哮喘持續(xù)狀態(tài)課件

哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療漳州市醫(yī)院張寶忠1哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療漳州市醫(yī)院1（一）前言哮喘是當(dāng)前最常見的慢性疾病之一，全世界約有1.5億人患此病，近十幾年來，美國、英國、澳洲、新西蘭等國的哮喘患病率及死亡率有所上升，我國小兒哮喘患病率10年前（1990）0.09～2.6％；2000年為0.52～3.34％，上升64.8％。我國衛(wèi)生部將哮喘與高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤一起列為嚴重危害人類健康的慢性疾病。2（一）前言哮喘是當(dāng)前最常見的慢性疾病之一，全世界約有1.5億全球總發(fā)病率大約為7.2%中國總發(fā)病率大約為2-4%澳大利亞是哮喘發(fā)病率最高的國家為30%在非洲的新幾內(nèi)亞哮喘發(fā)病率為零哮喘的流行病學(xué)3全球總發(fā)病率大約為7.2%哮喘的流行病學(xué)3ERJ1998;12:315-3354ERJ1998;12:315-3354Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys5ComparisonofasthmaprevalTheidentityofasthmadiagnosisbetween

the1990-and2000-survey6Theidentityofasthmadiagnos支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二[哮喘的定義]7支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和哮喘發(fā)作的危險因素易患因素特應(yīng)性性別致病因素室內(nèi)致敏原室內(nèi)螨動物過敏原蟑螂過敏原真菌室外致敏原花粉真菌職業(yè)致敏誘發(fā)因素呼吸道感染小樣出生兒飲食空氣污染戶外污染戶內(nèi)污染吸煙被動吸煙主動吸煙8哮喘發(fā)作的危險因素易患因素誘發(fā)因素8GINA2002版認為目前認為中性粒細胞誘發(fā)的氣道炎癥在突發(fā)性致命性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及糖皮質(zhì)激素治療無效的哮喘中起著重要的作用。9GINA2002版認為目前認為中性粒細胞誘發(fā)的氣道炎癥在突發(fā)(三)TheModernViewofAsthmaSmoothmusclehypertrophy/hyperplasiaAntigen,etc.MacrophageMastcellTlymphocyteNeutrophilEosinophilMucusplugGobletcelldischargeEpithalialsheddingGobletcellhyperplasiaSubepithrlialfibrosisVasodilatationNewvesselsSensorynervePlasmaleakOedemaEfferentnerveAirwaycontriction10(三)TheModernViewofAsthmaSm哮喘診斷程序病史,X-Ray，過敏原皮試最大呼氣流量及其變異率（PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴張劑試驗（FEV1%）氣道反應(yīng)性測定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過敏原）測定誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)抗哮喘的試驗性治療11哮喘診斷程序病史,X-Ray，過敏原皮試11診斷標準—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；12診斷標準—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；診斷標準—兒童哮喘(所有年齡組）（5）

對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘:13診斷標準—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對于癥狀不典型的患兒支氣管舒張實驗（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性14支氣管舒張實驗（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑14嬰幼兒哮喘（98年）⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次⒉發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音⒊具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹，過敏性鼻炎等⒋父母有哮喘病等過敏史⒌除外其他引起喘息的疾病◆①＋②＋③診斷哮喘◆喘息2次以上＋②⑤，可疑哮喘或喘支◆如同時具有③和／或⑤時，可考慮給哮喘治療性診斷。15嬰幼兒哮喘（98年）⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次1532111華云漢嬰幼兒哮喘計分法（87年）◆喘息發(fā)作≥3次，3分◆肺部哮鳴音，2分◆喘息突然發(fā)作，1分◆有其它過敏性病史1分◆一、二級親屬中有哮喘史1分總分≥5分可診斷，≤4分或喘息發(fā)作僅2次者為喘支如肺部聞及喘鳴可做以下試驗：⒈0.1％腎上腺素0.01ml／（kg．次）皮下注射，15～20分鐘好轉(zhuǎn)加2分。⒉用舒喘靈氣霧劑或霧化吸入后，好轉(zhuǎn)加2分。1632111華云漢嬰幼兒哮喘計分法（87年）◆喘息發(fā)作≥3次，5歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過性喘息：

Transientearlywheezing,這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。whichisoftenoutgrowninthefirst3years.Thisisoftenassociatedwithprematurityandparentalsmoking.175歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過性喘息：Trans5歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起病）：Persistentearly-onsetwheezing(beforeage3).病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2～5歲時其它病毒的感染有關(guān)。Thesechildrentypicallyhaverecurrentepisodesofwheezingassociatedwithacuteviralrespiratoryinfections,noevidenceofatopy,andnofamilyhistoryofatopy.Theirsymptomsnormallypersistthroughschoolageandarestillpresentatage12inalargeproportionofchildren.Thecauseofwheezingepisodesisusuallyrespiratorysyncytialvirusinchildrenyoungerthanage2,whileothervirusespredominateinchildrenages2-5.185歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起5歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：Late-onsetwheezing/asthma.

這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。

Thesechildrenhaveasthmathatoftenpersiststhroughoutchildhoodandintoadultlife.Theytypicallyhaveanatopicbackground,oftenwitheczema,andairwaypathologythatischaracteristicofasthma.

195歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：Late-兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

20兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,Godfr提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善21提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動物化學(xué)霧粒溫度變化屋塵螨藥物（阿司匹林，阻斷劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染煙霧強力的情緒表達22高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重22兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘年齡越小，由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機會越大雖然有可能存在過度治療的可能性，應(yīng)用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時間和病情的嚴重度5歲及以下兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療癥狀日志（PEF）是哮喘管理的重要手段過敏原皮膚試驗和特異性IgE測定有助于識別危險因素，有利于環(huán)境控制策略的推薦23兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘2如病人有一項主要危險因素（父母有哮喘或者本人有濕疹）或有兩項次要危險因素（嗜酸性粒細胞血癥、非感冒的喘息和過敏性鼻炎），至學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險度明顯增加。哮喘預(yù)測指數(shù)（3歲前喘息者）

24如病人有一項主要危險因素（父母有哮喘或者本人有濕疹）哮喘預(yù)

5歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查，在此年齡組兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療，如治療時臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷。用于年長兒和成人的診斷方法，如氣道反應(yīng)性測定和氣道炎癥標記物很難在此年齡兒童進行，而作為主要的哮喘診斷和監(jiān)測手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，4～5歲的兒童可以教會其使用峰流速儀，但是必須由家長輔助以保證其正確使用。兒童哮喘診斷和監(jiān)測的方法255歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查反復(fù)喘息的其它少見原因（尤其嬰幼兒早期）囊性纖維性變，反復(fù)牛奶吸入，先天性纖毛不動癥先天性免疫缺陷病先天性心臟病先天性畸形導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣道狹窄及異物吸入胸部X線是除外上述原因的一種重要診斷方法。26反復(fù)喘息的其它少見原因（尤其嬰幼兒早期）囊性纖維性變，26哮喘持續(xù)狀態(tài)定義 哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解，病情進行性加重，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(StatusAsthmatic)，又稱哮喘嚴重發(fā)作。由于哮喘持續(xù)狀態(tài)時支氣管呈嚴重阻塞，是一種威脅生命的嚴重狀態(tài)，一旦確定診斷，應(yīng)積極進行治療。27哮喘持續(xù)狀態(tài)定義27體格檢查：疲倦衰弱表現(xiàn)。呼吸增快>25~30次/分。心動過速>140次/分。應(yīng)用呼吸輔助肌出現(xiàn)三凹癥狀。28體格檢查：28實驗室檢查：PEFR<100~200L/min，或低與預(yù)計值<50%血氣PaCo240mmHg，PaO2<60mmHg排除氣道腫瘤、氣胸、氣道異物時，應(yīng)胸片檢查如病人已用氨茶堿，有條件應(yīng)進行血藥濃度測定血電解質(zhì)測定(必要時)29實驗室檢查：29這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。30這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出長時間的胸內(nèi)壓增高，可改變A/Q比例，導(dǎo)致氧氣交換障礙，低氧血癥使肺動脈收縮，肺動脈壓升高，右心負荷加大，導(dǎo)致右心衰。呼吸肌做功增加，加大體內(nèi)氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，進而發(fā)展成乳酸酸性中毒，全身情況進一步惡化。實用兒科急診學(xué)P7531長時間的胸內(nèi)壓增高，可改變A/Q比例，導(dǎo)致氧診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，必須排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、異物及肺栓塞。特別是既往無哮喘發(fā)作史時更要想到其他疾病的可能。32診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，必須排除心源性哮喘、慢性阻塞臨床評估33臨床評估33項目0分1分2分PaO2吸入空氣9.33~13.3kPa吸入空氣<9.33kPa吸40%O2<9.33kPa紫紺無紫紺存在存在吸氣相呼吸音正常不對稱減弱或消失輔助呼吸機運動無中等度極度費力喘鳴音無中度明顯腦功能正常抑制或煩燥不安昏迷哮喘臨床評分標準WOOD評分總分≥5分為呼吸功能不全；≥7分，伴PaCO2≥8.7kPa(65mmHg)為呼吸衰竭34項目0分1分2分PaO2吸入空氣9.33~13.3kPa吸入哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標

級別日間癥狀夜間癥狀

PEF或FEV1占預(yù)計值百分比（%）PEF變異率(%）一級

（輕度間歇）

<1次/周

發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月

≥80<20二級

（輕度持續(xù)）≥1次/周

但<1次/天，可能影響活動

>2次/月

≥8020～30三級

（中度持續(xù)）

每日有癥狀

影響活動

>1次/周

60～80>30四級

（重度持續(xù)）

持續(xù)有癥狀

體力活動受限

頻繁≤60>3035哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF2006GINA：哮喘臨床控制定義無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動）受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重2006GINA362006GINA：哮喘臨床控制定義無（或≤2次/周）白天癥特征控制(符合下列所有標準)部分控制

(任何1周只要有下列標準之一)未控制

日間癥狀無

(≤2次

/周)2次/周任何1周中有部分控制的特征≥3項活動受限無任何一次夜間癥狀/憋醒無任何一次需要急救/“緩解”治療無

(≤2次

/周)2次/周肺功能?

(PEF或FEV1)正常任何1天<80%預(yù)計值或個人最好值

(如果知道這個值)急性加重?zé)o≥1次/年*

任何1周有1次?哮喘控制的水平任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標2006GINA37特征控制部分控制

(任何1周只要有下列標準之一)未控制日控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療治療措施治療級別降級升級第1級第2級第3級第4級第5級降級升級38控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別*ICS=吸入糖皮質(zhì)激素**=受體拮抗劑或合成抑制劑治療級別降級升級哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑按需使用速效β2-激動劑控制藥物的選擇選擇1種選擇1種加1種或多種加1種或兩種小劑量ICS*小劑量ICS+長效β2-激動劑中等劑量或大劑量ICS+長效β2-激動劑小劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑**口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）抗IgE治療小劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿2006GINA39*ICS=吸入糖皮質(zhì)激素治療級別降級升級哮喘教育環(huán)境控制按需不可低估哮喘發(fā)作的嚴重性；嚴重的哮喘發(fā)作可能威脅生命，此類患者的治療需密切監(jiān)護。需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘惡化的早期就給予緊急處理。這些患者包括：GINA200640不可低估哮喘發(fā)作的嚴重性；嚴重的哮喘發(fā)作可能威脅生命以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型β2受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一瓶以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者GINA200641以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者GINA2006國內(nèi)有人總結(jié)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險因素1,激素依賴的慢性哮喘2,既往在ICU搶救過或多次住院3既往有過機械通氣4,既往48小時內(nèi)重復(fù)去過急診室5,突然開始的嚴重呼吸困難,6,治療效果甚差7,在嚴重發(fā)作時,病人、家屬及醫(yī)生均認識不足8,不按指示服藥9,腦水腫低氧驚厥其它危險因素有感染未得到控制,過敏原未消除,脫水及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,心肺功能不全等.向偉、祝益民,實用兒科急診手冊2003,p59042國內(nèi)有人總結(jié)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險因素1,激素依賴的慢性哮喘以下情況的患者均應(yīng)立即給予醫(yī)療護理：l

重度發(fā)作：－患者休息時呼吸困難，躬身向前，說話呈單字不能成句（嬰兒表現(xiàn)為拒食），焦躁不安，嗜睡或意識模糊，有心動過緩，或呼吸頻率大于30次/分－喘鳴音響亮或消失－脈搏大于120次/分（嬰兒大于160次/分）－PEF低于預(yù)計值或個人最佳值的60％，即使在初次治療后仍然低－患者處于衰竭狀態(tài)GINA200643以下情況的患者均應(yīng)立即給予醫(yī)療護理：GINA200643l對最初的支氣管擴張劑治療反應(yīng)緩慢，且不能持續(xù)3小時以上l開始口服糖皮質(zhì)激素治療2－6小時內(nèi)癥狀未見改善病情進一步惡化

GINA200644l對最初的支氣管擴張劑治療反應(yīng)緩慢，且不能持續(xù)3小時以上G如果已應(yīng)用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型β2受體激動劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時應(yīng)用茶堿，在加用短效茶堿前應(yīng)測定血漿中的茶堿濃度。GINA200645如果已應(yīng)用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基β2受體激動劑的劑量-反應(yīng)關(guān)系在穩(wěn)定的哮喘患者低劑量的沙丁胺醇和特布他林（100~200ug）或獲得最大的支氣管擴張效應(yīng)，而在基礎(chǔ)氣流明顯阻塞的患者，累積劑量超過4000ug才會發(fā)生進一步的支氣管擴張。這表明沙丁胺醇的推薦MDI劑量2撳對不穩(wěn)定患者和明顯氣流阻塞患者可能偏小。StephenTHolgateDifficultasthmaP:30546β2受體激動劑的劑量-反應(yīng)關(guān)系StephenTHolga哮喘發(fā)作時不推薦的療法有：l

鎮(zhèn)靜藥物（嚴格避免）l

粘液溶解性藥物（可能加重咳嗽）l

胸部理療（可能會增加患者的不適感）l

成人和年長兒童的大量補液治療（對于年幼兒和嬰兒可能是必要的）l

抗生素（不能治療哮喘發(fā)作，但若患者合并有肺炎或細菌感染如鼻竇炎可以使用）l

腎上腺素（可應(yīng)用于對過敏反應(yīng)與血管性水腫的急性期治療，但不用于哮喘發(fā)作）GINA200647哮喘發(fā)作時不推薦的療法有：GINA200647急性發(fā)作期治療處理哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療（圖1）

48急性發(fā)作期治療處理哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急圖1急性發(fā)作的住院治療初始評估病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測動脈血氣，以及其它必要的檢查）

初始治療通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1小時內(nèi)每20分鐘一次吸氧使血氧飽和度≥95%無即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素治療中禁用鎮(zhèn)靜劑

49圖1急性發(fā)作的住院治療初始評估初始治療49重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其它必要檢查

中度發(fā)作PEF達預(yù)計值或個人最佳值的60～80%體格檢查：中度癥狀，使用輔助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效β2受體激動劑考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1～3小時

重度發(fā)作PEF<預(yù)計值或個人最佳值的60%體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部凹陷病史：高危病人在初始治療后無改善每隔60分鐘吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮皮下、肌肉或靜脈給β2受體激動劑

50重新評估中度發(fā)作重療效良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60分鐘體格檢查：正常PEF>70%無呼吸窘迫血氧飽和度>95%

1～2小時內(nèi)療效不完全病史：高危病人體格檢查：輕至中度癥狀PEF<70%血氧飽和度無改善

1小時內(nèi)療效差病史：高危病人體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識模糊PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg

回家處理繼續(xù)吸入β2受體激動劑療大多數(shù)病例可給口服糖皮質(zhì)激素教育病人：正確用藥檢查活動計劃密切進行隨訪治療

收住院吸入β2受體激動劑或+抗膽堿能藥物靜脈給茶堿類藥物全身性糖皮質(zhì)激素吸氧監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度

收重癥監(jiān)護病房吸氧每小時吸入β2受體激動劑或持續(xù)地吸入β2受體激動劑+抗膽堿能藥物靜脈給茶堿類藥物靜脈給糖皮質(zhì)激素考慮皮下、肌肉或靜脈給β2受體激動劑考慮氣管插管和機械通氣

51療效良好1～2小時內(nèi)療效不完全病史：高危病人1小時內(nèi)療效差改善

無改善

出院如PEF>預(yù)計值或個人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物

轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房如在6～12小時內(nèi)無改善

52改善無改善出院轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房52治療方案1、盡量使嚴重癥病人感到舒服，消除懼怕心理。溶液霧化吸入 0.5%萬托林霧化溶液0.25~1ml/次(0.15mg/kg/次)， 依據(jù)病人年齡+NS至2ml霧化吸入或用加倍劑量溴化異 丙托品亦可加普米克令舒0.5~1mg/次吸入 (萬托林霧化溶液1小時內(nèi)可每20分鐘使用1次)定量氣霧劑吸入(MDI) 若無溶液霧化吸入裝置，可用萬托林2~3撳/次， 可通過儲霧器或塑料杯吸入。53治療方案1、盡量使嚴重癥病人感到舒服，消除懼怕心理。溶液霧化霧化吸入兒童哮喘急性發(fā)作空氣壓縮泵氣道霧化具有作用直接，全身副作用小的優(yōu)點，其霧化顆粒直徑3~6um，可大部分進行入支氣管，且用藥量最多只有其它用藥方式的十分之一。54霧化吸入兒童哮喘急性發(fā)作空氣壓縮泵氣道霧化具霧化治療(1)－優(yōu)缺點優(yōu)點使用方便，不需要病人 的配合不含刺激物(氟里昂)吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長不足治療費用相對較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響 較大55霧化治療(1)－優(yōu)缺點優(yōu)點不足555656575758585959霧化治療(2)－霧化器種類體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素， 蛋白質(zhì)類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器(噴射式)60霧化治療(2)－霧化器種類體積大，壽命短體積小，耐用超聲霧化霧化吸入藥物選擇1、沙丁胺醇霧化溶液配制年齡（歲）0.5%沙丁胺醇生理鹽水0~40.25ml1.75ml4~80.5ml1.5ml8~120.75ml1.25ml≥121.00ml1.00ml愛全樂霧化液（溴化異丙托品）可與沙丁胺醇合用，劑量為沙丁胺醇的2倍61霧化吸入藥物選擇1、沙丁胺醇霧化溶液配制愛全樂霧化液（溴化異2、博利康尼霧化液：5mg/2ml/支≤20kg1ml/次≥20kg2ml/次3.可必特霧化液：每2.5毫升內(nèi)含溴化異丙托品0.5mg，沙丁胺醇3mg。用法：0.03ml/kg/次。622、博利康尼霧化液：5mg/2ml/支62萬托林霧化溶液適應(yīng)癥：輕，中，重度哮喘急性發(fā)作的緩解治療COPD穩(wěn)定期或加重期的維持治療運動性哮喘的預(yù)防治療63萬托林霧化溶液適應(yīng)癥：輕，中，重度哮喘急性發(fā)作的緩解治

萬托林霧化溶液20ml/100mg 稀釋后容積 0.5ml(2.5mg) 2ml成人 1ml(5mg) 2.5ml 2ml(10mg) 兒童 0.5ml(2.5mg) 2-2.5ml 1ml(5mg) 2.5ml萬托林霧化溶液使用方法生理鹽水稀釋或直接霧化吸入64 萬托林霧化溶液20ml/100mg 稀釋后容積萬托林萬托林霧化溶液治療的特點療效高_5分鐘內(nèi)FEV1增加44.6%起效快_3-5分鐘起效使用方便_超聲霧化，氧氣霧化，壓縮霧化均可使用副作用少_全球超過30年使用經(jīng)驗經(jīng)濟_減少住院次數(shù)，及醫(yī)療費用65萬托林霧化溶液治療的特點療效高_5分鐘內(nèi)FEV1增加42、中度→重度氧療 吸氧濃度以40%為宜，流量相當(dāng)于6~8升/分，面罩 吸入為宜，支氣管擴張劑吸入如上。輸液氨茶堿5mg/kg/次+10%G.S.20~30ml在20~30分鐘內(nèi)靜點 完畢，以后每隔6~8小時重復(fù)1次或以0.6~0.9mg/kg/hr， 維持靜點25%硫酸鎂0.1ml/kg/次+10%GS20~30ml靜點，在20分 左右滴入，每天1~2次(5) 腎上腺素0.01ml/次兒童最大量不>0.3ml662、中度→重度氧療66氨茶堿的應(yīng)用國際哮喘教育計劃（nationalasthmaeducationprogram）專家：當(dāng)單獨應(yīng)用氨茶堿時，其緩解氣流阻塞的效果較反復(fù)吸入β2受體激動劑差3～4倍，當(dāng)靜注茶堿與吸入β2受體聯(lián)合應(yīng)用時，支擴作用并未得到加強，而副作用增加。靜脈應(yīng)用氨茶堿的方法：先給負荷量，達到有效的治療血濃度，然后給維持量保持有效的血濃度，見下表：67氨茶堿的應(yīng)用國際哮喘教育計劃（nationalasthma氨茶堿的靜脈給藥方法負荷量（mg／kg）24h內(nèi)未用茶堿者624h內(nèi)用過茶堿者3維持量［mg／（kg．h）］非吸煙者0.5吸煙者0.8老年人0.3肺心病0.3心衰0.1～0.2肝臟疾病0.1～0.268氨茶堿的靜脈給藥方法負荷量（mg／kg）68國外哮喘患兒應(yīng)用茶堿體會國外報道哮喘嚴重發(fā)作患兒，靜脈注射氨茶堿1小時后癥狀即緩解，24小時血濃度已下降一半而療效更佳。常用4～5mg／kg的負荷量，立即靜脈推注，時間不短于20分鐘，以后在24～72h之內(nèi)以0.5～0.9mg/（kg．h）維持。注意用前需了解近期使用氨茶堿史，若在8～12小時內(nèi)已應(yīng)用者，其量須減少，最好監(jiān)測茶堿血濃度。69國外哮喘患兒應(yīng)用茶堿體會國外報道哮喘嚴重發(fā)作患兒，靜脈注射氨口服茶堿國外推薦欲達使茶堿達到有效血濃度（10～20mg／L）可用15～24mg／（kg．d）。李大維推薦哮喘小兒口服氨茶堿每次4mg/kg，每日4次（q6h）。最近國外發(fā)現(xiàn)低血濃度的茶堿（5～10mg/L）即可發(fā)揮其抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，這恰恰是我國大部分地區(qū)常規(guī)應(yīng)用劑量（6～10mg/kg．d），低于常規(guī)劑量（即小于10mg/kg．d），該劑量對肺功能的改善確實有效，尤其是長期服用者。70口服茶堿國外推薦欲達使茶堿達到有效血濃度（10～20mg／L茶堿中毒的定義、表現(xiàn)、處理定義：血清茶堿濃度超過20mg／kg臨床表現(xiàn)：心動過速、震顫、惡心、嘔吐、腹瀉及煩躁不安，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、低血壓、室上性心動過速，昏迷、驚厥和室顫。處理：立即終止給藥，口服活性炭促進茶堿排泄（20g+75ml70％山梨醇口服，q2h），無效時可采取活性炭或樹脂血液灌注，必要時進行血液透析。71茶堿中毒的定義、表現(xiàn)、處理定義：血清茶堿濃度超過20mg／k3、急性重癥哮喘可采取以上措施可使用插管的指征：呼吸困難，青紫， PaO2<50mmHg，PaCo2>65mmHg可考慮應(yīng)用b2激動劑靜點滴或異丙腎上腺素靜點全身糖皮質(zhì)激素 甲基強的松龍 1~2mg/kg/次，q6h 地塞米松 0.25~0.75mg/kg/次靜滴q6h 或氫化可地松 5~10mg/kg/次q6h723、急性重癥哮喘72短期使用皮質(zhì)激素的副作用很少，嚴重哮喘是一種危險情況，絕不要因擔(dān)心副作用而對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有所猶豫。73短期使用皮質(zhì)激素的副作用很少，嚴重哮喘是一種5.維持體液及酸堿平衡6.呼吸衰竭與機械通氣7.鎮(zhèn)靜劑8.去痰劑9.強心劑10.抗生素745.維持體液及酸堿平衡74機械通氣與呼吸衰竭機械通氣指征：1.持續(xù)嚴重的呼吸困難；2.呼吸音減低到幾乎聽不到哮鳴音；3.因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限4.吸入40%氧后發(fā)紺無緩解5.意識障礙，煩燥或抑制甚至昏迷6.PaCO2≥65mmHg.woods計分>7分。75機械通氣與呼吸衰竭75NCPAP對于自主呼氣較弱者也可應(yīng)用鼻塞,面罩CPAP.壓力0.44~0.74kPa.設(shè)備簡單,易于操作.面部壓傷,胃腸脹氣,胃內(nèi)容物返流至氣管不合作76NCPAP對于自主呼氣較弱者也可應(yīng)用鼻塞,面罩CPAP.壓力容許性高碳酸血癥(PHC)機械通氣由于傳統(tǒng)的CMV方式可加重肺過度膨脹,氣壓傷,故目前多主張低潮氣量,低頻率,PHC定壓通氣方式,目的減少肺氣壓傷,盡管高碳酸血癥可引起腦血管擴張,腦水腫,肺動脈高壓及心肌收縮力減弱,但只要PaCO2不>12kPa(90mmHg)則患者均可適應(yīng),要比由于過高的通氣壓力所致肺損傷更安全.低潮氣量:傳統(tǒng)10~15ml/kg的1/2~1/3,f:11~14次/分,分鐘通氣量≤115ml/kg,PEEP＝0kPa,平臺壓控制在2.94kPa以內(nèi),對pH＜7.20者,可靜脈緩慢補充SB以維持pH在7.2以上.絕對禁忌癥顱內(nèi)壓升高者相對禁忌癥左右心功不全者77容許性高碳酸血癥(PHC)機械通氣由于傳統(tǒng)的CMV方式可加重注意事項一般不用鎮(zhèn)定劑，除非準備好插管或已插管禁用b阻滯劑去控制心率氨茶堿勿用過量不要過多應(yīng)用b2受體激動劑靜點滴78注意事項78處理哮喘急性發(fā)作時需要注意的問題（一）明確治療最終目標將急性發(fā)作的處理作為哮喘長期治療的一部分。急性發(fā)作的合理治療并使哮喘得到完全緩解，有利于哮喘長期的治療。（二）尋找發(fā)作誘發(fā)因素（三）防治并發(fā)癥或伴發(fā)病（四）調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡（五）抗生素的使用79處理哮喘急性發(fā)作時需要注意的問題（一）明確治療最終目標79謝謝80謝謝80哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療漳州市醫(yī)院張寶忠81哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療漳州市醫(yī)院1（一）前言哮喘是當(dāng)前最常見的慢性疾病之一，全世界約有1.5億人患此病，近十幾年來，美國、英國、澳洲、新西蘭等國的哮喘患病率及死亡率有所上升，我國小兒哮喘患病率10年前（1990）0.09～2.6％；2000年為0.52～3.34％，上升64.8％。我國衛(wèi)生部將哮喘與高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤一起列為嚴重危害人類健康的慢性疾病。82（一）前言哮喘是當(dāng)前最常見的慢性疾病之一，全世界約有1.5億全球總發(fā)病率大約為7.2%中國總發(fā)病率大約為2-4%澳大利亞是哮喘發(fā)病率最高的國家為30%在非洲的新幾內(nèi)亞哮喘發(fā)病率為零哮喘的流行病學(xué)83全球總發(fā)病率大約為7.2%哮喘的流行病學(xué)3ERJ1998;12:315-33584ERJ1998;12:315-3354Comparisonofasthmaprevalenceamongdifferentadministrativedistrictsinthe1990-and2000-surveys85ComparisonofasthmaprevalTheidentityofasthmadiagnosisbetween

the1990-and2000-survey86Theidentityofasthmadiagnos支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二[哮喘的定義]87支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞和哮喘發(fā)作的危險因素易患因素特應(yīng)性性別致病因素室內(nèi)致敏原室內(nèi)螨動物過敏原蟑螂過敏原真菌室外致敏原花粉真菌職業(yè)致敏誘發(fā)因素呼吸道感染小樣出生兒飲食空氣污染戶外污染戶內(nèi)污染吸煙被動吸煙主動吸煙88哮喘發(fā)作的危險因素易患因素誘發(fā)因素8GINA2002版認為目前認為中性粒細胞誘發(fā)的氣道炎癥在突發(fā)性致命性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及糖皮質(zhì)激素治療無效的哮喘中起著重要的作用。89GINA2002版認為目前認為中性粒細胞誘發(fā)的氣道炎癥在突發(fā)(三)TheModernViewofAsthmaSmoothmusclehypertrophy/hyperplasiaAntigen,etc.MacrophageMastcellTlymphocyteNeutrophilEosinophilMucusplugGobletcelldischargeEpithalialsheddingGobletcellhyperplasiaSubepithrlialfibrosisVasodilatationNewvesselsSensorynervePlasmaleakOedemaEfferentnerveAirwaycontriction90(三)TheModernViewofAsthmaSm哮喘診斷程序病史,X-Ray，過敏原皮試最大呼氣流量及其變異率（PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴張劑試驗（FEV1%）氣道反應(yīng)性測定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過敏原）測定誘導(dǎo)痰Eos計數(shù)抗哮喘的試驗性治療91哮喘診斷程序病史,X-Ray，過敏原皮試11診斷標準—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；92診斷標準—兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；診斷標準—兒童哮喘(所有年齡組）（5）

對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動試驗，若陽性可診斷為哮喘:93診斷標準—兒童哮喘(所有年齡組）（5）對于癥狀不典型的患兒支氣管舒張實驗（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性94支氣管舒張實驗（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑14嬰幼兒哮喘（98年）⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次⒉發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音⒊具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹，過敏性鼻炎等⒋父母有哮喘病等過敏史⒌除外其他引起喘息的疾病◆①＋②＋③診斷哮喘◆喘息2次以上＋②⑤，可疑哮喘或喘支◆如同時具有③和／或⑤時，可考慮給哮喘治療性診斷。95嬰幼兒哮喘（98年）⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次1532111華云漢嬰幼兒哮喘計分法（87年）◆喘息發(fā)作≥3次，3分◆肺部哮鳴音，2分◆喘息突然發(fā)作，1分◆有其它過敏性病史1分◆一、二級親屬中有哮喘史1分總分≥5分可診斷，≤4分或喘息發(fā)作僅2次者為喘支如肺部聞及喘鳴可做以下試驗：⒈0.1％腎上腺素0.01ml／（kg．次）皮下注射，15～20分鐘好轉(zhuǎn)加2分。⒉用舒喘靈氣霧劑或霧化吸入后，好轉(zhuǎn)加2分。9632111華云漢嬰幼兒哮喘計分法（87年）◆喘息發(fā)作≥3次，5歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過性喘息：

Transientearlywheezing,這部分病人大多在生后3歲之內(nèi)喘息消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。whichisoftenoutgrowninthefirst3years.Thisisoftenassociatedwithprematurityandparentalsmoking.975歲及以下兒童哮喘的臨床類型1、早期一過性喘息：Trans5歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。篜ersistentearly-onsetwheezing(beforeage3).病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多與2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2～5歲時其它病毒的感染有關(guān)。Thesechildrentypicallyhaverecurrentepisodesofwheezingassociatedwithacuteviralrespiratoryinfections,noevidenceofatopy,andnofamilyhistoryofatopy.Theirsymptomsnormallypersistthroughschoolageandarestillpresentatage12inalargeproportionofchildren.Thecauseofwheezingepisodesisusuallyrespiratorysyncytialvirusinchildrenyoungerthanage2,whileothervirusespredominateinchildrenages2-5.985歲及以下兒童哮喘的臨床類型2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起5歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：Late-onsetwheezing/asthma.

這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。

Thesechildrenhaveasthmathatoftenpersiststhroughoutchildhoodandintoadultlife.Theytypicallyhaveanatopicbackground,oftenwitheczema,andairwaypathologythatischaracteristicofasthma.

995歲及以下兒童哮喘的臨床類型3、遲發(fā)性喘息/哮喘：Late-兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

100兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,Godfr提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善101提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息2高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動物化學(xué)霧粒溫度變化屋塵螨藥物（阿司匹林，阻斷劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染煙霧強力的情緒表達102高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重22兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘年齡越小，由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機會越大雖然有可能存在過度治療的可能性，應(yīng)用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時間和病情的嚴重度5歲及以下兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療癥狀日志（PEF）是哮喘管理的重要手段過敏原皮膚試驗和特異性IgE測定有助于識別危險因素，有利于環(huán)境控制策略的推薦103兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘2如病人有一項主要危險因素（父母有哮喘或者本人有濕疹）或有兩項次要危險因素（嗜酸性粒細胞血癥、非感冒的喘息和過敏性鼻炎），至學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險度明顯增加。哮喘預(yù)測指數(shù)（3歲前喘息者）

104如病人有一項主要危險因素（父母有哮喘或者本人有濕疹）哮喘預(yù)

5歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查，在此年齡組兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療，如治療時臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷。用于年長兒和成人的診斷方法，如氣道反應(yīng)性測定和氣道炎癥標記物很難在此年齡兒童進行，而作為主要的哮喘診斷和監(jiān)測手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，4～5歲的兒童可以教會其使用峰流速儀，但是必須由家長輔助以保證其正確使用。兒童哮喘診斷和監(jiān)測的方法1055歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查反復(fù)喘息的其它少見原因（尤其嬰幼兒早期）囊性纖維性變，反復(fù)牛奶吸入，先天性纖毛不動癥先天性免疫缺陷病先天性心臟病先天性畸形導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣道狹窄及異物吸入胸部X線是除外上述原因的一種重要診斷方法。106反復(fù)喘息的其它少見原因（尤其嬰幼兒早期）囊性纖維性變，26哮喘持續(xù)狀態(tài)定義 哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解，病情進行性加重，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(StatusAsthmatic)，又稱哮喘嚴重發(fā)作。由于哮喘持續(xù)狀態(tài)時支氣管呈嚴重阻塞，是一種威脅生命的嚴重狀態(tài)，一旦確定診斷，應(yīng)積極進行治療。107哮喘持續(xù)狀態(tài)定義27體格檢查：疲倦衰弱表現(xiàn)。呼吸增快>25~30次/分。心動過速>140次/分。應(yīng)用呼吸輔助肌出現(xiàn)三凹癥狀。108體格檢查：28實驗室檢查：PEFR<100~200L/min，或低與預(yù)計值<50%血氣PaCo240mmHg，PaO2<60mmHg排除氣道腫瘤、氣胸、氣道異物時，應(yīng)胸片檢查如病人已用氨茶堿，有條件應(yīng)進行血藥濃度測定血電解質(zhì)測定(必要時)109實驗室檢查：29這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。110這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出長時間的胸內(nèi)壓增高，可改變A/Q比例，導(dǎo)致氧氣交換障礙，低氧血癥使肺動脈收縮，肺動脈壓升高，右心負荷加大，導(dǎo)致右心衰。呼吸肌做功增加，加大體內(nèi)氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，進而發(fā)展成乳酸酸性中毒，全身情況進一步惡化。實用兒科急診學(xué)P75111長時間的胸內(nèi)壓增高，可改變A/Q比例，導(dǎo)致氧診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，必須排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、異物及肺栓塞。特別是既往無哮喘發(fā)作史時更要想到其他疾病的可能。112診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，必須排除心源性哮喘、慢性阻塞臨床評估113臨床評估33項目0分1分2分PaO2吸入空氣9.33~13.3kPa吸入空氣<9.33kPa吸40%O2<9.33kPa紫紺無紫紺存在存在吸氣相呼吸音正常不對稱減弱或消失輔助呼吸機運動無中等度極度費力喘鳴音無中度明顯腦功能正常抑制或煩燥不安昏迷哮喘臨床評分標準WOOD評分總分≥5分為呼吸功能不全；≥7分，伴PaCO2≥8.7kPa(65mmHg)為呼吸衰竭114項目0分1分2分PaO2吸入空氣9.33~13.3kPa吸入哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標

級別日間癥狀夜間癥狀

PEF或FEV1占預(yù)計值百分比（%）PEF變異率(%）一級

（輕度間歇）

<1次/周

發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月

≥80<20二級

（輕度持續(xù)）≥1次/周

但<1次/天，可能影響活動

>2次/月

≥8020～30三級

（中度持續(xù)）

每日有癥狀

影響活動

>1次/周

60～80>30四級

（重度持續(xù)）

持續(xù)有癥狀

體力活動受限

頻繁≤60>30115哮喘病情嚴重程度分級的判斷指標級別日間癥狀夜間癥狀PEF2006GINA：哮喘臨床控制定義無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動）受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重2006GINA1162006GINA：哮喘臨床控制定義無（或≤2次/周）白天癥特征控制(符合下列所有標準)部分控制

(任何1周只要有下列標準之一)未控制

日間癥狀無

(≤2次

/周)2次/周任何1周中有部分控制的特征≥3項活動受限無任何一次夜間癥狀/憋醒無任何一次需要急救/“緩解”治療無

(≤2次

/周)2次/周肺功能?

(PEF或FEV1)正常任何1天<80%預(yù)計值或個人最好值

(如果知道這個值)急性加重?zé)o≥1次/年*

任何1周有1次?哮喘控制的水平任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標2006GINA117特征控制部分控制

(任何1周只要有下列標準之一)未控制日控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療治療措施治療級別降級升級第1級第2級第3級第4級第5級降級升級118控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別*ICS=吸入糖皮質(zhì)激素**=受體拮抗劑或合成抑制劑治療級別降級升級哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑按需使用速效β2-激動劑控制藥物的選擇選擇1種選擇1種加1種或多種加1種或兩種小劑量ICS*小劑量ICS+長效β2-激動劑中等劑量或大劑量ICS+長效β2-激動劑小劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑中等劑量或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑**口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）抗IgE治療小劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿2006GINA119*ICS=吸入糖皮質(zhì)激素治療級別降級升級哮喘教育環(huán)境控制按需不可低估哮喘發(fā)作的嚴重性；嚴重的哮喘發(fā)作可能威脅生命，此類患者的治療需密切監(jiān)護。需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘惡化的早期就給予緊急處理。這些患者包括：GINA2006120不可低估哮喘發(fā)作的嚴重性；嚴重的哮喘發(fā)作可能威脅生命以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型β2受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一瓶以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者GINA2006121以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者GINA2006國內(nèi)有人總結(jié)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險因素1,激素依賴的慢性哮喘2,既往在ICU搶救過或多次住院3既往有過機械通氣4,既往48小時內(nèi)重復(fù)去過急診室5,突然開始的嚴重呼吸困難,6,治療效果甚差7,在嚴重發(fā)作時,病人、家屬及醫(yī)生均認識不足8,不按指示服藥9,腦水腫低氧驚厥其它危險因素有感染未得到控制,過敏原未消除,脫水及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,心肺功能不全等.向偉、祝益民,實用兒科急診手冊2003,p590122國內(nèi)有人總結(jié)發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險因素1,激素依賴的慢性哮喘以下情況的患者均應(yīng)立即給予醫(yī)療護理：l

重度發(fā)作：－患者休息時呼吸困難，躬身向前，說話呈單字不能成句（嬰兒表現(xiàn)為拒食），焦躁不安，嗜睡或意識模糊，有心動過緩，或呼吸頻率大于30次/分－喘鳴音響亮或消失－脈搏大于120次/分（嬰兒大于160次/分）－PEF低于預(yù)計值或個人最佳值的60％，即使在初次治療后仍然低－患者處于衰竭狀態(tài)GINA2006123以下情況的患者均應(yīng)立即給予醫(yī)療護理：GINA200643l對最初的支氣管擴張劑治療反應(yīng)緩慢，且不能持續(xù)3小時以上l開始口服糖皮質(zhì)激素治療2－6小時內(nèi)癥狀未見改善病情進一步惡化

GINA2006124l對最初的支氣管擴張劑治療反應(yīng)緩慢，且不能持續(xù)3小時以上G如果已應(yīng)用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基黃嘌呤類藥物。然而如果沒有吸入型β2受體激動劑，可以使用茶堿。如果患者已每日定時應(yīng)用茶堿，在加用短效茶堿前應(yīng)測定血漿中的茶堿濃度。GINA2006125如果已應(yīng)用了大劑量吸入β2受體激動劑，不推薦使用甲基β2受體激動劑的劑量-反應(yīng)關(guān)系在穩(wěn)定的哮喘患者低劑量的沙丁胺醇和特布他林（100~200ug）或獲得最大的支氣管擴張效應(yīng)，而在基礎(chǔ)氣流明顯阻塞的患者，累積劑量超過4000ug才會發(fā)生進一步的支氣管擴張。這表明沙丁胺醇的推薦MDI劑量2撳對不穩(wěn)定患者和明顯氣流阻塞患者可能偏小。StephenTHolgateDifficultasthmaP:305126β2受體激動劑的劑量-反應(yīng)關(guān)系StephenTHolga哮喘發(fā)作時不推薦的療法有：l

鎮(zhèn)靜藥物（嚴格避免）l

粘液溶解性藥物（可能加重咳嗽）l

胸部理療（可能會增加患者的不適感）l

成人和年長兒童的大量補液治療（對于年幼兒和嬰兒可能是必要的）l

抗生素（不能治療哮喘發(fā)作，但若患者合并有肺炎或細菌感染如鼻竇炎可以使用）l

腎上腺素（可應(yīng)用于對過敏反應(yīng)與血管性水腫的急性期治療，但不用于哮喘發(fā)作）GINA2006127哮喘發(fā)作時不推薦的療法有：GINA200647急性發(fā)作期治療處理哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療（圖1）

128急性發(fā)作期治療處理哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急圖1急性發(fā)作的住院治療初始評估病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測動脈血氣，以及其它必要的檢查）

初始治療通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1小時內(nèi)每20分鐘一次吸氧使血氧飽和度≥95%無即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素治療中禁用鎮(zhèn)靜劑

129圖1急性發(fā)作的住院治療初始評估初始治療49重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其它必要檢查

中度發(fā)作PEF達預(yù)計值或個人最佳值的60～80%體格檢查：中度癥狀，使用輔助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效β2受體激動劑考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1～3小時

重度發(fā)作PEF<預(yù)計值或個人最佳值的60%體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部凹陷病史：高危病人在初始治療后無改善每隔60分鐘吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮皮下、肌肉或靜脈給β2受體激動劑

130重新評估中度發(fā)作重療效良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60分鐘體格檢查：正常PEF>70%無呼吸窘迫血氧飽和度>95%

1～2小時內(nèi)療效不完全病史：高危病人體格檢查：輕至中度癥狀PEF<70%血氧飽和度無改善

1小時內(nèi)療效差病史：高危病人體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識模糊PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg

回家處理繼續(xù)吸入β2受體激動劑療大多數(shù)病例可給口服糖皮質(zhì)激素教育病人：正確用藥檢查活動計劃密切進行隨訪治療

收住院吸入β2受體激動劑或+抗膽堿能藥物靜脈給茶堿類藥物全身性糖皮質(zhì)激素吸氧監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度

收重癥監(jiān)護病房吸氧每小時吸入β2受體激動劑或持續(xù)地吸入β2受體激動劑+抗膽堿能藥物靜脈給茶堿類藥物靜脈給糖皮質(zhì)激素考慮皮下、肌肉或靜脈給β2受體激動劑考慮氣管插管和機械通氣

131療效良好1～2小時內(nèi)療效不完全病史：高危病人1小時內(nèi)療效差改善

無改善

出院如PEF>預(yù)計值或個人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物

轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房如在6～12小時內(nèi)無改善

132改善無改善出院轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房52治療方案1、盡量使嚴重癥病人感到舒服，消除懼怕心理。溶液霧化吸入 0.5%萬托林霧化溶液0.25~1ml/次(0.15mg/kg/次)， 依據(jù)病人年齡+NS至2ml霧化吸入或用加倍劑量溴化異 丙托品亦可加普米克令舒0.5~1mg/次吸入 (萬托林霧化溶液1小時內(nèi)可每20分鐘使用1次)定量氣霧劑吸入(MDI) 若無溶液霧化吸入裝置，可用萬托林2~3撳/次， 可通過儲霧器或塑料杯吸入。133治療方案1、盡量使嚴重癥病人感到舒服，消除懼怕心理。溶液霧化霧化吸入兒童哮喘急性發(fā)作空氣壓縮泵氣道霧化具有作用直接，全身副作用小的優(yōu)點，其霧化顆粒直徑3~6um，可大部分進行入支氣管，且用藥量最多只有其它用藥方式的十分之一。134霧化吸入兒童哮喘急性發(fā)作空氣壓縮泵氣道霧化具霧化治療(1)－優(yōu)缺點優(yōu)點使用方便，不需要病人 的配合不含刺激物(氟里昂)吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長不足治療費用相對較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響 較大135霧化治療(1)－優(yōu)缺點優(yōu)點不足5513656137571385813959霧化治療(2)－霧化器種類體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素， 蛋白質(zhì)類)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器(噴射式)140霧化治療(2)－霧化器種類體積大，壽命短體積小，耐用超聲霧化霧化吸入藥物選擇1、沙丁胺醇霧化溶液配制年齡（歲）0.5%沙丁胺醇生理鹽水0~40.25ml1.75ml4~80.5ml1.5ml8~120.75ml1.25ml≥121.00ml1.00ml愛全樂霧化液（溴化異丙托品）可與沙丁胺醇合用，劑量為沙丁胺醇的2倍141霧化吸入藥物選擇1、沙丁胺醇霧化溶液配制愛全樂霧化液（溴化異2、博利康尼霧化液：5mg/2ml/支≤20kg1ml/次≥20kg2ml/次3.可必特霧化液：每2.5毫升內(nèi)含溴化異丙托品0.5mg，沙丁胺醇3mg。用法：0.03ml/kg/次。1422、博利康尼霧化液：5mg/2ml/支62萬托林霧化溶液適應(yīng)癥：輕，中，重度哮喘急性發(fā)作的緩解治療COPD穩(wěn)定期或加重期的維持治療運動性哮喘的預(yù)防治療143萬托林霧化溶液適應(yīng)癥：輕，中，重度哮喘急性發(fā)作的緩解治

萬托林霧化溶液20ml/100mg 稀釋后容積 0.5ml(2.5mg) 2ml成人 1ml(5mg) 2.5ml 2ml(10mg