ACS早期識(shí)別課件

ACS的早期識(shí)別及治療

心內(nèi)科

主要內(nèi)容早期識(shí)別及診斷

2誤診、漏診原因3早期診斷線索

4概述1結(jié)論及治療5概述急性冠脈綜合征（ACS）是一類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群,它們有共同的病理機(jī)制,即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成,并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞（圖1）

概述典型心絞痛：常位于胸骨后或左胸部可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射胸痛持續(xù)5～20min壓榨性疼痛或壓迫感、緊縮性、燒灼感概述不穩(wěn)定性心絞痛（UA）臨床表現(xiàn)：靜息性心絞痛初發(fā)心絞痛惡化勞力型心絞痛變異性心絞痛概述心肌梗死（MI）臨床表現(xiàn)：與UA相似比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（>30min）UA可發(fā)展為非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高的心肌梗死概述心電圖表現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)1個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移>=0.1mv持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變概述早期識(shí)別及診斷胸痛的識(shí)別胸痛可持續(xù)5-20min舌下含服硝酸甘油有所緩解發(fā)作的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無(wú)規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死早期識(shí)別及診斷誘因的識(shí)別與生活行為方式及營(yíng)養(yǎng)因素有很密切的關(guān)系如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭(zhēng)吵等增加心理負(fù)擔(dān)的事件也應(yīng)引起重視

早期識(shí)別及診斷非典型ACS常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者非典型疼痛部位無(wú)痛性心肌梗死其他不典型的表現(xiàn)早期識(shí)別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然胸悶、無(wú)力、冷汗、氣短、咳嗽嚴(yán)重消化道癥狀無(wú)明顯腹部體征者突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者早期識(shí)別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無(wú)相應(yīng)局部病灶者誤診、漏診原因誤診主要原因臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)生思路狹窄，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)過分依賴ECG結(jié)果誤診、漏診原因防止誤診對(duì)策提高對(duì)ACS各種表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)“尤其對(duì)不典型ACS的認(rèn)識(shí)避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀動(dòng)態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化早期診斷線索

原有高血壓病史，突發(fā)原因不明的血壓下降者突發(fā)急性左心衰、休克、嚴(yán)重心率失常，暈厥而原因不明者與飲食無(wú)關(guān)的上腹疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，不能用消化道疾病解釋者；結(jié)論詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查應(yīng)注意心血管易患因素，重視鑒別診斷掌握心電圖及心肌酶的動(dòng)態(tài)變化對(duì)可疑ACS患者要重視心電圖的追蹤觀察，必要時(shí)反復(fù)做心臟標(biāo)記物測(cè)定ACS患者治療抗血小板治療抗凝治療降血脂治療阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

氯吡格雷治療建議(一)STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年2007年ACC/AHA更新對(duì)抗凝的建議

對(duì)于克賽抗凝治療均給出I類推薦

克賽?(依諾肝素)是目前唯一擁有STEMI適應(yīng)癥的低分子肝素克賽抗凝治療依諾肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75歲的患者，不予靜推用藥，0.75mg/kgq.12h皮下注射；克賽抗凝治療無(wú)論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式計(jì)算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達(dá)8天降脂治療他汀類藥物除降脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此所有無(wú)禁忌征的ST段抬高的患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。（I，A）專家建議的核心思想：他汀治療

“早、嚴(yán)、長(zhǎng)”嚴(yán)格分層治療嚴(yán)格分層治療嚴(yán)格分層治療盡早使用他汀長(zhǎng)期使用他汀薈萃分析：治療時(shí)間越長(zhǎng)獲益越多

缺血性心臟事件降低（%）薈萃58項(xiàng)他汀隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%)中國(guó)ACS