內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

病案：患者，吳麗華，女性，28歲，始興縣人。于2周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，無痰，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)財(cái)M“上感”予以“青霉素”治療1周，未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促，經(jīng)X線胸片檢查診斷為“肺炎”，改用先鋒V治療1周，病情仍未見好轉(zhuǎn)，并開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，無畏寒。為進(jìn)一步診治來院就診，門診擬“肺炎”收入呼吸內(nèi)科。入院陽性體征：T38℃，P106次/分，R24次/分，雙下肺呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，可聞散在濕性羅音。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.2×1012/L，白細(xì)胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：雙下肺片狀浸潤陰影

病案：病案：初步診斷：雙下肺肺炎入院治療：1、予頭孢曲松鈉靜脈滴注

2、對癥支持治療

病案：病案：入院治療1周病情仍在加重，并出現(xiàn)呼吸困難，胸片提示左側(cè)胸腔積液（中等量）.

病案：病案：請專家會診:查抗核抗體陽性、抗ds-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、C3降低。病案：病案：專家會診意見：系統(tǒng)性紅斑狼瘡予以治療，1月后所有癥狀緩解，痊愈出院，門診隨診。病案：系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)科教研室陳崗梅系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)科教研室一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，由于細(xì)胞和體液免疫功能障礙，產(chǎn)生多種自身抗體。呈世界性分布，全球的患病率約為30~50/10萬人，我國的患病率約為70/10萬人。女性發(fā)病明顯高于男性，以20～40歲多見，男女比為1：8～9。老年人與幼兒男女比約為1：2～3。

一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官二、病因

1、遺傳（1）流行病學(xué)：SLE的發(fā)病有家族傾向（2）易感基因：HLA的相關(guān)性（多基因相關(guān)疾?。?/p>

二、病因二、病因2、環(huán)境日光和紫外光照射。食物含有補(bǔ)骨脂的食物如芹菜、無花果等藥物(普魯卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者為育齡婦女且比同齡男性高9-15倍。

2）.青春期前和絕經(jīng)期后發(fā)病率下降.3）.患者體內(nèi)雌二醇代謝產(chǎn)物增多.4）.避孕藥可誘發(fā)

5）.動物模型依據(jù)。二、病因三、發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量自身抗體造成大量組織損傷。1、致病性自身抗體2、致病性免疫復(fù)合物3、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)

三、發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量自身抗體造成大量組織損內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件四、病理基本病理變化結(jié)締組織的粘液性水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎。皮膚、肌肉、腎臟、心臟、肺、神經(jīng)、脾等器官組織受損。

四、病理基本病理變化洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變五、臨床表現(xiàn)

SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣可損害任何系統(tǒng)、臟器和組織，也可1-2個(gè)系統(tǒng)為突出表現(xiàn)。因此臨床上SLE的誤診率甚高，7曾經(jīng)美國狼瘡基金會調(diào)查的結(jié)果顯示，SLE病人從最初出現(xiàn)狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時(shí)間是3年。

五、臨床表現(xiàn) SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣可損害任何系統(tǒng)、臟器五、臨床表現(xiàn)誘因：感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、妊娠、分娩、手術(shù)等。五、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀：發(fā)熱，約占90%以上，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現(xiàn)。

（一）全身癥狀早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀：（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑

（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。心包炎（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關(guān)節(jié)腫痛。往往是就診的首發(fā)癥狀。最易受累的是手近端指間關(guān)節(jié)，腕、足、膝、踝。多呈對稱性。肌肉酸痛、肌肉壓痛、無力是常見癥狀。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關(guān)節(jié)腫痛。內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。約75％患者以狼瘡性腎炎為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為慢性腎炎或腎病綜合征。尿毒癥是常見的死亡原因（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。（六）心血管病變約７０％患者出現(xiàn)心臟病變。心包炎（最常見）、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病、心律失常、動脈和靜脈炎等。表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數(shù)患者因冠狀動脈梗塞而死亡。（六）心血管病變約７０％患者出現(xiàn)心臟病變。（七）呼吸系統(tǒng)損害胸膜炎和胸腔積液較常見。10％患狼瘡性肺炎，其特征是肺部有片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，激素治療能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系統(tǒng)損害胸膜炎和胸腔積液較常見。（八）神經(jīng)系統(tǒng)損害約２0％出現(xiàn)NP-SLE。多提示病情危重、預(yù)后不良。呈現(xiàn)出各種精神障礙癥狀。也可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、驚厥、昏迷等（狼瘡性腦病）（八）神經(jīng)系統(tǒng)損害約２0％出現(xiàn)NP-SLE。（九）消化系統(tǒng)損害約30%患者有消化系統(tǒng)癥狀。多表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等。40%有肝臟損害，表現(xiàn)為肝腫大和肝功能異常等。

腹痛惡心.嘔吐

（九）消化系統(tǒng)損害約30%患者有消化系統(tǒng)癥狀。腹痛惡心.嘔（十）血液系統(tǒng)病變幾乎全部患者皆出現(xiàn)。貧血的發(fā)生率約６0％。白細(xì)胞減少不僅常見，且是病情活動的證據(jù)之一。約50％患者出現(xiàn)血小板減少伴輕重不等的出血傾向。（十）血液系統(tǒng)病變幾乎全部患者皆出現(xiàn)。（十一）其他20%出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。APS30%繼發(fā)干燥綜合征。15%出現(xiàn)眼底病變（十一）其他20%出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（一）一般檢查

血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少。血沉常增快。尿檢查：蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血膽固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（一）一般檢查血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）

是一組對細(xì)胞核或細(xì)胞漿內(nèi)核酸和核蛋白的自身抗體。采用間接免疫熒光法檢測。陽性率達(dá)95%，反復(fù)檢查甚至可達(dá)100%，但特異性差。

（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）是一組對細(xì)胞核或細(xì)胞抗核抗體陰性抗核抗體陰性抗核抗體陽性抗核抗體陽性抗dsDNA：陽性率約70%，活動期可達(dá)95%。特異性高達(dá)95%?？筍m抗體：陽性率約為30%，特異性高達(dá)標(biāo)99%。

抗URNP抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗組蛋白抗體。特異性不高。丙球蛋白增高血清補(bǔ)體下降抗dsDNA：陽性率約70%，狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查腎活檢病理七、診斷及鑒別診斷

診斷方法為綜合標(biāo)準(zhǔn)，無特異性標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1997年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)1顴頰部紅斑；2盤狀狼瘡；3光敏感；4口腔潰瘍；5非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿細(xì)胞管型;7癲癇發(fā)作或精神??；8胸膜炎或心包炎;美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1997年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)1顴頰部紅美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1982年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)9溶血性貧血或白細(xì)胞減少(<4×109/L)

或淋巴細(xì)胞減少(<1.5×109/L)

或血小板減少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或梅毒血清反應(yīng)假陽性;11熒光抗核抗體陽性。符合以上四項(xiàng)或四項(xiàng)以上始能確診。美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1982年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)9溶血性貧內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)1臨床方面：①發(fā)熱；②典型皮疹包括蝶形紅斑、手掌紅斑、日光過敏；③關(guān)節(jié)痛；④雷諾現(xiàn)象；⑤癥狀緩解與惡化交替出現(xiàn)；⑥漿膜炎。日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)1臨床方面：①發(fā)熱；日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)2實(shí)驗(yàn)室方面：①血沉增快；②血象白細(xì)胞減少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白陽性；⑤狼瘡細(xì)胞陽性；⑥抗核因子陽性；⑦血清補(bǔ)體下降；⑧皮膚及（或）腎活檢陽性。凡具備臨床癥狀的3項(xiàng)以上，實(shí)驗(yàn)室檢查的4項(xiàng)以上（必須具有⑤～⑧項(xiàng)中的2項(xiàng)），即可診斷為SLE。日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)2實(shí)驗(yàn)室方面：①血沉增快；②血象白細(xì)胞減上海風(fēng)濕病學(xué)會（1987）診斷標(biāo)準(zhǔn)1蝶形紅斑或盤狀紅斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜潰瘍；4非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；5胸膜炎或心包炎；6癲癇或精神癥狀；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板減少(<100×109/L)或白細(xì)胞減少(<4×109/L)或溶血性貧血;9抗核抗體陽性；10抗ds-DNA抗體陽性或LE細(xì)胞陽性;11抗Sm抗體陽性。12C3降低；13皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非病損部位）或腎活檢陽性。符合以上任何四項(xiàng)可診斷SLE。上海風(fēng)濕病學(xué)會（1987）診斷標(biāo)準(zhǔn)1蝶形紅斑或盤狀紅斑；病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作2、病情的嚴(yán)重性3、并發(fā)癥病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作

癲病樣發(fā)作8精神病8器質(zhì)性腦病綜合征8視覺8腦神經(jīng)8狼瘡性頭痛8腦血管意外8

血管炎8關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4膿尿4新發(fā)頰部皮疹4脫發(fā)2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2

抗ds－DNA抗體增高2發(fā)熱1

血小板降低1白細(xì)胞減少1

注：上述計(jì)分超過10分，提示病情活動系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLEDAI） 癲病樣發(fā)作8精神病8器質(zhì)性腦病綜合征8SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認(rèn)識和警惕有關(guān)：抗核抗體應(yīng)被列為關(guān)節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細(xì)胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗(yàn)。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。對于有兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀者，如關(guān)節(jié)痛＋口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛＋蛋白尿，關(guān)節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關(guān)節(jié)痛等等，應(yīng)警惕狼瘡。SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認(rèn)識和警惕有關(guān)：抗核抗八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆墒共∏橥耆徑?。?qiáng)調(diào)早診斷和早治療。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要明白藥物給病人帶來的生機(jī)。八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熤委熤委熢瓌t為消除炎癥和免疫調(diào)節(jié)。根據(jù)病情輕重、是否處于活動期和受損器官的種類制定治療方案。活動期注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，心理治療及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用誘發(fā)藥物避免暴曬和紫外線照射治療治療原則為消除炎癥和免疫調(diào)節(jié)。非甾體抗炎藥抗瘧藥腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強(qiáng)劑：左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）。非甾體抗炎藥輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛?？汞懰帲嚎刂破ふ罴肮饷舾?。（４周起效）腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量（潑尼松15～20mg/d）。輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛。重癥治療

激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。重癥治療激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要重癥治療首選糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1標(biāo)準(zhǔn)療法：1mg/kg·d晨起頓服；

2開始用量宜大不宜??；

3療效不佳改用沖擊療法；

4穩(wěn)定后可逐減至5～15mg/d。注意：維持治療的好壞是本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。重癥治療首選糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強(qiáng)劑：左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。其他免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白

本法是一項(xiàng)強(qiáng)有力的輔助治療措施，適用于狼瘡危象、激素或免疫抑制劑治療無效、合并全身嚴(yán)重感染的患者。

大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，靜脈注射，連續(xù)3～5天。GOTO41大劑量靜脈輸注免疫球蛋白本法是一項(xiàng)強(qiáng)有力的輔助治療措鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個(gè)月復(fù)查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人維持一段時(shí)間后可試停藥。

SLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病SLE與妊娠無心腦腎損害，緩解半年以上能安全妊娠．非緩解期應(yīng)避孕免疫抑制劑應(yīng)用者應(yīng)停藥三月方能妊娠妊娠可誘發(fā)SLE妊娠及產(chǎn)后一月依病情給予激素治療（潑尼松經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）產(chǎn)后避免哺乳SLE與妊娠預(yù)后

與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者； 遠(yuǎn)期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應(yīng)。

預(yù)后 與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率9預(yù)防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。去除各種誘因，避免一切外來的刺激因素。避免日光曝曬和紫外線等照射，特別是在活動期。合理使用藥物。應(yīng)節(jié)育，活動期需避免妊娠。預(yù)防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。本章要點(diǎn)提示本病病因及病機(jī)至今不完全清楚哪些常用藥物可引起狼瘡樣癥狀該病的主要特點(diǎn)是：表現(xiàn)多樣性、損害為多組織和多器官性。易出現(xiàn)的首診癥狀是關(guān)節(jié)和肌肉痛。面部蝶形紅斑為典型皮損表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室：抗ds-DNA、抗Sm抗體特異性較高診斷方法為綜合標(biāo)準(zhǔn)，無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)治療主要用甾體類、非甾體類藥物，必要時(shí)加用免疫抑制劑或丙球靜脈沖擊治療加強(qiáng)預(yù)防本章要點(diǎn)提示本病病因及病機(jī)至今不完全清楚謝謝！謝謝！積累知識造福人類積累知識1.輕型SLE的治療：

一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者?？捎茫? 非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎； 羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。 也可加用小劑量激素； 必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。1.輕型SLE的治療： 一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，2.重型SLE的治療：

已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，分兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。

誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。2.重型SLE的治療： 已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，糖皮質(zhì)激素：

激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。 由于病情和病人間對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據(jù)實(shí)際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量， 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢， 病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg。糖皮質(zhì)激素： 激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能

在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)增加激素劑量，并考慮加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等，作為激素助減劑，避免長期使用較大劑量的激素，導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。 長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。 在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)增加激素劑量，并考慮環(huán)磷酰胺：

是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。 標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數(shù)病人6～12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段。 也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，主要針對病情危重，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。環(huán)磷酰胺： 是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量和沖擊間隔期。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)對指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細(xì)胞過低，一般要求白細(xì)胞低谷不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復(fù)正常。 因此，對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程

除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害， 少見遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。 除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包硫唑嘌呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。 少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。硫唑嘌呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)甲氨碟呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳雷公藤制劑：

單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。 劑量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 國內(nèi)多中心的臨床研究顯示，連續(xù)用藥6個(gè)月以上，閉經(jīng)率超過50%，因此45歲以下者慎用，更不宜與環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用。 其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等。雷公藤制劑： 單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一環(huán)孢素A：：

是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。 在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價(jià)格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進(jìn)入狼瘡危象。 因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。 每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。環(huán)孢素A：： 是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的

用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。 用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時(shí)須緩慢減藥，并停藥前在1～2個(gè)月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情反跳現(xiàn)象。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。霉酚酸酯：

近年有報(bào)道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。霉酚酸酯： 近年有報(bào)道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個(gè)月復(fù)查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時(shí)間后可試停藥。 還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。

SLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人狼瘡危象的治療：

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。 此時(shí)的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。狼瘡危象的治療： 狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危甲基潑尼松龍沖擊療法：

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時(shí)，每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立桿見影的效果，療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情而定，避免過分用藥。甲基潑尼松龍沖擊療法： 劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高； 嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。 甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。 常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。 狼瘡危象常需要甲基潑尼松龍和較大劑量環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療，在逆轉(zhuǎn)狼瘡危象的同時(shí)難免會挫傷病人抵抗外來感染的免疫力，加上狼瘡危象本身對抗外來感染的免疫力已經(jīng)明顯下降 因此需要靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白。 標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個(gè)療程。靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白： 可以明顯提高狼瘡危象治療的對癥治療：

狼瘡危象包括各個(gè)系統(tǒng)的危重?fù)p害，因此須根據(jù)病人的具體情況對癥治療。 腎功能不全者需要透析治療； 癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療； 嚴(yán)重低蛋白血癥者補(bǔ)充白蛋白； 嚴(yán)重溶血性貧血者在甲基潑尼松龍沖擊治療的基礎(chǔ)上輸注紅細(xì)胞； 心功能不全者抗心衰治療； 等等。對癥治療： 狼瘡危象包括各個(gè)系統(tǒng)的危重?fù)p害，因此須根據(jù)病人妊娠生育：

過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今，大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 一般來說，在病情穩(wěn)定，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素僅需小劑量時(shí)懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。 非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險(xiǎn)。

SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪。出現(xiàn)SLE病情活動時(shí)，每日潑尼松≯30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒。 妊娠前3個(gè)月至妊娠期應(yīng)用細(xì)胞毒免疫抑制劑。 對于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)或死胎。妊娠生育： 過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今，大預(yù)后

與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者； 遠(yuǎn)期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應(yīng)。 血肌酐增高、尿蛋白≥3.5g/24hr持續(xù)3個(gè)月以上、伴有高血壓等是狼瘡性腎炎預(yù)后不良的臨床指征。預(yù)后 與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率9治愈系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究：

治愈SLE是醫(yī)學(xué)界夢寐以求的觀念，因?yàn)镾LE是自身免疫病原型，它代表著一系列迄今仍是“不治之癥”或“難治之癥”的自身免疫性疾病。 近年來，國際上出現(xiàn)了一些治愈SLE的概念，德國Christian-Albrecht大學(xué)免疫性疾病研究中心主任Euler，對SLE“痊愈”下了一個(gè)初步的定義。治愈系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究： 治愈SLE是醫(yī)學(xué)界夢寐以求內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件Euler提出的SLE“痊愈”的初步定義：

長期的和停止治療的、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均恢復(fù)正常的、完全的臨床緩解。

長期：觀察5年以上為可能痊愈（possiblecure）；觀察10年以上為很可能痊愈（probablecure）。 停止治療：在觀察期間，沒有用任何免疫抑制性的藥物，也包括小劑量激素、羥氯喹等。 完全的臨床緩解：活動性SLE的體征和癥狀完全消失。 血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均恢復(fù)正常：各個(gè)血液學(xué)的參數(shù)均在正常范圍，感染的發(fā)生率不增高，體液和細(xì)胞免疫的化驗(yàn)室參數(shù)基本正常，如免疫球蛋白和CD4+/CD8+比均在正常范圍。Euler提出的SLE“痊愈”的初步定義： 長期的和停止治預(yù)處理劑量的環(huán)磷酰胺

移植或不移植干細(xì)胞

對于嚴(yán)重的頑固性SLE可以進(jìn)行造血細(xì)胞和免疫系統(tǒng)的深層清除，隨后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，有可能緩解甚至治愈SLE。 干細(xì)胞移植治療方案包括自身干細(xì)胞移植和同種異體干細(xì)胞移植。 近年來，自體干細(xì)胞移植成為治愈SLE的苗頭。 自體骨髓干細(xì)胞移植的預(yù)處理是： 每日環(huán)磷酰胺60mg/kg，靜脈滴注，連續(xù)2日，以及馬法蘭140mg/m2，分3次口服。預(yù)處理劑量的環(huán)磷酰胺

移植或不移植干細(xì)胞 對于嚴(yán)重的頑固性干細(xì)胞移植的干細(xì)胞來源包括：

同種異體干細(xì)胞、自體骨髓干細(xì)胞和自體外周血干細(xì)胞。 由于干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡仍處于初步的嘗試階段，尚無隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，而且不同干細(xì)胞來源的優(yōu)缺點(diǎn)也暫未明了。 另外，雖然報(bào)道中的骨髓移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的近期效果甚佳，但仍有一些不盡人意的問題需要解決。 如自體干細(xì)胞移植仍存在復(fù)發(fā)的問題，而異體干細(xì)胞移植則存在移植物抗宿主反應(yīng)的問題等。 因此，干細(xì)胞移植是否真正能成為治愈系統(tǒng)性紅斑狼瘡的方法，尚有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和總結(jié)。干細(xì)胞移植的干細(xì)胞來源包括： 同種異體干細(xì)胞、自體骨髓干細(xì)

近年有報(bào)道，運(yùn)用大劑量環(huán)磷酰胺（每日50mg/kg，連續(xù)4d）靜脈注射，而不移植造血干細(xì)胞，只用重組人體G-CSF，治療8例嚴(yán)重自身免疫性疾?。ㄆ渲?例系統(tǒng)性紅斑狼瘡），均獲得成功。 不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是，骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氫酶，這種酶可以保護(hù)細(xì)胞免受環(huán)磷酰胺的破壞，因此骨髓干細(xì)胞可以耐受環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒作用。 有學(xué)者認(rèn)為，SLE的免疫異常，很可能是從干細(xì)胞水平開始。自體干細(xì)胞移植，難免將帶有狼瘡克隆的細(xì)胞回輸入體內(nèi)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 因此，大劑量的環(huán)磷酰胺而不移植造血干細(xì)胞將很可能比自體干細(xì)胞移植具有更好的遠(yuǎn)期療效，真正達(dá)到治愈SLE。 近年有報(bào)道，運(yùn)用大劑量環(huán)磷酰胺（每日50mg/kg，連續(xù)血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療

德國Christian-Albrecht大學(xué)免疫性疾病研究中心提出治愈SLE的方案： 運(yùn)用血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療6個(gè)月后，可獲得停藥和長期緩解的療效。 這組病人至今以隨訪7.5年，部分已超過10年，仍無復(fù)發(fā)，且不需用藥。 因此提出了前面所述的治愈SLE的概念。 他們的方案是：血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療 德國Christian-Al

在開始治療前3周停用免疫抑制劑，在此期間如果出現(xiàn)病情加重，可增加激素劑量； 在開始治療前3天停用激素。 開始治療的第1-3日，進(jìn)行血漿置換，每日1次，每次置換量為60ml/kg，連續(xù)3日。 停用免疫抑制劑和激素，以及進(jìn)行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細(xì)胞，使之對環(huán)磷酰胺更加敏感，因?yàn)榄h(huán)磷酰胺對活躍的細(xì)胞較敏感，而對不活躍的細(xì)胞不敏感。 在開始治療前3周停用免疫抑制劑，在此期間如果出現(xiàn)病情加重

第3-5日，靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺，每日500mg/m2-750mg/m2，連續(xù)3d，即總共1500mg/m2-2250mg/m2。 首次靜脈注射環(huán)磷酰胺的時(shí)間是在第三次血漿置換后的6h。 在第7和第8日，連續(xù)2d靜脈注射大劑量（每日30g）免疫球蛋白。 密切注意血象變化，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L時(shí)（通常在第12日左右）皮下注射重組人體G-CSF，直到白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2.0×109/L時(shí)止（通常在第16日左右）。 在白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.0×109/L時(shí)，開始每日口服環(huán)磷酰胺，連續(xù)6個(gè)月，每日劑量在50mg-350mg之間，通常以每日250mg開始，將劑量調(diào)整為使白細(xì)胞計(jì)數(shù)保持在2.0×109/L-4.0×109/L之間。 第3-5日，靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺，每日500mg/

第6-8日，即靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺后，緊接著靜脈注射激素，每日潑尼松龍3mg/kg，連續(xù)3d，然后每日口服潑尼松龍50mg，連續(xù)1周（至第15日），再以每周減5mg的速度逐漸減量，大約在第3至第4個(gè)月時(shí)完全停用激素，即先?？诜に?，后?？诜h(huán)磷酰胺。 第6-8日，即靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺后，緊接著靜脈注

這個(gè)方案需要讓病人血白細(xì)胞持續(xù)半年處于低水平（2.0×109/L-4.0×109/L）狀態(tài)，容易發(fā)生感染，尤其在人口密集和空氣污染較嚴(yán)重的地區(qū)，應(yīng)用此方案需要慎重。 但是這個(gè)方案可以給我們一些啟發(fā)： 強(qiáng)烈的環(huán)磷酰胺化療，可以改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡的遠(yuǎn)期預(yù)后； 血漿置換的目的不是在于治療紅斑狼瘡本身，而是為了激活狼瘡克隆的免疫細(xì)胞，使之對環(huán)磷酰胺更加敏感。 這個(gè)方案需要讓病人血白細(xì)胞持續(xù)半年處于低水平（2.0×1免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強(qiáng)劑：左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）與針灸療法。免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。病案：患者，吳麗華，女性，28歲，始興縣人。于2周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，無痰，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)財(cái)M“上感”予以“青霉素”治療1周，未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促，經(jīng)X線胸片檢查診斷為“肺炎”，改用先鋒V治療1周，病情仍未見好轉(zhuǎn)，并開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，無畏寒。為進(jìn)一步診治來院就診，門診擬“肺炎”收入呼吸內(nèi)科。入院陽性體征：T38℃，P106次/分，R24次/分，雙下肺呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，可聞散在濕性羅音。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.2×1012/L，白細(xì)胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：雙下肺片狀浸潤陰影

病案：病案：初步診斷：雙下肺肺炎入院治療：1、予頭孢曲松鈉靜脈滴注

2、對癥支持治療

病案：病案：入院治療1周病情仍在加重，并出現(xiàn)呼吸困難，胸片提示左側(cè)胸腔積液（中等量）.

病案：病案：請專家會診:查抗核抗體陽性、抗ds-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、C3降低。病案：病案：專家會診意見：系統(tǒng)性紅斑狼瘡予以治療，1月后所有癥狀緩解，痊愈出院，門診隨診。病案：系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)科教研室陳崗梅系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)科教研室一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，由于細(xì)胞和體液免疫功能障礙，產(chǎn)生多種自身抗體。呈世界性分布，全球的患病率約為30~50/10萬人，我國的患病率約為70/10萬人。女性發(fā)病明顯高于男性，以20～40歲多見，男女比為1：8～9。老年人與幼兒男女比約為1：2～3。

一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官二、病因

1、遺傳（1）流行病學(xué)：SLE的發(fā)病有家族傾向（2）易感基因：HLA的相關(guān)性（多基因相關(guān)疾?。?/p>

二、病因二、病因2、環(huán)境日光和紫外光照射。食物含有補(bǔ)骨脂的食物如芹菜、無花果等藥物(普魯卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者為育齡婦女且比同齡男性高9-15倍。

2）.青春期前和絕經(jīng)期后發(fā)病率下降.3）.患者體內(nèi)雌二醇代謝產(chǎn)物增多.4）.避孕藥可誘發(fā)

5）.動物模型依據(jù)。二、病因三、發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量自身抗體造成大量組織損傷。1、致病性自身抗體2、致病性免疫復(fù)合物3、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)

三、發(fā)病機(jī)制B細(xì)胞活化產(chǎn)生大量自身抗體造成大量組織損內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件四、病理基本病理變化結(jié)締組織的粘液性水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎。皮膚、肌肉、腎臟、心臟、肺、神經(jīng)、脾等器官組織受損。

四、病理基本病理變化洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變五、臨床表現(xiàn)

SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣可損害任何系統(tǒng)、臟器和組織，也可1-2個(gè)系統(tǒng)為突出表現(xiàn)。因此臨床上SLE的誤診率甚高，7曾經(jīng)美國狼瘡基金會調(diào)查的結(jié)果顯示，SLE病人從最初出現(xiàn)狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時(shí)間是3年。

五、臨床表現(xiàn) SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣可損害任何系統(tǒng)、臟器五、臨床表現(xiàn)誘因：感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、妊娠、分娩、手術(shù)等。五、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀：發(fā)熱，約占90%以上，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現(xiàn)。

（一）全身癥狀早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀：（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑

（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。心包炎（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關(guān)節(jié)腫痛。往往是就診的首發(fā)癥狀。最易受累的是手近端指間關(guān)節(jié)，腕、足、膝、踝。多呈對稱性。肌肉酸痛、肌肉壓痛、無力是常見癥狀。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關(guān)節(jié)腫痛。內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。約75％患者以狼瘡性腎炎為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為慢性腎炎或腎病綜合征。尿毒癥是常見的死亡原因（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。（六）心血管病變約７０％患者出現(xiàn)心臟病變。心包炎（最常見）、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病、心律失常、動脈和靜脈炎等。表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數(shù)患者因冠狀動脈梗塞而死亡。（六）心血管病變約７０％患者出現(xiàn)心臟病變。（七）呼吸系統(tǒng)損害胸膜炎和胸腔積液較常見。10％患狼瘡性肺炎，其特征是肺部有片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，激素治療能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系統(tǒng)損害胸膜炎和胸腔積液較常見。（八）神經(jīng)系統(tǒng)損害約２0％出現(xiàn)NP-SLE。多提示病情危重、預(yù)后不良。呈現(xiàn)出各種精神障礙癥狀。也可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、驚厥、昏迷等（狼瘡性腦病）（八）神經(jīng)系統(tǒng)損害約２0％出現(xiàn)NP-SLE。（九）消化系統(tǒng)損害約30%患者有消化系統(tǒng)癥狀。多表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等。40%有肝臟損害，表現(xiàn)為肝腫大和肝功能異常等。

腹痛惡心.嘔吐

（九）消化系統(tǒng)損害約30%患者有消化系統(tǒng)癥狀。腹痛惡心.嘔（十）血液系統(tǒng)病變幾乎全部患者皆出現(xiàn)。貧血的發(fā)生率約６0％。白細(xì)胞減少不僅常見，且是病情活動的證據(jù)之一。約50％患者出現(xiàn)血小板減少伴輕重不等的出血傾向。（十）血液系統(tǒng)病變幾乎全部患者皆出現(xiàn)。（十一）其他20%出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。APS30%繼發(fā)干燥綜合征。15%出現(xiàn)眼底病變（十一）其他20%出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（一）一般檢查

血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少。血沉常增快。尿檢查：蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血膽固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（一）一般檢查血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）

是一組對細(xì)胞核或細(xì)胞漿內(nèi)核酸和核蛋白的自身抗體。采用間接免疫熒光法檢測。陽性率達(dá)95%，反復(fù)檢查甚至可達(dá)100%，但特異性差。

（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）是一組對細(xì)胞核或細(xì)胞抗核抗體陰性抗核抗體陰性抗核抗體陽性抗核抗體陽性抗dsDNA：陽性率約70%，活動期可達(dá)95%。特異性高達(dá)95%?？筍m抗體：陽性率約為30%，特異性高達(dá)標(biāo)99%。

抗URNP抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗組蛋白抗體。特異性不高。丙球蛋白增高血清補(bǔ)體下降抗dsDNA：陽性率約70%，狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查腎活檢病理七、診斷及鑒別診斷

診斷方法為綜合標(biāo)準(zhǔn)，無特異性標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1997年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)1顴頰部紅斑；2盤狀狼瘡；3光敏感；4口腔潰瘍；5非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿細(xì)胞管型;7癲癇發(fā)作或精神?。?胸膜炎或心包炎;美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1997年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)1顴頰部紅美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1982年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)9溶血性貧血或白細(xì)胞減少(<4×109/L)

或淋巴細(xì)胞減少(<1.5×109/L)

或血小板減少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或梅毒血清反應(yīng)假陽性;11熒光抗核抗體陽性。符合以上四項(xiàng)或四項(xiàng)以上始能確診。美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1982年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)9溶血性貧內(nèi)科學(xué)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)1臨床方面：①發(fā)熱；②典型皮疹包括蝶形紅斑、手掌紅斑、日光過敏；③關(guān)節(jié)痛；④雷諾現(xiàn)象；⑤癥狀緩解與惡化交替出現(xiàn)；⑥漿膜炎。日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)1臨床方面：①發(fā)熱；日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)2實(shí)驗(yàn)室方面：①血沉增快；②血象白細(xì)胞減少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白陽性；⑤狼瘡細(xì)胞陽性；⑥抗核因子陽性；⑦血清補(bǔ)體下降；⑧皮膚及（或）腎活檢陽性。凡具備臨床癥狀的3項(xiàng)以上，實(shí)驗(yàn)室檢查的4項(xiàng)以上（必須具有⑤～⑧項(xiàng)中的2項(xiàng)），即可診斷為SLE。日本大藤真所訂標(biāo)準(zhǔn)2實(shí)驗(yàn)室方面：①血沉增快；②血象白細(xì)胞減上海風(fēng)濕病學(xué)會（1987）診斷標(biāo)準(zhǔn)1蝶形紅斑或盤狀紅斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜潰瘍；4非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；5胸膜炎或心包炎；6癲癇或精神癥狀；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板減少(<100×109/L)或白細(xì)胞減少(<4×109/L)或溶血性貧血;9抗核抗體陽性；10抗ds-DNA抗體陽性或LE細(xì)胞陽性;11抗Sm抗體陽性。12C3降低；13皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非病損部位）或腎活檢陽性。符合以上任何四項(xiàng)可診斷SLE。上海風(fēng)濕病學(xué)會（1987）診斷標(biāo)準(zhǔn)1蝶形紅斑或盤狀紅斑；病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作2、病情的嚴(yán)重性3、并發(fā)癥病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作

癲病樣發(fā)作8精神病8器質(zhì)性腦病綜合征8視覺8腦神經(jīng)8狼瘡性頭痛8腦血管意外8

血管炎8關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4膿尿4新發(fā)頰部皮疹4脫發(fā)2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2

抗ds－DNA抗體增高2發(fā)熱1

血小板降低1白細(xì)胞減少1

注：上述計(jì)分超過10分，提示病情活動系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLEDAI） 癲病樣發(fā)作8精神病8器質(zhì)性腦病綜合征8SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認(rèn)識和警惕有關(guān)：抗核抗體應(yīng)被列為關(guān)節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細(xì)胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗(yàn)。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。對于有兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀者，如關(guān)節(jié)痛＋口腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛＋蛋白尿，關(guān)節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關(guān)節(jié)痛等等，應(yīng)警惕狼瘡。SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認(rèn)識和警惕有關(guān)：抗核抗八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆墒共∏橥耆徑?。?qiáng)調(diào)早診斷和早治療。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要明白藥物給病人帶來的生機(jī)。八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熤委熤委熢瓌t為消除炎癥和免疫調(diào)節(jié)。根據(jù)病情輕重、是否處于活動期和受損器官的種類制定治療方案?；顒悠谧⒁庑菹ⅲ訌?qiáng)營養(yǎng)，心理治療及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用誘發(fā)藥物避免暴曬和紫外線照射治療治療原則為消除炎癥和免疫調(diào)節(jié)。非甾體抗炎藥抗瘧藥腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強(qiáng)劑：左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）。非甾體抗炎藥輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛?？汞懰帲嚎刂破ふ罴肮饷舾?。（４周起效）腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量（潑尼松15～20mg/d）。輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛。重癥治療

激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。重癥治療激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要重癥治療首選糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1標(biāo)準(zhǔn)療法：1mg/kg·d晨起頓服；

2開始用量宜大不宜小；

3療效不佳改用沖擊療法；

4穩(wěn)定后可逐減至5～15mg/d。注意：維持治療的好壞是本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。重癥治療首選糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強(qiáng)劑：左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。其他免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白

本法是一項(xiàng)強(qiáng)有力的輔助治療措施，適用于狼瘡危象、激素或免疫抑制劑治療無效、合并全身嚴(yán)重感染的患者。

大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，靜脈注射，連續(xù)3～5天。GOTO41大劑量靜脈輸注免疫球蛋白本法是一項(xiàng)強(qiáng)有力的輔助治療措鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個(gè)月復(fù)查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人維持一段時(shí)間后可試停藥。

SLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病SLE與妊娠無心腦腎損害，緩解半年以上能安全妊娠．非緩解期應(yīng)避孕免疫抑制劑應(yīng)用者應(yīng)停藥三月方能妊娠妊娠可誘發(fā)SLE妊娠及產(chǎn)后一月依病情給予激素治療（潑尼松經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）產(chǎn)后避免哺乳SLE與妊娠預(yù)后

與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者； 遠(yuǎn)期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應(yīng)。

預(yù)后 與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率9預(yù)防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。去除各種誘因，避免一切外來的刺激因素。避免日光曝曬和紫外線等照射，特別是在活動期。合理使用藥物。應(yīng)節(jié)育，活動期需避免妊娠。預(yù)防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。本章要點(diǎn)提示本病病因及病機(jī)至今不完全清楚哪些常用藥物可引起狼瘡樣癥狀該病的主要特點(diǎn)是：表現(xiàn)多樣性、損害為多組織和多器官性。易出現(xiàn)的首診癥狀是關(guān)節(jié)和肌肉痛。面部蝶形紅斑為典型皮損表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室：抗ds-DNA、抗Sm抗體特異性較高診斷方法為綜合標(biāo)準(zhǔn)，無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)治療主要用甾體類、非甾體類藥物，必要時(shí)加用免疫抑制劑或丙球靜脈沖擊治療加強(qiáng)預(yù)防本章要點(diǎn)提示本病病因及病機(jī)至今不完全清楚謝謝！謝謝！積累知識造福人類積累知識1.輕型SLE的治療：

一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者?？捎茫? 非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎； 羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。 也可加用小劑量激素； 必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。1.輕型SLE的治療： 一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，2.重型SLE的治療：

已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，分兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。

誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。2.重型SLE的治療： 已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，糖皮質(zhì)激素：

激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。 由于病情和病人間對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據(jù)實(shí)際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量， 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢， 病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg。糖皮質(zhì)激素： 激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能

在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)增加激素劑量，并考慮加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等，作為激素助減劑，避免長期使用較大劑量的激素，導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。 長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。 在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)增加激素劑量，并考慮環(huán)磷酰胺：

是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。 標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數(shù)病人6～12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段。 也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，主要針對病情危重，并在專科醫(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。環(huán)磷酰胺： 是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量和沖擊間隔期。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)對指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細(xì)胞過低，一般要求白細(xì)胞低谷不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復(fù)正常。 因此，對于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程

除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害， 少見遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。 除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包硫唑嘌呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。 少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。硫唑嘌呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)甲氨碟呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳雷公藤制劑：

單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。 劑量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 國內(nèi)多中心的臨床研究顯示，連續(xù)用藥6個(gè)月以上，閉經(jīng)率超過50%，因此45歲以下者慎用，更不宜與環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用。 其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等。雷公藤制劑： 單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一環(huán)孢素A：：

是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。 在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價(jià)格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進(jìn)入狼瘡危象。 因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。 每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。環(huán)孢素A：： 是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的

用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。 用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時(shí)須緩慢減藥，并停藥前在1～2個(gè)月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情反跳現(xiàn)象。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。霉酚酸酯：

近年有報(bào)道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。霉酚酸酯： 近年有報(bào)道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個(gè)月復(fù)查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時(shí)間后可試停藥。 還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。

SLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人狼瘡危象的治療：

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。 此時(shí)的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。狼瘡危象的治療： 狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危甲基潑尼松龍沖擊療法：

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時(shí)，每日1次，連續(xù)3天為一個(gè)療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立桿見影的效果，療程多少和間隔期長短應(yīng)視病情而定，避免過分用藥。甲基潑尼松龍沖擊療法： 劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高； 嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。 甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。 常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。 狼瘡危象常需要甲基潑尼松龍和較大劑量環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療，在逆轉(zhuǎn)狼瘡危象的同時(shí)難免會挫傷病人抵抗外來感染的免疫力，加上狼瘡危象本身對抗外來感染的