南華大內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義03-1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理［心源性呼吸困難］又稱氣促或氣急，是病人在休息或較輕的體力活動(dòng)中自我感覺到的呼吸異常。最常見的病因是左心衰竭，也可出現(xiàn)于右心衰竭、心肌病、心包炎、心臟壓塞時(shí)。心源性呼吸困難常有下列表現(xiàn)形式：①勞力性呼吸困難：是最早出現(xiàn)也是病情最輕的一種。其特點(diǎn)是在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動(dòng)類型如快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘大多于端坐休息、下床、開窗通風(fēng)后癥狀可自行緩解。③端坐呼吸：病人平臥時(shí)有呼吸困難，常需高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。(1)病史詢問呼吸困難發(fā)生與發(fā)展的特點(diǎn)，呼吸困難的表現(xiàn)形式或嚴(yán)重程度，引起呼吸困難的體力活動(dòng)類型，睡眠情況，何種方法可使呼吸困難減輕，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴隨癥狀。隨著呼吸困難的逐步加重，對(duì)機(jī)體活動(dòng)耐力的影響，能否生活自理，病人是否有精神緊張和焦慮不安。(2)身體評(píng)估包括呼吸頻率；節(jié)律及深度；脈搏、血壓；意識(shí)狀況；面容與表情；營(yíng)養(yǎng)狀況；體位；皮膚粘膜有無水腫、發(fā)絹；頸靜脈有無充盈怒張等。胸部體征：雙肺有無濕啰音或哮鳴音，羅音的分布是否隨體位面改變。心臟檢查：心率、心律、心音的改變，有無奔馬律。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評(píng)估血?dú)夥治?，判斷病人缺氧的程度及酸堿平衡狀況。胸部X線檢查有助于判斷肺淤血或肺水腫的嚴(yán)重程度。2.常用護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。(2)活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。(3)焦慮與呼吸困難影響病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趨勢(shì)有關(guān)。.目標(biāo)(1)病人呼吸困難明顯改善或消失。(2)活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。(3)情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。.護(hù)理措施及依據(jù)(1)氣體交換受損1)休息與體位保持室內(nèi)空氣新鮮，病人衣服寬松，蓋被輕軟，減輕病人憋悶感。囑病人臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位,注意體位的舒適與安全。2）給氧予氧氣間斷或持續(xù)吸入，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，根據(jù)病情選擇合適的濕化液。3）遵醫(yī)囑用藥如給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。用藥的目的是改善肺泡通氣。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴速，通常是20—30滴/分，防止誘發(fā)急性肺水腫。4）密切觀察病情變化如呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)組是否減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常等。（2）活動(dòng)無耐力評(píng)估病人活動(dòng)耐力了解病人過去和現(xiàn)在的活動(dòng)型態(tài),評(píng)估病人恢復(fù)以往活動(dòng)型態(tài)的潛力有多大。2）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃根據(jù)病人身體情況確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。當(dāng)病人活動(dòng)耐力有所增加時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人的信心。3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)過程中反應(yīng)若病人活動(dòng)中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息。以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)；在活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人盡可能生活自理。教育家屬對(duì)病人生活自理給予理解和支持，不要讓病人養(yǎng)成過分依賴的習(xí)慣。護(hù)士還應(yīng)為病人的自理活動(dòng)提供方便和指導(dǎo)，如：抬高床頭，使病人容易坐起；利用床上小桌，讓病人可以坐在床上就餐；指導(dǎo)病人使用病房中的輔助設(shè)備如床欄桿，椅背，走廊、廁所及浴室中的扶手等，以節(jié)省體力和保證安全；將經(jīng)常使用的物品放在病人容易取放的位置；教給病人保存體力、減少氧耗的技巧，如以恒定的速度進(jìn)行自理活動(dòng)或其他活動(dòng)，在較長(zhǎng)活動(dòng)中穿插休息，有些自理活動(dòng)如刷牙、洗臉、洗衣服等可坐著進(jìn)行。5)出院指導(dǎo)出院前根據(jù)病人居家生活條件如所住樓層、衛(wèi)生設(shè)備條件以及家庭支持能力等修訂活動(dòng)計(jì)劃；根據(jù)病情指導(dǎo)病人在職業(yè)、家庭、杜會(huì)關(guān)系方面進(jìn)行必要的角色轉(zhuǎn)換。(3)焦慮1)提供良好的休息環(huán)境保持環(huán)境安靜，床單位清潔整齊，減少外界不良刺激。2)心理支持多巡視、多關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的感受。告知病人通過避免誘因,合理用藥可以控制病情繼續(xù)進(jìn)展，緩解癥狀；相反，焦慮不利于呼吸困難的改善，甚至加重病情。3)指導(dǎo)病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)技巧…如換一個(gè)角度來思考問題，允許自我發(fā)泄，閱讀，聽音樂等。4)家庭社會(huì)支持可讓病人最親近的家屬或朋友陪伴病人，給予積極有效的安慰，教育家屬盡最大努力解決病人的后顧之憂。.評(píng)價(jià)(1)經(jīng)適當(dāng)休息、供氧和藥物治療，病人呼吸困難和發(fā)絹減輕或消失。(2)能根據(jù)自身的耐受能力，完成活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力逐漸增加。(3)能接受患病的事實(shí)，心情放松，積極配合治療與護(hù)理。［心源性水腫］心源性水腫最常見的病因?yàn)橛倚乃ソ呋蛉乃ソ?，也可見于滲液性心包炎或縮窄性心包炎。其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)在身體低垂的部位，如臥床病人的背舐部或非臥床病人的脛前、足踝部，用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手、腳腫，佩戴的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。有肝大伴腹水的病人常訴腰帶變緊。此外，病人還會(huì)出現(xiàn)尿量減少，近期體重增加等。.護(hù)理評(píng)估Q)病史了解水腫出現(xiàn)的部位，時(shí)間、程度、發(fā)展速度，水腫與飲食體位及活動(dòng)的關(guān)系，評(píng)估導(dǎo)致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等。病人是否因水腫引起形象的改變和軀體不適而心情煩躁。(2)身體評(píng)估檢查水腫的部位、范圍、程度，壓之是否凹陷，水腫部位皮膚是否完整。觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，還應(yīng)注意有無胸水征、腹水征。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查了解有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。.常用護(hù)理診斷(1)體液過多與右心衰竭引起體循環(huán)淤血等有關(guān)。(2)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變、強(qiáng)迫體位或軀體活動(dòng)受限有關(guān)。.目標(biāo)Q）病人水腫減輕或消失。（2）皮膚完整、不發(fā)生壓瘡。.護(hù)理措施及依據(jù)（1）體液過多1）休息與體位囑病人多臥床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。2）飲食護(hù)理給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。說明鈉鹽與水腫的關(guān)系，告訴病人限制鈉鹽及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性。根據(jù)病情適當(dāng)限制液體攝入量。3）病情監(jiān)測(cè)定期測(cè)體重，必要時(shí)記錄24h液體出入量。4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化及水腫消退情況，監(jiān)測(cè)藥物副作用及有無電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充清蛋白。（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1）保護(hù)皮膚保持床褥柔軟、平整、干燥，給病人翻身、使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行推、拉，防止擦傷皮膚。定時(shí)協(xié)助和指導(dǎo)病人更換體位，按摩骨隆突處，嚴(yán)重水腫者可用氣墊床。保持皮膚清潔，囑病人穿柔軟、寬松的衣服。用熱水袋保暖時(shí)水溫不宜太高，防止?fàn)C傷。2）觀察皮膚情況經(jīng)常觀察水腫部位及其他受壓處皮膚有無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象。3）一旦發(fā)生壓瘡，積極按壓瘡進(jìn)行護(hù)理。.評(píng)價(jià)Q)病人水腫減輕或消失(2)皮膚無破損，未發(fā)生壓瘡。［胸痛］常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。典型心絞痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，于體力活動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解；急性心肌梗死時(shí)疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；心血管神經(jīng)癥病人也可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位賞不固定，與體力活動(dòng)無關(guān)，且多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)我弱癥狀。［心悸］心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。常見的病因有心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮等；心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及全身性疾病；心血管神經(jīng)癥等。心悸的護(hù)理見心律失常、病毒性心肌炎等有關(guān)章節(jié)。［心源性暈厥］心源性暈厥是曲于心排血量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一時(shí)性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失。常見原因有：①心律失常，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等；②心臟瓣膜病，如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；③心肌梗死;④心肌疾?。喝绻Ｗ栊苑屎裥托募〔?；⑤心臟壓塞；⑥其他，如左房粘瘤、二尖瓣脫垂等。一般腦血流中斷2?4秒即可產(chǎn)生黑朦，中斷5?10s可出現(xiàn)意識(shí)喪失；超過10s則除意識(shí)喪失外，尚可出現(xiàn)抽搐。這類由于心排血量突然下降而產(chǎn)生的暈厥稱阿-斯綜合征，先兆癥狀常不明顯持續(xù)時(shí)間甚短。反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的征兆。.護(hù)理評(píng)估Q)病史向病人詢問發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，發(fā)作的頻率，對(duì)暈厥發(fā)作的心理反應(yīng)，有無器質(zhì)性心臟病或其他疾病史，有無服藥、外傷史。了解暈厥發(fā)作時(shí)的體位，暈厥持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。2)身體評(píng)估檢查生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無面色蒼白或發(fā)組，有無心率、心律變化及心臟雜音，是否發(fā)生外傷。3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等有助于判斷暈厥的原因。.常用護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)。.目標(biāo)病人能了解暈厥的原因、誘因及預(yù)防發(fā)作的方法，暈厥發(fā)作減少或不再發(fā)作，暈厥發(fā)作時(shí)未受傷。.護(hù)理措施及依據(jù)(1)休息與活動(dòng)暈厥發(fā)作頻繁的病人應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。