)性的腎小球病變?cè)缙诓±砀淖內(nèi)缂?xì)胞增生、炎性滲出、組織變性壞死等病情發(fā)展毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞而缺血、腎小球玻璃樣變性、硬化、萎縮而消失；腎小管也隨之萎縮發(fā)展至晚期，兩側(cè)腎臟小而硬，終末期固縮腎二、病理分型病理改變主要病理類型系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎小球腎炎主要病理類型1、系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）IgAnephropathy：IgA在系膜區(qū)沉積，系膜基質(zhì)增多1、系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性2、膜性腎病光鏡下毛細(xì)血管絆增厚并突出，基底膜增厚，但細(xì)胞增生不明顯2、膜性腎病光鏡下毛細(xì)血管絆增厚并突出，基底膜增厚，但細(xì)胞增3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡下常病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡下常病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜4、局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變呈局灶性（病變腎小球占標(biāo)本總數(shù)<50％）、節(jié)段(一個(gè)腎小球內(nèi)血管袢硬化<50％)分布，受累節(jié)段呈硬化改變膠原樣硬化形成，穿透腎小球中部。和微小病變相比，F(xiàn)SGS在臨床上更多表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿、血尿、更容易發(fā)展至腎功能衰竭，對(duì)糖皮質(zhì)激素更缺乏敏感性。4、局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變呈局灶性（病變腎小球占標(biāo)本總數(shù)5、硬化性腎小球腎炎病變晚期腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄，病理改變?yōu)椴煌潭鹊哪I小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。5、硬化性腎小球腎炎病變晚期腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄，病理改三、臨床表現(xiàn)

蛋白尿:含量不等，一般13gd血尿:輕度至中度，偶有肉眼血尿高血壓：舒張壓常為中度以上升高，部分可發(fā)生高血壓性心臟和腦血管病變水腫后期可有不同程度腎功能減退三、臨床表現(xiàn)

蛋白尿:含量不等，一般13gd實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查：尿蛋白含量不等，一般在13gd，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。2.尿紅細(xì)胞位相：以畸形紅細(xì)胞為主。3.尿蛋白圓盤電泳：為中分子、高分子或混合性蛋白尿4.血液免疫功能檢查：患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。5.血液腎功能檢查：早期正常，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降50%時(shí)，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳結(jié)合力下降，可有輕度至中度貧血。雙腎B超檢查：正常或稍有縮小。6.乙肝兩對(duì)半檢查7.腎活檢：可以確定慢性腎炎病理類型，對(duì)診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷有著積極意義。實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查：尿蛋白含量不等，一般在13gd四、診斷尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓，病史在1年以上.排除繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎小球腎炎。腎穿刺活檢對(duì)決定診斷，明確病理類型，擬定治療方案和判斷預(yù)后，有重要意義，須爭(zhēng)取在腎功能較好的早期進(jìn)行。四、診斷鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎急性腎炎慢性腎盂腎炎原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害隱匿型腎小球腎炎其他腎臟疾病鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎治療目的防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥不應(yīng)單以消除尿蛋白及紅細(xì)胞為目標(biāo)一般治療對(duì)癥治療（利尿消腫、控制血壓、降低血脂）激素及免疫抑制劑的治療中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎的治療治療目的一般治療慢性腎小球腎一般治療原則

避免腎損害因素利尿劑的使用控制高血壓糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用抗凝和血小板解聚藥物降脂一般治療原則

避免腎損害因素利尿劑的使用控制高血壓糖皮質(zhì)激素1.一般治療無(wú)明顯水腫,高血壓、血尿、蛋白尿不嚴(yán)重,無(wú)腎功能不全表現(xiàn)者可從事輕工作或?qū)W習(xí)，但要避免過(guò)勞、受寒，防止呼吸道感染，禁用腎毒性藥物。有明顯水腫、高血壓、持續(xù)性血尿、腎功能進(jìn)行性減退者，均應(yīng)休息和積極治療。鈉鹽及水分的限制：水腫、高血壓者，食鹽3-5g為宜，嚴(yán)重者1-2g。蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)根據(jù)慢性腎炎患者的腎功能減退程度來(lái)決定：輕度腎功減退者，建議0.6g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，適當(dāng)輔以a-酮酸或必需氨基酸；低蛋白飲食時(shí)，可適當(dāng)增加碳水化合物攝入，防止負(fù)氮平衡，如果腎功能正常，可適當(dāng)放寬蛋白入量。脂肪的攝入：高脂血癥是促進(jìn)腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性腎炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出現(xiàn)脂肪代謝紊亂。因此限應(yīng)制脂肪攝入。特別是限制含有大量飽和脂肪酸的肉類。1.一般治療無(wú)明顯水腫,高血壓、血尿、蛋白尿不嚴(yán)重,無(wú)腎功能2.藥物治療

2．1．利尿劑的使用1.噻嗪類利尿劑2.潴鉀利尿劑3.袢利尿劑：速尿20-40mg，每日3次4.提高血漿膠體滲透壓注：當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，噻嗪類已無(wú)利尿效果。慢性腎衰時(shí)，內(nèi)源性有機(jī)陰離子體內(nèi)蓄積，影響了呋塞米經(jīng)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排入管腔，故必須大劑量才能有效。2.藥物治療2．2.

高血壓治療原則

1.爭(zhēng)取把血壓控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d，血壓應(yīng)控制<125/75mmHg；蛋白尿<1g/d，血壓應(yīng)控制<30/80mmHg2.選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（具有降低血壓、減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用）2．2.高血壓治療原則2．3．減少蛋白尿（1）ACEI和ARB的應(yīng)用：一個(gè)隨機(jī)大規(guī)模的雙盲對(duì)照研究中．Lewis等人發(fā)現(xiàn)給胰島素依賴型糖尿病患者服用ACEI三年．血清肌酐雙倍升高的風(fēng)險(xiǎn)度下降了近50％。由歐洲49家醫(yī)療中心進(jìn)行的AIPRI試驗(yàn)也顯示：苯那普利對(duì)多種病因所致的慢性腎功能不全患者具有腎臟保護(hù)作用。除了降低系統(tǒng)血壓以外，ACEI還具有血管重塑及靶器官保護(hù)作用。2．3．減少蛋白尿ACEI、ARB腎臟保護(hù)的機(jī)制（一）降壓保護(hù)機(jī)制1調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)ACEI能優(yōu)先擴(kuò)張血管后括約?。钩銮蛐?dòng)脈阻力下降，腎小球后負(fù)荷減輕．從而降低腎小球球內(nèi)壓力．延緩腎硬化的發(fā)展（二）非降壓保護(hù)機(jī)制2抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性激素如血管緊張素、內(nèi)皮素等。ACEI與ARB可抑制細(xì)胞增殖．肥大．減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)(EcM)蓄積，延緩腎纖維化進(jìn)展。3減少蛋白尿由于AngII誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞收縮能調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)孔的直徑，而ACEI能阻斷這種作用，因此可減少蛋白尿。4改善高脂血癥5改善免疫系統(tǒng)功能ACEI、ARB腎臟保護(hù)的機(jī)制（一）降壓保護(hù)機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用：目前對(duì)于慢性腎炎是否使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物尚未達(dá)到一致的共識(shí)，此類藥物的使用指征應(yīng)根據(jù)其綜合分析后給予考慮：①對(duì)于大量蛋白尿，腎功能損害不嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但治療過(guò)程中需密切注意血壓和腎功的變化，若出現(xiàn)腎功損害表現(xiàn)者則需酌情減少用量；若腎功呈進(jìn)行性下降則不宜繼續(xù)使用常規(guī)的糖皮質(zhì)激素治療；②腎臟穿刺活檢的結(jié)果提示為活動(dòng)性改變，伴有大量的蛋白尿，這是使用激素治療的重要指征，若單純的激素治療欠理想，可聯(lián)合使用細(xì)胞毒性藥物；③若腎穿結(jié)果提示為慢性病變?yōu)橹?，這則無(wú)需考慮糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療。（2）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用：2．4．抗凝和血小板解聚藥物潘生丁:每次25mg～100mg，每日3次。腸溶阿司匹林:每次40mg～80mg，每日3次。2．5降脂藥物的應(yīng)用

脂質(zhì)代謝紊亂是慢性腎臟病進(jìn)展過(guò)程中重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)慢性腎炎特別是出現(xiàn)大量蛋白尿這更容易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。目前認(rèn)為血脂異常對(duì)腎臟的損害主要是以下兩點(diǎn)：①腎小球硬化；②腎小球損傷。目前臨床上常用的他汀類藥物，不僅能降血脂，更重要是能抑制腎纖維化有關(guān)分子的活性，可逆性抑制系膜細(xì)胞，減輕腎組織的損傷纖維化。有高脂血癥的患者應(yīng)積極治療。2．6．避免加重腎臟損害的因素

感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖甙類抗生素等），均可能損傷腎臟，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。2．4．抗凝和血小板解聚藥物3.中醫(yī)辯證治療現(xiàn)普遍認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指肺、脾、腎三臟虧虛，以腎虛最為重要，標(biāo)實(shí)指外感、水濕、濕熱、濕濁、瘀血等。急性發(fā)作期以治療標(biāo)實(shí)為主，病情穩(wěn)定期以治療本虛為主或標(biāo)本同治。重視辨病治療3.中醫(yī)辯證治療腎氣陰（血）虛證

腎絡(luò)瘀痹證

風(fēng)濕內(nèi)擾證

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

主癥腰酸乏力，伴少許泡沫尿病久(3個(gè)月以上，含3個(gè)月)，伴少許血尿（指顯微鏡下多形性紅細(xì)胞尿≤+++）泡沫尿、尿蛋白定量＞0.5g/d，和/或血尿（指肉眼血尿或顯微鏡下尿紅細(xì)胞＞+++）

舌苔黃膩

次癥氣短懶言易感冒自汗夜尿盜汗手足心熱目睛干澀眩暈耳鳴咽干咽痛腰痛、痛處固定

舌下脈絡(luò)瘀滯

皮膚或口舌有瘀斑瘀點(diǎn)

肢體麻木

肌膚甲錯(cuò)

水腫腰困重痛頭身、肌肉、肢節(jié)酸楚皮膚濕疹、瘙癢惡風(fēng)

小便短赤、或尿澀而痛

口苦、粘膩

皮膚瘡瘍、癤腫

口干，渴不多飲

根據(jù)“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃慢性腎臟病中醫(yī)臨床證治優(yōu)化方案的示范研究所制定的《中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，原發(fā)性慢性腎小球腎炎辯證分型腎氣陰（血）虛證腎絡(luò)瘀痹證風(fēng)濕內(nèi)擾證濕熱內(nèi)蘊(yùn)證主癥腰根據(jù)廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科制定的慢性腎小球腎炎臨床路徑表肺腎氣虛證——玉屏風(fēng)散加減脾腎氣（陽(yáng)）虛證——四君子湯合二仙湯加減肝腎陰虛證——六味地黃湯合二至丸加減氣陰兩虛證——生脈飲加減根據(jù)廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科制定的慢性腎小球腎炎臨床路徑表

四、中醫(yī)治療與研究進(jìn)展復(fù)方研究單方驗(yàn)方單味藥治療我院中成藥、?？浦苿┲委熋t(yī)經(jīng)驗(yàn)四、中醫(yī)治療與研究進(jìn)展復(fù)方研究復(fù)方研究1.呂和仁等將318例慢性腎炎（前期）患者辯證分為腎氣陰虛、腎氣陽(yáng)虛、與腎陰陽(yáng)氣虛3型，分別服用腎炎養(yǎng)陰液(黃芪、生地、女貞子、旱連草)、腎炎益氣液（黃芪、生曬參、淫羊藿）與兩者合服，并對(duì)氣郁者加服疏郁湯（柴胡、枳殼、赤白芍）、血瘀證者加服活血湯（川芎、桃仁、紅花等），痰濕者加服（陳皮、法夏、茯苓）熱毒者加服清熱解毒湯（銀花、連翹、板藍(lán)根等）總有效率68.87％復(fù)方研究1.呂和仁等將318例慢性腎炎（前期）患者辯證分為腎復(fù)方研究2.吳玉生等用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀慢性原發(fā)性腎小球腎炎31例，觀察前后療效及血漿內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平，在治療后各指標(biāo)有明顯改善，總有效率為83.9％。復(fù)方研究2.吳玉生等用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀慢性原發(fā)性腎小球復(fù)方研究3、陳權(quán)選擇慢性腎小球腎炎持續(xù)性蛋白尿（>2.5g/d）經(jīng)激素及其免疫抑制劑治療6－8周無(wú)效者，應(yīng)用化濁固腎湯（龍葵、蛇舌草、石葦、黃芪、茯苓、山藥、白術(shù)、車前子、茅根、益母草各30g，黃柏10g，菟絲子、澤瀉、竹葉各12g）配合小劑量肝素治療57例，每天1劑，水煎服，連用3周，與單用肝素者，觀察改善情況，同時(shí)能降低血纖維蛋白原、D－二聚體、血脂等均優(yōu)于對(duì)照組。證明化濁固腎湯明顯的抗炎、降脂、糾正蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝紊亂、改善腎臟血流、降低腎高血壓動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的作用。復(fù)方研究3、陳權(quán)選擇慢性腎小球腎炎持續(xù)性蛋白尿（>2.5g/復(fù)方研究4、王勝杰等從絡(luò)病學(xué)說(shuō)入手，用黃芪、生地、石葦、苦參、蘇葉、蜈蚣、水蛭等藥組成治療腎性蛋白尿的腎舒膠囊，辯證配合中藥治療腎性蛋白尿收到良好效果。復(fù)方研究單方驗(yàn)方消蛋白尿方（鄧鐵濤）黃芪30g，龜甲30g，山藥15g，薏苡仁15g，玉米須30g。適用于蛋白尿。血尿方（鄧鐵濤）三葉人字草30g，淡豆豉30g，田七末3g（沖）。適用于慢性腎炎血尿。玉米須方（岳美中）玉米須60g，煎湯代茶，連服6月。適用于慢性腎炎水腫。僵蠶粉方（顏德馨）僵蠶粉每次1.5g，每日3次?？捎眯Q蛹代替，適用于慢性腎炎早期。安腎湯（盛國(guó)榮）蓮子肉、芡實(shí)、山藥、白茯苓、黨參、黃芪各20g，冬蟲夏草、杜仲各10g。適用于慢性腎炎恢復(fù)期，作為預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。單方驗(yàn)方消蛋白尿方（鄧鐵濤）黃芪30g，龜甲30g，山藥1單味藥治療常用于臨床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。不良反應(yīng)（胃腸道不適、白細(xì)胞下降、肝損害、生殖系統(tǒng)損害等）多出現(xiàn)于劑量>1mg/kg/d。中藥湯藥可選擇有類似作用的藥物：苦參、黃芩、穿心蓮、山豆根、穿山龍、夏枯草、天花粉等。單味藥治療常用于臨床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。常見中成藥、?？浦苿┲委?/p>

1、腎炎康復(fù)片——補(bǔ)氣類組成：西洋參、人參、山藥、杜仲、百花蛇舌草、土茯苓、黑豆等2、復(fù)方腎炎片——祛濕類3、百令膠囊——補(bǔ)益類適用于腎氣虛、腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛型患者。組成：發(fā)酵蟲草菌粉4、尿血合劑——清熱解毒、止血祛瘀組成：三葉人字草5、尿毒清——通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀組成：大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、何首烏、川芎、菊花、姜半夏等6、尿毒康——益氣溫腎，活血降濁組成：北芪、丹參、女貞子等常見中成藥、?？浦苿┲委?/p>

慢性腎炎各種病理類型的中醫(yī)治療進(jìn)展慢性腎炎各種病理類型的中醫(yī)治療進(jìn)展1、系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)從所獲文獻(xiàn)來(lái)看，就辨證分型而言，WsGPN既有本虛證又有標(biāo)實(shí)證。本虛以陰虛、氣虛者居多，標(biāo)實(shí)以濕熱壅滯、瘀血內(nèi)阻者居多。馬氏等對(duì)195例腎小球疾病的病理分型與中醫(yī)辨證分型加以分析，結(jié)果陰虛及氣陰兩虛型多見于WsGPN。郭氏等用淫羊藿、川芎、茯苓等組成具有益氣健脾、活血利水作用的復(fù)方灌飼大白兔，分離制成實(shí)驗(yàn)血清，可顯著抑制體外培養(yǎng)的腎小球系膜細(xì)胞過(guò)度增殖；魏建冬等在大黃對(duì)抗Thy－1所致大鼠系膜增生性腎炎的實(shí)驗(yàn)研究中表明：大黃能明顯改善腎炎大鼠系膜區(qū)基質(zhì)的堆積，同時(shí)大黃能抑制腎小球巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素一1(IL-1)。1、系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)陳氏等用加味豬苓湯組成滋陰利水之劑用于blsPGN大鼠，與病理組比較，Mc及系膜基質(zhì)增殖不明顯或個(gè)別輕度增生，而病理組則出現(xiàn)重度增生，系膜區(qū)增寬加重。這些研究均著眼于中藥抑制系膜的增生。宋純東等腎必寧沖劑，該方由黃芪、菟絲子、五味子、生地黃、白花蛇舌草、水蛭、甘草等組成，功能益氣養(yǎng)陰、清熱化瘀。研究表明，腎必寧沖劑能減少蛋白尿，降低膽固醇、D一二聚體水平，抑制TNF一Ⅱ、IL一6、血小板源活化因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子一B(TGF—B)等細(xì)胞因子的表達(dá)與釋放，并能抑制系膜細(xì)胞的增殖和免疫復(fù)合物的沉積，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腎小球增殖性病變的消散，可能與其調(diào)控Bcl一2／Bax、Fas／FasL的表達(dá)有關(guān)。系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)2、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

觀察參麥注射液延緩局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)進(jìn)展的可能性。建立大鼠FSGS模型。治療組予參麥注射液)10ml·kg·d-1治療。結(jié)果治療組12周后膽固醇升高的幅度低于模型組，腎組織血流量明顯增加，腎小球硬化指數(shù)及腎小球細(xì)胞外基質(zhì)／腎小球面積均明顯降低，毛細(xì)血管腔通暢，基底膜改變及足突融合均較模型組明顯減輕。結(jié)論參麥可從組織學(xué)上延緩FSGS的進(jìn)展。治療組生化指標(biāo)及病理結(jié)果與模型組相比，均提示參麥對(duì)于FSGS有一定療效。王關(guān)喬等Clz]認(rèn)為局灶硬化性腎小球腎炎都存在著高凝狀態(tài)，故治療時(shí)活血化瘀法當(dāng)為首選，采用自擬益腎活血化瘀湯，方中桃仁、紅花、丹參、益母草、水蛭活血祛瘀；當(dāng)歸、赤芍、川芎補(bǔ)血活血；氣行則血行，太子參益氣補(bǔ)氣以行血；冬蟲夏草平調(diào)腎陰。結(jié)果表明其對(duì)減少尿蛋白、升高血漿白蛋白、改善腎功能均有明顯的療效。2、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)3、膜性腎病(MN)

陳以平治療IMN的經(jīng)驗(yàn)介紹。陳教授認(rèn)為，脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī)，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。認(rèn)為早期是脾虛濕熱，中后期是脾腎陽(yáng)虛。采用“益氣活血化濕”大法，針對(duì)膜性腎病的不同時(shí)期分別采用清熱膜腎方和補(bǔ)腎膜腎方。辨證與辨病、中藥與西藥相結(jié)合，將益氣活血法貫穿治療始終。益氣活血系列方是陳以平教授的經(jīng)驗(yàn)方，實(shí)驗(yàn)證實(shí)該組方劑在降低蛋白尿、提高血漿白蛋白、降低血脂方面療效肯定，且明顯優(yōu)于激素治療組。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該系列方有清除腎小球，促進(jìn)基底膜電荷屏障恢復(fù)的作用。3、膜性腎病(MN)膜性腎病(MN)單味藥研究進(jìn)展吳氏等用雷公藤多甙治療以C—BSA制成的原位lC型腎炎家兔，認(rèn)為雷公藤多甙可能具有恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的作用。周氏等對(duì)比雷公藤、昆明山海棠和馬錢子散對(duì)實(shí)驗(yàn)性MN的影響，得出雷公藤在減少尿蛋白，清除和抑制IC沉積方面明顯優(yōu)于山海棠，但對(duì)心肌、肝臟可能有某些毒性損害，馬錢子散療效與雷公藤相近，且對(duì)心肌、骨髓無(wú)明顯影響，對(duì)肝臟損害輕于雷公藤，但因其為劇毒藥品，尚未見臨床應(yīng)用報(bào)道。川芎嗪能減少家兔MN時(shí)的蛋白尿，提高血清白蛋白含量，提高SOD活性，維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整及正常生理功能，減輕腎損傷；能提高血清鈣和組織鎂含量，降低血清鎂和組織鈣含量，提高組織鎂／鈣比值，提示川芎嗪可能具鈣離子拮抗作用膜性腎病(MN)膜性腎病(MN)復(fù)方藥效研究莫氏等進(jìn)行電鏡圖像定量分析也證實(shí)腎炎益氣液（人參、黃芪、羊藿葉、當(dāng)歸等）治療組病理改變明顯輕于病理組。中藥腎復(fù)康(雷公藤、三七、益母草、黃芪等)能消除C—BSA腎炎大鼠蛋白尿，提高血漿總蛋白和白蛋白，降低血肌酐、尿素氮和膽固醇，抑制血栓素A2的升高和6一酮

一前列腺素Fl的降低，并對(duì)雷公藤有減毒作用膜性腎病(MN)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）徐柏頤用黃蜀葵花醇提取物治療家兔實(shí)驗(yàn)型膜增殖型腎炎模型8周，結(jié)果提示黃蜀葵花可顯著減輕該模型的蛋白量，提升T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD8水平，并顯顯著改善病理改變情況。董氏等開展了水蛭對(duì)膜增殖性腎炎蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝及凝血機(jī)制的影響臨床研究，結(jié)果表明，中藥水蛭具有的減少蛋白尿、抗凝、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度促進(jìn)血液循環(huán)作用，有減輕腎實(shí)質(zhì)損傷等作用。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)張琪治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)患者以蛋白尿?yàn)橹?，不伴有高血壓及腎功能異常，辯證為氣陰兩虛夾濕熱之證，方用清心蓮子飲加減。藥用黃芪、蛇舌草各50g，黨參、益母草各30g，地骨皮、麥冬、車前子各20g，柴胡、黃芩、蓮子、甘草各15g。腎小球腎炎水腫消退后，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，方用升陽(yáng)益胃湯加減。組成：黃芪30g，黨參20g，半夏、白術(shù)、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、白芍、生姜各15g，黃連、羌活、獨(dú)活、甘草各10g腎小球腎炎血尿、蛋白尿久不消失，腎氣不足，固攝失司，精微外泄。方用參芪地黃湯加減。腎小球腎炎日久，水腫消退，尿蛋白持續(xù)不消，伴周身困重，腰部酸痛，尿混濁或黃赤，咽痛口苦，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，為濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，用自擬自擬利濕消毒飲。組成：土茯苓50g，萆薢、扁蓄、山藥、薏苡仁、滑石各20g，蛇舌草、益母草各30g，竹葉、金纓子各15g，通草10g。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)鄧鐵濤——慢性腎炎從四型論治早期脾虛濕困——參苓白術(shù)散加減。濕重者，去山藥，加防己12g、砂仁8g。血壓升高者，重用黃芪30g，加生石決明30，代酯石30以潛虛陽(yáng)。蛋白長(zhǎng)期不消者，加黃芪30－50g，龜甲30g，山藥15g，玉米須30g。中期脾腎陽(yáng)虛――真武湯合五苓散、五皮飲加減。后期肝腎陰虛——杞菊地黃湯加牛膝、車前子等。若陰陽(yáng)兩虛，喜用濟(jì)生腎氣丸，血壓高者加生牡蠣，決明子。危象脾腎衰敗、濁蒙心竅型——按上述脾虛濕阻或脾腎陽(yáng)虛的辯證用藥口服外，可大黃30g煎水保留灌腸。鄧鐵濤——慢性腎炎從四型論治李壽山——慢性腎炎非濕即瘀，主以益腎清化湯臨床上著眼于濕與瘀，治療以清利與化瘀二法并重，以清除病邪，而恢復(fù)正氣，若欲補(bǔ)者，需濕去瘀消大半，施以“補(bǔ)七瀉三”之方法。既有一分濕邪存在，就不可補(bǔ)澀，則越補(bǔ)濕邪越戀，邪不去則正難安，若欲補(bǔ)者，需濕瘀消大半，施以“補(bǔ)七瀉三”之方法。以免閉門流寇。本著驅(qū)邪為主兼扶正氣的治則，據(jù)《金匱要略》防己黃芪湯、葵子茯苓散、當(dāng)歸貝母苦參丸等化裁，施以清化益腎湯。藥用：黃芪、白術(shù)、冬葵子、茯苓、苦參、當(dāng)歸、丹參、益母草。李壽山——慢性腎炎非濕即瘀，主以益腎清化湯楊霓芝——益氣活血法治療慢性腎炎楊教授認(rèn)為本虛證以脾腎氣虛證為最常見，標(biāo)實(shí)有濕熱、濕濁、瘀血為患，但最終都以瘀血為轉(zhuǎn)歸，故標(biāo)實(shí)以瘀血最為關(guān)鍵。對(duì)197例慢性腎炎辯證分型發(fā)現(xiàn)，在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，氣虛血瘀證型占比例最大。我院現(xiàn)以黃芪、三七為基本藥物制備通脈口服液，直接針對(duì)發(fā)病機(jī)理而設(shè)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通脈口服液有以下作用：(1)改善血液流變學(xué)，改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、集狀態(tài)；(2)改善微循環(huán)，使流動(dòng)緩慢的血液加速，改善微血管的形態(tài)和使毛細(xì)血管的通透性降低；(3)對(duì)各種炎癥的早期及不同類型的炎癥浸潤(rùn)均有一定的療效；(4)對(duì)機(jī)體免疫有一定的調(diào)節(jié)作用楊霓芝——益氣活血法治療慢性腎炎楊霓芝教授治療慢性腎炎3O余年經(jīng)驗(yàn)用藥黃芪一三七，兩藥合用以益氣活血，為慢性腎炎之基本藥對(duì)。通過(guò)益氣調(diào)整機(jī)體的免疫功能，通過(guò)活血化瘀改善機(jī)體的血液流變學(xué)及改善機(jī)體微循環(huán)。首烏－白術(shù)兩藥合用能脾腎并補(bǔ)。適用于肝脾腎臟虛損者，熟首烏可入肝腎經(jīng)，起到補(bǔ)真陰益腎精填腎髓的作用；白術(shù)補(bǔ)脾益氣燥濕，防首烏滋膩礙脾。楊霓芝教授治療慢性腎炎3O余年經(jīng)驗(yàn)用藥女貞子－旱連草兩藥合用以增強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之功。肝腎陰虛者；或長(zhǎng)期服用激素等燥熱之藥，致陰精耗傷、陰虛血熱者。黃精－貫眾兩藥合用可滋陰補(bǔ)腎，涼血止血。黃精一藥能滋補(bǔ)肺脾。腎三臟之陰，現(xiàn)代藥理研究有延緩衰老功效；而貫眾每多用于外感風(fēng)熱擾血之證，用于慢性。腎炎患者則取其涼血止血功效，適用于慢性。腎炎陰虛血熱證患者。白花蛇舌草一蒲公英兩藥合用能加強(qiáng)清熱利濕之力。女貞子－旱連草兩藥合用以增強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之功。肝腎陰虛者；或西醫(yī)治療與研究進(jìn)展西醫(yī)治療與研究進(jìn)展1.系膜增生性腎炎YourTexthereYourTexthere循證醫(yī)學(xué)治療原則以蛋白尿、腎功能的程度作為指標(biāo)根椐臨床不同的表現(xiàn)作為指標(biāo)ACEI、ARB、降壓、調(diào)脂抗氧化等1.系膜增生性腎炎YourTexthereYourTe蛋白尿>3．5g／d，腎功能正常：腎臟病理表現(xiàn)較輕者，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量激素治療4～6個(gè)月；可以明顯提高腎病綜合征的臨床緩解率，而對(duì)GFR和Ccr無(wú)負(fù)面影響。蛋白尿<3．5g／d給予半量激素治療6個(gè)月可以顯著減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能；傳統(tǒng)意義上的環(huán)磷酰胺+潘生丁+華法令可以一定程度減少蛋白尿，但對(duì)腎功能的穩(wěn)定無(wú)任何意義，考慮其副作用，臨床不推薦使用。蛋白尿<1g／d，給予ACEI類藥物可以保持腎功能長(zhǎng)期穩(wěn)定。1.主張以腎功能和蛋白尿作為指標(biāo)決定治療方案1.主張以腎功能和蛋白尿作為指標(biāo)決定治療方案①反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型（IGA腎炎為主）：可考慮摘除扁桃腺或清除其他的炎癥與微炎癥狀態(tài)，同時(shí)給予大黃素抑制系膜細(xì)胞增殖。②無(wú)癥狀性尿檢異常(主要是鏡下血尿)型：以ACEI或ARB+抑制系膜細(xì)胞增殖為主要治療方案，南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病所提出雷公藤多甙＋大黃素＋ACEI／ARB+三聯(lián)方法。③大量蛋白尿型：臨床具備典型三高一低者主張給予標(biāo)準(zhǔn)劑量激素4～8周遞減+ACEI／ARB+雷公滕多甙片+抑制系膜增生的大黃制劑+CTX；臨床無(wú)典型三高一低者不主張使用激素，而用ACEI／ARB+雙倍劑量的雷公滕多甙片+抑制系膜增生新腎炎膠囊。對(duì)于難治性大量蛋白尿者可以考慮使用霉酚酸脂MMF。2主張把臨床表現(xiàn)作為治療依據(jù)2主張把臨床表現(xiàn)作為治療依據(jù)④血管炎型：總的原則有兩個(gè)：首先是沖擊療法，其次是選用MMF。如果病理中發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞新月體或細(xì)胞纖維新月體則聯(lián)合使用甲基強(qiáng)的松龍0．5g／d沖擊3天治療，以MMF作為首先常規(guī)長(zhǎng)期治療，聯(lián)合應(yīng)用ACEI／ARB、小劑量強(qiáng)的松以及大黃制劑。高血壓型：不強(qiáng)調(diào)使用免疫抑制劑，以控制血壓達(dá)標(biāo)為主，聯(lián)合使用ACEI／ARB+CCB+小劑量利尿劑，輔助使用雷公滕多甙和大黃制劑。④血管炎型：總的原則有兩個(gè)：首先是沖擊療法，其次是選用MMF2、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎對(duì)于原發(fā)性MPGN，目前尚無(wú)有效治療方法，也缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)。既往研究多集中在兒童患者，對(duì)于成年患者的治療經(jīng)驗(yàn)不多，多參考兒科方案。2.1糖皮質(zhì)激素：大量回顧性的研究顯示激素對(duì)于本類腎炎療效并不理想，當(dāng)然其療程也不如治療兒童患者長(zhǎng)。基于以上長(zhǎng)療程激素成功治療兒童患者的經(jīng)驗(yàn)，成人原發(fā)性MPGN的治療也可使用，但一定要除外繼發(fā)的感染因素后，即可每日60mg強(qiáng)的松使用12周左右，并定期檢測(cè)腎功尿沉渣和尿蛋白定量，不論是否有效，都應(yīng)逐漸減少激素的劑量。激素使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物副作用。2、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎對(duì)于原發(fā)性MPGN，目前尚無(wú)有效2．2抗血小板和抗凝治療：對(duì)于成MPGN，有證據(jù)顯示抗血小板治療可延緩病變進(jìn)展。其理論基礎(chǔ)在于MPGN中血小板消耗增加，提示血小板可能參與了腎炎的發(fā)生。—項(xiàng)研究顯示聯(lián)合使用阿司匹林(100mg／d)和潘生丁(225mg／d)一年較對(duì)照組延緩了腎小球?yàn)V過(guò)率的下降減少了3～5年內(nèi)進(jìn)入ESRD的比例。另外，由于MPGN中細(xì)胞外基質(zhì)及系膜細(xì)胞增生明顯，而肝素及肝素樣物質(zhì)可以抑制它們的增生及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，因此抗凝治療也試用于本型的治療。但抑制補(bǔ)體活化所需要的肝素劑量遠(yuǎn)超過(guò)臨床抗凝所應(yīng)用的劑量，因此肝素抗凝的應(yīng)用也存在較大爭(zhēng)議。2．2抗血小板和抗凝治療：2.3細(xì)胞毒藥物及其他免疫抑制劑有關(guān)這方面的研究較少，嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A的療效都并不理想。近年來(lái)—種雷公藤多甙的提取物Triptolide因?yàn)橛薪档脱a(bǔ)體合成的功能已開始試用于治療MPGN，但尚無(wú)定論。對(duì)于非腎病綜合征的MPgN患者，由于這類患者長(zhǎng)期預(yù)后較好，因此對(duì)癥治療如使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等即可。2.3細(xì)胞毒藥物及其他免疫抑制劑3、膜性腎病膜性腎病臨床上常表現(xiàn)為腎病綜合征，其治療手段在不斷進(jìn)展中，目前來(lái)說(shuō)免疫抑制劑目前仍是治療的主要藥物，同時(shí)需注意處理其血栓、栓塞、高指異常等重要并發(fā)癥。3．1免疫抑制治療：對(duì)于本病是否應(yīng)用激素和免疫抑制藥治療，仍有爭(zhēng)議。然而，循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析提示：給予免疫抑制治療，對(duì)保存腎功能是有好處。相比下臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素的研究進(jìn)行得較為深入，由于其安全性一直作為治療膜性腎病的一線用藥，尤其是活檢發(fā)現(xiàn)早期腎小球病變者應(yīng)作為首選。但近年來(lái)大量循證醫(yī)學(xué)研究資料顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物較單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療效果更好，特別是單用激素不能很好地降低蛋白尿且腎功能進(jìn)行性下降的嚴(yán)重腎綜患者，或同時(shí)合并有輕中度高血壓，活檢顯示小管間質(zhì)輕中度受損的患者。3、膜性腎病膜性腎病臨床上常表現(xiàn)為腎病綜合征，其治療手段在3.2非免疫療法:膜性腎病目前還缺乏理想的免疫抑制治療方案，因此越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到了非免疫治療的重要性。它包括降蛋白尿、降血壓、調(diào)脂、抗凝及抗血栓等。除此以外，目前還出現(xiàn)了比較前緣的治療方法，包括：抗CD20的單克隆抗體、補(bǔ)體抑制藥、己酮可可堿，他們分別是從受體、補(bǔ)體、炎癥因子三個(gè)方面去阻斷炎癥損害的發(fā)展過(guò)程，針對(duì)性比免疫抑制藥物強(qiáng)，他們可否作為免疫抑制劑的輔助和替代用藥還尚待進(jìn)一步的臨床研究。3.2非免疫療法:4、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）局灶節(jié)段性腎小球硬化是一病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，F(xiàn)SGS表現(xiàn)為腎小球硬化性病變儀累及部分(局灶)腎小球，或受累的腎小球只有部分袢(段)發(fā)生病變。4、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）4．1特異性治療：原發(fā)的FSGS治療較為困難，既往研究證實(shí)僅20％的原發(fā)性FSGS患者對(duì)激素治療敏感。近來(lái)的研究結(jié)果顯示，延長(zhǎng)激素療程可使FSGS的緩解率升至達(dá)40％以上，但感染、高血壓、高血糖、胃粘膜損害、股骨頭壞死更加普遍。對(duì)于激素治療抵抗或依賴的患者，環(huán)孢素A、驍悉(MMF)和FK506是可供選擇的二線藥物。4．1特異性治療：4．2非特異性治療：在FSGS的治療中，除了針對(duì)FSGS蛋白尿形成的特異性免疫抑制劑治療外，采取非特異性的輔助療法對(duì)蛋白尿也能取得一定療效。已證實(shí)ACEI和ARB能減少蛋白尿、延緩疾病向終末期發(fā)展，F(xiàn)SGS患者只要沒(méi)有禁忌癥都應(yīng)使用ACEI和ARB。降脂藥物可減輕高脂血癥所致的腎小球損害。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥及全身水腫，可輔以利尿等對(duì)癥治療，抗纖維化藥如吡非尼酮能夠抑制膠原的合成、減少多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制成纖維細(xì)胞的繁殖、響應(yīng)細(xì)胞因子的興奮作用，既往常用于肺纖維化，目前亦可用于減少蛋白尿、改善腎功能。其臨床療效有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證明。4．2非特異性治療：5、增生硬化性腎小球腎炎

硬化性腎小球腎炎不是一個(gè)獨(dú)立的腎小球腎炎病理類型，而是許多類型腎小球腎炎的終末階段。病變特點(diǎn)是大量腎小球硬化，腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化。到此階段，大部分腎小球功能喪失，通常已至慢性腎功能不全階段。5、增生硬化性腎小球腎炎

硬化性腎小球腎炎不是一個(gè)獨(dú)立的腎ThankYou!ThankYou!慢性腎小球腎炎中西醫(yī)診治和

研究進(jìn)展

慢性腎小球腎炎中西醫(yī)診治和

研究進(jìn)展教學(xué)內(nèi)容概述

病理分型臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查中醫(yī)治療與研究進(jìn)展12345西醫(yī)治療與研究進(jìn)展教學(xué)內(nèi)容概述 臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查中醫(yī)治療與研究進(jìn)展1234一、概述

定義：慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因、多種病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，可以有一段時(shí)間的無(wú)癥狀期，呈緩慢進(jìn)行性特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：不同程度的蛋白尿、血尿\管型尿、水腫、高血壓及腎功能損害。大部分病情遷延，進(jìn)展緩慢，部分可急性加重和進(jìn)展，治療困難,預(yù)后較差一、概述

定義：慢性腎小球腎炎（chronicglomer二、病理分型病理改變?yōu)閮赡I雙側(cè)性的腎小球病變?cè)缙诓±砀淖內(nèi)缂?xì)胞增生、炎性滲出、組織變性壞死等病情發(fā)展毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞而缺血、腎小球玻璃樣變性、硬化、萎縮而消失；腎小管也隨之萎縮發(fā)展至晚期，兩側(cè)腎臟小而硬，終末期固縮腎二、病理分型病理改變主要病理類型系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎小球腎炎主要病理類型1、系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）IgAnephropathy：IgA在系膜區(qū)沉積，系膜基質(zhì)增多1、系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性2、膜性腎病光鏡下毛細(xì)血管絆增厚并突出，基底膜增厚，但細(xì)胞增生不明顯2、膜性腎病光鏡下毛細(xì)血管絆增厚并突出，基底膜增厚，但細(xì)胞增3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡下常病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡下常病理改變?yōu)橄的ぜ?xì)胞和系膜4、局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變呈局灶性（病變腎小球占標(biāo)本總數(shù)<50％）、節(jié)段(一個(gè)腎小球內(nèi)血管袢硬化<50％)分布，受累節(jié)段呈硬化改變膠原樣硬化形成，穿透腎小球中部。和微小病變相比，F(xiàn)SGS在臨床上更多表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿、血尿、更容易發(fā)展至腎功能衰竭，對(duì)糖皮質(zhì)激素更缺乏敏感性。4、局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變呈局灶性（病變腎小球占標(biāo)本總數(shù)5、硬化性腎小球腎炎病變晚期腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄，病理改變?yōu)椴煌潭鹊哪I小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。5、硬化性腎小球腎炎病變晚期腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄，病理改三、臨床表現(xiàn)

蛋白尿:含量不等，一般13gd血尿:輕度至中度，偶有肉眼血尿高血壓：舒張壓常為中度以上升高，部分可發(fā)生高血壓性心臟和腦血管病變水腫后期可有不同程度腎功能減退三、臨床表現(xiàn)

蛋白尿:含量不等，一般13gd實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查：尿蛋白含量不等，一般在13gd，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。2.尿紅細(xì)胞位相：以畸形紅細(xì)胞為主。3.尿蛋白圓盤電泳：為中分子、高分子或混合性蛋白尿4.血液免疫功能檢查：患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。5.血液腎功能檢查：早期正常，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降50%時(shí)，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳結(jié)合力下降，可有輕度至中度貧血。雙腎B超檢查：正?；蛏杂锌s小。6.乙肝兩對(duì)半檢查7.腎活檢：可以確定慢性腎炎病理類型，對(duì)診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷有著積極意義。實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查：尿蛋白含量不等，一般在13gd四、診斷尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓，病史在1年以上.排除繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎小球腎炎。腎穿刺活檢對(duì)決定診斷，明確病理類型，擬定治療方案和判斷預(yù)后，有重要意義，須爭(zhēng)取在腎功能較好的早期進(jìn)行。四、診斷鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎急性腎炎慢性腎盂腎炎原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害隱匿型腎小球腎炎其他腎臟疾病鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎治療目的防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥不應(yīng)單以消除尿蛋白及紅細(xì)胞為目標(biāo)一般治療對(duì)癥治療（利尿消腫、控制血壓、降低血脂）激素及免疫抑制劑的治療中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎的治療治療目的一般治療慢性腎小球腎一般治療原則

避免腎損害因素利尿劑的使用控制高血壓糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用抗凝和血小板解聚藥物降脂一般治療原則

避免腎損害因素利尿劑的使用控制高血壓糖皮質(zhì)激素1.一般治療無(wú)明顯水腫,高血壓、血尿、蛋白尿不嚴(yán)重,無(wú)腎功能不全表現(xiàn)者可從事輕工作或?qū)W習(xí)，但要避免過(guò)勞、受寒，防止呼吸道感染，禁用腎毒性藥物。有明顯水腫、高血壓、持續(xù)性血尿、腎功能進(jìn)行性減退者，均應(yīng)休息和積極治療。鈉鹽及水分的限制：水腫、高血壓者，食鹽3-5g為宜，嚴(yán)重者1-2g。蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)根據(jù)慢性腎炎患者的腎功能減退程度來(lái)決定：輕度腎功減退者，建議0.6g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，適當(dāng)輔以a-酮酸或必需氨基酸；低蛋白飲食時(shí)，可適當(dāng)增加碳水化合物攝入，防止負(fù)氮平衡，如果腎功能正常，可適當(dāng)放寬蛋白入量。脂肪的攝入：高脂血癥是促進(jìn)腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性腎炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出現(xiàn)脂肪代謝紊亂。因此限應(yīng)制脂肪攝入。特別是限制含有大量飽和脂肪酸的肉類。1.一般治療無(wú)明顯水腫,高血壓、血尿、蛋白尿不嚴(yán)重,無(wú)腎功能2.藥物治療

2．1．利尿劑的使用1.噻嗪類利尿劑2.潴鉀利尿劑3.袢利尿劑：速尿20-40mg，每日3次4.提高血漿膠體滲透壓注：當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，噻嗪類已無(wú)利尿效果。慢性腎衰時(shí)，內(nèi)源性有機(jī)陰離子體內(nèi)蓄積，影響了呋塞米經(jīng)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)排入管腔，故必須大劑量才能有效。2.藥物治療2．2.

高血壓治療原則

1.爭(zhēng)取把血壓控制在理想水平。蛋白尿≥1g/d，血壓應(yīng)控制<125/75mmHg；蛋白尿<1g/d，血壓應(yīng)控制<30/80mmHg2.選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（具有降低血壓、減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用）2．2.高血壓治療原則2．3．減少蛋白尿（1）ACEI和ARB的應(yīng)用：一個(gè)隨機(jī)大規(guī)模的雙盲對(duì)照研究中．Lewis等人發(fā)現(xiàn)給胰島素依賴型糖尿病患者服用ACEI三年．血清肌酐雙倍升高的風(fēng)險(xiǎn)度下降了近50％。由歐洲49家醫(yī)療中心進(jìn)行的AIPRI試驗(yàn)也顯示：苯那普利對(duì)多種病因所致的慢性腎功能不全患者具有腎臟保護(hù)作用。除了降低系統(tǒng)血壓以外，ACEI還具有血管重塑及靶器官保護(hù)作用。2．3．減少蛋白尿ACEI、ARB腎臟保護(hù)的機(jī)制（一）降壓保護(hù)機(jī)制1調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)ACEI能優(yōu)先擴(kuò)張血管后括約?。钩銮蛐?dòng)脈阻力下降，腎小球后負(fù)荷減輕．從而降低腎小球球內(nèi)壓力．延緩腎硬化的發(fā)展（二）非降壓保護(hù)機(jī)制2抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性激素如血管緊張素、內(nèi)皮素等。ACEI與ARB可抑制細(xì)胞增殖．肥大．減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)(EcM)蓄積，延緩腎纖維化進(jìn)展。3減少蛋白尿由于AngII誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞收縮能調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)孔的直徑，而ACEI能阻斷這種作用，因此可減少蛋白尿。4改善高脂血癥5改善免疫系統(tǒng)功能ACEI、ARB腎臟保護(hù)的機(jī)制（一）降壓保護(hù)機(jī)制（2）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用：目前對(duì)于慢性腎炎是否使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物尚未達(dá)到一致的共識(shí)，此類藥物的使用指征應(yīng)根據(jù)其綜合分析后給予考慮：①對(duì)于大量蛋白尿，腎功能損害不嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但治療過(guò)程中需密切注意血壓和腎功的變化，若出現(xiàn)腎功損害表現(xiàn)者則需酌情減少用量；若腎功呈進(jìn)行性下降則不宜繼續(xù)使用常規(guī)的糖皮質(zhì)激素治療；②腎臟穿刺活檢的結(jié)果提示為活動(dòng)性改變，伴有大量的蛋白尿，這是使用激素治療的重要指征，若單純的激素治療欠理想，可聯(lián)合使用細(xì)胞毒性藥物；③若腎穿結(jié)果提示為慢性病變?yōu)橹?，這則無(wú)需考慮糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療。（2）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用：2．4．抗凝和血小板解聚藥物潘生丁:每次25mg～100mg，每日3次。腸溶阿司匹林:每次40mg～80mg，每日3次。2．5降脂藥物的應(yīng)用

脂質(zhì)代謝紊亂是慢性腎臟病進(jìn)展過(guò)程中重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)慢性腎炎特別是出現(xiàn)大量蛋白尿這更容易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。目前認(rèn)為血脂異常對(duì)腎臟的損害主要是以下兩點(diǎn)：①腎小球硬化；②腎小球損傷。目前臨床上常用的他汀類藥物，不僅能降血脂，更重要是能抑制腎纖維化有關(guān)分子的活性，可逆性抑制系膜細(xì)胞，減輕腎組織的損傷纖維化。有高脂血癥的患者應(yīng)積極治療。2．6．避免加重腎臟損害的因素

感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖甙類抗生素等），均可能損傷腎臟，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。2．4．抗凝和血小板解聚藥物3.中醫(yī)辯證治療現(xiàn)普遍認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指肺、脾、腎三臟虧虛，以腎虛最為重要，標(biāo)實(shí)指外感、水濕、濕熱、濕濁、瘀血等。急性發(fā)作期以治療標(biāo)實(shí)為主，病情穩(wěn)定期以治療本虛為主或標(biāo)本同治。重視辨病治療3.中醫(yī)辯證治療腎氣陰（血）虛證

腎絡(luò)瘀痹證

風(fēng)濕內(nèi)擾證

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

主癥腰酸乏力，伴少許泡沫尿病久(3個(gè)月以上，含3個(gè)月)，伴少許血尿（指顯微鏡下多形性紅細(xì)胞尿≤+++）泡沫尿、尿蛋白定量＞0.5g/d，和/或血尿（指肉眼血尿或顯微鏡下尿紅細(xì)胞＞+++）

舌苔黃膩

次癥氣短懶言易感冒自汗夜尿盜汗手足心熱目睛干澀眩暈耳鳴咽干咽痛腰痛、痛處固定

舌下脈絡(luò)瘀滯

皮膚或口舌有瘀斑瘀點(diǎn)

肢體麻木

肌膚甲錯(cuò)

水腫腰困重痛頭身、肌肉、肢節(jié)酸楚皮膚濕疹、瘙癢惡風(fēng)

小便短赤、或尿澀而痛

口苦、粘膩

皮膚瘡瘍、癤腫

口干，渴不多飲

根據(jù)“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃慢性腎臟病中醫(yī)臨床證治優(yōu)化方案的示范研究所制定的《中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，原發(fā)性慢性腎小球腎炎辯證分型腎氣陰（血）虛證腎絡(luò)瘀痹證風(fēng)濕內(nèi)擾證濕熱內(nèi)蘊(yùn)證主癥腰根據(jù)廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科制定的慢性腎小球腎炎臨床路徑表肺腎氣虛證——玉屏風(fēng)散加減脾腎氣（陽(yáng)）虛證——四君子湯合二仙湯加減肝腎陰虛證——六味地黃湯合二至丸加減氣陰兩虛證——生脈飲加減根據(jù)廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科制定的慢性腎小球腎炎臨床路徑表

四、中醫(yī)治療與研究進(jìn)展復(fù)方研究單方驗(yàn)方單味藥治療我院中成藥、?？浦苿┲委熋t(yī)經(jīng)驗(yàn)四、中醫(yī)治療與研究進(jìn)展復(fù)方研究復(fù)方研究1.呂和仁等將318例慢性腎炎（前期）患者辯證分為腎氣陰虛、腎氣陽(yáng)虛、與腎陰陽(yáng)氣虛3型，分別服用腎炎養(yǎng)陰液(黃芪、生地、女貞子、旱連草)、腎炎益氣液（黃芪、生曬參、淫羊藿）與兩者合服，并對(duì)氣郁者加服疏郁湯（柴胡、枳殼、赤白芍）、血瘀證者加服活血湯（川芎、桃仁、紅花等），痰濕者加服（陳皮、法夏、茯苓）熱毒者加服清熱解毒湯（銀花、連翹、板藍(lán)根等）總有效率68.87％復(fù)方研究1.呂和仁等將318例慢性腎炎（前期）患者辯證分為腎復(fù)方研究2.吳玉生等用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀慢性原發(fā)性腎小球腎炎31例，觀察前后療效及血漿內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平，在治療后各指標(biāo)有明顯改善，總有效率為83.9％。復(fù)方研究2.吳玉生等用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀慢性原發(fā)性腎小球復(fù)方研究3、陳權(quán)選擇慢性腎小球腎炎持續(xù)性蛋白尿（>2.5g/d）經(jīng)激素及其免疫抑制劑治療6－8周無(wú)效者，應(yīng)用化濁固腎湯（龍葵、蛇舌草、石葦、黃芪、茯苓、山藥、白術(shù)、車前子、茅根、益母草各30g，黃柏10g，菟絲子、澤瀉、竹葉各12g）配合小劑量肝素治療57例，每天1劑，水煎服，連用3周，與單用肝素者，觀察改善情況，同時(shí)能降低血纖維蛋白原、D－二聚體、血脂等均優(yōu)于對(duì)照組。證明化濁固腎湯明顯的抗炎、降脂、糾正蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝紊亂、改善腎臟血流、降低腎高血壓動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的作用。復(fù)方研究3、陳權(quán)選擇慢性腎小球腎炎持續(xù)性蛋白尿（>2.5g/復(fù)方研究4、王勝杰等從絡(luò)病學(xué)說(shuō)入手，用黃芪、生地、石葦、苦參、蘇葉、蜈蚣、水蛭等藥組成治療腎性蛋白尿的腎舒膠囊，辯證配合中藥治療腎性蛋白尿收到良好效果。復(fù)方研究單方驗(yàn)方消蛋白尿方（鄧鐵濤）黃芪30g，龜甲30g，山藥15g，薏苡仁15g，玉米須30g。適用于蛋白尿。血尿方（鄧鐵濤）三葉人字草30g，淡豆豉30g，田七末3g（沖）。適用于慢性腎炎血尿。玉米須方（岳美中）玉米須60g，煎湯代茶，連服6月。適用于慢性腎炎水腫。僵蠶粉方（顏德馨）僵蠶粉每次1.5g，每日3次?？捎眯Q蛹代替，適用于慢性腎炎早期。安腎湯（盛國(guó)榮）蓮子肉、芡實(shí)、山藥、白茯苓、黨參、黃芪各20g，冬蟲夏草、杜仲各10g。適用于慢性腎炎恢復(fù)期，作為預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。單方驗(yàn)方消蛋白尿方（鄧鐵濤）黃芪30g，龜甲30g，山藥1單味藥治療常用于臨床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。不良反應(yīng)（胃腸道不適、白細(xì)胞下降、肝損害、生殖系統(tǒng)損害等）多出現(xiàn)于劑量>1mg/kg/d。中藥湯藥可選擇有類似作用的藥物：苦參、黃芩、穿心蓮、山豆根、穿山龍、夏枯草、天花粉等。單味藥治療常用于臨床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。常見中成藥、專科制劑治療

1、腎炎康復(fù)片——補(bǔ)氣類組成：西洋參、人參、山藥、杜仲、百花蛇舌草、土茯苓、黑豆等2、復(fù)方腎炎片——祛濕類3、百令膠囊——補(bǔ)益類適用于腎氣虛、腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛型患者。組成：發(fā)酵蟲草菌粉4、尿血合劑——清熱解毒、止血祛瘀組成：三葉人字草5、尿毒清——通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀組成：大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、何首烏、川芎、菊花、姜半夏等6、尿毒康——益氣溫腎，活血降濁組成：北芪、丹參、女貞子等常見中成藥、?？浦苿┲委?/p>

慢性腎炎各種病理類型的中醫(yī)治療進(jìn)展慢性腎炎各種病理類型的中醫(yī)治療進(jìn)展1、系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)從所獲文獻(xiàn)來(lái)看，就辨證分型而言，WsGPN既有本虛證又有標(biāo)實(shí)證。本虛以陰虛、氣虛者居多，標(biāo)實(shí)以濕熱壅滯、瘀血內(nèi)阻者居多。馬氏等對(duì)195例腎小球疾病的病理分型與中醫(yī)辨證分型加以分析，結(jié)果陰虛及氣陰兩虛型多見于WsGPN。郭氏等用淫羊藿、川芎、茯苓等組成具有益氣健脾、活血利水作用的復(fù)方灌飼大白兔，分離制成實(shí)驗(yàn)血清，可顯著抑制體外培養(yǎng)的腎小球系膜細(xì)胞過(guò)度增殖；魏建冬等在大黃對(duì)抗Thy－1所致大鼠系膜增生性腎炎的實(shí)驗(yàn)研究中表明：大黃能明顯改善腎炎大鼠系膜區(qū)基質(zhì)的堆積，同時(shí)大黃能抑制腎小球巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素一1(IL-1)。1、系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)陳氏等用加味豬苓湯組成滋陰利水之劑用于blsPGN大鼠，與病理組比較，Mc及系膜基質(zhì)增殖不明顯或個(gè)別輕度增生，而病理組則出現(xiàn)重度增生，系膜區(qū)增寬加重。這些研究均著眼于中藥抑制系膜的增生。宋純東等腎必寧沖劑，該方由黃芪、菟絲子、五味子、生地黃、白花蛇舌草、水蛭、甘草等組成，功能益氣養(yǎng)陰、清熱化瘀。研究表明，腎必寧沖劑能減少蛋白尿，降低膽固醇、D一二聚體水平，抑制TNF一Ⅱ、IL一6、血小板源活化因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子一B(TGF—B)等細(xì)胞因子的表達(dá)與釋放，并能抑制系膜細(xì)胞的增殖和免疫復(fù)合物的沉積，誘導(dǎo)系膜細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腎小球增殖性病變的消散，可能與其調(diào)控Bcl一2／Bax、Fas／FasL的表達(dá)有關(guān)。系膜增生性腎小球腎炎(WsGPN)2、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

觀察參麥注射液延緩局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)進(jìn)展的可能性。建立大鼠FSGS模型。治療組予參麥注射液)10ml·kg·d-1治療。結(jié)果治療組12周后膽固醇升高的幅度低于模型組，腎組織血流量明顯增加，腎小球硬化指數(shù)及腎小球細(xì)胞外基質(zhì)／腎小球面積均明顯降低，毛細(xì)血管腔通暢，基底膜改變及足突融合均較模型組明顯減輕。結(jié)論參麥可從組織學(xué)上延緩FSGS的進(jìn)展。治療組生化指標(biāo)及病理結(jié)果與模型組相比，均提示參麥對(duì)于FSGS有一定療效。王關(guān)喬等Clz]認(rèn)為局灶硬化性腎小球腎炎都存在著高凝狀態(tài)，故治療時(shí)活血化瘀法當(dāng)為首選，采用自擬益腎活血化瘀湯，方中桃仁、紅花、丹參、益母草、水蛭活血祛瘀；當(dāng)歸、赤芍、川芎補(bǔ)血活血；氣行則血行，太子參益氣補(bǔ)氣以行血；冬蟲夏草平調(diào)腎陰。結(jié)果表明其對(duì)減少尿蛋白、升高血漿白蛋白、改善腎功能均有明顯的療效。2、原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)3、膜性腎病(MN)

陳以平治療IMN的經(jīng)驗(yàn)介紹。陳教授認(rèn)為，脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī)，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。認(rèn)為早期是脾虛濕熱，中后期是脾腎陽(yáng)虛。采用“益氣活血化濕”大法，針對(duì)膜性腎病的不同時(shí)期分別采用清熱膜腎方和補(bǔ)腎膜腎方。辨證與辨病、中藥與西藥相結(jié)合，將益氣活血法貫穿治療始終。益氣活血系列方是陳以平教授的經(jīng)驗(yàn)方，實(shí)驗(yàn)證實(shí)該組方劑在降低蛋白尿、提高血漿白蛋白、降低血脂方面療效肯定，且明顯優(yōu)于激素治療組。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該系列方有清除腎小球，促進(jìn)基底膜電荷屏障恢復(fù)的作用。3、膜性腎病(MN)膜性腎病(MN)單味藥研究進(jìn)展吳氏等用雷公藤多甙治療以C—BSA制成的原位lC型腎炎家兔，認(rèn)為雷公藤多甙可能具有恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的作用。周氏等對(duì)比雷公藤、昆明山海棠和馬錢子散對(duì)實(shí)驗(yàn)性MN的影響，得出雷公藤在減少尿蛋白，清除和抑制IC沉積方面明顯優(yōu)于山海棠，但對(duì)心肌、肝臟可能有某些毒性損害，馬錢子散療效與雷公藤相近，且對(duì)心肌、骨髓無(wú)明顯影響，對(duì)肝臟損害輕于雷公藤，但因其為劇毒藥品，尚未見臨床應(yīng)用報(bào)道。川芎嗪能減少家兔MN時(shí)的蛋白尿，提高血清白蛋白含量，提高SOD活性，維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整及正常生理功能，減輕腎損傷；能提高血清鈣和組織鎂含量，降低血清鎂和組織鈣含量，提高組織鎂／鈣比值，提示川芎嗪可能具鈣離子拮抗作用膜性腎病(MN)膜性腎病(MN)復(fù)方藥效研究莫氏等進(jìn)行電鏡圖像定量分析也證實(shí)腎炎益氣液（人參、黃芪、羊藿葉、當(dāng)歸等）治療組病理改變明顯輕于病理組。中藥腎復(fù)康(雷公藤、三七、益母草、黃芪等)能消除C—BSA腎炎大鼠蛋白尿，提高血漿總蛋白和白蛋白，降低血肌酐、尿素氮和膽固醇，抑制血栓素A2的升高和6一酮

一前列腺素Fl的降低，并對(duì)雷公藤有減毒作用膜性腎病(MN)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）徐柏頤用黃蜀葵花醇提取物治療家兔實(shí)驗(yàn)型膜增殖型腎炎模型8周，結(jié)果提示黃蜀葵花可顯著減輕該模型的蛋白量，提升T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD8水平，并顯顯著改善病理改變情況。董氏等開展了水蛭對(duì)膜增殖性腎炎蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝及凝血機(jī)制的影響臨床研究，結(jié)果表明，中藥水蛭具有的減少蛋白尿、抗凝、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度促進(jìn)血液循環(huán)作用，有減輕腎實(shí)質(zhì)損傷等作用。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)張琪治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)患者以蛋白尿?yàn)橹?，不伴有高血壓及腎功能異常，辯證為氣陰兩虛夾濕熱之證，方用清心蓮子飲加減。藥用黃芪、蛇舌草各50g，黨參、益母草各30g，地骨皮、麥冬、車前子各20g，柴胡、黃芩、蓮子、甘草各15g。腎小球腎炎水腫消退后，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，方用升陽(yáng)益胃湯加減。組成：黃芪30g，黨參20g，半夏、白術(shù)、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、白芍、生姜各15g，黃連、羌活、獨(dú)活、甘草各10g腎小球腎炎血尿、蛋白尿久不消失，腎氣不足，固攝失司，精微外泄。方用參芪地黃湯加減。腎小球腎炎日久，水腫消退，尿蛋白持續(xù)不消，伴周身困重，腰部酸痛，尿混濁或黃赤，咽痛口苦，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，為濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，用自擬自擬利濕消毒飲。組成：土茯苓50g，萆薢、扁蓄、山藥、薏苡仁、滑石各20g，蛇舌草、益母草各30g，竹葉、金纓子各15g，通草10g。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)鄧鐵濤——慢性腎炎從四型論治早期脾虛濕困——參苓白術(shù)散加減。濕重者，去山藥，加防己12g、砂仁8g。血壓升高者，重用黃芪30g，加生石決明30，代酯石30以潛虛陽(yáng)。蛋白長(zhǎng)期不消者，加黃芪30－50g，龜甲30g，山藥15g，玉米須30g。中期脾腎陽(yáng)虛――真武湯合五苓散、五皮飲加減。后期肝腎陰虛——杞菊地黃湯加牛膝、車前子等。若陰陽(yáng)兩虛，喜用濟(jì)生腎氣丸，血壓高者加生牡蠣，決明子。危象脾腎衰敗、濁蒙心竅型——按上述脾虛濕阻或脾腎陽(yáng)虛的辯證用藥口服外，可大黃30g煎水保留灌腸。鄧鐵濤——慢性腎炎從四型論治李壽山——慢性腎炎非濕即瘀，主以益腎清化湯臨床上著眼于濕與瘀，治療以清利與化瘀二法并重，以清除病邪，而恢復(fù)正氣，若欲補(bǔ)者，需濕去瘀消大半，施以“補(bǔ)七瀉三”之方法。既有一分濕邪存在，就不可補(bǔ)澀，則越補(bǔ)濕邪越戀，邪不去則正難安，若欲補(bǔ)者，需濕瘀消大半，施以“補(bǔ)七瀉三”之方法。以免閉門流寇。本著驅(qū)邪為主兼扶正氣的治則，據(jù)《金匱要略》防己黃芪湯、葵子茯苓散、當(dāng)歸貝母苦參丸等化裁，施以清化益腎湯。藥用：黃芪、白術(shù)、冬葵子、茯苓、苦參、當(dāng)歸、丹參、益母草。李壽山——慢性腎炎非濕即瘀，主以益腎清化湯楊霓芝——益氣活血法治療慢性腎炎楊教授認(rèn)為本虛證以脾腎氣虛證為最常見，標(biāo)實(shí)有濕熱、濕濁、瘀血為患，但最終都以瘀血為轉(zhuǎn)歸，故標(biāo)實(shí)以瘀血最為關(guān)鍵。對(duì)197例慢性腎炎辯證分型發(fā)現(xiàn)，在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，氣虛血瘀證型占比例最大。我院現(xiàn)以黃芪、三七為基本藥物制備通脈口服液，直接針對(duì)發(fā)病機(jī)理而設(shè)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通脈口服液有以下作用：(1)改善血液流變學(xué)，改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、集狀態(tài)；(2)改善微循環(huán)，使流動(dòng)緩慢的血液加速，改善微血管的形態(tài)和使毛細(xì)血管的通透性降低；(3)對(duì)各種炎癥的早期及不同類型的炎癥浸潤(rùn)均有一定的療效；(4)對(duì)機(jī)體免疫有一定的調(diào)節(jié)作用楊霓芝——益氣活血法治療慢性腎炎楊霓芝教授治療慢性腎炎3O余年經(jīng)驗(yàn)用藥黃芪一三七，兩藥合用以益氣活血，為慢性腎炎之基本藥對(duì)。通過(guò)益氣調(diào)整機(jī)體的免疫功能，通過(guò)活血化瘀改善機(jī)體的血液流變學(xué)及改善機(jī)體微循環(huán)。首烏－白術(shù)兩藥合用能脾腎并補(bǔ)。適用于肝脾腎臟虛損者，熟首烏可入肝腎經(jīng)，起到補(bǔ)真陰益腎精填腎髓的作用；白術(shù)補(bǔ)脾益氣燥濕，防首烏滋膩礙脾。楊霓芝教授治療慢性腎炎3O余年經(jīng)驗(yàn)用藥女貞子－旱連草兩藥合用以增強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之功。肝腎陰虛者；或長(zhǎng)期服用激素等燥熱之藥，致陰精耗傷、陰虛血熱者。黃精－貫眾兩藥合用可滋陰補(bǔ)腎，涼血止血。黃精一藥能滋補(bǔ)肺脾。腎三臟之陰，現(xiàn)代藥理研究有延緩衰老功效；而貫眾每多用于外感風(fēng)熱擾血之證，用于慢性。腎炎患者則取其涼血止血功效，適用于慢性。腎炎陰虛血熱證患者。白花蛇舌草一蒲公英兩藥合用能加強(qiáng)清熱利濕之力。女貞子－旱連草兩藥合用以增強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之功。肝腎陰虛者；或西醫(yī)治療與研究進(jìn)展西醫(yī)治療與研究進(jìn)展1.系膜增生性腎炎YourTexthereYourTexthere循證醫(yī)學(xué)治療原則以蛋白尿、腎功能的程度作為指標(biāo)根椐臨床不同的表現(xiàn)作為指標(biāo)ACEI、ARB、降壓、調(diào)脂抗氧化等1.系膜增生性腎炎YourTexthereYourTe蛋白尿>3．5g／d，腎功能正常：腎臟病理表現(xiàn)較輕者，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量激素治療4～6個(gè)月；可以明顯提高腎病綜合征的臨床緩解率，而對(duì)GFR和Ccr無(wú)負(fù)面影響。蛋白尿<3．5g／d給予半量激素治療6個(gè)月可以顯著減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能；傳統(tǒng)意義上的環(huán)磷酰胺+潘生丁+華法令可以一定程度減少蛋白尿，但對(duì)腎功能的穩(wěn)定無(wú)任何意義，考慮其副作用，臨床不推薦使用。蛋白尿<1g／d，給予ACEI類藥物可以保持腎功能長(zhǎng)期穩(wěn)定。1.主張以腎功能和蛋白尿作為指標(biāo)決定治療方案1.主張以腎功能和蛋白尿作為指標(biāo)決定治療方案①反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型（IGA腎炎為主）：可考慮摘除扁桃腺或清除其他的炎癥與微炎癥狀態(tài)，同時(shí)給予大黃素抑制系膜細(xì)胞增殖。②無(wú)癥狀性尿檢異常(主要是鏡下血尿)型：以ACEI或ARB+抑制系膜細(xì)胞增殖為主要