學(xué)生視力健康檔案_第1頁
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文檔簡介

中小學(xué)學(xué)生視力健康檔案基本姓 名 性 別 年 齡信息班 級監(jiān)護(hù)人

與學(xué)生關(guān)系

聯(lián)系老師聯(lián)系電話讀寫時坐姿不正確挑食、偏食家族遺傳性近視讀寫時坐姿不正確挑食、偏食家族遺傳性近視做作業(yè)時光線不充足營養(yǎng)不良（偏瘦或偏胖）家族高度近視閱讀距離過近喜愛戶外運(yùn)動父母雙方近視走路或乘車看書敏感體質(zhì)父：眼保健操不認(rèn)真其他：母：長時間使用電子產(chǎn)品其他檔案

遺傳因素（可多選）（電腦、電視、手機(jī)、ipad等）裸眼 日期 裸視力（左眼） 裸視力（右眼） 備注備注：有屈光不正家族史，單個眼睛近視度數(shù)300度（4.5）以上學(xué)生須填寫此表。

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