acreular狼瘡性腎炎指南解讀-課件

ACR和EULAR/ERA-EDTA有關LN指南解讀ACR和EULAR/ERA-EDTA有關LN指南解1內容ACR指南詳細解讀EULAR/ERA-EDTA指南概述兩個指南的異同點展望內容ACR指南詳細解讀2acreular狼瘡性腎炎指南解讀-課件3狼瘡性腎炎（LN）定義持續(xù)蛋白尿＞0.5g/24h或＞3+細胞管型包括：紅細胞、血紅蛋白、顆粒型、管型、混合型最佳標準是腎病理證實免疫復合物介導的腎小球腎炎符合LN。基于風濕病學家和腎臟病學家的意見，LN的診斷也認為有效。尿蛋白/肌酐＞0.5尿沉渣＞5個RBC或5個WBC/hpf缺乏感染情況下或細胞管型僅限于RBC或WBC管型狼瘡性腎炎（LN）定義持續(xù)蛋白尿＞0.5g/24h或＞3+4概述在美國，大約35%成人SLE患者在診斷時有腎炎的臨床證據，估計50-60%患者在疾病最初10年可發(fā)展為LN。非洲裔美國人和西班牙人LN發(fā)病率比白人高，男性比女性高。腎臟損害更可能形成在非白種人組。SLE患者5年生存率約95%，10年約92%，如果出現LN可使10年生存率減少至約88%，非洲裔美國人甚至更低。概述在美國，大約35%成人SLE患者在診斷時有腎炎的臨床證5腎活檢的指征和意義所有存在活動性LN臨床證據、先前未治療的患者均應接受腎臟活檢（除非有嚴格禁忌）。意義：可使用現有的ISN/RPS分類標準對腎臟疾病分類?？蓪膊∵M行評估：慢性和活動性、腎小管和血管病變?？勺R別其它腎臟病原因如：藥物、低血容量或低血壓相關的腎小管壞死。治療在很大程度上基于ISN/RPS分類標準。腎活檢的指征和意義所有存在活動性LN臨床證據、先前未治療的患6強烈推薦腎活檢指標強烈推薦腎活檢指標7

腎臟病理分型腎臟病理分型8特殊的病理改變與預后新月體形成與腎臟不良預后密切相關血管病變合并血栓性微血管病預后最差腎間質病變間質炎癥、小管萎縮、間質纖維化與不良預后相關足細胞病變I型LN合并足細胞病變，給予CNIs治療特殊的病理改變與預后新月體形成9輔助用藥HCQ應作為所有LN患者基礎治療藥物，除非有禁忌復發(fā)率降低。可顯著減少腎臟損害

可減少SLE患者血栓事件發(fā)生率。LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞0.5，應予ACEI或ARB治療可降低球內壓，減少尿蛋白約30%優(yōu)于CCB和利尿劑單獨治療但孕婦禁用輔助用藥HCQ應作為所有LN患者基礎治療藥物，除非有禁忌10輔助用藥合并高血壓患者，血壓控制在≤130/80mmHg，可顯著延緩腎臟疾病進展?；颊週DL＞100mg/dl（2.58mmol/L），應予他汀類藥物治療注意，GFR＜60ml/min或肌酐＞133umol/L可加速動脈粥樣硬化。SLE本身是脈粥樣硬化的獨立危險因素。輔助用藥合并高血壓患者，血壓控制在≤130/80mmHg，可11LN分型治療原則Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制劑治療Ⅲ和Ⅳ期需要積極激素+免疫抑制劑治療Ⅴ期當合并Ⅲ或Ⅳ期時同Ⅲ或Ⅳ期Ⅴ期單獨存在治療略有不同Ⅵ期通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度越高，LN對免疫抑制劑藥物反應越差，活動（A）或慢性（C）未進行推薦LN分型治療原則Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制劑治療12Ⅲ或Ⅳ的誘導治療Ⅲ或Ⅳ的誘導治療13Ⅲ或Ⅳ的誘導治療MMF和CYC兩種方案療效相等。MMF在所有種族療效相似(白種人,亞洲人,非洲裔美國人等）達到相似療效，亞洲人比非亞洲人需較低劑量的MMF，即2g/d為亞洲人，3g/d為非亞洲人。白種人或亞洲人LN患者對CYC療效比非洲裔美國人和西班牙人好。因此對非洲裔美國人和西班牙人，MMF為首選。Ⅲ或Ⅳ的誘導治療MMF和CYC兩種方案療效相等。14MMF劑量Ⅲ或Ⅳ無細胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒有腎臟病理的患者。

MMF2g/d或3g/d口服均可Ⅲ或Ⅳ伴細胞新月體形成或有蛋白尿和近期肌酐水平顯著升高。

MMF必須3g/d口服

提到MPA劑量、療效和檢測濃度，但未作推薦MMF劑量Ⅲ或Ⅳ無細胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒15CYC治療兩種方案先前大劑量CYCIV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6個月方案可更好的預防復發(fā)，但目前的3-6個月治療后予AZA或MMF維持顯示良好的長期結果。每日口服CYC與大劑量IV療效,毒性相當，因研究有限未被推薦在歐洲患者研究中，兩種劑量CYC療效相當，但小劑量嚴重感染發(fā)生率少，因此對西歐和南歐白人推薦小劑量CYC。十年隨訪，兩種劑量LN復發(fā)、終末期腎病和肌酐倍增發(fā)生率相似。CYC治療兩種方案先前大劑量CYCIV，1/月共6次，后每16糖皮質激素（GC）誘導緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg甲強×3天）是專家意見隨后口服0.5-1.0mg/kg/d，再減量至最小有效劑量因LN和腎外表現不同，無固定的減量方法每月1次甲強沖擊+每月1次CYC沖擊未達成一致意見，但長期隨訪結果優(yōu)于CYC單一沖擊療法。糖皮質激素（GC）誘導緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg17AZA治療AZA可用于治療LN但不作為LN誘導治療AZA誘導治療比CYC聯(lián)合GC療效差長期（1-5年）觀察，AZA誘導+維持治療在預防LN復發(fā)比CYC誘導治療療效差，且CYC可更好延緩慢性損害的進展。AZA治療AZA可用于治療LN但不作為LN誘導治療18Ⅴ型（純膜性）+腎病范疇的LN治療Figure3.TreatmentofclassVwithoutproliferativechangesandwithnephroticrangeproteinuria(＞3g/24h)單純激素，激素+CsA提到，但未推薦Ⅴ型（純膜性）+腎病范疇的LN治療Figure3.Tre19Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月體腎炎。MMF或CYC+大劑量激素沖擊3天+口服1mg/kg/d激素。直到最近，專家支持大劑量靜滴CYC治療新月體性LN。臺灣一項前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治療Ⅳ新月體LN時，與大劑量靜滴CYC一樣有效。Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月20誘導治療療效和改變治療的時機治療8周，蛋尿白下降≥25%，C3/或C4正常治療6個月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h，50%患者明顯改善，12-24月后達到65-80%。在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導治療的大多數患者需隨訪6個月（可改變GC的劑量）治療3個月時有明顯惡化證據（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案誘導治療療效和改變治療的時機治療8周，蛋尿白下降≥25%，C21Ⅲ或Ⅳ的維持治療MMFCYCⅢ或Ⅳ的維持治療MMFC22維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC全球研究（3年）：MMF優(yōu)于AZA綜合指標（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，腎臟復發(fā)西、南歐小研究（4年）：MMF=AZA有關減量或停藥未表決。維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC23

妊娠婦女LN的治療妊娠婦女LN的治療24妊娠婦女LN的治療大劑量激素治療與母源性并發(fā)癥高風險相關，如高血壓和糖尿病。MMF、CYC、MTX因致畸性禁用于妊娠婦女。AZA雖為妊娠D類藥，但橫斷面研究顯示致畸風險低。若持續(xù)活動性腎炎，已證實或可疑Ⅲ或Ⅳ期伴新月體形成，妊娠28周后應考慮分娩。妊娠婦女LN的治療大劑量激素治療與母源性并發(fā)癥高風險相關，如25LN患者生育問題對于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大劑量CYC能引起男女永久性不孕。大劑量CYC使用6個月，約10%年輕女性出現永久不孕，老年女性更高，若6月后給予1次/3月劑量維持，不孕比例更高。不推薦使用亮丙瑞林保護接受CYC治療患者的生育能力。MMF有致畸性，使用前應確認無妊娠要求，準備懷孕前應至少停用6周。LN患者生育問題對于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更26

LN監(jiān)測血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治療初期的活動性腎炎11112*3曾有活動性腎炎，但目前沒有333336活動性GN妊娠治療初期111111曾有腎炎的妊娠，但目前沒有113333之前或目前無腎炎366666表：實驗室檢查建議月間隔；*：作者基于一個已發(fā)表的研究的觀點在以下情況患者中，有必要進行重復腎活檢，例如病情惡化或對免疫抑制治療或生物制劑治療無效[沒有達到蛋白尿減少≥50%，持續(xù)蛋白尿1年以上和（或）GFR惡化]；疾病復發(fā)。

LN監(jiān)測血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4抗DNA27

ACR

EULAR相同點

涉及了LN篩檢、治療及監(jiān)測等多方面；強調了腎活檢的重要性；突出了MMF在LN的誘導緩解及維持治療的重要地位；明確了附加治療的意義；包含了特殊情況如妊娠的指導等。ACR和EULAR指南的異同點ACR和EULAR指南的異同點霉酚酸酯

（MMF）強調MMF和CTX的臨床等效性，建議更多更積極地使用MMF治療LNMMF具有許多優(yōu)勢（1）使用方便（2）感染風險小（3）更適合有生育要求的患者（4）亞洲人只需要更低劑量的MMF即可得到相同的治療效果（每天不超過2g）霉酚酸酯（MMF）強調MMF和CTX的臨床等效性，建議更多ACREULAR不同點依據醫(yī)生臨床經驗決定腎活檢時機建議對出現任何腎臟受累跡象的患者行腎活檢依據種族選擇不同的CTX誘導方案，MMF、CTX聯(lián)合Pred是誘導的主要治療方案將MMF列為大多數Ⅲ~Ⅳ型LN患者免疫抑制初始治療的首選藥物AZA和MMF可用于維持治療，沒有推薦AZA用作誘導治療承認AZA與高風險腎臟病變活動有關，因此建議該藥物用于不存在臨床或組織學不良風險因素的特定患者建議根據醫(yī)生的臨床印象，治療6個月未見應答的患者應換藥如果患者用藥3~4個月后未見改善或6~12個月后未達到部分應答，或者2年后未達到完全應答時，應轉為其他替代藥物治療沒有形成激素減量的推薦意見包括了類固醇藥物具體推薦劑量僅包括LN妊娠中的治療對計劃懷孕患者的特殊建議未涉及兒童患者的治療建議兒童患者的診斷和治療建議個體化治療方面存在先天不足更具體、更注重臨床實踐ACR和EULAR指南的異同點ACREULAR不同點依據醫(yī)生臨床經驗決定腎活檢時機建議對出不同點ACR沒有減量的方法，EULAR建議口服潑尼松龍0.5mg/kg/d,共4周,并在4～6個月內減至≤10mg/d單純Ⅴ型腎炎：蛋白尿＞1g/24h,（無論是否應用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑）,均應接受免疫抑制治療，ACR無此推薦蛋白尿＞3g/24h,除ACR推薦外，可用CsA，他克莫司，利妥昔單抗MPA誘導緩解者繼續(xù)MPA維持治療，ACR無此推薦維持治療至少3年，可以減藥，先停GC，ACR無共識妊娠前MPA、CYC至少停3月，而ACR推薦MMF至少6周阿司匹林/抗凝治療APS抗凝治療：腎病綜合征合并血清白蛋白＜20g重復腎活檢不同點ACR沒有減量的方法，EULAR建議口服潑尼松龍0.531診治指南的快速更新診治指南的快速更新32StandardTherapyStandardTherapy33關注有生育要求的患者關注有生育要求的患者34其他常用藥物利妥昔單抗：用于誘導治療6月無改善或惡化，或CTX和MMF治療失敗者鈣調磷酸酶抑制劑：誘導治療及在難治性疾病中療效確切他克莫司：誘導治療等同高劑量CTX環(huán)孢素：與AZA在防止腎臟復發(fā)方面療效相當貝利單抗：FDA批準用于治療后仍活動的SLE患者，未在LN方面做研究其他常用藥物利妥昔單抗：用于誘導治療6月無改善或惡化，或CTNewTherapiesTherapiestargetingBcellsRituximab，Ocrelizumab，Epratuzumab，BelimumabTherapiestargetingplasmacellsBortezomibTherapiestargetingco-stimulatorymoleculesAbatacept,BelataceptMiscellaneousagentsLaquinimod、ACTH、HematopoieticstemcellsDiscovMed.2019Oct;12(65):341-9.NewTherapiesTherapiestargeti36為何缺乏高質量的RCTs？病理分型復雜，樣本齊整性差發(fā)生發(fā)展機制復雜——免疫及非免疫免疫抑制劑副作用大，RCTs難度高治療硬終點觀察時間長（數年至十幾年）將來能否能夠有來自中國大陸人群的高質量RCT？為何缺乏高質量的RCTs？病理分型復雜，樣本齊整性差將來能否37

ACR和EULAR/ERA-EDTA有關LN指南解讀ACR和EULAR/ERA-EDTA有關LN指南解38內容ACR指南詳細解讀EULAR/ERA-EDTA指南概述兩個指南的異同點展望內容ACR指南詳細解讀39acreular狼瘡性腎炎指南解讀-課件40狼瘡性腎炎（LN）定義持續(xù)蛋白尿＞0.5g/24h或＞3+細胞管型包括：紅細胞、血紅蛋白、顆粒型、管型、混合型最佳標準是腎病理證實免疫復合物介導的腎小球腎炎符合LN。基于風濕病學家和腎臟病學家的意見，LN的診斷也認為有效。尿蛋白/肌酐＞0.5尿沉渣＞5個RBC或5個WBC/hpf缺乏感染情況下或細胞管型僅限于RBC或WBC管型狼瘡性腎炎（LN）定義持續(xù)蛋白尿＞0.5g/24h或＞3+41概述在美國，大約35%成人SLE患者在診斷時有腎炎的臨床證據，估計50-60%患者在疾病最初10年可發(fā)展為LN。非洲裔美國人和西班牙人LN發(fā)病率比白人高，男性比女性高。腎臟損害更可能形成在非白種人組。SLE患者5年生存率約95%，10年約92%，如果出現LN可使10年生存率減少至約88%，非洲裔美國人甚至更低。概述在美國，大約35%成人SLE患者在診斷時有腎炎的臨床證42腎活檢的指征和意義所有存在活動性LN臨床證據、先前未治療的患者均應接受腎臟活檢（除非有嚴格禁忌）。意義：可使用現有的ISN/RPS分類標準對腎臟疾病分類?？蓪膊∵M行評估：慢性和活動性、腎小管和血管病變?？勺R別其它腎臟病原因如：藥物、低血容量或低血壓相關的腎小管壞死。治療在很大程度上基于ISN/RPS分類標準。腎活檢的指征和意義所有存在活動性LN臨床證據、先前未治療的患43強烈推薦腎活檢指標強烈推薦腎活檢指標44

腎臟病理分型腎臟病理分型45特殊的病理改變與預后新月體形成與腎臟不良預后密切相關血管病變合并血栓性微血管病預后最差腎間質病變間質炎癥、小管萎縮、間質纖維化與不良預后相關足細胞病變I型LN合并足細胞病變，給予CNIs治療特殊的病理改變與預后新月體形成46輔助用藥HCQ應作為所有LN患者基礎治療藥物，除非有禁忌復發(fā)率降低。可顯著減少腎臟損害

可減少SLE患者血栓事件發(fā)生率。LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞0.5，應予ACEI或ARB治療可降低球內壓，減少尿蛋白約30%優(yōu)于CCB和利尿劑單獨治療但孕婦禁用輔助用藥HCQ應作為所有LN患者基礎治療藥物，除非有禁忌47輔助用藥合并高血壓患者，血壓控制在≤130/80mmHg，可顯著延緩腎臟疾病進展。患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），應予他汀類藥物治療注意，GFR＜60ml/min或肌酐＞133umol/L可加速動脈粥樣硬化。SLE本身是脈粥樣硬化的獨立危險因素。輔助用藥合并高血壓患者，血壓控制在≤130/80mmHg，可48LN分型治療原則Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制劑治療Ⅲ和Ⅳ期需要積極激素+免疫抑制劑治療Ⅴ期當合并Ⅲ或Ⅳ期時同Ⅲ或Ⅳ期Ⅴ期單獨存在治療略有不同Ⅵ期通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度越高，LN對免疫抑制劑藥物反應越差，活動（A）或慢性（C）未進行推薦LN分型治療原則Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制劑治療49Ⅲ或Ⅳ的誘導治療Ⅲ或Ⅳ的誘導治療50Ⅲ或Ⅳ的誘導治療MMF和CYC兩種方案療效相等。MMF在所有種族療效相似(白種人,亞洲人,非洲裔美國人等）達到相似療效，亞洲人比非亞洲人需較低劑量的MMF，即2g/d為亞洲人，3g/d為非亞洲人。白種人或亞洲人LN患者對CYC療效比非洲裔美國人和西班牙人好。因此對非洲裔美國人和西班牙人，MMF為首選。Ⅲ或Ⅳ的誘導治療MMF和CYC兩種方案療效相等。51MMF劑量Ⅲ或Ⅳ無細胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒有腎臟病理的患者。

MMF2g/d或3g/d口服均可Ⅲ或Ⅳ伴細胞新月體形成或有蛋白尿和近期肌酐水平顯著升高。

MMF必須3g/d口服

提到MPA劑量、療效和檢測濃度，但未作推薦MMF劑量Ⅲ或Ⅳ無細胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒52CYC治療兩種方案先前大劑量CYCIV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6個月方案可更好的預防復發(fā)，但目前的3-6個月治療后予AZA或MMF維持顯示良好的長期結果。每日口服CYC與大劑量IV療效,毒性相當，因研究有限未被推薦在歐洲患者研究中，兩種劑量CYC療效相當，但小劑量嚴重感染發(fā)生率少，因此對西歐和南歐白人推薦小劑量CYC。十年隨訪，兩種劑量LN復發(fā)、終末期腎病和肌酐倍增發(fā)生率相似。CYC治療兩種方案先前大劑量CYCIV，1/月共6次，后每53糖皮質激素（GC）誘導緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg甲強×3天）是專家意見隨后口服0.5-1.0mg/kg/d，再減量至最小有效劑量因LN和腎外表現不同，無固定的減量方法每月1次甲強沖擊+每月1次CYC沖擊未達成一致意見，但長期隨訪結果優(yōu)于CYC單一沖擊療法。糖皮質激素（GC）誘導緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg54AZA治療AZA可用于治療LN但不作為LN誘導治療AZA誘導治療比CYC聯(lián)合GC療效差長期（1-5年）觀察，AZA誘導+維持治療在預防LN復發(fā)比CYC誘導治療療效差，且CYC可更好延緩慢性損害的進展。AZA治療AZA可用于治療LN但不作為LN誘導治療55Ⅴ型（純膜性）+腎病范疇的LN治療Figure3.TreatmentofclassVwithoutproliferativechangesandwithnephroticrangeproteinuria(＞3g/24h)單純激素，激素+CsA提到，但未推薦Ⅴ型（純膜性）+腎病范疇的LN治療Figure3.Tre56Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月體腎炎。MMF或CYC+大劑量激素沖擊3天+口服1mg/kg/d激素。直到最近，專家支持大劑量靜滴CYC治療新月體性LN。臺灣一項前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治療Ⅳ新月體LN時，與大劑量靜滴CYC一樣有效。Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月57誘導治療療效和改變治療的時機治療8周，蛋尿白下降≥25%，C3/或C4正常治療6個月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h，50%患者明顯改善，12-24月后達到65-80%。在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導治療的大多數患者需隨訪6個月（可改變GC的劑量）治療3個月時有明顯惡化證據（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案誘導治療療效和改變治療的時機治療8周，蛋尿白下降≥25%，C58Ⅲ或Ⅳ的維持治療MMFCYCⅢ或Ⅳ的維持治療MMFC59維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC全球研究（3年）：MMF優(yōu)于AZA綜合指標（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍，腎臟復發(fā)西、南歐小研究（4年）：MMF=AZA有關減量或停藥未表決。維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC60

妊娠婦女LN的治療妊娠婦女LN的治療61妊娠婦女LN的治療大劑量激素治療與母源性并發(fā)癥高風險相關，如高血壓和糖尿病。MMF、CYC、MTX因致畸性禁用于妊娠婦女。AZA雖為妊娠D類藥，但橫斷面研究顯示致畸風險低。若持續(xù)活動性腎炎，已證實或可疑Ⅲ或Ⅳ期伴新月體形成，妊娠28周后應考慮分娩。妊娠婦女LN的治療大劑量激素治療與母源性并發(fā)癥高風險相關，如62LN患者生育問題對于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大劑量CYC能引起男女永久性不孕。大劑量CYC使用6個月，約10%年輕女性出現永久不孕，老年女性更高，若6月后給予1次/3月劑量維持，不孕比例更高。不推薦使用亮丙瑞林保護接受CYC治療患者的生育能力。MMF有致畸性，使用前應確認無妊娠要求，準備懷孕前應至少停用6周。LN患者生育問題對于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更63

LN監(jiān)測血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治療初期的活動性腎炎11112*3曾有活動性腎炎，但目前沒有333336活動性GN妊娠治療初期111111曾有腎炎的妊娠，但目前沒有113333之前或目前無腎炎366666表：實驗室檢查建議月間隔；*：作者基于一個已發(fā)表的研究的觀點在以下情況患者中，有必要進行重復腎活檢，例如病情惡化或對免疫抑制治療或生物制劑治療無效[沒有達到蛋白尿減少≥50%，持續(xù)蛋白尿1年以上和（或）GFR惡化]；疾病復發(fā)。

LN監(jiān)測血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4抗DNA64

ACR

EULAR相同點

涉及了LN篩檢、治療及監(jiān)測等多方面；強調了腎活檢的重要性；突出了MMF在LN的誘導緩解及維持治療的重要地位；明確了附加治療的意義；包含了特殊情況如妊娠的指導等。ACR和EULAR指南的異同點ACR和EULAR指南的異同點霉酚酸酯

（MMF）強調MMF和CTX的臨床等效性，建議更多更積極地使用MMF治療LNMMF具有許多優(yōu)勢（1）使用方便（2）感染風險?。?）更適合有生育要求的患者（4）亞洲人只需要更低劑量的MMF即可得到相同的治療效果（每天不超過2g）霉酚酸酯（MMF）強調MMF和CTX的臨床等效性，建議更多ACREULAR不同點依據醫(yī)生臨床經驗決定腎活檢時機建議對出現任何腎臟受累跡象的患者行腎活檢依據種族選擇不同的CTX誘導方案，MMF、CTX聯(lián)合Pred是誘導的主要治療方案將MMF列為大多數Ⅲ~Ⅳ型LN患者免疫抑制初始治療的首選藥物AZA和MMF可用于維持治療，沒有推薦AZA用作誘導治療承認AZA與高風險腎臟病變活動有關，因此建議該藥物用于不存在臨床或組織學不良風險因素的特定患者建議根據醫(yī)生的臨床印象，治療6個月未見應答的患者應換藥如果患者用藥3~4個月后未見改善或6~12個月后未達到部分應答，或者2年后未達到完全應答時，應轉為其他替代藥物治療沒有形成激素減量的推薦意見包括了類固醇藥物具體推薦劑量僅包括LN妊娠中的治療對計劃懷孕患者的特殊建議未涉及