內科學：系統性紅斑狼瘡課件

病案：患者，吳麗華，女性，28歲，始興縣人。于2周前無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，無痰，無發(fā)熱，在當地擬“上感”予以“青霉素”治療1周，未見好轉，并逐漸出現胸悶、氣促，經X線胸片檢查診斷為“肺炎”，改用先鋒V治療1周，病情仍未見好轉，并開始出現發(fā)熱，體溫38℃左右，無畏寒。為進一步診治來院就診，門診擬“肺炎”收入呼吸內科。入院陽性體征：T38℃，P106次/分，R24次/分，雙下肺呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，可聞散在濕性羅音。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞3.2×1012/L，白細胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：雙下肺片狀浸潤陰影

病案：病案：初步診斷：雙下肺肺炎入院治療：1、予頭孢曲松鈉靜脈滴注

2、對癥支持治療

病案：病案：入院治療1周病情仍在加重，并出現呼吸困難，胸片提示左側胸腔積液（中等量）.

病案：病案：請專家會診:查抗核抗體陽性、抗ds-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、C3降低。病案：病案：專家會診意見：系統性紅斑狼瘡予以治療，1月后所有癥狀緩解，痊愈出院，門診隨診。病案：系統性紅斑狼瘡內科教研室陳崗梅系統性紅斑狼瘡內科教研室一、概述系統性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統多器官的自身免疫性疾病，由于細胞和體液免疫功能障礙，產生多種自身抗體。呈世界性分布，全球的患病率約為30~50/10萬人，我國的患病率約為70/10萬人。女性發(fā)病明顯高于男性，以20～40歲多見，男女比為1：8～9。老年人與幼兒男女比約為1：2～3。

一、概述系統性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統多器官二、病因

1、遺傳（1）流行病學：SLE的發(fā)病有家族傾向（2）易感基因：HLA的相關性（多基因相關疾?。?/p>

二、病因二、病因2、環(huán)境日光和紫外光照射。食物含有補骨脂的食物如芹菜、無花果等藥物(普魯卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者為育齡婦女且比同齡男性高9-15倍。

2）.青春期前和絕經期后發(fā)病率下降.3）.患者體內雌二醇代謝產物增多.4）.避孕藥可誘發(fā)

5）.動物模型依據。二、病因三、發(fā)病機制B細胞活化產生大量自身抗體造成大量組織損傷。1、致病性自身抗體2、致病性免疫復合物3、T細胞和NK細胞功能失調

三、發(fā)病機制B細胞活化產生大量自身抗體造成大量組織損內科學：系統性紅斑狼瘡課件四、病理基本病理變化結締組織的粘液性水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎。皮膚、肌肉、腎臟、心臟、肺、神經、脾等器官組織受損。

四、病理基本病理變化洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變五、臨床表現

SLE臨床表現復雜多樣可損害任何系統、臟器和組織，也可1-2個系統為突出表現。因此臨床上SLE的誤診率甚高，7曾經美國狼瘡基金會調查的結果顯示，SLE病人從最初出現狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時間是3年。

五、臨床表現 SLE臨床表現復雜多樣可損害任何系統、臟器五、臨床表現誘因：感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、妊娠、分娩、手術等。五、臨床表現（一）全身癥狀早期表現為非特異的全身癥狀：發(fā)熱，約占90%以上，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現。

（一）全身癥狀早期表現為非特異的全身癥狀：（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑

（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。心包炎（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關節(jié)腫痛。往往是就診的首發(fā)癥狀。最易受累的是手近端指間關節(jié)，腕、足、膝、踝。多呈對稱性。肌肉酸痛、肌肉壓痛、無力是常見癥狀。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關節(jié)腫痛。內科學：系統性紅斑狼瘡課件（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。約75％患者以狼瘡性腎炎為主要表現。表現為慢性腎炎或腎病綜合征。尿毒癥是常見的死亡原因（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。（六）心血管病變約７０％患者出現心臟病變。心包炎（最常見）、心肌炎、心內膜及瓣膜病、心律失常、動脈和靜脈炎等。表現有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數患者因冠狀動脈梗塞而死亡。（六）心血管病變約７０％患者出現心臟病變。（七）呼吸系統損害胸膜炎和胸腔積液較常見。10％患狼瘡性肺炎，其特征是肺部有片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，激素治療能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系統損害胸膜炎和胸腔積液較常見。（八）神經系統損害約２0％出現NP-SLE。多提示病情危重、預后不良。呈現出各種精神障礙癥狀。也可出現多種神經系統癥狀如顱內壓增高表現、驚厥、昏迷等（狼瘡性腦?。ò耍┥窠浵到y損害約２0％出現NP-SLE。（九）消化系統損害約30%患者有消化系統癥狀。多表現為食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等。40%有肝臟損害，表現為肝腫大和肝功能異常等。

腹痛惡心.嘔吐

（九）消化系統損害約30%患者有消化系統癥狀。腹痛惡心.嘔（十）血液系統病變幾乎全部患者皆出現。貧血的發(fā)生率約６0％。白細胞減少不僅常見，且是病情活動的證據之一。約50％患者出現血小板減少伴輕重不等的出血傾向。（十）血液系統病變幾乎全部患者皆出現。（十一）其他20%出現淋巴結腫大。APS30%繼發(fā)干燥綜合征。15%出現眼底病變（十一）其他20%出現淋巴結腫大。六、實驗室和輔助檢查

（一）一般檢查

血常規(guī)檢查：全血細胞減少。血沉常增快。尿檢查：蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血膽固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、實驗室和輔助檢查

（一）一般檢查血常規(guī)檢查：全血細胞（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）

是一組對細胞核或細胞漿內核酸和核蛋白的自身抗體。采用間接免疫熒光法檢測。陽性率達95%，反復檢查甚至可達100%，但特異性差。

（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）是一組對細胞核或細胞抗核抗體陰性抗核抗體陰性抗核抗體陽性抗核抗體陽性抗dsDNA：陽性率約70%，活動期可達95%。特異性高達95%。抗Sm抗體：陽性率約為30%，特異性高達標99%。

抗URNP抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗組蛋白抗體。特異性不高。丙球蛋白增高血清補體下降抗dsDNA：陽性率約70%，狼瘡帶試驗狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查腎活檢病理七、診斷及鑒別診斷

診斷方法為綜合標準，無特異性標準內科學：系統性紅斑狼瘡課件美國風濕病協會（ARA）1997年修正的診斷標準1顴頰部紅斑；2盤狀狼瘡；3光敏感；4口腔潰瘍；5非侵蝕性關節(jié)炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿細胞管型;7癲癇發(fā)作或精神病；8胸膜炎或心包炎;美國風濕病協會（ARA）1997年修正的診斷標準1顴頰部紅美國風濕病協會（ARA）1982年修正的診斷標準9溶血性貧血或白細胞減少(<4×109/L)

或淋巴細胞減少(<1.5×109/L)

或血小板減少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細胞或梅毒血清反應假陽性;11熒光抗核抗體陽性。符合以上四項或四項以上始能確診。美國風濕病協會（ARA）1982年修正的診斷標準9溶血性貧內科學：系統性紅斑狼瘡課件日本大藤真所訂標準1臨床方面：①發(fā)熱；②典型皮疹包括蝶形紅斑、手掌紅斑、日光過敏；③關節(jié)痛；④雷諾現象；⑤癥狀緩解與惡化交替出現；⑥漿膜炎。日本大藤真所訂標準1臨床方面：①發(fā)熱；日本大藤真所訂標準2實驗室方面：①血沉增快；②血象白細胞減少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白陽性；⑤狼瘡細胞陽性；⑥抗核因子陽性；⑦血清補體下降；⑧皮膚及（或）腎活檢陽性。凡具備臨床癥狀的3項以上，實驗室檢查的4項以上（必須具有⑤～⑧項中的2項），即可診斷為SLE。日本大藤真所訂標準2實驗室方面：①血沉增快；②血象白細胞減上海風濕病學會（1987）診斷標準1蝶形紅斑或盤狀紅斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜潰瘍；4非畸形性關節(jié)炎或多關節(jié)痛；5胸膜炎或心包炎；6癲癇或精神癥狀；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板減少(<100×109/L)或白細胞減少(<4×109/L)或溶血性貧血;9抗核抗體陽性；10抗ds-DNA抗體陽性或LE細胞陽性;11抗Sm抗體陽性。12C3降低；13皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位）或腎活檢陽性。符合以上任何四項可診斷SLE。上海風濕病學會（1987）診斷標準1蝶形紅斑或盤狀紅斑；病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作2、病情的嚴重性3、并發(fā)癥病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作

癲病樣發(fā)作8精神病8器質性腦病綜合征8視覺8腦神經8狼瘡性頭痛8腦血管意外8

血管炎8關節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4膿尿4新發(fā)頰部皮疹4脫發(fā)2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低補體2

抗ds－DNA抗體增高2發(fā)熱1

血小板降低1白細胞減少1

注：上述計分超過10分，提示病情活動系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數（SLEDAI） 癲病樣發(fā)作8精神病8器質性腦病綜合征8SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關：抗核抗體應被列為關節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。對于有兩個以上系統的癥狀者，如關節(jié)痛＋口腔潰瘍，關節(jié)痛＋蛋白尿，關節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關節(jié)痛等等，應警惕狼瘡。SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關：抗核抗八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可使病情完全緩解。強調早診斷和早治療。臨床醫(yī)生應根據病情的輕重程度，掌握好風險與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給病人帶來的生機。八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療治療治療原則為消除炎癥和免疫調節(jié)。根據病情輕重、是否處于活動期和受損器官的種類制定治療方案?；顒悠谧⒁庑菹ⅲ訌姞I養(yǎng)，心理治療及早發(fā)現和治療感染避免使用誘發(fā)藥物避免暴曬和紫外線照射治療治療原則為消除炎癥和免疫調節(jié)。非甾體抗炎藥抗瘧藥腎上腺皮質激素免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強劑：左旋咪唑、轉移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）。非甾體抗炎藥輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛。抗瘧藥：控制皮疹及光敏感。（４周起效）腎上腺皮質激素：小劑量（潑尼松15～20mg/d）。輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛。重癥治療

激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉內臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。重癥治療激素是治療SLE的基礎藥，主要重癥治療首選糖皮質激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1標準療法：1mg/kg·d晨起頓服；

2開始用量宜大不宜?。?/p>

3療效不佳改用沖擊療法；

4穩(wěn)定后可逐減至5～15mg/d。注意：維持治療的好壞是本病復發(fā)的關鍵。重癥治療首選糖皮質激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強劑：左旋咪唑、轉移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。其他免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白

本法是一項強有力的輔助治療措施，適用于狼瘡危象、激素或免疫抑制劑治療無效、合并全身嚴重感染的患者。

大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，靜脈注射，連續(xù)3～5天。GOTO41大劑量靜脈輸注免疫球蛋白本法是一項強有力的輔助治療措鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人維持一段時間后可試停藥。

SLE必須強調長期隨訪，這是治療SLE成功的關鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病SLE與妊娠無心腦腎損害，緩解半年以上能安全妊娠．非緩解期應避孕免疫抑制劑應用者應停藥三月方能妊娠妊娠可誘發(fā)SLE妊娠及產后一月依病情給予激素治療（潑尼松經過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）產后避免哺乳SLE與妊娠預后

與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者； 遠期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應。

預后 與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率9預防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。去除各種誘因，避免一切外來的刺激因素。避免日光曝曬和紫外線等照射，特別是在活動期。合理使用藥物。應節(jié)育，活動期需避免妊娠。預防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。本章要點提示本病病因及病機至今不完全清楚哪些常用藥物可引起狼瘡樣癥狀該病的主要特點是：表現多樣性、損害為多組織和多器官性。易出現的首診癥狀是關節(jié)和肌肉痛。面部蝶形紅斑為典型皮損表現。實驗室：抗ds-DNA、抗Sm抗體特異性較高診斷方法為綜合標準，無特異性診斷標準治療主要用甾體類、非甾體類藥物，必要時加用免疫抑制劑或丙球靜脈沖擊治療加強預防本章要點提示本病病因及病機至今不完全清楚謝謝！謝謝！積累知識造福人類積累知識1.輕型SLE的治療：

一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，但癥狀輕微，僅表現光過敏、皮疹、關節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內臟損害者?？捎茫? 非甾體類抗炎藥控制關節(jié)炎； 羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。 也可加用小劑量激素； 必要時在權衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。1.輕型SLE的治療： 一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，2.重型SLE的治療：

已累及內臟的SLE需要積極治療，分兩個階段：誘導緩解和鞏固治療。

誘導緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數病人的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。2.重型SLE的治療： 已累及內臟的SLE需要積極治療，糖皮質激素：

激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉內臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。 由于病情和病人間對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據實際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量， 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當調慢， 病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg。糖皮質激素： 激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能

在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時增加激素劑量，并考慮加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等，作為激素助減劑，避免長期使用較大劑量的激素，導致嚴重的副作用。 長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應注意保護下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。 在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時增加激素劑量，并考慮環(huán)磷酰胺：

是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發(fā)展，改善遠期預后。 過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。 標準的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數病人6～12個月可以緩解病情而進入鞏固治療階段。 也有學者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風險也相應增高，主要針對病情危重，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。環(huán)磷酰胺： 是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時應根據病人的具體情況，掌握好劑量和沖擊間隔期。 白細胞計數對指導治療有重要意義，治療中注意避免白細胞過低，一般要求白細胞低谷不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進入體內，第3天左右白細胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復正常。 因此，對于間隔期少于3周者，應更密切注意血象監(jiān)測。

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程

除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應、脫發(fā)、肝功能損害， 少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統腫瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。 除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包硫唑嘌呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經系統病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統、皮疹等較好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。 少數對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現嚴重脫發(fā)和造血危象，嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內恢復正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現同樣的反應，值得臨床注意。硫唑嘌呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經甲氨碟呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳雷公藤制劑：

單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。 劑量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 國內多中心的臨床研究顯示，連續(xù)用藥6個月以上，閉經率超過50%，因此45歲以下者慎用，更不宜與環(huán)磷酰胺聯合使用。 其它副反應包括胃腸道反應、肝功能損害、粒細胞減少等。雷公藤制劑： 單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一環(huán)孢素A：：

是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應，對自身免疫性風濕病也有療效。 在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。 因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。 每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。環(huán)孢素A：： 是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的

用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 有條件者應測血藥濃度，調整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。 用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，并停藥前在1～2個月應該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數病人出現嚴重的病情反跳現象。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。霉酚酸酯：

近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進一步臨床驗證。霉酚酸酯： 近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時間后可試停藥。 還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個月一次維持數年。

SLE必須強調長期隨訪，這是治療SLE成功的關鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人狼瘡危象的治療：

狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經系統損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等。 此時的治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導緩解和繼之的維持鞏固治療。狼瘡危象的治療： 狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害，危甲基潑尼松龍沖擊療法：

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立桿見影的效果，療程多少和間隔期長短應視病情而定，避免過分用藥。甲基潑尼松龍沖擊療法： 劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高； 嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導致突然死亡的報道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應強調緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質和酸堿平衡。 甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復。 常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。 狼瘡危象常需要甲基潑尼松龍和較大劑量環(huán)磷酰胺的聯合沖擊治療，在逆轉狼瘡危象的同時難免會挫傷病人抵抗外來感染的免疫力，加上狼瘡危象本身對抗外來感染的免疫力已經明顯下降 因此需要靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白。 標準的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個療程。靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白： 可以明顯提高狼瘡危象治療的對癥治療：

狼瘡危象包括各個系統的危重損害，因此須根據病人的具體情況對癥治療。 腎功能不全者需要透析治療； 癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時需積極抗癲癇治療； 嚴重低蛋白血癥者補充白蛋白； 嚴重溶血性貧血者在甲基潑尼松龍沖擊治療的基礎上輸注紅細胞； 心功能不全者抗心衰治療； 等等。對癥治療： 狼瘡危象包括各個系統的危重損害，因此須根據病人妊娠生育：

過去妊娠生育曾經被列為SLE的禁忌癥。而今，大多數SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 一般來說，在病情穩(wěn)定，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素僅需小劑量時懷孕，多數能安全地妊娠和生育。 非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產、早產、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險。

SLE患者妊娠后，需要產科和風濕科雙方共同隨訪。出現SLE病情活動時，每日潑尼松≯30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒。 妊娠前3個月至妊娠期應用細胞毒免疫抑制劑。 對于有習慣性流產病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產或死胎。妊娠生育： 過去妊娠生育曾經被列為SLE的禁忌癥。而今，大預后

與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者； 遠期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應。 血肌酐增高、尿蛋白≥3.5g/24hr持續(xù)3個月以上、伴有高血壓等是狼瘡性腎炎預后不良的臨床指征。預后 與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率9治愈系統性紅斑狼瘡的臨床研究：

治愈SLE是醫(yī)學界夢寐以求的觀念，因為SLE是自身免疫病原型，它代表著一系列迄今仍是“不治之癥”或“難治之癥”的自身免疫性疾病。 近年來，國際上出現了一些治愈SLE的概念，德國Christian-Albrecht大學免疫性疾病研究中心主任Euler，對SLE“痊愈”下了一個初步的定義。治愈系統性紅斑狼瘡的臨床研究： 治愈SLE是醫(yī)學界夢寐以求內科學：系統性紅斑狼瘡課件Euler提出的SLE“痊愈”的初步定義：

長期的和停止治療的、血液系統和免疫系統均恢復正常的、完全的臨床緩解。

長期：觀察5年以上為可能痊愈（possiblecure）；觀察10年以上為很可能痊愈（probablecure）。 停止治療：在觀察期間，沒有用任何免疫抑制性的藥物，也包括小劑量激素、羥氯喹等。 完全的臨床緩解：活動性SLE的體征和癥狀完全消失。 血液系統和免疫系統均恢復正常：各個血液學的參數均在正常范圍，感染的發(fā)生率不增高，體液和細胞免疫的化驗室參數基本正常，如免疫球蛋白和CD4+/CD8+比均在正常范圍。Euler提出的SLE“痊愈”的初步定義： 長期的和停止治預處理劑量的環(huán)磷酰胺

移植或不移植干細胞

對于嚴重的頑固性SLE可以進行造血細胞和免疫系統的深層清除，隨后進行造血干細胞移植，有可能緩解甚至治愈SLE。 干細胞移植治療方案包括自身干細胞移植和同種異體干細胞移植。 近年來，自體干細胞移植成為治愈SLE的苗頭。 自體骨髓干細胞移植的預處理是： 每日環(huán)磷酰胺60mg/kg，靜脈滴注，連續(xù)2日，以及馬法蘭140mg/m2，分3次口服。預處理劑量的環(huán)磷酰胺

移植或不移植干細胞 對于嚴重的頑固性干細胞移植的干細胞來源包括：

同種異體干細胞、自體骨髓干細胞和自體外周血干細胞。 由于干細胞移植治療系統性紅斑狼瘡仍處于初步的嘗試階段，尚無隨機對照臨床試驗，而且不同干細胞來源的優(yōu)缺點也暫未明了。 另外，雖然報道中的骨髓移植治療系統性紅斑狼瘡的近期效果甚佳，但仍有一些不盡人意的問題需要解決。 如自體干細胞移植仍存在復發(fā)的問題，而異體干細胞移植則存在移植物抗宿主反應的問題等。 因此，干細胞移植是否真正能成為治愈系統性紅斑狼瘡的方法，尚有待進一步的臨床試驗和總結。干細胞移植的干細胞來源包括： 同種異體干細胞、自體骨髓干細

近年有報道，運用大劑量環(huán)磷酰胺（每日50mg/kg，連續(xù)4d）靜脈注射，而不移植造血干細胞，只用重組人體G-CSF，治療8例嚴重自身免疫性疾?。ㄆ渲?例系統性紅斑狼瘡），均獲得成功。 不移植造血干細胞而能恢復造血功能的理論依據是，骨髓干細胞表達高水平的醛脫氫酶，這種酶可以保護細胞免受環(huán)磷酰胺的破壞，因此骨髓干細胞可以耐受環(huán)磷酰胺的細胞毒作用。 有學者認為，SLE的免疫異常，很可能是從干細胞水平開始。自體干細胞移植，難免將帶有狼瘡克隆的細胞回輸入體內，導致復發(fā)。 因此，大劑量的環(huán)磷酰胺而不移植造血干細胞將很可能比自體干細胞移植具有更好的遠期療效，真正達到治愈SLE。 近年有報道，運用大劑量環(huán)磷酰胺（每日50mg/kg，連續(xù)血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療

德國Christian-Albrecht大學免疫性疾病研究中心提出治愈SLE的方案： 運用血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療6個月后，可獲得停藥和長期緩解的療效。 這組病人至今以隨訪7.5年，部分已超過10年，仍無復發(fā)，且不需用藥。 因此提出了前面所述的治愈SLE的概念。 他們的方案是：血漿置換+大量環(huán)磷酰胺治療 德國Christian-Al

在開始治療前3周停用免疫抑制劑，在此期間如果出現病情加重，可增加激素劑量； 在開始治療前3天停用激素。 開始治療的第1-3日，進行血漿置換，每日1次，每次置換量為60ml/kg，連續(xù)3日。 停用免疫抑制劑和激素，以及進行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細胞，使之對環(huán)磷酰胺更加敏感，因為環(huán)磷酰胺對活躍的細胞較敏感，而對不活躍的細胞不敏感。 在開始治療前3周停用免疫抑制劑，在此期間如果出現病情加重

第3-5日，靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺，每日500mg/m2-750mg/m2，連續(xù)3d，即總共1500mg/m2-2250mg/m2。 首次靜脈注射環(huán)磷酰胺的時間是在第三次血漿置換后的6h。 在第7和第8日，連續(xù)2d靜脈注射大劑量（每日30g）免疫球蛋白。 密切注意血象變化，當白細胞計數<1.0×109/L時（通常在第12日左右）皮下注射重組人體G-CSF，直到白細胞計數>2.0×109/L時止（通常在第16日左右）。 在白細胞計數>3.0×109/L時，開始每日口服環(huán)磷酰胺，連續(xù)6個月，每日劑量在50mg-350mg之間，通常以每日250mg開始，將劑量調整為使白細胞計數保持在2.0×109/L-4.0×109/L之間。 第3-5日，靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺，每日500mg/

第6-8日，即靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺后，緊接著靜脈注射激素，每日潑尼松龍3mg/kg，連續(xù)3d，然后每日口服潑尼松龍50mg，連續(xù)1周（至第15日），再以每周減5mg的速度逐漸減量，大約在第3至第4個月時完全停用激素，即先?？诜に?，后?？诜h(huán)磷酰胺。 第6-8日，即靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺后，緊接著靜脈注

這個方案需要讓病人血白細胞持續(xù)半年處于低水平（2.0×109/L-4.0×109/L）狀態(tài)，容易發(fā)生感染，尤其在人口密集和空氣污染較嚴重的地區(qū)，應用此方案需要慎重。 但是這個方案可以給我們一些啟發(fā)： 強烈的環(huán)磷酰胺化療，可以改善系統性紅斑狼瘡的遠期預后； 血漿置換的目的不是在于治療紅斑狼瘡本身，而是為了激活狼瘡克隆的免疫細胞，使之對環(huán)磷酰胺更加敏感。 這個方案需要讓病人血白細胞持續(xù)半年處于低水平（2.0×1免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強劑：左旋咪唑、轉移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）與針灸療法。免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。病案：患者，吳麗華，女性，28歲，始興縣人。于2周前無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，無痰，無發(fā)熱，在當地擬“上感”予以“青霉素”治療1周，未見好轉，并逐漸出現胸悶、氣促，經X線胸片檢查診斷為“肺炎”，改用先鋒V治療1周，病情仍未見好轉，并開始出現發(fā)熱，體溫38℃左右，無畏寒。為進一步診治來院就診，門診擬“肺炎”收入呼吸內科。入院陽性體征：T38℃，P106次/分，R24次/分，雙下肺呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，可聞散在濕性羅音。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞3.2×1012/L，白細胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：雙下肺片狀浸潤陰影

病案：病案：初步診斷：雙下肺肺炎入院治療：1、予頭孢曲松鈉靜脈滴注

2、對癥支持治療

病案：病案：入院治療1周病情仍在加重，并出現呼吸困難，胸片提示左側胸腔積液（中等量）.

病案：病案：請專家會診:查抗核抗體陽性、抗ds-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、C3降低。病案：病案：專家會診意見：系統性紅斑狼瘡予以治療，1月后所有癥狀緩解，痊愈出院，門診隨診。病案：系統性紅斑狼瘡內科教研室陳崗梅系統性紅斑狼瘡內科教研室一、概述系統性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統多器官的自身免疫性疾病，由于細胞和體液免疫功能障礙，產生多種自身抗體。呈世界性分布，全球的患病率約為30~50/10萬人，我國的患病率約為70/10萬人。女性發(fā)病明顯高于男性，以20～40歲多見，男女比為1：8～9。老年人與幼兒男女比約為1：2～3。

一、概述系統性紅斑狼瘡是一種較常見的累及多系統多器官二、病因

1、遺傳（1）流行病學：SLE的發(fā)病有家族傾向（2）易感基因：HLA的相關性（多基因相關疾?。?/p>

二、病因二、病因2、環(huán)境日光和紫外光照射。食物含有補骨脂的食物如芹菜、無花果等藥物(普魯卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者為育齡婦女且比同齡男性高9-15倍。

2）.青春期前和絕經期后發(fā)病率下降.3）.患者體內雌二醇代謝產物增多.4）.避孕藥可誘發(fā)

5）.動物模型依據。二、病因三、發(fā)病機制B細胞活化產生大量自身抗體造成大量組織損傷。1、致病性自身抗體2、致病性免疫復合物3、T細胞和NK細胞功能失調

三、發(fā)病機制B細胞活化產生大量自身抗體造成大量組織損內科學：系統性紅斑狼瘡課件四、病理基本病理變化結締組織的粘液性水腫纖維蛋白樣變性壞死性血管炎。皮膚、肌肉、腎臟、心臟、肺、神經、脾等器官組織受損。

四、病理基本病理變化洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變五、臨床表現

SLE臨床表現復雜多樣可損害任何系統、臟器和組織，也可1-2個系統為突出表現。因此臨床上SLE的誤診率甚高，7曾經美國狼瘡基金會調查的結果顯示，SLE病人從最初出現狼瘡樣癥狀至被確診為狼瘡的平均時間是3年。

五、臨床表現 SLE臨床表現復雜多樣可損害任何系統、臟器五、臨床表現誘因：感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、妊娠、分娩、手術等。五、臨床表現（一）全身癥狀早期表現為非特異的全身癥狀：發(fā)熱，約占90%以上，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現。

（一）全身癥狀早期表現為非特異的全身癥狀：（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑

（二）皮膚與粘膜面部典型紅斑稱為蝶形紅斑蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀蝶形紅斑是診斷本病的一大癥狀內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件內科學：系統性紅斑狼瘡課件（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。心包炎（三）漿膜炎胸膜炎和胸腔積液較常見。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關節(jié)腫痛。往往是就診的首發(fā)癥狀。最易受累的是手近端指間關節(jié)，腕、足、膝、踝。多呈對稱性。肌肉酸痛、肌肉壓痛、無力是常見癥狀。（四）肌肉骨骼90％以上患者有關節(jié)腫痛。內科學：系統性紅斑狼瘡課件（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。約75％患者以狼瘡性腎炎為主要表現。表現為慢性腎炎或腎病綜合征。尿毒癥是常見的死亡原因（五）腎臟損害腎臟是受損害最常見的器官。（六）心血管病變約７０％患者出現心臟病變。心包炎（最常見）、心肌炎、心內膜及瓣膜病、心律失常、動脈和靜脈炎等。表現有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數患者因冠狀動脈梗塞而死亡。（六）心血管病變約７０％患者出現心臟病變。（七）呼吸系統損害胸膜炎和胸腔積液較常見。10％患狼瘡性肺炎，其特征是肺部有片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，激素治療能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系統損害胸膜炎和胸腔積液較常見。（八）神經系統損害約２0％出現NP-SLE。多提示病情危重、預后不良。呈現出各種精神障礙癥狀。也可出現多種神經系統癥狀如顱內壓增高表現、驚厥、昏迷等（狼瘡性腦?。ò耍┥窠浵到y損害約２0％出現NP-SLE。（九）消化系統損害約30%患者有消化系統癥狀。多表現為食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等。40%有肝臟損害，表現為肝腫大和肝功能異常等。

腹痛惡心.嘔吐

（九）消化系統損害約30%患者有消化系統癥狀。腹痛惡心.嘔（十）血液系統病變幾乎全部患者皆出現。貧血的發(fā)生率約６0％。白細胞減少不僅常見，且是病情活動的證據之一。約50％患者出現血小板減少伴輕重不等的出血傾向。（十）血液系統病變幾乎全部患者皆出現。（十一）其他20%出現淋巴結腫大。APS30%繼發(fā)干燥綜合征。15%出現眼底病變（十一）其他20%出現淋巴結腫大。六、實驗室和輔助檢查

（一）一般檢查

血常規(guī)檢查：全血細胞減少。血沉常增快。尿檢查：蛋白尿、血尿。血漿蛋白測定可見球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血膽固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、實驗室和輔助檢查

（一）一般檢查血常規(guī)檢查：全血細胞（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）

是一組對細胞核或細胞漿內核酸和核蛋白的自身抗體。采用間接免疫熒光法檢測。陽性率達95%，反復檢查甚至可達100%，但特異性差。

（二）自身抗體

抗核抗體檢查（ANA）是一組對細胞核或細胞抗核抗體陰性抗核抗體陰性抗核抗體陽性抗核抗體陽性抗dsDNA：陽性率約70%，活動期可達95%。特異性高達95%?？筍m抗體：陽性率約為30%，特異性高達標99%。

抗URNP抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗組蛋白抗體。特異性不高。丙球蛋白增高血清補體下降抗dsDNA：陽性率約70%，狼瘡帶試驗狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查腎活檢病理七、診斷及鑒別診斷

診斷方法為綜合標準，無特異性標準內科學：系統性紅斑狼瘡課件美國風濕病協會（ARA）1997年修正的診斷標準1顴頰部紅斑；2盤狀狼瘡；3光敏感；4口腔潰瘍；5非侵蝕性關節(jié)炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿細胞管型;7癲癇發(fā)作或精神??；8胸膜炎或心包炎;美國風濕病協會（ARA）1997年修正的診斷標準1顴頰部紅美國風濕病協會（ARA）1982年修正的診斷標準9溶血性貧血或白細胞減少(<4×109/L)

或淋巴細胞減少(<1.5×109/L)

或血小板減少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細胞或梅毒血清反應假陽性;11熒光抗核抗體陽性。符合以上四項或四項以上始能確診。美國風濕病協會（ARA）1982年修正的診斷標準9溶血性貧內科學：系統性紅斑狼瘡課件日本大藤真所訂標準1臨床方面：①發(fā)熱；②典型皮疹包括蝶形紅斑、手掌紅斑、日光過敏；③關節(jié)痛；④雷諾現象；⑤癥狀緩解與惡化交替出現；⑥漿膜炎。日本大藤真所訂標準1臨床方面：①發(fā)熱；日本大藤真所訂標準2實驗室方面：①血沉增快；②血象白細胞減少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白陽性；⑤狼瘡細胞陽性；⑥抗核因子陽性；⑦血清補體下降；⑧皮膚及（或）腎活檢陽性。凡具備臨床癥狀的3項以上，實驗室檢查的4項以上（必須具有⑤～⑧項中的2項），即可診斷為SLE。日本大藤真所訂標準2實驗室方面：①血沉增快；②血象白細胞減上海風濕病學會（1987）診斷標準1蝶形紅斑或盤狀紅斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜潰瘍；4非畸形性關節(jié)炎或多關節(jié)痛；5胸膜炎或心包炎；6癲癇或精神癥狀；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板減少(<100×109/L)或白細胞減少(<4×109/L)或溶血性貧血;9抗核抗體陽性；10抗ds-DNA抗體陽性或LE細胞陽性;11抗Sm抗體陽性。12C3降低；13皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位）或腎活檢陽性。符合以上任何四項可診斷SLE。上海風濕病學會（1987）診斷標準1蝶形紅斑或盤狀紅斑；病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作2、病情的嚴重性3、并發(fā)癥病情的判斷1、疾病的活動性或急性發(fā)作

癲病樣發(fā)作8精神病8器質性腦病綜合征8視覺8腦神經8狼瘡性頭痛8腦血管意外8

血管炎8關節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4膿尿4新發(fā)頰部皮疹4脫發(fā)2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低補體2

抗ds－DNA抗體增高2發(fā)熱1

血小板降低1白細胞減少1

注：上述計分超過10分，提示病情活動系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數（SLEDAI） 癲病樣發(fā)作8精神病8器質性腦病綜合征8SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關：抗核抗體應被列為關節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗。在診斷慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。對于有兩個以上系統的癥狀者，如關節(jié)痛＋口腔潰瘍，關節(jié)痛＋蛋白尿，關節(jié)痛＋脫發(fā)，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋關節(jié)痛等等，應警惕狼瘡。SLE的臨床診斷率

與醫(yī)生對該病的認識和警惕有關：抗核抗八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可使病情完全緩解。強調早診斷和早治療。臨床醫(yī)生應根據病情的輕重程度，掌握好風險與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給病人帶來的生機。八、治療 SLE目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療治療治療原則為消除炎癥和免疫調節(jié)。根據病情輕重、是否處于活動期和受損器官的種類制定治療方案?；顒悠谧⒁庑菹?，加強營養(yǎng)，心理治療及早發(fā)現和治療感染避免使用誘發(fā)藥物避免暴曬和紫外線照射治療治療原則為消除炎癥和免疫調節(jié)。非甾體抗炎藥抗瘧藥腎上腺皮質激素免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強劑：左旋咪唑、轉移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。中醫(yī)中藥（雷公藤）。非甾體抗炎藥輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛?？汞懰帲嚎刂破ふ罴肮饷舾?。（４周起效）腎上腺皮質激素：小劑量（潑尼松15～20mg/d）。輕癥治療非甾體抗炎藥：解熱、止痛。重癥治療

激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉內臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。重癥治療激素是治療SLE的基礎藥，主要重癥治療首選糖皮質激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1標準療法：1mg/kg·d晨起頓服；

2開始用量宜大不宜小；

3療效不佳改用沖擊療法；

4穩(wěn)定后可逐減至5～15mg/d。注意：維持治療的好壞是本病復發(fā)的關鍵。重癥治療首選糖皮質激素：潑尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白。免疫增強劑：左旋咪唑、轉移因子。血漿置換療法。透析療法與腎移植。其他免疫抑制藥：環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤、中醫(yī)中藥（雷公藤）、抗瘧藥。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白

本法是一項強有力的輔助治療措施，適用于狼瘡危象、激素或免疫抑制劑治療無效、合并全身嚴重感染的患者。

大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，靜脈注射，連續(xù)3～5天。GOTO41大劑量靜脈輸注免疫球蛋白本法是一項強有力的輔助治療措鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人維持一段時間后可試停藥。

SLE必須強調長期隨訪，這是治療SLE成功的關鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病SLE與妊娠無心腦腎損害，緩解半年以上能安全妊娠．非緩解期應避孕免疫抑制劑應用者應停藥三月方能妊娠妊娠可誘發(fā)SLE妊娠及產后一月依病情給予激素治療（潑尼松經過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）產后避免哺乳SLE與妊娠預后

與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者； 遠期死亡的原因多是慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的副反應。

預后 與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率9預防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。去除各種誘因，避免一切外來的刺激因素。避免日光曝曬和紫外線等照射，特別是在活動期。合理使用藥物。應節(jié)育，活動期需避免妊娠。預防樹立樂觀情緒，正確地對待疾病。本章要點提示本病病因及病機至今不完全清楚哪些常用藥物可引起狼瘡樣癥狀該病的主要特點是：表現多樣性、損害為多組織和多器官性。易出現的首診癥狀是關節(jié)和肌肉痛。面部蝶形紅斑為典型皮損表現。實驗室：抗ds-DNA、抗Sm抗體特異性較高診斷方法為綜合標準，無特異性診斷標準治療主要用甾體類、非甾體類藥物，必要時加用免疫抑制劑或丙球靜脈沖擊治療加強預防本章要點提示本病病因及病機至今不完全清楚謝謝！謝謝！積累知識造福人類積累知識1.輕型SLE的治療：

一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，但癥狀輕微，僅表現光過敏、皮疹、關節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內臟損害者?？捎茫? 非甾體類抗炎藥控制關節(jié)炎； 羥氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。 也可加用小劑量激素； 必要時在權衡利弊后才考慮使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。 輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。1.輕型SLE的治療： 一些輕型的SLE，雖有狼瘡活動，2.重型SLE的治療：

已累及內臟的SLE需要積極治療，分兩個階段：誘導緩解和鞏固治療。

誘導緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多數病人的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。2.重型SLE的治療： 已累及內臟的SLE需要積極治療，糖皮質激素：

激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉內臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。 由于病情和病人間對激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要根據實際情況而確定。 一般地，潑尼松劑量1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內，開始以每1~2周減10%的速度緩慢減量， 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度可按病情適當調慢， 病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg。糖皮質激素： 激素是治療SLE的基礎藥，主要起抗炎作用，能

在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時增加激素劑量，并考慮加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等，作為激素助減劑，避免長期使用較大劑量的激素，導致嚴重的副作用。 長期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質疏松、誘發(fā)感染等。SLE的激素療程較漫長，應注意保護下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。 在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時增加激素劑量，并考慮環(huán)磷酰胺：

是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發(fā)展，改善遠期預后。 過去采用小劑量持續(xù)給藥（每日100mg），副作用較多。

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。 標準的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5-1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月1次。多數病人6～12個月可以緩解病情而進入鞏固治療階段。 也有學者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風險也相應增高，主要針對病情危重，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。環(huán)磷酰胺： 是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一，它能有效

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程和體質使其對藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時應根據病人的具體情況，掌握好劑量和沖擊間隔期。 白細胞計數對指導治療有重要意義，治療中注意避免白細胞過低，一般要求白細胞低谷不小于3.0×109/L。 環(huán)磷酰胺沖擊治療對白細胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進入體內，第3天左右白細胞開始下降，7～14天至低谷，21天左右恢復正常。 因此，對于間隔期少于3周者，應更密切注意血象監(jiān)測。

由于各人對環(huán)磷酰胺的敏感性存在個體差異，年齡、病情、病程

除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應、脫發(fā)、肝功能損害， 少見遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統腫瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長期口服環(huán)磷酰胺治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。 除白細胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包硫唑嘌呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經系統病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統、皮疹等較好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。 少數對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現嚴重脫發(fā)和造血危象，嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內恢復正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現同樣的反應，值得臨床注意。硫唑嘌呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經甲氨碟呤：

療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳。 劑量10-15mg，每周1次。 主要用于關節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。 主要副作用有胃腸道反應、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長期用藥耐受性較佳雷公藤制劑：

單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。 劑量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 國內多中心的臨床研究顯示，連續(xù)用藥6個月以上，閉經率超過50%，因此45歲以下者慎用，更不宜與環(huán)磷酰胺聯合使用。 其它副反應包括胃腸道反應、肝功能損害、粒細胞減少等。雷公藤制劑： 單味中藥雷公藤提取物，雷公藤多甙對SLE有一環(huán)孢素A：：

是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應，對自身免疫性風濕病也有療效。 在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。 因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。 每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。環(huán)孢素A：： 是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的

用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 有條件者應測血藥濃度，調整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。 用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，并停藥前在1～2個月應該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數病人出現嚴重的病情反跳現象。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。霉酚酸酯：

近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。但其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進一步臨床驗證。霉酚酸酯： 近年有報道霉酚酸酯治療SLE和狼瘡性腎炎有效，鞏固治療：

目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)，此期間每三個月復查一次是必要的。 激素以盡量少的劑量隔日一次，部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時間后可試停藥。 還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能維持。重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個月一次維持數年。

SLE必須強調長期隨訪，這是治療SLE成功的關鍵。鞏固治療： 目的在于用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人狼瘡危象的治療：

狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經系統損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等。 此時的治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。 在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導緩解和繼之的維持鞏固治療。狼瘡危象的治療： 狼瘡危象是指SLE出現嚴重的系統損害，危甲基潑尼松龍沖擊療法：

劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。 甲基潑尼松龍沖擊療法對狼瘡危象常具有立桿見影的效果，療程多少和間隔期長短應視病情而定，避免過分用藥。甲基潑尼松龍沖擊療法： 劑量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高； 嚴重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過快導致突然死亡的報道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應強調緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質和酸堿平衡。 甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復。 常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白：

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。 狼瘡危象常需要甲基潑尼松龍和較大劑量環(huán)磷酰胺的聯合沖擊治療，在逆轉狼瘡危象的同時難免會挫傷病人抵抗外來感染的免疫力，加上狼瘡危象本身對抗外來感染的