死胎參考教學課件

死胎1

死胎1

死胎概述1病因及病理變化2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查42死胎

死胎診斷5處理6注意事項73死胎

概述

孕婦在懷孕20周以后，胎死宮內(nèi)稱死胎，大約每兩百個懷孕案例之中有一例。（胎兒在分娩過程中死亡者稱為死產(chǎn)，亦屬死胎之一種。）由于大約半數(shù)的死胎案例妊娠時期根本沒有任何征兆顯示存在問題，所以多數(shù)父母是在完全沒意識到的情況下喪失胎兒。4概述

病因胎兒缺氧母體因素胎兒因素胎盤因素臍帶異常遺傳基因突變和染色體畸變胎兒因素及孕婦因素5病因

1.胎兒缺氧

胎兒缺氧是造成死胎最常見的原因，約50%死胎是胎兒宮內(nèi)缺氧所致，引起缺氧的因素有：61.

母體因素：①微小動脈供血不足：妊娠期合并慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病的孕婦，由于全省小動脈痙攣，子宮胎盤血流量減少，絨毛缺血缺氧而致胎兒死亡，其死胎發(fā)生率明顯增高；②紅細胞攜氧量不足：妊娠合并重度貧血、心衰、肺心病者，可能由于紅細胞攜氧量不足，死胎發(fā)生率高；③出血性疾病：各種產(chǎn)前出血疾病如前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、創(chuàng)傷等常導致胎死宮內(nèi)；7母體

④子宮局部因素：子宮的張力過大或收縮過強，子宮旋轉(zhuǎn)過度、子宮肌瘤、子宮畸形等均可影響胎盤血液供應(yīng)；⑤其他并發(fā)癥：妊娠合并糖尿病時可有不明原因的胎兒死亡。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者由于胎盤膽汁淤積、絨毛水腫、絨毛間隙狹窄、胎盤循環(huán)血流量減少，胎兒缺氧死亡。孕婦的溶血性疾病可使胎兒水腫、死亡。8④子

胎兒因素：

嚴重的胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形易發(fā)生流產(chǎn)和死胎。9胎兒

胎盤因素：是引起胎兒宮內(nèi)缺氧、死胎的重要因素。表現(xiàn)為胎盤功能異常和胎盤結(jié)構(gòu)異常。

①胎盤功能異常。過期妊娠使胎盤老化，功能減退，對胎兒氧及營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，特別是過度成熟胎兒對缺氧的耐受能力差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及死亡。

②結(jié)構(gòu)異常。如輪狀胎盤、膜狀胎盤使母體胎兒營養(yǎng)交換面積減少。

③其他。胎盤早剝時形成胎盤血腫，當剝離面積達二分之一時可致胎兒死亡。胎盤感染時由于炎性滲出增多、水腫，減少了母體胎兒間的營養(yǎng)供應(yīng)，造成宮內(nèi)死亡。10胎盤

補充1.輪狀胎盤：

它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。輪狀胎盤的特征性聲像圖改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。

11補充

1212

1313

2.膜狀胎盤：

是指功能性的絨毛覆蓋全部的胎膜，胎盤發(fā)育如薄膜狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)整個絨毛膜的周邊，直徑可達35cm，而厚度僅0.5mm，類似薄膜故稱為膜狀胎盤。142

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帆狀胎盤：

指臍帶附著于胎膜,血管經(jīng)胎膜作扇形分布進入胎盤。帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,此胎盤對母體本身無影響,主要是對胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率。如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡。而當其血管接近宮頸口,并位于先露部的前方時則會造成血管前置,所致胎兒失血。16帆狀

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臍帶異常：

臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶纏繞及臍帶打結(jié)等是引起死胎最常見的原因。臍帶異?？墒固号c母體的血流交換中斷，導致胎兒缺氧死亡，常于分娩后方能明確診斷。臍帶因素雖不能預(yù)防，但可通過孕期的自我監(jiān)護、胎心監(jiān)護、胎兒臍血流圖等預(yù)測和診斷并及時處理，降低圍生兒死亡率。18臍帶

半數(shù)以上死胎為胎兒缺氧所致19半數(shù)

2.遺傳基因突變和染色體畸變

如雙親患有遺傳病可引起胚胎的基因及染色體畸變，導致胎兒畸形、流產(chǎn)或死亡。妊娠期使用對胎兒有致畸作用的藥物、接觸放射線、化學毒物等可使遺傳基因突變，致染色體畸變，最終導致胎兒死亡。202.

胎兒因素

如胎兒嚴重畸形、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素

嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、抗磷脂抗體綜合征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、各種原因引起的休克等。子宮的因素有：子宮張力過大或收縮力過強、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等導致局部局部缺血而影響胎盤、胎兒。21胎兒

病理變化浸軟胎

壓扁胎紙樣胎凝血功能障礙22病理

浸軟胎

八周以上的胎兒，在子宮內(nèi)死亡后，不能完全被溶解吸收，浸泡于無菌的羊水中，發(fā)生自溶改變，稱為浸軟胎（maceration），或稱浸軟兒。23浸軟

浸軟程度分級

Ⅰ度

皮膚黃色或黃褐色水泡形成，改變僅及皮膚表層。Ⅱ度

水泡破裂或表皮剝脫，露出紅棕色真皮。Ⅲ度

改變累及深部組織，皮膚真皮呈暗紅褐色，呈現(xiàn)血性胎兒外觀，胸腹腔含血性漿液，內(nèi)臟膨脹、軟化，顱骨骨縫、關(guān)節(jié)肌肉等弛緩，有時游離，胎盤腫脹、質(zhì)軟。浸軟胎兒一旦暴露于空氣中，極易發(fā)生腐敗。24浸軟

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壓扁胎

胎兒死亡后，羊水被吸收，同時胎盤循環(huán)消失而發(fā)生退化，身體構(gòu)造互相壓迫，形成枯干現(xiàn)象。26壓扁

紙樣胎

少見。指雙胎妊娠時,尤其是單卵雙胎兩胎兒胎盤血管相互吻合,發(fā)生所謂第三循環(huán),可使胎兒致死(發(fā)生胎兒轉(zhuǎn)輸綜合癥),胎兒之一死于宮內(nèi),另一胎兒繼續(xù)發(fā)育，已死亡的胎兒枯干似紙質(zhì)。如發(fā)生在早期,死胎可全部吸收;妊娠3～4個月死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織中水份和羊水漸被吸收,結(jié)果被活胎壓縮變平形成。

紙樣胎是壓扁胎的進一步變化。

27紙樣

2828

凝血功能障礙

胎兒死亡3周以上仍未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），消耗血中纖維蛋白酶原及血小板等凝血因子，導致難以控制的大量出血。29凝血

臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，腹部不在繼續(xù)增大，乳房松軟變小。胎兒在宮內(nèi)死亡時間愈長，發(fā)生DIC的機會愈大。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無胎動及胎心音。30臨床

實驗室檢查

1.B超檢查是診斷胎兒死亡最常用、最方便、最準確的方法。可顯示胎動和胎心搏動消失。若胎兒死亡過久，可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹。

2.多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診。31實驗

診斷

1.自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查胎心聽不到，可考慮為死胎。

2.B超及胎心監(jiān)測儀。32診斷

死胎該如何處理？？？33死胎

處理

凡確診死胎尚未排除者，無論胎兒死亡時間長短均應(yīng)積極處理。1.胎兒死亡不久

可直接采用羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列素引產(chǎn)，術(shù)前詳細詢問病史，判斷是否合并易引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病，如肝炎、血液系統(tǒng)疾病等，及時給予治療。34處理

2.胎兒死亡超過3周

應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，若纖維蛋白原＜1.5g／L，血小板＜100×109／L時，應(yīng)給予肝素治療，劑量為0.5mg／kg，每6小時給藥一次。一般用藥24-48小時后即可使纖維蛋白原和血小板恢復到有效止血水平，然后再行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)準備新鮮血，以預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。352

引產(chǎn)方法1.羊膜腔內(nèi)注入藥物引產(chǎn)：

常用藥物為依沙吖啶：該藥應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)能刺激子宮肌肉收縮，使子宮肌緊張度增加，若在妊娠晚期可引起子宮強烈收縮，導致子宮破裂，故對于曾有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)慎用。肝腎功能不全應(yīng)禁用。36引產(chǎn)

穿刺部位的選擇

1.助手固定子宮，于宮底下2-3橫指中線或兩側(cè)選擇囊性感明顯部位作為穿刺點。

2.B超定位穿刺前先行胎盤及羊水暗區(qū)定位。可在B超引導下穿刺，亦可經(jīng)B超定位標記后操作。穿刺時盡量避開胎盤，在羊水量較多的暗區(qū)進行。37穿刺

方法

孕婦排尿后取仰臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。在選擇好的穿刺點用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。用22號或20號腰穿針垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示進入腹腔。繼續(xù)進針又有阻力表示進入宮壁，阻力再次消失表示已達羊膜腔。拔出針芯即有羊水溢出，抽取所需羊水量（產(chǎn)前診斷）或直接注

38方法

藥。將針芯插入穿刺針內(nèi)，迅速拔針，敷以無菌干紗布，加壓5min后膠布固定。39

注意

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前準備測血壓、脈搏、體溫，進行全身檢查及婦科檢查，注意有無盆腔腫瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育情況，測血、尿常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)和肝功能，會陰部備皮。40注意

注意事項

1.嚴格無菌操作，以免腹腔感染。

2.穿刺針應(yīng)細，進針不可過深過猛，盡可能一次成功，避免多次操作，最多不得超過兩次。

3.穿刺前應(yīng)查明胎盤位置，勿傷及胎盤。經(jīng)胎盤穿刺者羊水可能經(jīng)穿刺孔進入母體血循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。穿刺與拔針前后應(yīng)注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等異常，警惕發(fā)生羊水栓塞可能。41注意

4.抽不出羊水

常因針被羊水中的有形物質(zhì)阻塞，用有針芯的穿刺針可避免，有時穿刺方向、深度稍加調(diào)整即可抽出羊水。

5.抽出血液

出血可來自腹壁、子宮壁、胎盤或刺傷胎兒血管，應(yīng)立即拔出穿刺針并壓迫穿刺點，加壓包扎。若胎心無明細改變，一周后再行穿刺。

6.受術(shù)者必須住院觀察，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察受術(shù)者穿刺后有無副反應(yīng)。42

2.米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)：

其過程是把一個含有前列腺素（prostaglandin）的栓劑（supportsitory）置入陰道，促使子宮頸張開、同時刺激子宮收縮。如果孕婦選擇等待自然娩出但兩周過后仍毫無動靜，最好還是進行人工引產(chǎn)，因為時間長了就有凝血的危險。432.

此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可終止28周內(nèi)死胎者。若死胎已近足月，宮口開大后給予毀胎，以保護母體免受損傷。在引產(chǎn)過程中若出現(xiàn)先兆子宮破裂需行剖宮取胎術(shù)。44

3.縮宮素引產(chǎn)：

用縮宮素前應(yīng)先口服己烯雌酚5mg，每日3次，連用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每日3次，連用5日以提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。453.

4.水囊引產(chǎn)：

是將水囊放置在于宮壁和胎膜之間，增加宮內(nèi)壓和機械性刺激宮頸管，誘發(fā)和引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出的終止妊娠方法。其引產(chǎn)成功率可達90％以上。平均引產(chǎn)時間大多在72h之內(nèi)。

464.

適應(yīng)癥

1．妊娠14—24周，要求終止妊娠而無禁忌證者。

2．因某種疾病(如心、肝、腎、血液病和高血壓病等)不宜繼續(xù)妊娠者。47適應(yīng)

禁忌癥

1．急性傳染病。

2．慢性疾病的急性發(fā)作期(如心力衰竭)。

3．妊娠期反復有陰道流血者。

4．生殖器官炎癥或全身其他處有感染病者緩引產(chǎn)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可考慮進行。

5．24h內(nèi)體溫在37．5~C以上者。

6．有剖宮產(chǎn)史或子宮上有疤痕者需十分慎重。

7．低置胎盤。48禁忌

術(shù)前檢查

詳細詢問病史，做全身檢查和婦科檢查，如白帶常規(guī)化驗，測體溫、脈搏、血壓、驗血、尿常規(guī)，出、凝血時間，必要時測肝、腎功能，胸透和心電圖檢查等。

以下情況術(shù)前給米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：①妊娠月份大；②宮頸發(fā)育不良、宮口小、頸管長者。

49術(shù)前

水囊制備

大號陰莖套2只套疊，用16號橡皮導尿管1根，插入雙層陰莖套內(nèi)，頂端接近陰莖套小囊，用手捏擠或旋轉(zhuǎn)捏擠排出陰莖套內(nèi)氣體，用粗絲線扎緊陰莖套口部，注意扎得松緊恰當，過緊可使導管腔阻塞，過松液體易外漏?；蛴檬惺厶刂扑?，均需高壓滅菌后備用。

50水囊

手術(shù)步驟

1.孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水清洗外陰及陰道，然后再用消毒液沖洗。鋪消毒巾，擴張陰道，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸,后穹窿放置消毒紗布1塊，以避免水囊碰到陰道壁。

51手術(shù)

2.插人水囊將已經(jīng)做好的水囊涂以石蠟油，以長鉗夾住囊中段，沿宮頸管緩慢送入子宮腔，直到水囊全部放進子宮腔內(nèi)(放到絲線結(jié)扎處)，置于子宮壁和胎膜囊之間。在放水囊過程中切勿觸碰陰道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盤)，應(yīng)調(diào)換方向，從子宮另一側(cè)重新放入。

522.

3.注無菌注射生理鹽水于囊內(nèi)鹽水內(nèi)注入幾滴美藍，注入液量應(yīng)根據(jù)妊娠月份而定，妊娠4個月注入400ml，5個月注入500ml，但最多不超過500mi。注入液量過少影響引產(chǎn)效果，注入液量過多可引起胎盤早剝，甚至子宮破裂。533.

4．注液完畢，將導尿管末端折疊扎緊，用無菌紗布包裹后塞人陰道內(nèi)。

5．術(shù)畢，測量子宮底高度后有無胎膜早剝及內(nèi)出血征象。54

術(shù)后處理放置水囊后，如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)立即取出水囊，并給予抗感染藥物治療，一般給廣譜抗生素靜脈點滴。放置水囊后，如陰道流血多，腹部張力高不能放松時，或者宮底有上升趨勢，應(yīng)考慮有胎盤早剝之可能，必要時取出水囊。如確診為胎盤早剝，應(yīng)及早終止妊娠，術(shù)前備血。

55

放置水囊后，如發(fā)現(xiàn)破水，應(yīng)立即取出水囊，同時靜脈點滴縮宮素，促使胎兒盡快排出，如破水超過12h，應(yīng)盡快終止妊娠，以免引起感染。放置水囊后，應(yīng)密切注意宮縮情況，如發(fā)現(xiàn)宮縮過強，可提前取出水囊，讓其自然分娩。56放置

放置水囊后如無異常，24h后取出水囊。取水囊時先將導尿管末端結(jié)扎線打開，放出水囊內(nèi)生理鹽水，然后輕輕向外牽引取出。取水囊前或同時靜脈滴注縮宮素，并調(diào)節(jié)至有效宮縮為止。57放置

一般第1瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素lOu，第2瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素20u，第3瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素30u，如靜脈滴注3瓶無效。可第2日再滴，并增加縮宮素劑量，第1瓶內(nèi)加20u，第2瓶、第3瓶內(nèi)各加30u，總量為80u(每瓶不宜超過30u)。滴完2日如仍未分娩，就認為水囊引產(chǎn)失敗。58

觀察2日復查血象如白細胞無升高，高，無發(fā)熱，無陰道流血者，可再行第2次水囊引產(chǎn)，或改用其他方法，同時加用抗生素預(yù)防感染。59

引產(chǎn)成功者，自然破水，胎兒和胎盤完整地娩出，出血量不多，子宮收縮良好，孕婦無異常征象。胎兒和胎盤娩出后，應(yīng)檢查胎盤是否完整，胎膜有否缺損，如胎盤不完整則常規(guī)行刮宮術(shù)。檢查軟產(chǎn)道有無損傷，如有損傷立即行修補術(shù)。60

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4.剖宮取胎術(shù)：

本法盡量不用。但在引產(chǎn)過程中發(fā)生活動出血需立即終止妊娠或其他原因不能引產(chǎn)者，可行剖宮取胎。若不準備再生育應(yīng)同時行絕育術(shù)以免以后妊娠發(fā)生子宮破裂。62

引產(chǎn)后的處理引產(chǎn)成功后，至少觀察3日，注意宮縮、惡露、體溫及全身狀態(tài)，并根據(jù)引產(chǎn)經(jīng)過情況酌情使用抗生素及宮縮劑。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)積極處理。引產(chǎn)后2周內(nèi)禁盆浴，禁性生活1個月。出院時作好避孕指導。休息1個月門診隨訪。

63引產(chǎn)

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注意事項

1.死胎是由某些不利因素使宮內(nèi)胎兒缺氧導致死亡。此程呈漸進性，初為胎動減少，后為胎動消失至胎心消失，可歷時數(shù)日。如胎動減少或胎動消失，但胎心正常，短時內(nèi)及時采用剖宮產(chǎn)，有時仍可獲存活的嬰兒。因此，孕期學會胎動計數(shù)行自我監(jiān)測，有助于瞭解宮內(nèi)胎兒安危。

胎動計數(shù)方法：每日早、中、晚各數(shù)1小時的胎動數(shù)，3次相加乘4即為12小時的胎動計數(shù)。正常胎動每小時約3－5次，如12小時內(nèi)胎動計數(shù)少于10次，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，隨時有胎死宮內(nèi)之危，需即找醫(yī)生檢查治療。65注意

2.超聲波掃描可以鑒定胎兒的心臟是否已經(jīng)停止跳動、胎兒是否已經(jīng)死亡。在這種情況底下，大多數(shù)孕婦會在胎兒死亡的兩個星期之內(nèi)娩出。選擇等待自然娩出對孕婦的健康沒有多大的風險。但是身懷死胎所產(chǎn)生的心靈創(chuàng)傷促使多數(shù)選擇人工引產(chǎn)。66

小結(jié)

妊娠20周后胎兒在宮內(nèi)死亡為死胎。常見原因是母體、胎兒、胎盤及臍帶等因素導致的胎兒缺氧，胎兒的基因突變和染色體突變亦可導致胎兒死亡。胎兒死亡3周以上未排出體外可導致母體凝血功能障礙。67小結(jié)

主要表現(xiàn)為孕婦自覺胎動消失，腹部不在繼續(xù)增大，乳房變小，腹部檢查及B超檢查無胎心及胎動，甚至出現(xiàn)胎兒頭顱變形。凡確診死胎尚未排出者，無論胎兒死亡時間長短均應(yīng)積極引產(chǎn)，使胎兒盡早排出，同時避免產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。68

ThankYou!69

ThankYou!69死胎70

死胎1

死胎概述1病因及病理變化2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查471死胎

死胎診斷5處理6注意事項772死胎

概述

孕婦在懷孕20周以后，胎死宮內(nèi)稱死胎，大約每兩百個懷孕案例之中有一例。（胎兒在分娩過程中死亡者稱為死產(chǎn)，亦屬死胎之一種。）由于大約半數(shù)的死胎案例妊娠時期根本沒有任何征兆顯示存在問題，所以多數(shù)父母是在完全沒意識到的情況下喪失胎兒。73概述

病因胎兒缺氧母體因素胎兒因素胎盤因素臍帶異常遺傳基因突變和染色體畸變胎兒因素及孕婦因素74病因

1.胎兒缺氧

胎兒缺氧是造成死胎最常見的原因，約50%死胎是胎兒宮內(nèi)缺氧所致，引起缺氧的因素有：751.

母體因素：①微小動脈供血不足：妊娠期合并慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病的孕婦，由于全省小動脈痙攣，子宮胎盤血流量減少，絨毛缺血缺氧而致胎兒死亡，其死胎發(fā)生率明顯增高；②紅細胞攜氧量不足：妊娠合并重度貧血、心衰、肺心病者，可能由于紅細胞攜氧量不足，死胎發(fā)生率高；③出血性疾病：各種產(chǎn)前出血疾病如前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、創(chuàng)傷等常導致胎死宮內(nèi)；76母體

④子宮局部因素：子宮的張力過大或收縮過強，子宮旋轉(zhuǎn)過度、子宮肌瘤、子宮畸形等均可影響胎盤血液供應(yīng)；⑤其他并發(fā)癥：妊娠合并糖尿病時可有不明原因的胎兒死亡。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者由于胎盤膽汁淤積、絨毛水腫、絨毛間隙狹窄、胎盤循環(huán)血流量減少，胎兒缺氧死亡。孕婦的溶血性疾病可使胎兒水腫、死亡。77④子

胎兒因素：

嚴重的胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形易發(fā)生流產(chǎn)和死胎。78胎兒

胎盤因素：是引起胎兒宮內(nèi)缺氧、死胎的重要因素。表現(xiàn)為胎盤功能異常和胎盤結(jié)構(gòu)異常。

①胎盤功能異常。過期妊娠使胎盤老化，功能減退，對胎兒氧及營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，特別是過度成熟胎兒對缺氧的耐受能力差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及死亡。

②結(jié)構(gòu)異常。如輪狀胎盤、膜狀胎盤使母體胎兒營養(yǎng)交換面積減少。

③其他。胎盤早剝時形成胎盤血腫，當剝離面積達二分之一時可致胎兒死亡。胎盤感染時由于炎性滲出增多、水腫，減少了母體胎兒間的營養(yǎng)供應(yīng)，造成宮內(nèi)死亡。79胎盤

補充1.輪狀胎盤：

它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。輪狀胎盤的特征性聲像圖改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。

80補充

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2.膜狀胎盤：

是指功能性的絨毛覆蓋全部的胎膜，胎盤發(fā)育如薄膜狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)整個絨毛膜的周邊，直徑可達35cm，而厚度僅0.5mm，類似薄膜故稱為膜狀胎盤。832

8415

帆狀胎盤：

指臍帶附著于胎膜,血管經(jīng)胎膜作扇形分布進入胎盤。帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,此胎盤對母體本身無影響,主要是對胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率。如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡。而當其血管接近宮頸口,并位于先露部的前方時則會造成血管前置,所致胎兒失血。85帆狀

8617

臍帶異常：

臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶纏繞及臍帶打結(jié)等是引起死胎最常見的原因。臍帶異?？墒固号c母體的血流交換中斷，導致胎兒缺氧死亡，常于分娩后方能明確診斷。臍帶因素雖不能預(yù)防，但可通過孕期的自我監(jiān)護、胎心監(jiān)護、胎兒臍血流圖等預(yù)測和診斷并及時處理，降低圍生兒死亡率。87臍帶

半數(shù)以上死胎為胎兒缺氧所致88半數(shù)

2.遺傳基因突變和染色體畸變

如雙親患有遺傳病可引起胚胎的基因及染色體畸變，導致胎兒畸形、流產(chǎn)或死亡。妊娠期使用對胎兒有致畸作用的藥物、接觸放射線、化學毒物等可使遺傳基因突變，致染色體畸變，最終導致胎兒死亡。892.

胎兒因素

如胎兒嚴重畸形、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素

嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、抗磷脂抗體綜合征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、各種原因引起的休克等。子宮的因素有：子宮張力過大或收縮力過強、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等導致局部局部缺血而影響胎盤、胎兒。90胎兒

病理變化浸軟胎

壓扁胎紙樣胎凝血功能障礙91病理

浸軟胎

八周以上的胎兒，在子宮內(nèi)死亡后，不能完全被溶解吸收，浸泡于無菌的羊水中，發(fā)生自溶改變，稱為浸軟胎（maceration），或稱浸軟兒。92浸軟

浸軟程度分級

Ⅰ度

皮膚黃色或黃褐色水泡形成，改變僅及皮膚表層。Ⅱ度

水泡破裂或表皮剝脫，露出紅棕色真皮。Ⅲ度

改變累及深部組織，皮膚真皮呈暗紅褐色，呈現(xiàn)血性胎兒外觀，胸腹腔含血性漿液，內(nèi)臟膨脹、軟化，顱骨骨縫、關(guān)節(jié)肌肉等弛緩，有時游離，胎盤腫脹、質(zhì)軟。浸軟胎兒一旦暴露于空氣中，極易發(fā)生腐敗。93浸軟

9425

壓扁胎

胎兒死亡后，羊水被吸收，同時胎盤循環(huán)消失而發(fā)生退化，身體構(gòu)造互相壓迫，形成枯干現(xiàn)象。95壓扁

紙樣胎

少見。指雙胎妊娠時,尤其是單卵雙胎兩胎兒胎盤血管相互吻合,發(fā)生所謂第三循環(huán),可使胎兒致死(發(fā)生胎兒轉(zhuǎn)輸綜合癥),胎兒之一死于宮內(nèi),另一胎兒繼續(xù)發(fā)育，已死亡的胎兒枯干似紙質(zhì)。如發(fā)生在早期,死胎可全部吸收;妊娠3～4個月死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織中水份和羊水漸被吸收,結(jié)果被活胎壓縮變平形成。

紙樣胎是壓扁胎的進一步變化。

96紙樣

9728

凝血功能障礙

胎兒死亡3周以上仍未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），消耗血中纖維蛋白酶原及血小板等凝血因子，導致難以控制的大量出血。98凝血

臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，腹部不在繼續(xù)增大，乳房松軟變小。胎兒在宮內(nèi)死亡時間愈長，發(fā)生DIC的機會愈大。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無胎動及胎心音。99臨床

實驗室檢查

1.B超檢查是診斷胎兒死亡最常用、最方便、最準確的方法。可顯示胎動和胎心搏動消失。若胎兒死亡過久，可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹。

2.多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診。100實驗

診斷

1.自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查胎心聽不到，可考慮為死胎。

2.B超及胎心監(jiān)測儀。101診斷

死胎該如何處理？？？102死胎

處理

凡確診死胎尚未排除者，無論胎兒死亡時間長短均應(yīng)積極處理。1.胎兒死亡不久

可直接采用羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列素引產(chǎn)，術(shù)前詳細詢問病史，判斷是否合并易引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病，如肝炎、血液系統(tǒng)疾病等，及時給予治療。103處理

2.胎兒死亡超過3周

應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，若纖維蛋白原＜1.5g／L，血小板＜100×109／L時，應(yīng)給予肝素治療，劑量為0.5mg／kg，每6小時給藥一次。一般用藥24-48小時后即可使纖維蛋白原和血小板恢復到有效止血水平，然后再行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)準備新鮮血，以預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。1042

引產(chǎn)方法1.羊膜腔內(nèi)注入藥物引產(chǎn)：

常用藥物為依沙吖啶：該藥應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)能刺激子宮肌肉收縮，使子宮肌緊張度增加，若在妊娠晚期可引起子宮強烈收縮，導致子宮破裂，故對于曾有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)慎用。肝腎功能不全應(yīng)禁用。105引產(chǎn)

穿刺部位的選擇

1.助手固定子宮，于宮底下2-3橫指中線或兩側(cè)選擇囊性感明顯部位作為穿刺點。

2.B超定位穿刺前先行胎盤及羊水暗區(qū)定位?？稍贐超引導下穿刺，亦可經(jīng)B超定位標記后操作。穿刺時盡量避開胎盤，在羊水量較多的暗區(qū)進行。106穿刺

方法

孕婦排尿后取仰臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。在選擇好的穿刺點用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。用22號或20號腰穿針垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示進入腹腔。繼續(xù)進針又有阻力表示進入宮壁，阻力再次消失表示已達羊膜腔。拔出針芯即有羊水溢出，抽取所需羊水量（產(chǎn)前診斷）或直接注

107方法

藥。將針芯插入穿刺針內(nèi)，迅速拔針，敷以無菌干紗布，加壓5min后膠布固定。108

注意

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前準備測血壓、脈搏、體溫，進行全身檢查及婦科檢查，注意有無盆腔腫瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育情況，測血、尿常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)和肝功能，會陰部備皮。109注意

注意事項

1.嚴格無菌操作，以免腹腔感染。

2.穿刺針應(yīng)細，進針不可過深過猛，盡可能一次成功，避免多次操作，最多不得超過兩次。

3.穿刺前應(yīng)查明胎盤位置，勿傷及胎盤。經(jīng)胎盤穿刺者羊水可能經(jīng)穿刺孔進入母體血循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。穿刺與拔針前后應(yīng)注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等異常，警惕發(fā)生羊水栓塞可能。110注意

4.抽不出羊水

常因針被羊水中的有形物質(zhì)阻塞，用有針芯的穿刺針可避免，有時穿刺方向、深度稍加調(diào)整即可抽出羊水。

5.抽出血液

出血可來自腹壁、子宮壁、胎盤或刺傷胎兒血管，應(yīng)立即拔出穿刺針并壓迫穿刺點，加壓包扎。若胎心無明細改變，一周后再行穿刺。

6.受術(shù)者必須住院觀察，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察受術(shù)者穿刺后有無副反應(yīng)。111

2.米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)：

其過程是把一個含有前列腺素（prostaglandin）的栓劑（supportsitory）置入陰道，促使子宮頸張開、同時刺激子宮收縮。如果孕婦選擇等待自然娩出但兩周過后仍毫無動靜，最好還是進行人工引產(chǎn)，因為時間長了就有凝血的危險。1122.

此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可終止28周內(nèi)死胎者。若死胎已近足月，宮口開大后給予毀胎，以保護母體免受損傷。在引產(chǎn)過程中若出現(xiàn)先兆子宮破裂需行剖宮取胎術(shù)。113

3.縮宮素引產(chǎn)：

用縮宮素前應(yīng)先口服己烯雌酚5mg，每日3次，連用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每日3次，連用5日以提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。1143.

4.水囊引產(chǎn)：

是將水囊放置在于宮壁和胎膜之間，增加宮內(nèi)壓和機械性刺激宮頸管，誘發(fā)和引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出的終止妊娠方法。其引產(chǎn)成功率可達90％以上。平均引產(chǎn)時間大多在72h之內(nèi)。

1154.

適應(yīng)癥

1．妊娠14—24周，要求終止妊娠而無禁忌證者。

2．因某種疾病(如心、肝、腎、血液病和高血壓病等)不宜繼續(xù)妊娠者。116適應(yīng)

禁忌癥

1．急性傳染病。

2．慢性疾病的急性發(fā)作期(如心力衰竭)。

3．妊娠期反復有陰道流血者。

4．生殖器官炎癥或全身其他處有感染病者緩引產(chǎn)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可考慮進行。

5．24h內(nèi)體溫在37．5~C以上者。

6．有剖宮產(chǎn)史或子宮上有疤痕者需十分慎重。

7．低置胎盤。117禁忌

術(shù)前檢查

詳細詢問病史，做全身檢查和婦科檢查，如白帶常規(guī)化驗，測體溫、脈搏、血壓、驗血、尿常規(guī)，出、凝血時間，必要時測肝、腎功能，胸透和心電圖檢查等。

以下情況術(shù)前給米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：①妊娠月份大；②宮頸發(fā)育不良、宮口小、頸管長者。

118術(shù)前

水囊制備

大號陰莖套2只套疊，用16號橡皮導尿管1根，插入雙層陰莖套內(nèi)，頂端接近陰莖套小囊，用手捏擠或旋轉(zhuǎn)捏擠排出陰莖套內(nèi)氣體，用粗絲線扎緊陰莖套口部，注意扎得松緊恰當，過緊可使導管腔阻塞，過松液體易外漏。或用市售特制水囊，均需高壓滅菌后備用。

119水囊

手術(shù)步驟

1.孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水清洗外陰及陰道，然后再用消毒液沖洗。鋪消毒巾，擴張陰道，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸,后穹窿放置消毒紗布1塊，以避免水囊碰到陰道壁。

120手術(shù)

2.插人水囊將已經(jīng)做好的水囊涂以石蠟油，以長鉗夾住囊中段，沿宮頸管緩慢送入子宮腔，直到水囊全部放進子宮腔內(nèi)(放到絲線結(jié)扎處)，置于子宮壁和胎膜囊之間。在放水囊過程中切勿觸碰陰道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盤)，應(yīng)調(diào)換方向，從子宮另一側(cè)重新放入。

1212.

3.注無菌注射生理鹽水于囊內(nèi)鹽水內(nèi)注入幾滴美藍，注入液量應(yīng)根據(jù)妊娠月份而定，妊娠4個月注入400ml，5個月注入500ml，但最多不超過500mi。注入液量過少影響引產(chǎn)效果，注入液量過多可引起胎盤早剝，甚至子宮破裂。1223.

4．注液完畢，將導尿管末端折疊扎緊，用無菌紗布包裹后塞人陰道內(nèi)。

5．術(shù)畢，測量子宮底高度后有無胎膜早剝及內(nèi)出血征象。123

術(shù)后處理放置水囊后，如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)立即取出水囊，并給予抗感染藥物治療，一般給廣譜抗生素靜脈點滴。放置水囊后，如陰道流血多，腹部張力高不能放松時，或者宮底有上升趨勢，應(yīng)考慮有胎盤早剝之可能，必要時取出水囊。如確診為胎盤早剝，應(yīng)及早終止妊娠，術(shù)前備血。

124

放置水囊后，如發(fā)現(xiàn)破水，