兒童FAP診療特點(diǎn)

兒童功能性腹痛診療新觀點(diǎn)內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療兒童FAP定義

美國醫(yī)師委員會和北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會（NASPGHAN）對慢性腹痛定義：

腹痛發(fā)作的嚴(yán)重程度影響正常活動，并且反復(fù)發(fā)作持續(xù)的時間至少3個月。目前較傾向于使用“功能性腹痛（Functionalabdominalpain，F(xiàn)AP）”這一術(shù)語，將其定義為排除解剖學(xué)異常，炎癥或組織損傷等器質(zhì)性因素的功能性疾病。

內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療流行病學(xué)

*LevyRLetal.PainResManag.2012,17(6):413-7.兒童FAP發(fā)病率在0.3％～19％之間*

stomachSphincterofOddicholecyst

pancreas

duodenumesophagus

動力改變FAP發(fā)生與多種因素有關(guān)

內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增加

黏膜免疫和炎性反應(yīng)功能改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)節(jié)功能的改變

內(nèi)臟敏感性增高是FAP的標(biāo)志

病生理機(jī)制內(nèi)容兒童FAP定義診斷及鑒別診斷流行病學(xué)及病生理機(jī)制治療診斷與羅馬II標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的改動部分如下：

依據(jù)腹痛相關(guān)性FGID嚴(yán)重程度及表現(xiàn)形式,將原有FAP分為FAP和功能性腹痛綜合征（FAPs）2部分

病程從3個月變更為2個月

取消“腹痛必須呈連續(xù)或近乎連續(xù)”，因為臨床經(jīng)驗表明兒童FAP更多表現(xiàn)為發(fā)作性或間歇性疼痛

刪除羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中“疼痛不是假裝的”，因為疼痛是由個體敘述的主觀感應(yīng)

刪除了“日常功能部分喪失”,因為這混淆了癥狀和功能

診斷2006年羅馬III對FAP的定義為：①間斷或持續(xù)發(fā)作的腹痛；②不滿足其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③沒有炎癥、解剖學(xué)、代謝或腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患者的癥狀。診斷前至少2個月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)，每周至少發(fā)作一次。

診斷兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎Textinhere鑒別診斷

病因好發(fā)于冬春季節(jié)大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)臨床表現(xiàn)腹痛以右下腹及臍周痛常見呈陣發(fā)性、痙攣性痛，反跳痛及腹肌緊張少見腹部壓痛不固定輔助檢查腹部B超：同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)，且最大切面縱徑＞1cm，橫徑＞0.5cm，縱橫徑比≥2

治療保守治療抗生素治療無效兒童慢性淺表性胃炎Textinhere鑒別診斷

病因幽門螺桿菌（HP）感染是主要致病因素飲食不當(dāng)是小兒慢性胃炎的重要誘因心理因素導(dǎo)致的胃炎在幼兒園和小學(xué)孩子中最常見臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作,無規(guī)律性的腹痛多數(shù)位于上腹部、臍周,部分患兒部位不固定輔助檢查胃鏡檢查是最主要的診斷方法鏡下表現(xiàn)為：黏膜紅斑、出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出

治療緩解癥狀和改善胃黏膜炎癥治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則內(nèi)容兒童FAP定義流行病學(xué)及病生理機(jī)制診斷及鑒別診斷治療治療生物-心理-社會治療方法飲食治療認(rèn)知行為（Cognitive–behavioraltherapy，CBT）療法或其他心理社會干預(yù)

微生態(tài)制劑

抗抑郁藥物

解痙劑藥物治療

賽庚啶

抑酸劑

促動力藥

歸辛顆粒治療

FAP治療目標(biāo)針對腹痛,觀察社會心理因素很重要讓父母充分理解FAP概念，腸道過敏及腦腸軸可能的機(jī)制對孩子和家長安慰并鼓勵，告之社會心理因素，包括誘發(fā)因素的作用。---生物-心理-社會治療方法限制食物：如限制山梨糖醇或果糖的過多攝入盡量避免乳糖不耐受及便秘等引起腸內(nèi)產(chǎn)氣等相關(guān)因素清淡飲食膳食纖維：主要是通過軟化大便及增強(qiáng)腸道傳輸功能減輕腹痛癥狀相關(guān)研究顯示FAP患兒攝入纖維素的量明顯低于正常兒童攝入量相關(guān)研究已提示纖維素可改善患兒癥狀，但最新研究顯示纖維素及安慰劑在改善患兒癥狀上并無差異，因此，纖維膳食療效尚存在矛盾。進(jìn)一步的研究仍需繼續(xù)實(shí)施

治療

---飲食治療

治療

---飲食治療

膳食纖維：新近研究領(lǐng)域提出部分水解瓜爾膠（partiallyhydrolyzedguargum，PHGG)，即功能性膳食纖維，主要成分為半乳甘露聚糖，可補(bǔ)償對膳食纖維攝入量的日益增長之不足，其可有效改善便秘，強(qiáng)化腸道功能。相關(guān)研究已經(jīng)顯示PHGG可明顯改善患兒腹痛癥狀﹡

*

RomanoC,etal.WorldJGastroentero,2013,19(2):235-40.

治療

---飲食治療

在結(jié)論未得出前，更多關(guān)于飲食改善FAP患兒癥狀的研究需進(jìn)一步實(shí)施。我們的目標(biāo)是幫助家庭及患兒解決迫切需要的問題，即飲食與腹痛的聯(lián)系小結(jié)治療

---認(rèn)知行為療法

CBT療法是一種基于思想、感情及行為之間復(fù)雜的相互關(guān)系用于治療功能性胃腸疾?。‵unctionalGastrointestinalDisorders，F(xiàn)GIDs）最常見的心理治療方法。CBT治療目標(biāo)是學(xué)習(xí)更好的應(yīng)對和解決問題的能力，識別觸發(fā)因素和減少不適應(yīng)。具體技術(shù)：記錄他們感情、思想和行為的日記；

采用放松和分散的策略；

使用正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化進(jìn)行行為矯正；

正視無意義的假設(shè)和信念等。治療

---認(rèn)知行為療法相關(guān)研究采用圖像引導(dǎo)和漸進(jìn)式放松方法治療FAP患兒，結(jié)果顯示干預(yù)后患兒每周疼痛次數(shù)及程度均下降，社會活動增加，可見能夠有效的緩解腹痛癥狀，并且改善社會功能長期簡短CBT療法對緩解患兒疼痛癥狀是一種可行的替代方案治療

---藥物療法

微生態(tài)制劑

胃腸道的共生菌在維持腸道動態(tài)平衡中起重要作用。

一篇系統(tǒng)性綜述研究分析指出尚欠缺高質(zhì)量的證據(jù)來證實(shí)微生態(tài)制劑的效果，無法提供證據(jù)顯示添加乳酸菌對治療兒童RAP的效果﹡

總體而言，還需進(jìn)一步研究評估微生態(tài)制劑的作用﹡LoganS,etal.SystRev,2009,21:(1).治療

---藥物療法

抗抑郁藥物

抗抑郁藥物治療FGIDs的價值日益受到重視

包括：1.三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyclicantidepressants,TCAs）2.選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

抗抑郁藥物---TCAs

作用機(jī)理是阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，保持突出間隙兩種遞質(zhì)有較高的濃度而產(chǎn)生抗抑郁作用；也可阻斷多種遞質(zhì)受體，如阻滯胃腸道膽堿能受體等

常用藥物有丙咪嗪（imipramine）、阿米替林(Amitriptyline)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等。其中以阿米替林最強(qiáng)，可引起抗膽堿樣不良反應(yīng)，如口干、便秘、排尿困難等治療

---藥物療法

抗抑郁藥物---TCAs現(xiàn)有的隨機(jī)對照實(shí)驗證據(jù)僅限于對阿米替林的研究，并且發(fā)現(xiàn)大多數(shù)阿米替林組和安慰劑組的療效沒有顯著地統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)于抑郁障礙的實(shí)驗研究表明，抗抑郁藥可能會導(dǎo)致巨大的，甚至危及生命的不良影響。臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡兒童患者使用抗抑郁藥的風(fēng)險和治療效果，直到得到更多更好的證據(jù)。治療

---藥物療法

抗抑郁藥物---SSRIs作用機(jī)制是選擇性抑制5-HT突觸前膜的再攝取，進(jìn)而提高突觸間隙的5-HT濃度，促進(jìn)突觸間的傳遞功能，從而達(dá)到緩解抑郁癥狀的治療效果常見的包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭治療

---藥物療法

治療

---藥物療法

最近研究顯示抗抑郁藥在成人FGIDs患者中是有益的。通常情況下，醫(yī)生會選擇抗抑郁藥作為二線藥物治療兒童和青少年FGIDs。但是迄今為止，抗抑郁藥治療腹痛相關(guān)的FGIDs的好處和危害的證據(jù)尚未得到系統(tǒng)的評估。小結(jié)解痙劑

如薄荷油和莨菪堿被認(rèn)為可通過減少胃腸道平滑肌痙攣而減輕FAP及IBS兒童的腹痛。

治療

---藥物療法

解痙劑---薄荷油薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分為環(huán)萜，被認(rèn)為具有阻斷回腸和結(jié)腸平滑肌細(xì)胞上鈣通道的特性；相關(guān)meta分析薄荷油可顯著改善便秘型IBS患兒癥狀，是治療IBS患者短期內(nèi)有效安全的治療措施。但用于FAP的研究至今未見報道。

治療

---藥物療法

解痙劑---莨菪堿通過對平滑肌的抗膽堿能作用而發(fā)揮解痙止痛效果；莨菪堿偶爾用于兒童緩解短期內(nèi)胃腸道疼痛癥狀。但長期使用可產(chǎn)生抗膽堿能副作用，目前尚沒有相關(guān)藥物用于兒童FAP的研究。但在一項meta分析研究中顯示莨菪堿可應(yīng)用于成人IBS，且療效優(yōu)于安慰劑組。

治療

---藥物療法

賽庚啶

賽庚啶具有多種機(jī)制，包括抗膽堿，抗組胺，抗5-HT作用以及鈣通道阻滯作用。通過刺激食欲和預(yù)防疼痛、嘔吐等機(jī)制可用于腹型偏頭痛和周期性嘔吐綜合征。

治療

---藥物療法

抑酸劑H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療兒童腹痛最常見的抑酸制劑。

相關(guān)研究者根據(jù)腹部疼痛評分量表定量評定，結(jié)果顯示法莫替丁較安慰劑可明顯改善患兒腹痛癥狀。

尚沒有PPI治療兒童FAP相關(guān)性文章報道。

治療

---藥物療法

促動力藥

刺激胃腸蠕動的動力藥物可用于兒童FGIDs，尤其是對于慢性便秘、功能性消化不良、胃食管反流及假性腸梗阻等常見疾病。

治療

---藥物療法

促動力藥

多巴胺（D2）受體拮抗劑，如甲氧氯普胺和多潘立酮等促進(jìn)胃的蠕動，但由于其產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)，嗜睡，躁動，易怒和疲勞等副作用，使得他們在兒科FAP的使用中受到限制。

治療

---藥物療法

促動力藥

紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過直接激動消化道平滑肌及腸神經(jīng)元上胃動素受體發(fā)揮促動力作用。使用低劑量（1-2mg/Kg）可改善疼痛及消化不良癥狀，但目前尚沒有數(shù)據(jù)支持用于FAP的治療。

治療

---藥物療法

歸辛顆粒

歸辛顆粒（GXG）在臨床20多年的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，其對防治偏頭痛發(fā)作有明顯療效。臨床上將歸辛顆粒聯(lián)合賽庚啶用于兒童FAP，在長期的隨訪觀察中，大部分患兒服用后其腹痛癥狀明顯得到改善，且未見副作用的發(fā)生。

治療

---藥物療法

總結(jié)盡管廣泛的藥物可供選擇，但是缺乏有質(zhì)量、嚴(yán)格控制的