最新醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作檢查情況匯報(bào)課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)工作檢查情況匯報(bào)第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)工作檢查情況匯報(bào)第一頁(yè)，共1醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審的意義評(píng)審不是目的，而是一種手段。意義在于促進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學(xué)、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展醫(yī)院評(píng)審的核心醫(yī)院評(píng)審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是重中之重，醫(yī)療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院(yīyuàn2評(píng)審工作理解第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。3評(píng)審工作理解第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。4章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)67342636482、吃透(chītòu)新標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章各章節(jié)(zhāngjié)的條款分布評(píng)審工作理解核心條款：指最基本、最常用、最易做到、必須做好，且若未達(dá)到(dádào)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二5第一章至第六章評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%評(píng)審工作理解第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。第一章至第六章評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至6ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款(tiáokuǎn)的性質(zhì)結(jié)果評(píng)審工作理解第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有機(jī)制且7評(píng)審工作理解第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。8檢查(jiǎnchá)分組與條款分配檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組公共條款如手衛(wèi)生、消防、職業(yè)暴露、醫(yī)療垃圾等，都涉及到第1~6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，平均分配每組完成近220個(gè)條款。評(píng)審工作理解第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)分組與條款分配檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥9書(shū)面評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)》《行政核查報(bào)告書(shū)》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）社會(huì)評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)職工滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)按照暫行辦法開(kāi)展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際評(píng)審工作理解第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。書(shū)面評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息病案首頁(yè)數(shù)據(jù)社會(huì)評(píng)10現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B在考慮A2、自評(píng)A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全(ānquán)條款必查5、根據(jù)病案首頁(yè)報(bào)告；找出聚焦點(diǎn)。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問(wèn)題？評(píng)審工作理解第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則評(píng)審工作理解第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。116、以案例或事件為線(xiàn)索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境(huánjìng)。8、問(wèn)題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭(zhēng)結(jié)論公正客觀說(shuō)服力強(qiáng)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判(píngpàn)原則評(píng)審工作理解第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。6、以案例或事件為線(xiàn)索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判(p12舉例：選擇(xuǎnzé)外科病區(qū)的病種評(píng)審目的：1、通過(guò)對(duì)外科病區(qū)住院過(guò)程中所涉及醫(yī)療活動(dòng)(huódòng)及相關(guān)服務(wù)支持系統(tǒng)檢查。2、全面落實(shí)為患者提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量及安全，提高患者滿(mǎn)意度。評(píng)審工作理解第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例：選擇(xuǎnzé)外科病區(qū)的病種評(píng)審目的：評(píng)審工作理13評(píng)審主標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第四章第五節(jié)“住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第六節(jié)“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第七節(jié)“麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)”第五章第三節(jié)“臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”第五章第四節(jié)“護(hù)理安全管理”第五章第五節(jié)“特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)”評(píng)審工作理解第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審主標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)評(píng)審工作理解第十四頁(yè)，共六十七14檢查(jiǎnchá)步驟1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢(xún)問(wèn)病區(qū)床位數(shù)、各級(jí)醫(yī)師名單(míngdān)及排班表，查看人力資源配備情況和資質(zhì)。2、病區(qū)中選擇1~2名患者進(jìn)行追蹤。檢查該患者的病歷，評(píng)價(jià)醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估及再評(píng)估是否及時(shí)、完整、正確。3、根據(jù)患者病歷，查三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)師資質(zhì)。同時(shí)通過(guò)資料審閱、詢(xún)問(wèn)或考核，檢查醫(yī)師的培訓(xùn)、三基考核、基本技能掌握情況及崗位職責(zé)知曉情況。

第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢(xún)問(wèn)病區(qū)床位數(shù)、15檢查(jiǎnchá)步驟4、通過(guò)醫(yī)師訪(fǎng)談并對(duì)照患者病歷，評(píng)估治療計(jì)劃是否適宜，檢查、用藥是否合理，會(huì)診管理是否規(guī)范及醫(yī)囑(yīzhǔ)規(guī)范性及口頭醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行情況。如有危機(jī)值，處置情況等。5、通過(guò)觀察、訪(fǎng)談及現(xiàn)場(chǎng)模擬，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。如身份核對(duì)（腕帶使用）、三查七對(duì)、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手衛(wèi)生執(zhí)行、搶救設(shè)備完好率、緊急替代制度知曉及落實(shí)情況、特殊藥品“五專(zhuān)”管理落實(shí)情況等，并現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者參與度。6、通過(guò)患者訪(fǎng)談，了解患者對(duì)病情的知曉情況，如對(duì)診療方案選擇，院方提供的用藥、植入物等費(fèi)用的告知、患者的權(quán)利與權(quán)益的保護(hù)等，以及對(duì)出院后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪(fǎng)知曉情況。第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟4、通過(guò)醫(yī)師訪(fǎng)談并對(duì)照患者病歷，評(píng)16檢查(jiǎnchá)步驟7、查看手術(shù)記錄，核實(shí)主刀醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，進(jìn)而檢查科室手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制是否完善。8、通過(guò)檢查資料或訪(fǎng)談了解“非計(jì)劃再次手術(shù)”制度知曉情況。9、通過(guò)病史檢查麻醉前訪(fǎng)視、評(píng)估及告知是否規(guī)范。10、現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室及復(fù)蘇室人員、手術(shù)臺(tái)數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備等配置。院或轉(zhuǎn)科的原因(yuányīn)及當(dāng)前病情。11.現(xiàn)場(chǎng)檢查麻醉藥品及高危藥品管理情況。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟7、查看手術(shù)記錄，核實(shí)主刀醫(yī)師手術(shù)17檢查(jiǎnchá)步驟12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程序，鎮(zhèn)痛治療器材與藥品是否合格。13.有針對(duì)性地訪(fǎng)談科主任關(guān)于科室質(zhì)量的管理理念和舉措，如科室每季度質(zhì)量講評(píng)內(nèi)容，包括病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、抗菌藥物使用管理、院感控制、醫(yī)療安全管理、疑難危重病例討論、績(jī)效分析、費(fèi)用控制、縮短住院(zhùyuàn)天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開(kāi)展情況及相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施。14科室年度計(jì)劃和總結(jié)，是否與醫(yī)院總體目標(biāo)一致。包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展、適宜技術(shù)拓展、科研項(xiàng)目立項(xiàng)、教學(xué)計(jì)劃、醫(yī)師繼續(xù)教育及培訓(xùn)、醫(yī)師操作能力授權(quán)與再授權(quán)管理、績(jī)效管理等。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程18關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查原則哪些分院今年該查對(duì)于同一個(gè)法人、緊密一體化的分院，今年一起查對(duì)于雖然是一個(gè)分院區(qū)、但較獨(dú)立運(yùn)行的分院（如有的分院區(qū)是二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），今年先不查，但排名時(shí)應(yīng)注明是醫(yī)院本部分院檢查人員隊(duì)長(zhǎng)指定小組長(zhǎng)，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感各派一人組成分院小組對(duì)分院進(jìn)行評(píng)價(jià)(píngjià)信息來(lái)源于國(guó)家評(píng)審員培訓(xùn)會(huì)議第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查原則第十19關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查(jiǎnchá)的重點(diǎn)分院的醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、后勤、信息、財(cái)物以及不良事件均應(yīng)與主院區(qū)表現(xiàn)出“一致性”評(píng)審員的評(píng)價(jià)重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注分院與主院區(qū)是否體現(xiàn)了“質(zhì)量、安全、服務(wù)的“一致性”，管理的“一體化”，效率的“關(guān)聯(lián)性”第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查(jiǎn20檢查發(fā)現(xiàn)存在(cúnzài)問(wèn)題第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查發(fā)現(xiàn)存在(cúnzài)問(wèn)題第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。21評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題重要科室場(chǎng)地狹小、布局(bùjú)流程不合理：如ICU（核心條款）、新生兒、血液凈化中心、病理科等——原有核心制度不健全，且無(wú)系統(tǒng)執(zhí)行缺少或無(wú)主管部門(mén)監(jiān)管：達(dá)到B需要有主管部門(mén)的監(jiān)管、分析、反饋運(yùn)行病歷存在嚴(yán)重缺陷時(shí)間緊迫，缺少持續(xù)改進(jìn)的案例。（持續(xù)改進(jìn)至少保持6個(gè)月以上）……第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題重要科室場(chǎng)地狹小、布局(b22運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷知情同意書(shū)欠完善管床/手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)簽名手術(shù)、輸血、耗材同意書(shū)等，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師未簽，個(gè)別管床醫(yī)師同樣未簽，僅有患者/家屬簽名同意書(shū)內(nèi)容填寫(xiě)不全僅有患者簽名，而眉欄及相應(yīng)內(nèi)容（輸血前檢查結(jié)果、化療方案、耗材內(nèi)容）空項(xiàng)

未授權(quán)而無(wú)患者本人簽名麻醉、手術(shù)同意書(shū)，無(wú)明確(míngquè)原因，無(wú)授權(quán)書(shū)，僅有患者家屬簽名而不患者本人簽名第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷知情同意書(shū)欠完善第二十三頁(yè)，共23運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（入院病歷、首次病程記錄）入院診斷籠統(tǒng)/片面入院診斷僅有“XX查因”無(wú)可能診斷術(shù)后返院化療病人僅診斷“XX腫瘤”(應(yīng)為:XX腫瘤術(shù)后維持化療，第X次化療)遺漏基礎(chǔ)疾病診斷（如，原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，等）鑒別診斷單一/缺失普遍鑒別要點(diǎn)過(guò)于簡(jiǎn)單；部分僅寫(xiě)“需與XX疾病鑒別”個(gè)別“XX查因”仍“診斷明確，無(wú)需鑒別”

部分科室入院病歷、首記未及時(shí)打印(dǎyìn)患者入院超過(guò)一周仍未打印入院病歷、首記第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（入院病歷、首次24運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄(jìlù)，小結(jié)、討論等）未及時(shí)書(shū)寫(xiě)、打?。。?！

——普遍存在病程未及時(shí)書(shū)寫(xiě)或打印，手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等均未及時(shí)打印，（自然）無(wú)簽名；小部分科室患者住院超過(guò)1月，僅有入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄而無(wú)其后任何病程（電子病歷內(nèi)也未書(shū)寫(xiě)）個(gè)別科室同一病歷出現(xiàn)數(shù)個(gè)不同的病歷記錄書(shū)寫(xiě)者，幾乎每日一換，且記錄內(nèi)容無(wú)連貫性絕大多數(shù)科室無(wú)術(shù)前討論記錄

——此項(xiàng)為新增要求，要求各手術(shù)科室自即日起增加第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄(jì25運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，不能真實(shí)反映患者診療情況；補(bǔ)記、“回憶錄”現(xiàn)象明顯病記書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單(jiǎndān)，內(nèi)容不合格；或與醫(yī)囑內(nèi)容無(wú)法對(duì)應(yīng)；情況列舉如下——X患者近10日先后多個(gè)教授查房記錄意見(jiàn)完全一樣（文字基本一致）X病歷出現(xiàn)科主任賬號(hào)書(shū)寫(xiě)另一教授查房，意見(jiàn)為“患者病情平穩(wěn)，加用抗感染治療”等內(nèi)容X病歷8月28日病記內(nèi)出現(xiàn)8月30日檢查結(jié)果患者已化療結(jié)束，無(wú)任何有關(guān)化療方案制定、執(zhí)行、反應(yīng)等內(nèi)容記錄；……等等第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、26運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求包括內(nèi)容有：抗菌藥物使用/停止記錄——尤其是更改抗生素方案及限制級(jí)用藥，需注明藥物使用方法及制定方案醫(yī)師姓名、職稱(chēng)高危藥品使用記錄（氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液）更改治療方案——需注明更改的原因、指征，更改決策人姓名、職稱(chēng)，改動(dòng)后用藥具體方案等會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)(yìjiàn)及執(zhí)行情況、結(jié)果如有報(bào)告臨床危急值，應(yīng)記錄相應(yīng)指標(biāo)、處理方案及處理后復(fù)查結(jié)果等輸血記錄

——應(yīng)有輸血前后評(píng)價(jià)以及輸血記錄，具體格式請(qǐng)登陸電子病歷系統(tǒng)模板查看；其中：輸血前評(píng)價(jià)與輸血記錄可以合并書(shū)寫(xiě)，輸血后評(píng)價(jià)可以和輸血第二日病程記錄合并書(shū)寫(xiě)，但相應(yīng)內(nèi)容必須全部涵蓋。第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、27運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷其他醫(yī)療文書(shū)缺陷（醫(yī)囑單、核查表等）醫(yī)囑研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽醫(yī)囑，無(wú)上級(jí)簽名打印醫(yī)囑后書(shū)寫(xiě)在其上涂改（日期、時(shí)間、用藥量等）手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未在術(shù)前及時(shí)填寫(xiě)(tiánxiě)、簽名，常為術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)

院內(nèi)會(huì)診不及時(shí)（部分達(dá)72小時(shí)）個(gè)別會(huì)診醫(yī)師未記錄會(huì)診時(shí)間體溫單未及時(shí)打印第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷其他醫(yī)療文書(shū)缺陷（醫(yī)囑單、核查28院感護(hù)理(hùlǐ)方面評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。院感護(hù)理(hùlǐ)方面評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第二29院感問(wèn)題(wèntí)序號(hào)具體問(wèn)題14個(gè)科室均未將醫(yī)院感染、傳染病必備制度打印學(xué)習(xí)，資料夾是舊資料內(nèi)容24個(gè)科室的小毛巾與床位數(shù)相差較多，無(wú)法做到一床一巾使用3部分清潔工未掌握正確洗手方法及職業(yè)暴露后處理流程4部分科室含氯消毒記錄本及紫外線(xiàn)燈使用缺項(xiàng)、記錄不全5監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈數(shù)與使用登記數(shù)不相符6部分醫(yī)生辦公室洗手池：沒(méi)有張貼洗手示意圖7抽查工作人員手衛(wèi)生掌握情況，部分人員掌握，大部分工作人員經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后基本掌握正確洗手方法8個(gè)別醫(yī)生換藥后治療車(chē)下層無(wú)備銳器箱，產(chǎn)生的損傷性廢物處理未能一步到位9抽問(wèn)醫(yī)生護(hù)士“多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露處理”相關(guān)知識(shí)，大部分醫(yī)護(hù)人員回答不全；職業(yè)暴露處理掌握稍好第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。院感問(wèn)題(wèntí)序號(hào)具體問(wèn)題14個(gè)科室均未將醫(yī)院感染、30序號(hào)具體問(wèn)題1相關(guān)護(hù)理記錄本缺項(xiàng)，如日期漏寫(xiě)，交接班無(wú)簽名等2病區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證復(fù)印件欠齊全3物品未分類(lèi)放置，如針劑與測(cè)量指尖血糖物品混放、無(wú)菌與非無(wú)菌混放4病區(qū)配置化療藥品沒(méi)有備防護(hù)眼罩5個(gè)別病區(qū)急救車(chē)內(nèi)有清單以外物品，無(wú)手電6護(hù)士匯報(bào)病史欠完整，條理性差7護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)和工作重點(diǎn)欠熟悉8護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸囊的使用方法欠熟練，回答問(wèn)題欠自信9派藥護(hù)士20分鐘派完30個(gè)病人的藥，派藥后洗手欠規(guī)范10護(hù)長(zhǎng)回答“接到多重耐藥菌感染病人電話(huà)如何處置”問(wèn)題欠全面及條理護(hù)理(hùlǐ)方面第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。序號(hào)具體問(wèn)題1相關(guān)護(hù)理記錄本缺項(xiàng)，如日期漏寫(xiě)，交接班無(wú)簽名等31后勤科室(kēshì)不足評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題——第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。后勤科室(kēshì)不足評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題32序號(hào)項(xiàng)目具體問(wèn)題（一）消防方面1、病房廁所沒(méi)有報(bào)警鈴2、病區(qū)沒(méi)有消防逃生路線(xiàn)牌3、基本所有防火門(mén)都安裝鎖或不能正常閉合4、病區(qū)消防逃生指示牌破損5、病區(qū)消防通道存放雜物，供應(yīng)室消防通道嚴(yán)重堵塞6、缺少清晰的走火指示標(biāo)志，缺少消防逃生指示燈7、ICU把走火通道改建成房間，存在嚴(yán)重安全隱患8、飯?zhí)煤笞呋鹜ǖ郎湘i（二）總務(wù)方面1、病區(qū)廁所漏水、缺防滑墊，水箱蓋破損2、大部分病區(qū)廁所缺少輸液掛3、部分樓梯衛(wèi)生狀況不佳4、飯?zhí)枚逊e雜物后勤(hòuqín)科室問(wèn)題第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。序號(hào)項(xiàng)目具體問(wèn)題（一）消防方面1、病房廁所沒(méi)有報(bào)警鈴2、病區(qū)33應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題——第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練評(píng)審(pínɡshěn)存在34臨床應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練問(wèn)題急診(jízhěn)綠色通道演練發(fā)現(xiàn)問(wèn)題考察內(nèi)容考察專(zhuān)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間結(jié)

果備注1、接收多發(fā)傷患者后聯(lián)系會(huì)診普外科10分鐘合格但多次撥打值班電話(huà)后才接通神經(jīng)外科3分鐘合格泌尿外科16分鐘不合格胸外科22分鐘不合格骨外科41分鐘嚴(yán)重超時(shí)住院總手機(jī)關(guān)機(jī)，首個(gè)會(huì)診醫(yī)師不具備資質(zhì)口腔科25分鐘不合格會(huì)診醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)師耳鼻喉科6分鐘不合格先為研究生后為住院總本人眼科9分鐘合格2、接收急性冠脈綜合癥患者后聯(lián)系會(huì)診內(nèi)科17分鐘不合格電梯擁堵3、接收急性卒中患者后聯(lián)系會(huì)診神經(jīng)內(nèi)科5分鐘合格第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練問(wèn)題急診(jízhěn)綠35臨床(línchuánɡ)合理用血評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)合理用血評(píng)審存在(cúnzài)36臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題2013第二季度合理(hélǐ)用血情況檢查結(jié)果非手術(shù)科室手術(shù)科室合理60%（12/20）5%（1/20）部分合理20%（4/20）40%（8/20）不合理20%（4/20）55%（11/10）第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題2013第二季度合理(hélǐ)37臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題非手術(shù)科室存在問(wèn)題1、凝血功能正常時(shí)補(bǔ)充血漿2、病程記錄中缺少輸血療效評(píng)估的記錄3、輸血同意書(shū)填寫(xiě)漏項(xiàng)太多4、未做輸血前傳染病檢查，存在潛在醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，部分科室輸血前只檢查乙肝而無(wú)丙肝的檢查5、輸血前核對(duì)護(hù)士簽名用圓珠筆；護(hù)理記錄無(wú)輸血過(guò)程觀察手術(shù)科室存在問(wèn)題1、紅細(xì)胞與血漿與搭配使用；患者多無(wú)血漿適應(yīng)癥2、輸血漿前無(wú)凝血象檢查，病程記錄中無(wú)傷口滲血情況及輸血療效評(píng)估的描述3、手術(shù)記錄、麻醉記錄與護(hù)士記錄用血結(jié)果不一致，術(shù)中護(hù)士用血記錄只有開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間，無(wú)輸血過(guò)程觀察記錄4、本次檢查發(fā)現(xiàn)非手術(shù)科室多用自制《輸血知情同意書(shū)》，內(nèi)容不全，填寫(xiě)漏項(xiàng)較多第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題非手術(shù)科室存在問(wèn)題1、凝血功能正38下一步工作(gōngzuò)安排第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。下一步工作(gōngzuò)安排第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。39為更好地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作，迎接預(yù)評(píng)，特別提出：

科主任作為科室評(píng)審責(zé)任人，要全面擔(dān)負(fù)各項(xiàng)任務(wù)。

聯(lián)絡(luò)員自9月16日起脫產(chǎn)，協(xié)助科主任完成此次預(yù)評(píng)相關(guān)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。為更好地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作，迎接預(yù)評(píng)，特別提40科室資料的完善核心制度的落實(shí)運(yùn)行病歷、登記本、知情同意書(shū)的檢查科室人員緊急替代(tìdài)制度（按人事科醫(yī)院人員緊急替代程序與方案制訂）應(yīng)知應(yīng)會(huì)、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核三甲辦要求的其他任務(wù)協(xié)助科主任完成哪些(nǎxiē)任務(wù)？臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹Y料的完善協(xié)助科主任完成哪些(nǎxiē)任務(wù)？臨床(l41臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作完善支撐材料工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程等資料各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)醫(yī)療質(zhì)量安全(ānquán)管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、輸血、藥學(xué)等相關(guān)職能部門(mén)要求準(zhǔn)備的資料第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作完善支撐材料第四十二42核心制度的落實(shí)嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量病歷檢查重點(diǎn)是：1.衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況2.醫(yī)院核心制度落實(shí)情況，重點(diǎn)：a制度落實(shí)的時(shí)限(shíxiàn)性；b病歷形成的規(guī)范性；c病歷內(nèi)容的完整性3.對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查4.危機(jī)值報(bào)告處理的記錄5.嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌藥物、激素類(lèi)藥物和血液制劑，并按規(guī)范記錄于病歷中臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。核心制度的落實(shí)臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十43培訓(xùn)1、崗位職責(zé)2、診療(zhěnliáo)規(guī)范、操作流程3、醫(yī)療核心制度4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容5、應(yīng)急預(yù)案流程臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。培訓(xùn)臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)44臨床科室(kēshì)準(zhǔn)備工作臨床隨訪(fǎng)以醫(yī)院“出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)工作制度”為指導(dǎo)，按照各科室實(shí)際病種情況，設(shè)立本科室隨訪(fǎng)資料；請(qǐng)各科聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)計(jì)本科室近3年開(kāi)展并保有(bǎoyǒu)資料的隨訪(fǎng)情況，于9月25日前上報(bào)三甲辦（隨訪(fǎng)病種以及開(kāi)展時(shí)間）。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床科室(kēshì)準(zhǔn)備工作臨床隨訪(fǎng)第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)45臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作臨床隨訪(fǎng)——參考(cānkǎo)外院形式第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作臨床隨訪(fǎng)——參考(cānk46科室質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組職責(zé)將臨床路徑(lùjìng)與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為。對(duì)自己本科室的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并滿(mǎn)足“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息，有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，科室要有評(píng)價(jià)分析記錄。第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹|(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組職責(zé)將臨床路徑(l47科室質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一(tǒngyī)監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——1、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹|(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一(tǒ48科室質(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（核心條款【C】）手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pínɡɡū)表”的要求分類(lèi)）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。科室質(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，49醫(yī)院感染防控核心(héxīn)知識(shí)培訓(xùn)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院感染防控第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。50多重耐藥菌2手衛(wèi)生31醫(yī)院感染暴發(fā)4職業(yè)暴露處理報(bào)告流程第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。多重耐藥菌2手衛(wèi)生31醫(yī)院感染暴發(fā)4職業(yè)暴露處理報(bào)告流程第五51醫(yī)院感染暴發(fā)(bàofā)定義一、院感暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種(tónɡzhǒnɡ)同源感染病例的現(xiàn)象二、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑共同感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院感染暴發(fā)(bàofā)定義一、院感暴發(fā)：第五十二頁(yè)，共六52醫(yī)院感染暴發(fā)(bàofā)報(bào)告一、報(bào)告院感辦短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2例及2例以上同種類(lèi)型醫(yī)院感染病例二、報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)（1）于12h內(nèi)：3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)；（2）于2h內(nèi)：確認(rèn)10例以上暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能(kěnéng)造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院感染暴發(fā)(bàofā)報(bào)告一、報(bào)告院感辦第五十三頁(yè)，共六53什么(shénme)是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。三類(lèi)是指β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可霉素類(lèi)等等這些大類(lèi)中的三類(lèi)，而不是每一類(lèi)(yīlèi)中的三種，如只有對(duì)一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，因?yàn)橹荒芩銓?duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥。第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。什么(shénme)是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multid54常見(jiàn)(chánɡjiàn)多重耐藥菌G+球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ＶＲＥ）G-桿菌產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克）耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌等重點(diǎn)(zhòngdiǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)多重耐藥菌G+球菌耐甲氧西林金黃55第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。56衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行(shìxíng)）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)(jiǎncè)能力第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（571、單間隔離，或相同耐藥菌安置在同一病室2、床頭有接觸隔離（藍(lán)色）標(biāo)識(shí)，病人一覽表有接觸隔離印章3、床邊備速干手消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生4、接觸血液、體液等戴手套，必要(bìyào)時(shí)穿隔離衣，有可疑噴濺時(shí)戴面罩5、一般醫(yī)療器械專(zhuān)人專(zhuān)用并及時(shí)消毒預(yù)防(yùfáng)控制措施第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。1、單間隔離，或相同耐藥菌安置在同一病室預(yù)防(yùfáng)586、患者床單元物表每日清潔消毒2~3次。使用中的精密儀器設(shè)備75%酒精或一次性表面(biǎomiàn)消毒巾擦拭，其余用1000mg/L含氯消毒劑擦試7、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，集體診療護(hù)理操作時(shí)安排在最后進(jìn)行8、醫(yī)療廢物處置正確9、患者轉(zhuǎn)科或去檢查、治療，電話(huà)提醒接受科室執(zhí)行接觸隔離預(yù)防(yùfáng)控制措施第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。6、患者床單元物表每日清潔消毒2~3次。使用中的精密儀器設(shè)備59第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。60

第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。第六十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。61洗手與衛(wèi)生(wèishēng)手消毒

應(yīng)遵循(zūnxún)以下原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手第六十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。洗手與衛(wèi)生(wèishēng)手消毒應(yīng)遵循(zūnx62WHO推薦(tuījiàn)的手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻兩前三后第六十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。WHO推薦(tuījiàn)的手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻兩前三后第六十三63按洗手(xǐshǒu)六/七步法揉搓雙手內(nèi)外夾攻(nèiwàijiāgōng)(弓)大力(立)丸(腕)掌心(zhǎngxīn)對(duì)掌心(zhǎngxīn)揉搓【內(nèi)】手指交叉掌心對(duì)手背揉搓交換進(jìn)行【外】手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓【夾】彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓交換進(jìn)行【弓】拇指在掌中揉搓交換進(jìn)行【大】指尖在掌心中揉搓交換進(jìn)行【立】必要時(shí)增加對(duì)手腕的揉搓交換進(jìn)行【腕】第六十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。按洗手(xǐshǒu)六/七步法揉搓雙手內(nèi)外夾攻(nèi64速干手消毒劑使用(shǐyòng)方法嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手揉搓的步驟(bùzhòu)進(jìn)行揉搓。雙手干燥后，手即達(dá)到安全的要求。第六十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。速干手消毒劑使用(shǐyòng)方法嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手揉65職業(yè)暴露(bàolù)的處理和報(bào)告一、局部處理1、銳器傷：擠出血液、流動(dòng)水反復(fù)沖洗、肥皂液洗、消毒液消毒、包扎(bāozā)2、接觸暴露：生理鹽水沖洗，眼睛可到眼科沖洗二、報(bào)告1、報(bào)告科室負(fù)責(zé)人2、到院感辦登記報(bào)告第六十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。職業(yè)暴露(bàolù)的處理和報(bào)告一、局部處理第六十六頁(yè)，共66內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作檢查情況匯報(bào)。6、以案例或事件為線(xiàn)索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤?；颊呷朐撼^(guò)一周仍未打印入院病歷、首記。如有報(bào)告臨床危急值，應(yīng)記錄相應(yīng)指標(biāo)、處理方案及處理后復(fù)查結(jié)果等。物品未分類(lèi)放置，如針劑(zhēnjì)與測(cè)量指尖血糖物品混放、無(wú)菌與非無(wú)菌混放。護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸囊的使用方法欠熟練，回答問(wèn)題欠自信。6、缺少清晰的走火指示標(biāo)志，缺少消防逃生指示燈。內(nèi)外夾攻(弓)大力(立)丸(腕)。掌心對(duì)掌心揉搓。手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓第六十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作檢查情況匯報(bào)。6、67醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)工作檢查情況匯報(bào)第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)工作檢查情況匯報(bào)第一頁(yè)，共68醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審的意義評(píng)審不是目的，而是一種手段。意義在于促進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學(xué)、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展醫(yī)院評(píng)審的核心醫(yī)院評(píng)審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是重中之重，醫(yī)療質(zhì)量是所有醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審的意義(yìyì)和核心醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院(yīyuàn69評(píng)審工作理解第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。70評(píng)審工作理解第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。71章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)67342636482、吃透(chītòu)新標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章各章節(jié)(zhāngjié)的條款分布評(píng)審工作理解核心條款：指最基本、最常用、最易做到、必須做好，且若未達(dá)到(dádào)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二72第一章至第六章評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%評(píng)審工作理解第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。第一章至第六章評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至73ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款(tiáokuǎn)的性質(zhì)結(jié)果評(píng)審工作理解第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有機(jī)制且74評(píng)審工作理解第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審工作理解第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。75檢查(jiǎnchá)分組與條款分配檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組公共條款如手衛(wèi)生、消防、職業(yè)暴露、醫(yī)療垃圾等，都涉及到第1~6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，平均分配每組完成近220個(gè)條款。評(píng)審工作理解第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)分組與條款分配檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥76書(shū)面評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)》《行政核查報(bào)告書(shū)》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）社會(huì)評(píng)價(jià)患者滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)職工滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)按照暫行辦法開(kāi)展四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀符合實(shí)際評(píng)審工作理解第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。書(shū)面評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息病案首頁(yè)數(shù)據(jù)社會(huì)評(píng)77現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B在考慮A2、自評(píng)A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全(ānquán)條款必查5、根據(jù)病案首頁(yè)報(bào)告；找出聚焦點(diǎn)。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問(wèn)題？評(píng)審工作理解第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判原則評(píng)審工作理解第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。786、以案例或事件為線(xiàn)索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境(huánjìng)。8、問(wèn)題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭(zhēng)結(jié)論公正客觀說(shuō)服力強(qiáng)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判(píngpàn)原則評(píng)審工作理解第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。6、以案例或事件為線(xiàn)索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判(p79舉例：選擇(xuǎnzé)外科病區(qū)的病種評(píng)審目的：1、通過(guò)對(duì)外科病區(qū)住院過(guò)程中所涉及醫(yī)療活動(dòng)(huódòng)及相關(guān)服務(wù)支持系統(tǒng)檢查。2、全面落實(shí)為患者提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，確保患者醫(yī)療質(zhì)量及安全，提高患者滿(mǎn)意度。評(píng)審工作理解第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。舉例：選擇(xuǎnzé)外科病區(qū)的病種評(píng)審目的：評(píng)審工作理80評(píng)審主標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第四章第五節(jié)“住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第六節(jié)“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”第四章第七節(jié)“麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)”第五章第三節(jié)“臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”第五章第四節(jié)“護(hù)理安全管理”第五章第五節(jié)“特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)”評(píng)審工作理解第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審主標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)評(píng)審工作理解第十四頁(yè)，共六十七81檢查(jiǎnchá)步驟1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢(xún)問(wèn)病區(qū)床位數(shù)、各級(jí)醫(yī)師名單(míngdān)及排班表，查看人力資源配備情況和資質(zhì)。2、病區(qū)中選擇1~2名患者進(jìn)行追蹤。檢查該患者的病歷，評(píng)價(jià)醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估及再評(píng)估是否及時(shí)、完整、正確。3、根據(jù)患者病歷，查三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)師資質(zhì)。同時(shí)通過(guò)資料審閱、詢(xún)問(wèn)或考核，檢查醫(yī)師的培訓(xùn)、三基考核、基本技能掌握情況及崗位職責(zé)知曉情況。

第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢(xún)問(wèn)病區(qū)床位數(shù)、82檢查(jiǎnchá)步驟4、通過(guò)醫(yī)師訪(fǎng)談并對(duì)照患者病歷，評(píng)估治療計(jì)劃是否適宜，檢查、用藥是否合理，會(huì)診管理是否規(guī)范及醫(yī)囑(yīzhǔ)規(guī)范性及口頭醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行情況。如有危機(jī)值，處置情況等。5、通過(guò)觀察、訪(fǎng)談及現(xiàn)場(chǎng)模擬，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。如身份核對(duì)（腕帶使用）、三查七對(duì)、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手衛(wèi)生執(zhí)行、搶救設(shè)備完好率、緊急替代制度知曉及落實(shí)情況、特殊藥品“五專(zhuān)”管理落實(shí)情況等，并現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者參與度。6、通過(guò)患者訪(fǎng)談，了解患者對(duì)病情的知曉情況，如對(duì)診療方案選擇，院方提供的用藥、植入物等費(fèi)用的告知、患者的權(quán)利與權(quán)益的保護(hù)等，以及對(duì)出院后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪(fǎng)知曉情況。第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟4、通過(guò)醫(yī)師訪(fǎng)談并對(duì)照患者病歷，評(píng)83檢查(jiǎnchá)步驟7、查看手術(shù)記錄，核實(shí)主刀醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，進(jìn)而檢查科室手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制是否完善。8、通過(guò)檢查資料或訪(fǎng)談了解“非計(jì)劃再次手術(shù)”制度知曉情況。9、通過(guò)病史檢查麻醉前訪(fǎng)視、評(píng)估及告知是否規(guī)范。10、現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室及復(fù)蘇室人員、手術(shù)臺(tái)數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備等配置。院或轉(zhuǎn)科的原因(yuányīn)及當(dāng)前病情。11.現(xiàn)場(chǎng)檢查麻醉藥品及高危藥品管理情況。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟7、查看手術(shù)記錄，核實(shí)主刀醫(yī)師手術(shù)84檢查(jiǎnchá)步驟12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程序，鎮(zhèn)痛治療器材與藥品是否合格。13.有針對(duì)性地訪(fǎng)談科主任關(guān)于科室質(zhì)量的管理理念和舉措，如科室每季度質(zhì)量講評(píng)內(nèi)容，包括病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、抗菌藥物使用管理、院感控制、醫(yī)療安全管理、疑難危重病例討論、績(jī)效分析、費(fèi)用控制、縮短住院(zhùyuàn)天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開(kāi)展情況及相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施。14科室年度計(jì)劃和總結(jié)，是否與醫(yī)院總體目標(biāo)一致。包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展、適宜技術(shù)拓展、科研項(xiàng)目立項(xiàng)、教學(xué)計(jì)劃、醫(yī)師繼續(xù)教育及培訓(xùn)、醫(yī)師操作能力授權(quán)與再授權(quán)管理、績(jī)效管理等。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查(jiǎnchá)步驟12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程85關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查原則哪些分院今年該查對(duì)于同一個(gè)法人、緊密一體化的分院，今年一起查對(duì)于雖然是一個(gè)分院區(qū)、但較獨(dú)立運(yùn)行的分院（如有的分院區(qū)是二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），今年先不查，但排名時(shí)應(yīng)注明是醫(yī)院本部分院檢查人員隊(duì)長(zhǎng)指定小組長(zhǎng)，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感各派一人組成分院小組對(duì)分院進(jìn)行評(píng)價(jià)(píngjià)信息來(lái)源于國(guó)家評(píng)審員培訓(xùn)會(huì)議第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查原則第十86關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查(jiǎnchá)的重點(diǎn)分院的醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、后勤、信息、財(cái)物以及不良事件均應(yīng)與主院區(qū)表現(xiàn)出“一致性”評(píng)審員的評(píng)價(jià)重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注分院與主院區(qū)是否體現(xiàn)了“質(zhì)量、安全、服務(wù)的“一致性”，管理的“一體化”，效率的“關(guān)聯(lián)性”第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。關(guān)于南院(nányuàn)檢查原則的說(shuō)明分院檢查(jiǎn87檢查發(fā)現(xiàn)存在(cúnzài)問(wèn)題第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。檢查發(fā)現(xiàn)存在(cúnzài)問(wèn)題第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。88評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題重要科室場(chǎng)地狹小、布局(bùjú)流程不合理：如ICU（核心條款）、新生兒、血液凈化中心、病理科等——原有核心制度不健全，且無(wú)系統(tǒng)執(zhí)行缺少或無(wú)主管部門(mén)監(jiān)管：達(dá)到B需要有主管部門(mén)的監(jiān)管、分析、反饋運(yùn)行病歷存在嚴(yán)重缺陷時(shí)間緊迫，缺少持續(xù)改進(jìn)的案例。（持續(xù)改進(jìn)至少保持6個(gè)月以上）……第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題重要科室場(chǎng)地狹小、布局(b89運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷知情同意書(shū)欠完善管床/手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)簽名手術(shù)、輸血、耗材同意書(shū)等，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師未簽，個(gè)別管床醫(yī)師同樣未簽，僅有患者/家屬簽名同意書(shū)內(nèi)容填寫(xiě)不全僅有患者簽名，而眉欄及相應(yīng)內(nèi)容（輸血前檢查結(jié)果、化療方案、耗材內(nèi)容）空項(xiàng)

未授權(quán)而無(wú)患者本人簽名麻醉、手術(shù)同意書(shū)，無(wú)明確(míngquè)原因，無(wú)授權(quán)書(shū)，僅有患者家屬簽名而不患者本人簽名第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷知情同意書(shū)欠完善第二十三頁(yè)，共90運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（入院病歷、首次病程記錄）入院診斷籠統(tǒng)/片面入院診斷僅有“XX查因”無(wú)可能診斷術(shù)后返院化療病人僅診斷“XX腫瘤”(應(yīng)為:XX腫瘤術(shù)后維持化療，第X次化療)遺漏基礎(chǔ)疾病診斷（如，原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，等）鑒別診斷單一/缺失普遍鑒別要點(diǎn)過(guò)于簡(jiǎn)單；部分僅寫(xiě)“需與XX疾病鑒別”個(gè)別“XX查因”仍“診斷明確，無(wú)需鑒別”

部分科室入院病歷、首記未及時(shí)打印(dǎyìn)患者入院超過(guò)一周仍未打印入院病歷、首記第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（入院病歷、首次91運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄(jìlù)，小結(jié)、討論等）未及時(shí)書(shū)寫(xiě)、打?。。?！

——普遍存在病程未及時(shí)書(shū)寫(xiě)或打印，手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等均未及時(shí)打印，（自然）無(wú)簽名；小部分科室患者住院超過(guò)1月，僅有入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄而無(wú)其后任何病程（電子病歷內(nèi)也未書(shū)寫(xiě)）個(gè)別科室同一病歷出現(xiàn)數(shù)個(gè)不同的病歷記錄書(shū)寫(xiě)者，幾乎每日一換，且記錄內(nèi)容無(wú)連貫性絕大多數(shù)科室無(wú)術(shù)前討論記錄

——此項(xiàng)為新增要求，要求各手術(shù)科室自即日起增加第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄(jì92運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，不能真實(shí)反映患者診療情況；補(bǔ)記、“回憶錄”現(xiàn)象明顯病記書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單(jiǎndān)，內(nèi)容不合格；或與醫(yī)囑內(nèi)容無(wú)法對(duì)應(yīng)；情況列舉如下——X患者近10日先后多個(gè)教授查房記錄意見(jiàn)完全一樣（文字基本一致）X病歷出現(xiàn)科主任賬號(hào)書(shū)寫(xiě)另一教授查房，意見(jiàn)為“患者病情平穩(wěn)，加用抗感染治療”等內(nèi)容X病歷8月28日病記內(nèi)出現(xiàn)8月30日檢查結(jié)果患者已化療結(jié)束，無(wú)任何有關(guān)化療方案制定、執(zhí)行、反應(yīng)等內(nèi)容記錄；……等等第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、93運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、討論等）病程記錄書(shū)寫(xiě)要求包括內(nèi)容有：抗菌藥物使用/停止記錄——尤其是更改抗生素方案及限制級(jí)用藥，需注明藥物使用方法及制定方案醫(yī)師姓名、職稱(chēng)高危藥品使用記錄（氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液）更改治療方案——需注明更改的原因、指征，更改決策人姓名、職稱(chēng)，改動(dòng)后用藥具體方案等會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)(yìjiàn)及執(zhí)行情況、結(jié)果如有報(bào)告臨床危急值，應(yīng)記錄相應(yīng)指標(biāo)、處理方案及處理后復(fù)查結(jié)果等輸血記錄

——應(yīng)有輸血前后評(píng)價(jià)以及輸血記錄，具體格式請(qǐng)登陸電子病歷系統(tǒng)模板查看；其中：輸血前評(píng)價(jià)與輸血記錄可以合并書(shū)寫(xiě)，輸血后評(píng)價(jià)可以和輸血第二日病程記錄合并書(shū)寫(xiě)，但相應(yīng)內(nèi)容必須全部涵蓋。第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行病歷(bìnglì)缺陷病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范（病程記錄，小結(jié)、94運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷其他醫(yī)療文書(shū)缺陷（醫(yī)囑單、核查表等）醫(yī)囑研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽醫(yī)囑，無(wú)上級(jí)簽名打印醫(yī)囑后書(shū)寫(xiě)在其上涂改（日期、時(shí)間、用藥量等）手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未在術(shù)前及時(shí)填寫(xiě)(tiánxiě)、簽名，常為術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)

院內(nèi)會(huì)診不及時(shí)（部分達(dá)72小時(shí)）個(gè)別會(huì)診醫(yī)師未記錄會(huì)診時(shí)間體溫單未及時(shí)打印第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。運(yùn)行(yùnxíng)病歷缺陷其他醫(yī)療文書(shū)缺陷（醫(yī)囑單、核查95院感護(hù)理(hùlǐ)方面評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。院感護(hù)理(hùlǐ)方面評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第二96院感問(wèn)題(wèntí)序號(hào)具體問(wèn)題14個(gè)科室均未將醫(yī)院感染、傳染病必備制度打印學(xué)習(xí)，資料夾是舊資料內(nèi)容24個(gè)科室的小毛巾與床位數(shù)相差較多，無(wú)法做到一床一巾使用3部分清潔工未掌握正確洗手方法及職業(yè)暴露后處理流程4部分科室含氯消毒記錄本及紫外線(xiàn)燈使用缺項(xiàng)、記錄不全5監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈數(shù)與使用登記數(shù)不相符6部分醫(yī)生辦公室洗手池：沒(méi)有張貼洗手示意圖7抽查工作人員手衛(wèi)生掌握情況，部分人員掌握，大部分工作人員經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后基本掌握正確洗手方法8個(gè)別醫(yī)生換藥后治療車(chē)下層無(wú)備銳器箱，產(chǎn)生的損傷性廢物處理未能一步到位9抽問(wèn)醫(yī)生護(hù)士“多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露處理”相關(guān)知識(shí)，大部分醫(yī)護(hù)人員回答不全；職業(yè)暴露處理掌握稍好第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。院感問(wèn)題(wèntí)序號(hào)具體問(wèn)題14個(gè)科室均未將醫(yī)院感染、97序號(hào)具體問(wèn)題1相關(guān)護(hù)理記錄本缺項(xiàng)，如日期漏寫(xiě)，交接班無(wú)簽名等2病區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證復(fù)印件欠齊全3物品未分類(lèi)放置，如針劑與測(cè)量指尖血糖物品混放、無(wú)菌與非無(wú)菌混放4病區(qū)配置化療藥品沒(méi)有備防護(hù)眼罩5個(gè)別病區(qū)急救車(chē)內(nèi)有清單以外物品，無(wú)手電6護(hù)士匯報(bào)病史欠完整，條理性差7護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)和工作重點(diǎn)欠熟悉8護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸囊的使用方法欠熟練，回答問(wèn)題欠自信9派藥護(hù)士20分鐘派完30個(gè)病人的藥，派藥后洗手欠規(guī)范10護(hù)長(zhǎng)回答“接到多重耐藥菌感染病人電話(huà)如何處置”問(wèn)題欠全面及條理護(hù)理(hùlǐ)方面第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。序號(hào)具體問(wèn)題1相關(guān)護(hù)理記錄本缺項(xiàng)，如日期漏寫(xiě)，交接班無(wú)簽名等98后勤科室(kēshì)不足評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題——第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。后勤科室(kēshì)不足評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題99序號(hào)項(xiàng)目具體問(wèn)題（一）消防方面1、病房廁所沒(méi)有報(bào)警鈴2、病區(qū)沒(méi)有消防逃生路線(xiàn)牌3、基本所有防火門(mén)都安裝鎖或不能正常閉合4、病區(qū)消防逃生指示牌破損5、病區(qū)消防通道存放雜物，供應(yīng)室消防通道嚴(yán)重堵塞6、缺少清晰的走火指示標(biāo)志，缺少消防逃生指示燈7、ICU把走火通道改建成房間，存在嚴(yán)重安全隱患8、飯?zhí)煤笞呋鹜ǖ郎湘i（二）總務(wù)方面1、病區(qū)廁所漏水、缺防滑墊，水箱蓋破損2、大部分病區(qū)廁所缺少輸液掛3、部分樓梯衛(wèi)生狀況不佳4、飯?zhí)枚逊e雜物后勤(hòuqín)科室問(wèn)題第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。序號(hào)項(xiàng)目具體問(wèn)題（一）消防方面1、病房廁所沒(méi)有報(bào)警鈴2、病區(qū)100應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練評(píng)審(pínɡshěn)存在問(wèn)題——第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練評(píng)審(pínɡshěn)存在101臨床應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練問(wèn)題急診(jízhěn)綠色通道演練發(fā)現(xiàn)問(wèn)題考察內(nèi)容考察專(zhuān)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間結(jié)

果備注1、接收多發(fā)傷患者后聯(lián)系會(huì)診普外科10分鐘合格但多次撥打值班電話(huà)后才接通神經(jīng)外科3分鐘合格泌尿外科16分鐘不合格胸外科22分鐘不合格骨外科41分鐘嚴(yán)重超時(shí)住院總手機(jī)關(guān)機(jī)，首個(gè)會(huì)診醫(yī)師不具備資質(zhì)口腔科25分鐘不合格會(huì)診醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)師耳鼻喉科6分鐘不合格先為研究生后為住院總本人眼科9分鐘合格2、接收急性冠脈綜合癥患者后聯(lián)系會(huì)診內(nèi)科17分鐘不合格電梯擁堵3、接收急性卒中患者后聯(lián)系會(huì)診神經(jīng)內(nèi)科5分鐘合格第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案演練問(wèn)題急診(jízhěn)綠102臨床(línchuánɡ)合理用血評(píng)審存在(cúnzài)問(wèn)題——第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)合理用血評(píng)審存在(cúnzài)103臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題2013第二季度合理(hélǐ)用血情況檢查結(jié)果非手術(shù)科室手術(shù)科室合理60%（12/20）5%（1/20）部分合理20%（4/20）40%（8/20）不合理20%（4/20）55%（11/10）第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題2013第二季度合理(hélǐ)104臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題非手術(shù)科室存在問(wèn)題1、凝血功能正常時(shí)補(bǔ)充血漿2、病程記錄中缺少輸血療效評(píng)估的記錄3、輸血同意書(shū)填寫(xiě)漏項(xiàng)太多4、未做輸血前傳染病檢查，存在潛在醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，部分科室輸血前只檢查乙肝而無(wú)丙肝的檢查5、輸血前核對(duì)護(hù)士簽名用圓珠筆；護(hù)理記錄無(wú)輸血過(guò)程觀察手術(shù)科室存在問(wèn)題1、紅細(xì)胞與血漿與搭配使用；患者多無(wú)血漿適應(yīng)癥2、輸血漿前無(wú)凝血象檢查，病程記錄中無(wú)傷口滲血情況及輸血療效評(píng)估的描述3、手術(shù)記錄、麻醉記錄與護(hù)士記錄用血結(jié)果不一致，術(shù)中護(hù)士用血記錄只有開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間，無(wú)輸血過(guò)程觀察記錄4、本次檢查發(fā)現(xiàn)非手術(shù)科室多用自制《輸血知情同意書(shū)》，內(nèi)容不全，填寫(xiě)漏項(xiàng)較多第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床合理(hélǐ)用血問(wèn)題非手術(shù)科室存在問(wèn)題1、凝血功能正105下一步工作(gōngzuò)安排第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。下一步工作(gōngzuò)安排第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。106為更好地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作，迎接預(yù)評(píng)，特別提出：

科主任作為科室評(píng)審責(zé)任人，要全面擔(dān)負(fù)各項(xiàng)任務(wù)。

聯(lián)絡(luò)員自9月16日起脫產(chǎn)，協(xié)助科主任完成此次預(yù)評(píng)相關(guān)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。為更好地完成各項(xiàng)準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作，迎接預(yù)評(píng)，特別提107科室資料的完善核心制度的落實(shí)運(yùn)行病歷、登記本、知情同意書(shū)的檢查科室人員緊急替代(tìdài)制度（按人事科醫(yī)院人員緊急替代程序與方案制訂）應(yīng)知應(yīng)會(huì)、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核三甲辦要求的其他任務(wù)協(xié)助科主任完成哪些(nǎxiē)任務(wù)？臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹Y料的完善協(xié)助科主任完成哪些(nǎxiē)任務(wù)？臨床(l108臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作完善支撐材料工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程等資料各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)醫(yī)療質(zhì)量安全(ānquán)管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、輸血、藥學(xué)等相關(guān)職能部門(mén)要求準(zhǔn)備的資料第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作完善支撐材料第四十二109核心制度的落實(shí)嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量病歷檢查重點(diǎn)是：1.衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況2.醫(yī)院核心制度落實(shí)情況，重點(diǎn)：a制度落實(shí)的時(shí)限(shíxiàn)性；b病歷形成的規(guī)范性；c病歷內(nèi)容的完整性3.對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查4.危機(jī)值報(bào)告處理的記錄5.嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌藥物、激素類(lèi)藥物和血液制劑，并按規(guī)范記錄于病歷中臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。核心制度的落實(shí)臨床(línchuánɡ)科室準(zhǔn)備工作第四十110培訓(xùn)1、崗位職責(zé)2、診療(zhěnliáo)規(guī)范、操作流程3、醫(yī)療核心制度4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容5、應(yīng)急預(yù)案流程臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。培訓(xùn)臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)111臨床科室(kēshì)準(zhǔn)備工作臨床隨訪(fǎng)以醫(yī)院“出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)工作制度”為指導(dǎo)，按照各科室實(shí)際病種情況，設(shè)立本科室隨訪(fǎng)資料；請(qǐng)各科聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)計(jì)本科室近3年開(kāi)展并保有(bǎoyǒu)資料的隨訪(fǎng)情況，于9月25日前上報(bào)三甲辦（隨訪(fǎng)病種以及開(kāi)展時(shí)間）。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床科室(kēshì)準(zhǔn)備工作臨床隨訪(fǎng)第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)112臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作臨床隨訪(fǎng)——參考(cānkǎo)外院形式第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作臨床隨訪(fǎng)——參考(cānk113科室質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組職責(zé)將臨床路徑(lùjìng)與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為。對(duì)自己本科室的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并滿(mǎn)足“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息，有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，科室要有評(píng)價(jià)分析記錄。第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹|(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組職責(zé)將臨床路徑(l114科室質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一(tǒngyī)監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——1、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。科室質(zhì)量與安全管理(guǎnlǐ)小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一(tǒ115科室質(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)配合完成的內(nèi)容——手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（核心條款【C】）手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(pínɡɡū)表”的要求分類(lèi)）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，116醫(yī)院感染防控核心(héxīn)知識(shí)培訓(xùn)第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院感染防控第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。117多重耐藥菌2手衛(wèi)生31醫(yī)院感染暴發(fā)4職業(yè)暴露處理報(bào)告流程第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。多重耐藥菌2手衛(wèi)生31醫(yī)院感染暴發(fā)4職業(yè)暴露處理報(bào)告流程第五118醫(yī)院感染暴發(fā)(bàofā)定義一、院感暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種(tónɡzhǒnɡ)同源感染病例的現(xiàn)象二、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑共同感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。醫(yī)院感染暴發(fā)(b