消化腺體2課件

消化腺體2膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）（箭頭示向前外移位的膽囊）肝島脂肪肝（圖）膽系結(jié)石癥（圖）急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔，合并肝膿腫膽囊炎和膽管炎（圖）慢性膽囊炎合并膽囊石膽囊炎和膽管炎（圖）第二節(jié)

膽系腫瘤與

膽囊增生性疾病（一）膽囊息肉和腺瘤（二）膽囊癌（三）膽管癌（四）膽囊腺肌增生癥第二節(jié)

（一）膽囊息肉和腺瘤（1）【臨床與病理】一般無癥狀常發(fā)生在膽囊體部腫瘤大小0.5-4cm膽囊腺瘤（圖）

膽囊底部密度稍高，門脈期和延遲期見輕度強(qiáng)化第二節(jié)

（二）膽囊癌（1）【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤女性多于男性，男女之比為1:350-80歲高發(fā)80%的病例伴有膽囊結(jié)石早期為膽結(jié)石癥狀，后期進(jìn)行性體重減輕，持續(xù)性右上腹痛，黃疸，發(fā)熱和腹水多發(fā)于膽囊底或頸部影像學(xué)表現(xiàn)——CT三種類型：膽囊壁增厚型，占15～22％腔內(nèi)型，占15～23％腫塊型，占41～70％膽囊壁不均勻增厚膽囊腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)影，基底部膽囊壁增厚膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影增強(qiáng)掃描，腫瘤及其局部膽囊壁常明顯強(qiáng)化膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴(kuò)張轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可伴有膽囊結(jié)膽囊癌(gallbladdercarcinoma)膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌（圖）腫塊型，累及肝臟膽囊癌（圖）第二節(jié)

膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)膽囊炎和膽囊結(jié)石而忽視膽囊癌同時(shí)存在的可能性膽囊壁均勻增厚主要見于膽囊炎，也可見于浸潤型的膽囊癌膽囊壁的界限性增厚或一側(cè)性壁增厚，特別是外側(cè)壁不規(guī)則增厚多支持膽囊癌的診斷膽囊壁增厚且內(nèi)壁光滑者傾向于膽囊炎；內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出的高度提示膽囊癌膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)局部囊壁不規(guī)則增厚伴明顯強(qiáng)化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能第二節(jié)

（三）膽管癌（1）【臨床與病理】膽道惡性腫瘤第二位男性多見男:女=2～2.5:1好發(fā)年齡50-70歲起病隱匿右上腹疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤上段膽管癌占肝外膽管癌50%第二節(jié)

（三）膽管癌（3）【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：腫塊早期增強(qiáng)不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細(xì)胞癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移肝門區(qū)膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽管癌（圖）HilarCholangiocarcinoma肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽管癌（圖）膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）臨床與病理:影像學(xué)檢查目的是確定是否為梗阻性黃疸、明確梗阻部位和原因

影像學(xué)表現(xiàn)膽道梗阻診斷的確定:發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽道擴(kuò)張即可認(rèn)為有梗阻PTC、ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑＞1cm，

擴(kuò)張的膽管下端狹窄或阻塞。CT：1）一旦顯示肝內(nèi)膽管，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；顯示為由肝門至外圍呈樹枝狀分布的條狀水樣低密度區(qū)。

2）肝總管和膽總管直徑＞1cm，提示擴(kuò)張存在；顯示為肝門或膽總管走行區(qū)的圓形水樣密度影。

膽道梗阻(obstructionofbiliarytract)影像學(xué)表現(xiàn)膽道梗阻部位的診斷:PTC及ERCP：容易顯示梗阻部位。CT：1）左右肝膽管擴(kuò)張，肝總管、肝外膽管及膽囊不擴(kuò)張，梗阻部分在肝門段。

2）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)張，梗阻部位在膽總管

3）肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管均有擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，梗阻在壺腹部

膽道梗阻(obstructionofbiliarytract)影像學(xué)表現(xiàn)膽道梗阻病因的診斷：

膽管的腫瘤、結(jié)石、炎癥PTC或ERCP：良性狹窄范圍長，呈鼠尾狀；惡性腫瘤呈邊緣不規(guī)則，偏心性、向心性狹窄，阻塞或充盈缺損結(jié)石呈邊緣光滑的杯口狀充盈缺損。CT——良性膽管擴(kuò)張程度較輕，呈枯枝狀或殘根狀；擴(kuò)張的肝外膽管逐漸變細(xì)。擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端可見結(jié)石影，出現(xiàn)“半月征”或“靶征”?！獝盒阅懝軘U(kuò)張程度較重，呈軟藤狀。擴(kuò)張的膽管突然中斷，又未見結(jié)石影。梗阻端出現(xiàn)軟組織塊影，膽管不規(guī)則狹窄。肝門部梗阻多為惡性。胰頭部同時(shí)顯示擴(kuò)張的膽管和胰管，出現(xiàn)所謂“雙管征”。

膽道梗阻(obstructionofbiliarytract)膽道梗阻（圖）急性梗阻性化膿性膽總管炎肝門區(qū)膽管癌膽道梗阻（圖）膽總管下端結(jié)石膽道梗阻（圖）膽總管炎性狹窄膽道梗阻

（圖）胰腺第二節(jié)

胰腺正常CT表現(xiàn)（1）位置與周圍毗鄰關(guān)系：正常胰腺位于脾動(dòng)脈的下方，脾靜脈的前方。胰頭部的前方為胃竇，外側(cè)為十二指腸降部，后方為左腎靜脈匯入下腔靜脈。胰體位于腸系膜上動(dòng)脈前方。胰尾在胃體、胃底的后方，伸至脾門區(qū)胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。肥胖者的胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝臟。增強(qiáng)檢查，呈均一強(qiáng)化，且強(qiáng)化時(shí)間早于肝實(shí)質(zhì)第二節(jié)

胰腺正常CT表現(xiàn)（2）胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大?。赫Ｗ畲髲椒謩e為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。以同層椎體（多為第二腰椎）橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量胰腺的正常大小。胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2～1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為2／3～1／3。正常胰管在一般CT圖像上基本是不能顯示的邊緣：胰腺邊緣清楚可見，有時(shí)可呈輕度分葉狀正常胰腺CT增強(qiáng)檢查（圖）胰腺疾病胰腺癌(pancreaticcarcinoma)胰腺炎癥第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（1）

【臨床與病理】最常見的胰腺疾病大部分是單純水腫性胰腺炎，10%-20%為出血壞死性胰腺炎相關(guān)因素包括：①長期酗酒②膽石癥③高脂血癥④高血鈣癥⑤穿透性消化性潰瘍⑥外傷⑦病毒感染⑧藥物⑨遺傳⑩醫(yī)源性損傷臨床表現(xiàn)中上腹疼痛，向背部放射發(fā)熱惡心、嘔吐體征上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張嚴(yán)重者有低血壓、休克以及多臟器衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查WBC升高，血、尿淀粉酶升高第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（2）（一）急性單純性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線

無特異性，價(jià)值有限

超聲

可見胰腺彌漫性增大，腫大胰腺實(shí)質(zhì)呈均勻低回聲，其后方回聲輕度增強(qiáng)第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（3）（一）急性單純性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT輕型病人CT可無陽性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓模糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強(qiáng)胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域MRI胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（5）（二）急性出血壞死性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT和MRICT和MRI在判斷胰腺的出血壞死及其程度、范圍及并發(fā)癥等有不可替代的作用一般情況下，CT檢查基本能滿足臨床要求當(dāng)CT檢查不能完全肯定出血壞死及并發(fā)癥的程度與范圍時(shí)，行MRI檢查第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（6）（二）急性出血壞死性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT和MRI體積彌漫性增大密度不均：密度減低，壞死區(qū)更低密度，出血高密度胰周脂肪間隙消失，出現(xiàn)明顯脂肪壞死增強(qiáng)后：壞死區(qū)對比明顯胰周或胰腺外積液：小網(wǎng)膜囊積液常見；累及腹膜后胰腺蜂窩組織炎和胰腺膿腫：胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合，其內(nèi)密度不均勻；合并感染可見氣體影假性囊腫在4-6周內(nèi)形成，是積液未能及時(shí)吸收，被纖維組織粘連包裹所至。40%-50%可自行吸收第二節(jié)

十六、急性胰腺炎（7）（二）急性出血壞死性胰腺炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT和MRI

假性囊腫CT表現(xiàn)圓形，橢圓形或不規(guī)則形可發(fā)生在胰腺內(nèi)或胰腺外大多單房囊壁可薄厚不一，但一般較均勻感染和出血性囊腫密度可升高假性囊腫MRI表現(xiàn)：圓形、邊界清楚、囊壁光滑銳利的影像，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)急性水腫型胰腺炎急性胰腺炎（圖）十二指腸水腫急性胰腺炎（圖）APwithretroperitonealspreadingAPwithglandnecrosis急性壞死性胰腺炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染急性胰腺炎（圖）胰腺假囊腫急性胰腺炎（圖）第二節(jié)

十七、慢性胰腺炎（1）

【臨床與病理】臨床表現(xiàn)上中腹部疼痛體重減輕胰腺功能不全第二節(jié)

十七、慢性胰腺炎（3）

【影像學(xué)表現(xiàn)】CT胰腺萎縮：節(jié)段性或彌漫性胰腺正?；蛟龃螅貉装Y導(dǎo)致胰腺體積增大，大多彌漫性，少數(shù)成炎性腫塊，通常局限于胰頭胰管擴(kuò)張：可累及整個(gè)胰管，也可局限胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化假性囊腫：位于胰腺內(nèi)，胰頭區(qū)較常見，多發(fā)，囊壁較厚．可伴鈣化，注射對比劑后壁有強(qiáng)化慢性胰腺炎（圖）胰腺鈣化慢性胰腺炎（圖）慢性胰腺炎（圖）第二節(jié)

十七、慢性胰腺炎（4）

【影像學(xué)表現(xiàn)】

MRI胰腺彌漫或局限性增大，也可呈胰腺萎縮。T1WI表現(xiàn)為混雜的低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為混雜的高信號(hào)。鈣化灶在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)或無信號(hào)胰腺癌【臨床與病理】好發(fā)年齡40-80歲男：女=1.5：1胰腺癌具有圍管型浸潤和嗜神經(jīng)生長的生物學(xué)特性胰腺癌發(fā)生在胰頭部最多胰頭癌早期出現(xiàn)膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)胰頭癌上腹悶脹、食欲不振、持續(xù)腹痛或腰背痛，進(jìn)行性加重的黃疸胰體尾癌持續(xù)腹痛或腰背痛晚期消瘦、惡液質(zhì)和腹水

影像學(xué)表現(xiàn)胃腸鋇餐造影：為間接征象胰頭癌侵犯十二指腸→降部內(nèi)緣反“3”字征，伴粘膜破壞胰體、尾癌可侵犯胃后壁及十二指腸水平段→局部不規(guī)則壓跡及粘膜破壞ERCP：胰管的梗阻、狹窄、壓迫移位

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)第二節(jié)

胰腺癌（5）【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

胰腺局部增大、腫塊形成胰管阻塞和膽總管阻塞胰腺癌侵犯血管胰腺癌周圍侵犯胰腺癌轉(zhuǎn)移第二節(jié)

胰腺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

胰腺局部增大外形隆起，腫塊分葉狀，平掃等密度（如有液化壞死，中心低密度）胰頭癌有胰頭增大而胰體尾萎縮的表現(xiàn)胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形鉤突變成球形胰體尾癌常較大才就診第二節(jié)

胰腺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

少血管腫瘤，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化不明顯胰腺癌侵犯周圍血管胰頭癌最易侵犯腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈、脾靜脈和下腔靜脈胰體尾癌最易侵犯腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈腫瘤包繞血管以及血管變形或閉塞為較可靠的不能手術(shù)切除的征象第二節(jié)

胰腺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

直接侵犯胰頭癌常直接侵犯膽總管、十二指腸胰體癌常直接侵犯腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈起始部胰尾癌常侵犯脾門轉(zhuǎn)移肝、胰周局部淋巴結(jié)、后腹膜、肺包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移胰腺癌（圖）門靜脈海綿樣變胰腺癌（圖）臨床與病理:

影像學(xué)表現(xiàn)——CT急性單純性：多數(shù)有胰腺彌漫性增大；密度正?；蚵詼p低，均勻或不均勻；胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯者可有胰周積液增強(qiáng)掃描胰腺均勻強(qiáng)化急性出血壞死性：胰腺彌漫性明顯腫大，邊界模糊胰腺密度降低或增高：水腫和壞死區(qū)密度↓,出血區(qū)密度↑,無強(qiáng)化胰周或胰外積液：小網(wǎng)膜囊積液最常見；其次左腎旁前間隙其它可有右腎旁前間隙、腎周及腎旁后間隙并發(fā)癥：蜂窩織炎、膿腫、假性囊腫。

急