ACS合并腎功能不全的抗血小板治療講課課件

ACS合并腎功能不全的抗血小板治療第1頁，共30頁。ACS合并腎功能不全的抗血小板治療第1頁，共30頁。主要內(nèi)容ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS合并CKD的抗血小板治療策略

——如何有效平衡缺血和出血風(fēng)險CKD:慢性腎病第2頁，共30頁。主要內(nèi)容ACS合并CKD的風(fēng)險特點CKD:慢性心血管疾病與慢性腎病：并行并存腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進展發(fā)生基線高風(fēng)險（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154KidneyIntSuppl2013;3:1–150.CVD:心血管疾病eGFR：估算的腎小球濾過率；LVH：左心室肥厚CKD患者均應(yīng)被認為是CVD的高風(fēng)險人群同時CVD也是CKD患者的主要死因第3頁，共30頁。心血管疾病與慢性腎?。翰⑿胁⒋婺I功能衰竭eGFR降低蛋白尿終全球約40%ACS患者合并CKD登記研究隨機對照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)腎功能不全患者比例(%)*指中、重度腎功能不全患者（肌酐清除率≤60ml/min）#腎功能不全=肌酐清除率<70ml/minHeart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.第4頁，共30頁。全球約40%ACS患者合并CKD登記研究隨機對照研究35.合并CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊研究(NCDRACTION)：CKD是心梗和死亡的風(fēng)險因素，但CKD嚴重程度與ACS患者短期臨床結(jié)果的關(guān)系尚不明確。通過對19029例STEMI和30462例NSTEMI患者(來自于期間的280家醫(yī)院)分析表明，隨著腎功能不全程度加重，各類心?；颊叩脑簝?nèi)死亡風(fēng)險均顯著增高。FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365AdjustedOR1.82.43.54.1P<0.00011.84.88.613.412.4P-value(interaction)<0.0001AdjustedOR2.53.74.88.0院內(nèi)死亡（%）P<0.00012.38.817.927.331.8院內(nèi)死亡（%）第5頁，共30頁。合并CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險美國國家心血管數(shù)據(jù)注合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗風(fēng)險顯著增加MERLIN-TIMI36研究旨在評估ACS合并CKD患者的最佳治療方案，共6560例NSTEMI患者（未排除腎功不全患者）隨機分為雷諾嗪組和安慰劑組。對其中進行了血清肌酐檢測的6543例NSTEMI患者隨訪1年后分析表明，隨著腎功不全程度加重，心血管死亡和心梗發(fā)生率均顯著增高。ClinCardiol.2014Jan30(inpress).P=0.0021年事件發(fā)生率（%）P<0.001GFR（ml/min/1.73m2)GFR（ml/min/1.73m2)1年事件發(fā)生率（%）第6頁，共30頁。合并CKD的NSTEMI患者MERLIN-TIMI36研究數(shù)據(jù)來源于WDHR登記研究旨在評估中重度腎功不全對行PCI的STEMI患者的短期和長期死亡率影響。期間，共4116例接受PCI治療的STEMI患者【腎功能不全患者：898例(21.8%)；CrCl≥60mL/min患者：3,218例(78.2%)】；隨訪5年分析表明，隨著腎功能不全程度加重，STEMI-PCI患者全因死亡率顯著增高。WDHR:WesternDenmarkHeartRegistryBMCCardiovascularDisorders

2014,

14:15合并CKD的STEMI患者,死亡風(fēng)險顯著升高累積生存率（%）時間(年)Crcl≥60ml/min30ml/min≤Crcl＜60ml/minCrcl＜30ml/min腎功能不全定義為：中度：30≤CrCl<60mL/min；重度：CrCl<30mL/min校正HR（95%CI）：2.71（2.09-3.51）校正HR（95%CI）：7.09（4.82-10.44）1年死亡風(fēng)險第7頁，共30頁。數(shù)據(jù)來源于WDHR登記研究旨在評估中重度腎功不全對行PCI的CKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強預(yù)測因子eGFR下降是增加ACS-PCI患者院內(nèi)出血風(fēng)險的危險因素EuropeanHeartJournal2005;26:2285-2293北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629CKD與ACS患者院內(nèi)出血顯著相關(guān)0123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71預(yù)測因子肌酐清除率（ml/min）<3030-60OR95%CIP值年齡(>65歲)1.9071.107-3.280.02腎功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032多中心回顧性注冊研究，共納入3589例ASC-PIC患者，根據(jù)血肌酐水平進行eGFR估算，旨在分析腎功能與院內(nèi)死亡和出血的關(guān)系從GRACE登記中心中納入11881例ACS患者，根據(jù)其肌酐清除率水平分為正常腎功能組（CrCl>60mL/min）、中度腎功能不全組（30<CrCl≤60mL/min）和嚴重腎功能不全組（CrCl≤30mL/min）第8頁，共30頁。CKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強預(yù)測因子eGFR下降是增加AGFR(ml/min/1.73m2)>60(n=28,029)30-59(n=10,168)15-29(n=930)<15(n=947)P值院內(nèi)主要出血(校正后）[OR(95%CI)]1.0(參照組)1.5(1.4–1.6)2.8(2.4–3.3)1.8(1.5–2.2)<0.0001數(shù)據(jù)來源于ACTION登記研究旨在評估合并CKD的NSTEMI-PCI患者的特征,治療和臨床結(jié)果。40074例NSTEMI-PCI患者根據(jù)基線腎功分為4組（非CKD、CKD-3期、CKD-4期和CKD-5期組），對其分析表明，腎功能不全患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險顯著增加。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1002-8.合并CKD的NSTEMI患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險顯著增加第9頁，共30頁。GFR>6030-5915-29<15P值院內(nèi)主要出血1.0HORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對接受不同抗栓治療策略的STEMI-PCI患者的長期影響。對3337例STEMI-PCI患者隨訪3年后分析表明，伴有CKD患者與不伴有CKD的相比，非CABG大出血顯著增高。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1011-9.CKD定義為：CrCl<60ml/min合并CKD的STEMI患者長期非CABG大出血風(fēng)險顯著增加非CABG大出血（%）時間(月)6.7%HR(95%CI)=3.01[2.36,3.84]P＜0.00119.3%CrCl<60ml/minn=554CrCl≥60ml/minn=2783第10頁，共30頁。HORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對接受不同抗栓治療小結(jié)：ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS患者合并CKD的比例較高ACS合并CKD的患者缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險均顯著上升第11頁，共30頁。小結(jié)：ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS患者合并CKD的比例較ACS合并CKD是否對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算？ACS合并CKD患者能否進行早期侵入性治療？合并CKD是否影響處理CVD的力度？如何規(guī)范治療，有效平衡出血和缺血風(fēng)險？高缺血風(fēng)險

治療策略？高出血風(fēng)險未得到早期充分治療治療不規(guī)范第12頁，共30頁。ACS合并CKD高缺血風(fēng)險治療策略？高出血風(fēng)險未得到早期對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算2012KDIGO指南*推薦1：-可用血清肌酐GFR估算公式對GFR進行初步評估（1A）；-當(dāng)該方法估算的GFR準確性欠佳時，建議補做其他指標（如胱抑素C或清除率測定）驗證（2B）；-但缺乏腎損傷標志時，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)建議2：當(dāng)抗凝藥物通過腎臟清除時，應(yīng)該考慮腎功能受損情況，特別是在老年患者和高出血風(fēng)險的患者。GFR是目前廣泛接受的評價整體腎功能的指標。中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊研究指出3：腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報告率明顯偏低，對所有因ACS住院的患者應(yīng)進行GFR估算。*KDIGO(改善全球腎臟病預(yù)后組織)指南：CKD評估及管理臨床實踐指南;1.KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010,29(2):100-102.3.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629第13頁，共30頁。對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算eGFR(ml/minute/1.73m2)校正院內(nèi)冠脈造影OR值(95%CI)P-value(Wald)>90160–900.81(0.70–0.94)0.00645–590.67(0.55–0.81)<0.00130–440.58(0.48–0.70)<0.001<300.36(0.29–0.43)<0.001NSTE-ACS合并CKD患者

未得到早期充分治療，繼而增加1年死亡率本項隊列研究旨在評估早期侵入性治療（包括早期冠脈造影和血運重建）對ACS合并CKD患者1年生存率的影響。共包括35881例NSTE-ACS，其中eGFR<60ml/min/1.73m215680例(43.7%)。PLoSOne.2014

Jun17;9(6):e99925.隨著腎功能下降接受冠脈造影的可能性呈階梯式的降低1年死亡率（%）eGFR(ml/minute/1.73m2)P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001未接受接受血管造影顯著增加1年死亡率第14頁，共30頁。eGFR校正院內(nèi)冠脈造影OR值(95%CI)P-valuACS合并CKD患者

院內(nèi)治療不規(guī)范，進一步增高臨床風(fēng)險GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實有效的治療方案（例如:血運重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級之間的用藥比例P<0.05第15頁，共30頁。ACS合并CKD患者

院內(nèi)治療不規(guī)范，進一步增高臨床風(fēng)險GR2012KDIGO指南：

合理的CVD管理將延緩CKD進展當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟?。?A）或心力衰竭（2A）時，不要因并存CKD而處理力度不夠;出現(xiàn)胸痛，應(yīng)采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施（1B）;存在動脈粥樣硬化事件風(fēng)險的CKD患者，除非出血風(fēng)險大于心血管獲益，否則應(yīng)予以抗血小板藥物治療（2B）。

KidneyIntSuppl2013;3:1–150.第16頁，共30頁。2012KDIGO指南：

合理的CVD管理將延緩CKDACS合并CKD的抗血小板治療策略——有效平衡缺血和出血風(fēng)險，挽救患者生命，關(guān)注臨床結(jié)局

對于ACS患者，我們應(yīng)重視其腎功能狀況，除控制高血壓、糖尿病、脂代謝異常等危險因素外，更應(yīng)充份對病人在不同治療中的風(fēng)險及獲益進行評估，以早期開始積極的干預(yù)，改善患者長期預(yù)后。第17頁，共30頁。ACS合并CKD的抗血小板治療策略 對于ACS患者，我們應(yīng)重EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318NSTE-ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險

根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min中64-81.2ml/min高>81.3ml/min（腎功能正常會接近正常）CURE研究超過1/4患者入選時eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：同時不顯著增加腎功能受損患者(中或低eGFR組)危及生命出血和大出血風(fēng)險來自CURE研究，納入12562例非ST段抬高型ACS病人，根據(jù)入院時腎小球濾過率將病人(n=12253)分層，旨在評估氯吡格雷在腎功能不全患者中的安全性與有效性高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)累積風(fēng)險比時間(天)低eGFR安慰劑低eGFR氯吡格雷中eGFR安慰劑高eGFR安慰劑中eGFR氯吡格雷高eGFR氯吡格雷第18頁，共30頁。EurJCardiovascPrefRehabil.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)ACS合并CKD患者,氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險

PLoSOne.2013Aug28;8(8):e71917.一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。Non-Clopidogrel**Clopidogrel*1741141069638765687623576288No.atrisk036912DurationTime(Month)10.90.80.70.60.50.40.30.20.10SurvivalProbabilityP<0.001Event:DeathorStrokeorMI第19頁，共30頁。亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)PLoSOne.2013Aug2GroupsN(%)1endpoint(+)(N=274)1endpoint(-)(N=2545)OR(95%CI)pvalueClopidogreluse(+)/CKD(-)82(4.96%)1570(95.04%)1-Clopidogreluse(+)/CKD(+)106(13.71%)667(86.29%)3.04(2.25,4.12)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(-)24(11.01%)194(88.99%)2.37(1.47,3.82)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(+)62(35.23%)114(64.77%)10.41(7.12,15.24)<0.0112個月時,不接受氯吡格雷治療的CKD患者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。第20頁，共30頁。GroupsN(%)1endpoint(+)(N=ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加院內(nèi)TIMI出血風(fēng)險TIMI出血(主要+次要)OR(95%CI)（校正后)P值總體患者0.50(0.14–1.82)P>0.05CKD1.66(0.19–14.72)P>0.05Non-CKD0.10(0.02–0.57)*P<0.05PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。第21頁，共30頁。ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加院內(nèi)TIMI出血風(fēng)PLATO研究：替格瑞洛的總體療效與安全性WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.療效：替格瑞洛顯著降低12個月血管源性死亡/MI/卒中風(fēng)險(主要缺血終點)達16%；預(yù)防卒中無明顯獲益。RRR=16%MI:血管源性死亡:全因死亡:卒中:隨機化時間(天)P=0.03非CABG相關(guān)

PLATO大出血非CABG相關(guān)

TIMI大出血P=0.03出血率(％)出血：PLATO大出血(主要安全終點)兩組無顯著差異；但替格瑞洛顯著增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險，并增加致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險。研究納入了18624例I擬行直接PCI的STEM或NSTE-ACS患者。以雙盲雙安慰劑形式給予負荷劑量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后，患者將在阿司匹林基礎(chǔ)上接受替格瑞洛90mg或氯吡格雷75mgq.d治療6~12個月。致死性顱內(nèi)出血P=0.02第22頁，共30頁。PLATO研究：替格瑞洛的總體療效與安全性Wallentin2012

FDAReview*：對eGFR<30mL/min

患者，氯吡格雷發(fā)生不良事件風(fēng)險低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.ClinCardiol.2012;35(11):647-8.NNH（numberneededtoharm）：增加1例不良事件所需干預(yù)的患者數(shù)*2012FDAReview來自于PLATO研究

第23頁，共30頁。2012FDAReview*：對eGFR<30mL/miPLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

發(fā)生腎臟不良反應(yīng)的風(fēng)險顯著高于氯吡格雷P=0.0225P<0.001P<0.001PLATO總體研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57第24頁，共30頁。PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

發(fā)生腎臟不良反應(yīng)的PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

增加非CABG大出血P=0.77P=0.03PLATO總體研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2010;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57第25頁，共30頁。PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛

增加非CABG大出替格瑞洛產(chǎn)品說明書警示倍林達?注意事項已存在高出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡倍林達?的獲益與風(fēng)險倍林達?應(yīng)在擇期手術(shù)前7天停用存在哮喘和/或慢性阻塞性肺病史患者慎用倍林達?

存在心動過緩風(fēng)險患者慎用倍林達?

倍林達?慎用于以下人群：倍林達?給藥后24小時內(nèi)，同時服用其他可能增加出血風(fēng)險藥品（如非甾體抗炎藥（NSAIDs），口服抗凝血劑和/或纖維蛋白溶解劑）的患者安全起見,尿酸性腎病患者不鼓勵使用倍林達?倍林達?治療期間肌酐水平可能升高應(yīng)在1個月后檢查腎功能，此后根據(jù)臨床常規(guī)定期復(fù)查腎功能,需要特別

關(guān)注≥75歲的患者、中度/重度腎損害患者和接受ARB合并治療的患者不推薦高維持劑量阿司匹林（>300mg）不推薦倍林達?聯(lián)用超過40mg的辛伐他汀BRILINTA?:SummaryofProductCharacteristics.December2010.第26頁，共30頁。替格瑞洛產(chǎn)品說明書警示倍林達?注意事項BRILI2012ESCSTEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷

無終末期腎病/血透患者使用經(jīng)驗CKD（肌酐清除率<60mL/min）患者的抗栓藥物劑量調(diào)整：四種抗血小板藥均無需調(diào)整劑量，但替格瑞洛和普拉格雷均無終末期腎病/血透患者中使用經(jīng)驗StegPG,etal.EuropeanHeartJournal,2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215第27頁，共30頁。2012ESCSTEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷

無終末基于出血與缺血平衡的有力證據(jù)，

氯吡格雷獲權(quán)威指南推薦

IIIaIIbIIIB2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南推薦2早期保守治療者：應(yīng)給予氯吡格雷75mg/日維持治療至12個月支架術(shù)后者：給予氯吡格雷75mg/日維持劑量，置入DES者維持至少12個月，置入BMS者維持至12個月BIIIaIIbIIIC2012年ESCSTEMI指南推薦1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，無論何種治療策略，應(yīng)給予阿司匹林+ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷75mg/日)雙聯(lián)抗血小板治療至12個月StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-67.IIIaIIbIIIA2012年中國UA/NSTEMI指南推薦3早期保守治療者：給予氯吡格雷75mg/日維持至少1個月如能延長到1年則更好接受PCI治療者(尤其置入DES)，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/日，并維持治療至少12個月AB第28頁，共30頁?；诔鲅c缺血平衡的有力證據(jù)，

氯吡格雷獲權(quán)威指南推薦

IACS合并CKD患者面臨高缺血和高出血風(fēng)險臨床應(yīng)積極檢測患者腎功能狀態(tài)ACS合并CKD患者的抗血小板治療需平衡缺血和出血風(fēng)險合并CKD不應(yīng)該影響處理CVD的力度；

氯吡格雷降低CKD患者缺血風(fēng)險，且不增加出血風(fēng)險；總結(jié)第29頁，共30頁。ACS合并CKD患者面臨高缺血和高出血風(fēng)險總結(jié)第29頁，共謝謝第30頁，共30頁。謝謝第30頁，共30頁。ACS合并腎功能不全的抗血小板治療第1頁，共30頁。ACS合并腎功能不全的抗血小板治療第1頁，共30頁。主要內(nèi)容ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS合并CKD的抗血小板治療策略

——如何有效平衡缺血和出血風(fēng)險CKD:慢性腎病第2頁，共30頁。主要內(nèi)容ACS合并CKD的風(fēng)險特點CKD:慢性心血管疾病與慢性腎病：并行并存腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進展發(fā)生基線高風(fēng)險（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154KidneyIntSuppl2013;3:1–150.CVD:心血管疾病eGFR：估算的腎小球濾過率；LVH：左心室肥厚CKD患者均應(yīng)被認為是CVD的高風(fēng)險人群同時CVD也是CKD患者的主要死因第3頁，共30頁。心血管疾病與慢性腎?。翰⑿胁⒋婺I功能衰竭eGFR降低蛋白尿終全球約40%ACS患者合并CKD登記研究隨機對照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)腎功能不全患者比例(%)*指中、重度腎功能不全患者（肌酐清除率≤60ml/min）#腎功能不全=肌酐清除率<70ml/minHeart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.第4頁，共30頁。全球約40%ACS患者合并CKD登記研究隨機對照研究35.合并CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊研究(NCDRACTION)：CKD是心梗和死亡的風(fēng)險因素，但CKD嚴重程度與ACS患者短期臨床結(jié)果的關(guān)系尚不明確。通過對19029例STEMI和30462例NSTEMI患者(來自于期間的280家醫(yī)院)分析表明，隨著腎功能不全程度加重，各類心梗患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險均顯著增高。FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365AdjustedOR1.82.43.54.1P<0.00011.84.88.613.412.4P-value(interaction)<0.0001AdjustedOR2.53.74.88.0院內(nèi)死亡（%）P<0.00012.38.817.927.331.8院內(nèi)死亡（%）第5頁，共30頁。合并CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險美國國家心血管數(shù)據(jù)注合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗風(fēng)險顯著增加MERLIN-TIMI36研究旨在評估ACS合并CKD患者的最佳治療方案，共6560例NSTEMI患者（未排除腎功不全患者）隨機分為雷諾嗪組和安慰劑組。對其中進行了血清肌酐檢測的6543例NSTEMI患者隨訪1年后分析表明，隨著腎功不全程度加重，心血管死亡和心梗發(fā)生率均顯著增高。ClinCardiol.2014Jan30(inpress).P=0.0021年事件發(fā)生率（%）P<0.001GFR（ml/min/1.73m2)GFR（ml/min/1.73m2)1年事件發(fā)生率（%）第6頁，共30頁。合并CKD的NSTEMI患者MERLIN-TIMI36研究數(shù)據(jù)來源于WDHR登記研究旨在評估中重度腎功不全對行PCI的STEMI患者的短期和長期死亡率影響。期間，共4116例接受PCI治療的STEMI患者【腎功能不全患者：898例(21.8%)；CrCl≥60mL/min患者：3,218例(78.2%)】；隨訪5年分析表明，隨著腎功能不全程度加重，STEMI-PCI患者全因死亡率顯著增高。WDHR:WesternDenmarkHeartRegistryBMCCardiovascularDisorders

2014,

14:15合并CKD的STEMI患者,死亡風(fēng)險顯著升高累積生存率（%）時間(年)Crcl≥60ml/min30ml/min≤Crcl＜60ml/minCrcl＜30ml/min腎功能不全定義為：中度：30≤CrCl<60mL/min；重度：CrCl<30mL/min校正HR（95%CI）：2.71（2.09-3.51）校正HR（95%CI）：7.09（4.82-10.44）1年死亡風(fēng)險第7頁，共30頁。數(shù)據(jù)來源于WDHR登記研究旨在評估中重度腎功不全對行PCI的CKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強預(yù)測因子eGFR下降是增加ACS-PCI患者院內(nèi)出血風(fēng)險的危險因素EuropeanHeartJournal2005;26:2285-2293北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629CKD與ACS患者院內(nèi)出血顯著相關(guān)0123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71預(yù)測因子肌酐清除率（ml/min）<3030-60OR95%CIP值年齡(>65歲)1.9071.107-3.280.02腎功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032多中心回顧性注冊研究，共納入3589例ASC-PIC患者，根據(jù)血肌酐水平進行eGFR估算，旨在分析腎功能與院內(nèi)死亡和出血的關(guān)系從GRACE登記中心中納入11881例ACS患者，根據(jù)其肌酐清除率水平分為正常腎功能組（CrCl>60mL/min）、中度腎功能不全組（30<CrCl≤60mL/min）和嚴重腎功能不全組（CrCl≤30mL/min）第8頁，共30頁。CKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強預(yù)測因子eGFR下降是增加AGFR(ml/min/1.73m2)>60(n=28,029)30-59(n=10,168)15-29(n=930)<15(n=947)P值院內(nèi)主要出血(校正后）[OR(95%CI)]1.0(參照組)1.5(1.4–1.6)2.8(2.4–3.3)1.8(1.5–2.2)<0.0001數(shù)據(jù)來源于ACTION登記研究旨在評估合并CKD的NSTEMI-PCI患者的特征,治療和臨床結(jié)果。40074例NSTEMI-PCI患者根據(jù)基線腎功分為4組（非CKD、CKD-3期、CKD-4期和CKD-5期組），對其分析表明，腎功能不全患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險顯著增加。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1002-8.合并CKD的NSTEMI患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險顯著增加第9頁，共30頁。GFR>6030-5915-29<15P值院內(nèi)主要出血1.0HORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對接受不同抗栓治療策略的STEMI-PCI患者的長期影響。對3337例STEMI-PCI患者隨訪3年后分析表明，伴有CKD患者與不伴有CKD的相比，非CABG大出血顯著增高。JACCCardiovascInterv.2011Sep;4(9):1011-9.CKD定義為：CrCl<60ml/min合并CKD的STEMI患者長期非CABG大出血風(fēng)險顯著增加非CABG大出血（%）時間(月)6.7%HR(95%CI)=3.01[2.36,3.84]P＜0.00119.3%CrCl<60ml/minn=554CrCl≥60ml/minn=2783第10頁，共30頁。HORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對接受不同抗栓治療小結(jié)：ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS患者合并CKD的比例較高ACS合并CKD的患者缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險均顯著上升第11頁，共30頁。小結(jié)：ACS合并CKD的風(fēng)險特點ACS患者合并CKD的比例較ACS合并CKD是否對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算？ACS合并CKD患者能否進行早期侵入性治療？合并CKD是否影響處理CVD的力度？如何規(guī)范治療，有效平衡出血和缺血風(fēng)險？高缺血風(fēng)險

治療策略？高出血風(fēng)險未得到早期充分治療治療不規(guī)范第12頁，共30頁。ACS合并CKD高缺血風(fēng)險治療策略？高出血風(fēng)險未得到早期對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算2012KDIGO指南*推薦1：-可用血清肌酐GFR估算公式對GFR進行初步評估（1A）；-當(dāng)該方法估算的GFR準確性欠佳時，建議補做其他指標（如胱抑素C或清除率測定）驗證（2B）；-但缺乏腎損傷標志時，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)建議2：當(dāng)抗凝藥物通過腎臟清除時，應(yīng)該考慮腎功能受損情況，特別是在老年患者和高出血風(fēng)險的患者。GFR是目前廣泛接受的評價整體腎功能的指標。中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊研究指出3：腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報告率明顯偏低，對所有因ACS住院的患者應(yīng)進行GFR估算。*KDIGO(改善全球腎臟病預(yù)后組織)指南：CKD評估及管理臨床實踐指南;1.KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010,29(2):100-102.3.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629第13頁，共30頁。對所有因ACS而住院的患者應(yīng)進行GFR估算eGFR(ml/minute/1.73m2)校正院內(nèi)冠脈造影OR值(95%CI)P-value(Wald)>90160–900.81(0.70–0.94)0.00645–590.67(0.55–0.81)<0.00130–440.58(0.48–0.70)<0.001<300.36(0.29–0.43)<0.001NSTE-ACS合并CKD患者

未得到早期充分治療，繼而增加1年死亡率本項隊列研究旨在評估早期侵入性治療（包括早期冠脈造影和血運重建）對ACS合并CKD患者1年生存率的影響。共包括35881例NSTE-ACS，其中eGFR<60ml/min/1.73m215680例(43.7%)。PLoSOne.2014

Jun17;9(6):e99925.隨著腎功能下降接受冠脈造影的可能性呈階梯式的降低1年死亡率（%）eGFR(ml/minute/1.73m2)P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001未接受接受血管造影顯著增加1年死亡率第14頁，共30頁。eGFR校正院內(nèi)冠脈造影OR值(95%CI)P-valuACS合并CKD患者

院內(nèi)治療不規(guī)范，進一步增高臨床風(fēng)險GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實有效的治療方案（例如:血運重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級之間的用藥比例P<0.05第15頁，共30頁。ACS合并CKD患者

院內(nèi)治療不規(guī)范，進一步增高臨床風(fēng)險GR2012KDIGO指南：

合理的CVD管理將延緩CKD進展當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟病（1A）或心力衰竭（2A）時，不要因并存CKD而處理力度不夠;出現(xiàn)胸痛，應(yīng)采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施（1B）;存在動脈粥樣硬化事件風(fēng)險的CKD患者，除非出血風(fēng)險大于心血管獲益，否則應(yīng)予以抗血小板藥物治療（2B）。

KidneyIntSuppl2013;3:1–150.第16頁，共30頁。2012KDIGO指南：

合理的CVD管理將延緩CKDACS合并CKD的抗血小板治療策略——有效平衡缺血和出血風(fēng)險，挽救患者生命，關(guān)注臨床結(jié)局

對于ACS患者，我們應(yīng)重視其腎功能狀況，除控制高血壓、糖尿病、脂代謝異常等危險因素外，更應(yīng)充份對病人在不同治療中的風(fēng)險及獲益進行評估，以早期開始積極的干預(yù)，改善患者長期預(yù)后。第17頁，共30頁。ACS合并CKD的抗血小板治療策略 對于ACS患者，我們應(yīng)重EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318NSTE-ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險

根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min中64-81.2ml/min高>81.3ml/min（腎功能正常會接近正常）CURE研究超過1/4患者入選時eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：同時不顯著增加腎功能受損患者(中或低eGFR組)危及生命出血和大出血風(fēng)險來自CURE研究，納入12562例非ST段抬高型ACS病人，根據(jù)入院時腎小球濾過率將病人(n=12253)分層，旨在評估氯吡格雷在腎功能不全患者中的安全性與有效性高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)累積風(fēng)險比時間(天)低eGFR安慰劑低eGFR氯吡格雷中eGFR安慰劑高eGFR安慰劑中eGFR氯吡格雷高eGFR氯吡格雷第18頁，共30頁。EurJCardiovascPrefRehabil.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)ACS合并CKD患者,氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險

PLoSOne.2013Aug28;8(8):e71917.一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。Non-Clopidogrel**Clopidogrel*1741141069638765687623576288No.atrisk036912DurationTime(Month)10.90.80.70.60.50.40.30.20.10SurvivalProbabilityP<0.001Event:DeathorStrokeorMI第19頁，共30頁。亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)PLoSOne.2013Aug2GroupsN(%)1endpoint(+)(N=274)1endpoint(-)(N=2545)OR(95%CI)pvalueClopidogreluse(+)/CKD(-)82(4.96%)1570(95.04%)1-Clopidogreluse(+)/CKD(+)106(13.71%)667(86.29%)3.04(2.25,4.12)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(-)24(11.01%)194(88.99%)2.37(1.47,3.82)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(+)62(35.23%)114(64.77%)10.41(7.12,15.24)<0.0112個月時,不接受氯吡格雷治療的CKD患者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。第20頁，共30頁。GroupsN(%)1endpoint(+)(N=ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加院內(nèi)TIMI出血風(fēng)險TIMI出血(主要+次要)OR(95%CI)（校正后)P值總體患者0.50(0.14–1.82)P>0.05CKD1.66(0.19–14.72)P>0.05Non-CKD0.10(0.02–0.57)*P<0.05PLoSOne

2013Aug28;8(8):e71917.亞洲（臺灣）臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對ACS合并CKD患者的療效尚存爭議，因此本研究旨在評估氯吡格雷對這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者（949例

，33.7%），定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者（2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進行隨訪；主要終點：12月時CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點;次要終點：出院時TIMI出血。第21頁，共30頁。ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加院內(nèi)TIMI出血風(fēng)PLATO研究：替格瑞洛的總體療效與安全性WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.療效：替格瑞洛顯著降低12個月血管源性死亡/MI/卒中風(fēng)險(主要缺血終點)達16%；預(yù)防卒中無明顯獲益。RRR=16%MI:血管源性死亡:全因死亡:卒中:隨機化時間(天)P=0.03非CABG相關(guān)

PLATO大出血非CABG相關(guān)

TIMI大出血P=0.03出血率(％)出血：PLATO大出血(主要安全終點)兩組無顯著差異；但替格瑞洛顯著增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險，并增加致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險。研究納入了18624例I擬行直接PCI的STEM或NSTE-ACS患者。以雙盲雙安慰劑形式給予負荷劑量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后，患者將在阿司匹林基礎(chǔ)上接受替格瑞洛90mg或氯吡格雷75mgq.d治療6~12個月。致死性顱內(nèi)出血P=0.02第22頁，共30頁。PLATO研究：替格瑞洛的總體療效與安全性Wallentin2012

FDAReview*：對eGFR<30mL/min

患者，氯吡格雷發(fā)生不良事件風(fēng)險低于替