保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)

車險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)1/203隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)，人身傷害賠償在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款中所占的比重越來(lái)越大，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來(lái)越高，人傷理賠人員的工作難度也越來(lái)越大。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標(biāo)準(zhǔn)，界定人傷理賠工作的范圍和職責(zé)，總公司公估中心編撰了本書(shū)，作為人傷理賠人員的工具書(shū)，各級(jí)公司在今后的人傷理賠工作中應(yīng)按照本書(shū)的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)務(wù)處理。XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司公估中心2/203

TOC\o"1-5"\h\z第■章總貝U6一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨6二、開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開(kāi)展人傷理賠的方法和途徑6四、人身?yè)p害案件的特點(diǎn)6第二章人傷理賠規(guī)定及處理流程7一、人傷理賠制度7二、人傷理賠流程圖8三、人傷報(bào)案流程9四、人傷查勘/調(diào)查流程9五、人傷核損流程12六、人傷核賠流程12第三章人傷案件的調(diào)查取證要求13一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)13二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)13三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)13四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)14五、調(diào)查取證的手段15第四章人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定15一、醫(yī)療費(fèi)的審核16二、誤工費(fèi)的審核22三、護(hù)理費(fèi)的審核24四、交通費(fèi)的審核25五、住宿費(fèi)的審核26六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核27七、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的審核27八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核27九、殘疾賠償金的審核30十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核34十一、喪葬費(fèi)的審核35十二、死亡賠償金的審核35第五章人傷案件核賠規(guī)定36一、核賠人在審核人傷賠案時(shí)，應(yīng)遵循車險(xiǎn)賠案審核的一般原則…36二、人傷案件常見(jiàn)索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求3737383738五、“雙代案件”的人傷理賠要求3/203

TOC\o"1-5"\h\z六、交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核操作指南38第六章人傷案件中常見(jiàn)問(wèn)題解析40一、傷者方面40二、醫(yī)療單位方面41三、事故處理部方面42四、被保險(xiǎn)人或車主方面42五、保險(xiǎn)公司方面43六、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高的原因43七、法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加43第七章人傷事故中欺詐案件的識(shí)另1J43一、先出險(xiǎn)后保險(xiǎn)，篡改出險(xiǎn)時(shí)間43證一單一關(guān)-相-造款偽賠，領(lǐng)段詐手，種情各病用大利夸、、二三證一單一關(guān)-相-造款偽賠，領(lǐng)段詐手，種情各病用大利夸、、二三一單一關(guān)木相接的花理移處，件戴案李傷冠人張章、I四，第一、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷調(diào)查表46二、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷案件代查勘調(diào)查委托書(shū)47三、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷案件代查勘調(diào)查復(fù)函48四、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷費(fèi)用核定清單49五、保險(xiǎn)車輛人員傷亡索賠須知50第九章人傷案件中相關(guān)法律法規(guī)摘要51《中華人民共和國(guó)民法通則》（摘要）51中華人民共和國(guó)合同法（摘要）51三、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（摘要）54四、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》（摘要）54五、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》（摘要）55六、《交通事故處理程序規(guī)定》（公安部令第70號(hào)）（摘要）???56七、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》法釋[2003]20號(hào)（摘要）58八、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》法釋[2001]7號(hào)（摘要）60九、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》（摘要）61十、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》法發(fā)（92）22號(hào)（摘要）61H、《中華人民共和國(guó)婚姻法》（摘要）61十二、《中華人民共和國(guó)繼承法》（摘要）62十三、《關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)[2003]25號(hào)）（摘要）62十四、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋[2001]33號(hào)）624/203TOC\o"1-5"\h\z十五、《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667-2002)64十六、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》.80十七、《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》89十八、《人身?yè)p害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》104十九、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定……121二十、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的見(jiàn)》123二十一、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款說(shuō)明133二十二、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)141二十三、機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)基本條款(A款)1495/203第一章總則一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨：.目的：為了加強(qiáng)保險(xiǎn)車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求，提升分公司醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平，指導(dǎo)分公司醫(yī)療核損人員的操作技巧，提升分公司客戶服務(wù)質(zhì)量，有效控制不合理的人傷賠付費(fèi)用，提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率，以達(dá)到控制公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。.宗旨：實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)車輛事故中涉及人傷處理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項(xiàng)費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與醫(yī)院、交警隊(duì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、法院等的合作及監(jiān)督，使客戶得到及時(shí)、有效、合理的救治，控制醫(yī)療搶救費(fèi)用，合理控制人傷案件后續(xù)費(fèi)用等各項(xiàng)賠償，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)公司高水平的管控和服務(wù)。二、開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容：1、向被保險(xiǎn)人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜，提高車險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)，提升品牌信譽(yù)。2、按照“提前介入，過(guò)程跟蹤，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的原則，加強(qiáng)對(duì)交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門(mén)的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。3、加強(qiáng)人身傷亡案件的介入與管控，防范人傷案件的道德風(fēng)險(xiǎn)，提高車險(xiǎn)的理賠質(zhì)量，提高客戶滿意度，降低人傷賠付率，從而提高車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效益。4、協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)部門(mén)的關(guān)系，提升車險(xiǎn)的社會(huì)效益。三、開(kāi)展車險(xiǎn)人傷理賠的方法和途徑1、事先告知，主動(dòng)預(yù)防在案件處理過(guò)程中，及時(shí)告知被保險(xiǎn)人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜，預(yù)防其因有保險(xiǎn)而產(chǎn)生的放任態(tài)度；同時(shí)，通過(guò)事先告知與被保險(xiǎn)人或其他當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通，也可以減少理賠處理中的糾紛。2、提前介入、過(guò)程跟蹤。人傷事故的特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，賠償項(xiàng)目確定復(fù)雜，所需單證較多。因此，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險(xiǎn)人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個(gè)人情況及傷情，必要時(shí)應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見(jiàn)面，了解治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用，對(duì)每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。同時(shí)，提前介入的方式也體現(xiàn)保險(xiǎn)公司為傷者排憂解難、為客戶著想的服務(wù)意識(shí)，能夠得到被保險(xiǎn)人的支持和配合。3、積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門(mén)、醫(yī)療單位、司法部門(mén)和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)于傷亡者的賠償往往是通過(guò)多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，了解事故處理的全過(guò)程，盡量取得事故認(rèn)定及費(fèi)用核定的證據(jù)，保證在理賠時(shí)處于主動(dòng)地位。4、聯(lián)系實(shí)際，合理賠付雖然國(guó)家已經(jīng)制定了相對(duì)完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù)，但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法，各級(jí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)認(rèn)真研究本地政府及公安部門(mén)在處理此類事故的地方法規(guī)，了解當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，結(jié)合具體案情，合理處理賠案。三、人身?yè)p害案件的特點(diǎn)1、案件涉及面J6/203交通事故的損害賠償通常涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、受害方（傷者）、致害方（肇事司機(jī)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)和公安交通管理部門(mén)、司法機(jī)關(guān)等，在確定事故責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面，涉及的范圍較廣，糾紛也比較多。2、處理案件需要多方面的知識(shí)和能力人身?yè)p害賠償案件中，主要圍繞人員傷亡展開(kāi)理賠處理，其中除要求理賠人員具有比較專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)外，還需要懂得與人身?yè)p害賠償相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)需要具備洞察力和溝通能力，能夠妥善處理理賠糾紛。3、相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”。目前有關(guān)人傷案件的處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方或有些方面僅做出了原則性的規(guī)定，且各地的公安及司法部門(mén)在處理事故時(shí)的政策尺度不一，因此，在處理人身?yè)p害事故時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生糾紛。4、處理人傷案件涉及到兩個(gè)不同的法律關(guān)系一是被保險(xiǎn)人（即肇事方）與第三者（即受害人）之間的民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，受民事相關(guān)法律法規(guī)約束；二是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的合同關(guān)系，受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)合同中獲得的賠償之間存在一定的出入，從而產(chǎn)生糾紛。5、案件處理周期普遍較長(zhǎng)由于人身?yè)p害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過(guò)程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過(guò)程，因此，相對(duì)與財(cái)產(chǎn)損失案件中對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失鑒定的過(guò)程來(lái)看，人傷案件一般相對(duì)較長(zhǎng)，一般會(huì)在3-6個(gè)月，有的會(huì)長(zhǎng)達(dá)幾年，甚至更長(zhǎng)。6、同一損害事實(shí)，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異由于存在個(gè)體體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費(fèi)用的不同；不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的差異；不同的職業(yè)和收入造成誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的差異；不同的出險(xiǎn)地賠付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣等等。這些因素決定人傷案件的損失的確定，不可能像車損、物損一樣，通過(guò)一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來(lái)。實(shí)際上，人傷案件損失的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，從事故的發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷地變化中。第二章人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷案件的處理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，從接報(bào)案開(kāi)始就要嚴(yán)格按照規(guī)定操作規(guī)定和流程介入處理，嚴(yán)控每一個(gè)環(huán)節(jié)的人傷賠付，要對(duì)案件進(jìn)行全過(guò)程服務(wù)跟蹤，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)和賠付，切實(shí)減少保戶不必要的支出，同時(shí)做到保戶明明白白賠付。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對(duì)人傷案件可能涉及的賠償項(xiàng)目，采取積極主動(dòng)的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。通過(guò)事前介入，可以防止出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險(xiǎn)人認(rèn)可的現(xiàn)象，避免了雙方在索賠時(shí)的糾紛，有利于提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的形象。在傷者住院期間，事前介入的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的審核，對(duì)于濫用藥品、濫行檢查、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、掛床住院的現(xiàn)象，要及時(shí)與院方或主治醫(yī)師溝通，必要時(shí)要向有關(guān)部門(mén)（如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門(mén)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)等）反映；在傷者出院后至調(diào)解結(jié)案期間，事前介入的重點(diǎn)是，傷殘?jiān)u定結(jié)論的合理性，出院證明中二次手術(shù)費(fèi)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)的合理性，對(duì)不合理的結(jié)論，在調(diào)解以前要求重新認(rèn)定。7/203一般來(lái)說(shuō)，以下案件必須進(jìn)行事前介入：1、估計(jì)損失金額在3000元以上的2、傷者住院治療的；3、一次事故造成3人以上受傷的；4、死亡的人傷案件?？刂浦攸c(diǎn)環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點(diǎn)，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個(gè)階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個(gè)階段重點(diǎn)不同。住院查勘階段的重點(diǎn)是防止不合理醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生；調(diào)解結(jié)案階段的重點(diǎn)是防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等的產(chǎn)生；賠案審核階段的重點(diǎn)是按照車險(xiǎn)賠案審核的一般原則，審核人傷案件中各種證明材料的真實(shí)有效性，防止虛假人傷賠案的產(chǎn)生。（二）堅(jiān)持過(guò)程跟蹤、隨訪制度，提高人傷案件處理的準(zhǔn)確度過(guò)程跟蹤是指發(fā)生交通事故后，從傷者住院到結(jié)案期間，所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié)，都必須追蹤了解傷者病情和案件的進(jìn)展，及時(shí)向被保險(xiǎn)人反饋信息并提出指導(dǎo)意見(jiàn)，防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞。具體的講，在傷者住院期間，主要追蹤了解傷者傷情并作出估損，醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用是否合理,視具體情況與醫(yī)院進(jìn)行有效的溝通，積極爭(zhēng)取介入醫(yī)療方案；了解傷者和護(hù)理人員的工資收入情況；了解與撫養(yǎng)關(guān)系相關(guān)的家庭背景。傷者出院康復(fù)期間，追蹤了解后續(xù)治療費(fèi)，二次手術(shù)費(fèi)以及傷殘?jiān)u定的情況。在調(diào)解期間，將追蹤獲得的信息反饋被保險(xiǎn)人，并提出理賠指導(dǎo)意見(jiàn)。隨訪主要是對(duì)診斷治療方案和已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，了解傷者康復(fù)情況，對(duì)不合理部分及時(shí)向主管醫(yī)師或主管部門(mén)反映；同時(shí)向主管醫(yī)師了解以后的治療方案，并提出合理的建議；對(duì)病情輕微，“小傷大養(yǎng)”的傷者，應(yīng)積極與醫(yī)院溝通，在不影響傷情的前提下，爭(zhēng)取早日出院或轉(zhuǎn)入門(mén)診治療；對(duì)存在原發(fā)性或慢性疾病或“以傷養(yǎng)病”的傷者，應(yīng)告知保險(xiǎn)理賠知識(shí)和相關(guān)的法律法規(guī)，爭(zhēng)取讓醫(yī)院分別治療。人身?yè)p害與物損不同，人體受傷時(shí)由于突然受到外力侵害，會(huì)出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀,一般來(lái)說(shuō)，傷者在入院急救時(shí)期，查勘工作只能做到對(duì)傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會(huì)穩(wěn)定或緩解，因此，適時(shí)隨訪顯得尤為重要。隨訪一般可根據(jù)傷情適時(shí)進(jìn)行，對(duì)于首次開(kāi)始隨訪的一般時(shí)間要求是：1、對(duì)于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其蘇醒后。2,對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。3、對(duì)一般住院傷者，要求48-72小時(shí)內(nèi)隨訪。三、人傷報(bào)案流程（一）、發(fā)生保險(xiǎn)事故后，統(tǒng)一撥打95569（一）、發(fā)生保險(xiǎn)事故后，統(tǒng)一撥打95569報(bào)案。（二）、涉及人身傷害案件，由信息員給客戶作簡(jiǎn)單的人傷案件理賠指引，同時(shí)將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。四、人傷查勘/調(diào)查流程（一）、報(bào)案及調(diào)度安排1、接報(bào)案人員在接到報(bào)案后，按照要求完整填寫(xiě)理賠系統(tǒng)中規(guī)定的登記要素，并迅速完成出險(xiǎn)信息查詢工作。2、在完成登記工作后，及時(shí)通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員予以查勘，視案情決定是否提前介入處理，對(duì)于有人員住院治療的案件，均應(yīng)要求赴醫(yī)院查勘。3、對(duì)于屬于強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)范圍內(nèi)需支付搶救費(fèi)的，應(yīng)繕制強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付申請(qǐng)報(bào)告。4、人傷調(diào)查員在接到調(diào)度后，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)或就診醫(yī)院進(jìn)行查勘，并告知被保險(xiǎn)人有關(guān)索賠事宜和處理依據(jù)。（二）查勘/調(diào)查工作流程：1、查勘前準(zhǔn)備工作流程（1）人傷案件調(diào)查員接到人傷案件調(diào)度通知后，及時(shí)電話與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)傷者所住醫(yī)院的區(qū)域分別歸類，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。（2）核實(shí)出險(xiǎn)情況，了解傷員受傷情況以及就診醫(yī)院、所屬險(xiǎn)種和相應(yīng)的保險(xiǎn)限額，以便進(jìn)一步調(diào)查。認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄，了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)、傷亡情況，核對(duì)承保信息、9/203投保要素，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并在查勘過(guò)程中重點(diǎn)調(diào)查。(3)填寫(xiě)《車險(xiǎn)人傷案件跟蹤報(bào)告》及理賠系統(tǒng)中要求的其他單證資料。(4)準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。2、展開(kāi)查勘/調(diào)查流程(1)對(duì)于傷情較輕未住院治療的人員，通過(guò)電話或面談向當(dāng)事人進(jìn)行了解，并將了解情況記載在人傷案件跟蹤報(bào)告中。(2)對(duì)于傷情較重、住院治療的人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況，記錄收治醫(yī)院、科室。對(duì)于非急救傷者，在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。對(duì)超出范圍的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與院方及經(jīng)治醫(yī)師溝通；對(duì)于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時(shí)前往調(diào)查。通過(guò)與醫(yī)院方的溝通，全面了解傷情，包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如有可能，與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。向經(jīng)治醫(yī)師及院方管理部門(mén)了解傷者是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記載。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，并以文字方式進(jìn)行記錄，盡可能由雙方簽字確認(rèn)。對(duì)重大傷情隨時(shí)跟蹤，并與主治醫(yī)師分階段協(xié)商用藥范圍和標(biāo)準(zhǔn)，了解住院時(shí)間和后續(xù)治療方案,對(duì)于需要再次手術(shù)或院外繼續(xù)治療的，共同商定后續(xù)治療費(fèi)用情況；根據(jù)首次查勘情況以及案件進(jìn)展情況，及時(shí)安排復(fù)查，所有復(fù)查的結(jié)果均應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人。對(duì)于可能涉及以后評(píng)殘的，應(yīng)告知被保險(xiǎn)人關(guān)于評(píng)殘的注意事項(xiàng)，要求被保險(xiǎn)人提前通知保險(xiǎn)人關(guān)于傷者的評(píng)殘日期、評(píng)殘機(jī)構(gòu)等情況，密切跟蹤評(píng)殘過(guò)程，并關(guān)注結(jié)果，及時(shí)采取下一步的處理措施。對(duì)于治療結(jié)束需要評(píng)定傷殘等級(jí)的，協(xié)同被保險(xiǎn)人或傷者共同到具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，關(guān)注評(píng)定結(jié)果。對(duì)于特殊案情一次性協(xié)商處理對(duì)公司較為有利的，可以根據(jù)掌握的情況酌情協(xié)商一次性賠付結(jié)案，但必須經(jīng)首席核賠人審核同意，并按照權(quán)限規(guī)定上報(bào)審批。(3)對(duì)于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的，向處理事故的交警部門(mén)了解出險(xiǎn)、施救經(jīng)過(guò)；必要時(shí)尋找目擊者或相關(guān)知情者進(jìn)行詢問(wèn)筆錄。(4)查勘/調(diào)查工作必須分階段持續(xù)進(jìn)行，根據(jù)需要一般每5-7天對(duì)傷者進(jìn)行一次探望了解，向主治醫(yī)師了解傷者的治療時(shí)間和恢復(fù)情況。(5)對(duì)于涉及到補(bǔ)償費(fèi)用的部分，應(yīng)進(jìn)行深入調(diào)查，包括傷亡者的戶籍所在地、工作及情況、家庭成員數(shù)量及勞動(dòng)能力情況等，對(duì)涉及外地人員的，應(yīng)及時(shí)委托當(dāng)?shù)豖X機(jī)構(gòu)代為調(diào)查。(6)了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級(jí)別及護(hù)理人員收入情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。(7)案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)等，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時(shí)查勘。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險(xiǎn)人，合理確定費(fèi)用。(8)每次跟蹤了解情況及時(shí)記錄在人傷案件跟蹤表中。(9)根據(jù)查勘情況預(yù)估傷情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件估損單中。附一、搶救費(fèi)擔(dān)保函服務(wù)對(duì)已經(jīng)開(kāi)展擔(dān)保服務(wù)的公司嚴(yán)格按照擔(dān)保管理規(guī)定處理。擔(dān)保函分交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函和商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保函，交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定處理。商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保具體見(jiàn)擔(dān)保操作管理規(guī)定。追加擔(dān)保時(shí)被保險(xiǎn)人必須負(fù)主責(zé)以上并且不得超過(guò)公司的最高擔(dān)保額。10/203附二、查勘細(xì)則.人傷調(diào)查人員接到調(diào)度后，應(yīng)仔細(xì)審閱保單抄件，核實(shí)保單起止日期、出險(xiǎn)時(shí)間、報(bào)案時(shí)間、出險(xiǎn)所屬險(xiǎn)別、出險(xiǎn)地點(diǎn)等要素，初步判斷是否屬保險(xiǎn)責(zé)任。.工作時(shí)間在接到調(diào)度后30分鐘內(nèi)進(jìn)行電話查勘，了解是門(mén)診還是住院案件，將公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和需要提交的索賠資料告知客戶。.對(duì)門(mén)診案件了解傷者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診醫(yī)院、診斷結(jié)果、目前已花費(fèi)用及繼續(xù)治療費(fèi)用估計(jì)。填寫(xiě)《機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告》并將查勘結(jié)果錄入系統(tǒng)。.對(duì)住院案件工作時(shí)間要求在48小時(shí)內(nèi)、節(jié)假日在72小時(shí)內(nèi)同被保險(xiǎn)人一起到醫(yī)院查勘、重大或特大交通事故需要第一時(shí)間到醫(yī)院和交警隊(duì)查勘，向被保險(xiǎn)人、傷者、主管醫(yī)生投遞《告知書(shū)》填寫(xiě)《受傷人員登記表》并且盡量要傷者或傷者家屬對(duì)所填資料簽名且加蓋手??；死亡案件到交警事故處理大隊(duì)了解事故的真實(shí)性和死者基本情況，根據(jù)查勘結(jié)果編制《機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告》后在易保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用預(yù)估（根據(jù)跟蹤的情況在7天內(nèi)修改預(yù)估）、查勘結(jié)果錄入易保系統(tǒng)。對(duì)當(dāng)時(shí)報(bào)損門(mén)診案件在調(diào)度后三天內(nèi)電話跟蹤1次，如果治療結(jié)束則案件調(diào)查結(jié)束，如果住院則按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天進(jìn)行電話跟蹤查勘，如果病情惡化的要安排醫(yī)院二次查勘；對(duì)有疑點(diǎn)的案件負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交調(diào)查崗進(jìn)行調(diào)查。跟蹤調(diào)查情況寫(xiě)入理賠聯(lián)系記錄單。.在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度、向傷者了解事故經(jīng)過(guò)、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況、向被保險(xiǎn)人了解事故經(jīng)過(guò)、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目、了解已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用情況、費(fèi)用明細(xì)（主要是對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用向主管醫(yī)生交涉，避免再次產(chǎn)生）、就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定、對(duì)符合出院條件拒不出院的傷者請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助辦理出院、盡量將彳^者的X光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。.與被保險(xiǎn)人強(qiáng)調(diào)傷者不應(yīng)隨意在同級(jí)醫(yī)院中轉(zhuǎn)院，確需轉(zhuǎn)院的需要醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并且經(jīng)保險(xiǎn)公司醫(yī)療核損醫(yī)生同意。死亡案件需要到交警隊(duì)核實(shí)事故真實(shí)性、死者基本情況。、費(fèi)用預(yù)估參考《保險(xiǎn)事故人傷醫(yī)療核損手冊(cè)》和主管醫(yī)生意見(jiàn)。.指導(dǎo)被保險(xiǎn)人提供索賠資料：具體見(jiàn)《索賠須知》。所有索賠材料必須提供材料原件，如果是訴訟案件提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣和公章、對(duì)戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊(duì)的公章。門(mén)診案件提供病歷本、收據(jù)、費(fèi)用清單，涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。11/203住院案件提供門(mén)診病歷或住院病歷復(fù)印件（需要加蓋醫(yī)院公章）、出院證明或小結(jié)或診斷證明、收據(jù)、用藥清單（含門(mén)診、住院）、需要賠誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)的還要提供醫(yī)院的休假證明、陪護(hù)證明、續(xù)醫(yī)證明。同時(shí)告知保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時(shí)咨詢。死亡案件按索賠須知處理，不再列舉。.指導(dǎo)客戶如何賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等，并指導(dǎo)客戶在交警部門(mén)進(jìn)行損害賠償調(diào)解時(shí)維護(hù)好自己的權(quán)益，拒絕不合理的費(fèi)用，必要時(shí)保險(xiǎn)公司人傷醫(yī)療核損員可協(xié)助客戶參與損害賠償調(diào)解。對(duì)傷殘鑒定結(jié)果協(xié)助被保險(xiǎn)人判斷是否合理，對(duì)不合理鑒定告知客戶及時(shí)申請(qǐng)重新鑒定，維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利。.如果因?yàn)榘讣奶厥庑枰?，在收到客戶申?qǐng)協(xié)商處理案件的書(shū)面材料后，應(yīng)該對(duì)傷者進(jìn)行傷殘等級(jí)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等技術(shù)評(píng)估，并且制作《人傷案件后續(xù)醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用預(yù)估及傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》、《車險(xiǎn)超權(quán)限呈報(bào)表》、現(xiàn)有費(fèi)用資料上傳系統(tǒng)，提交總公司公估中心批準(zhǔn)后協(xié)助被保險(xiǎn)人與傷者或傷者家屬談判，協(xié)商處理。調(diào)解結(jié)束后填寫(xiě)《道路交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書(shū)》；客戶、傷者、我司必須在《道路交通路事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書(shū)》上簽字、蓋章、按手印后才生效。談判金額一定是可以為公司實(shí)際減少損失的才可以進(jìn)行協(xié)商處理，對(duì)所有提前協(xié)商處理的案件必須以書(shū)面形式報(bào)總公司審批后才可以處理，任何人不得私自協(xié)商談判案件。.疑點(diǎn)案件調(diào)查：在跟蹤調(diào)查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)將進(jìn)行重案調(diào)查，為公司減少不合理賠償說(shuō)明：輕傷是指受害人傷勢(shì)較輕，估計(jì)費(fèi)用在1000元以內(nèi)，不用住院治療，只需在門(mén)診觀察或簡(jiǎn)單處理的情況。五、人傷定損流程（1）根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證，如門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)憑證、醫(yī)療費(fèi)用清單等，結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項(xiàng)目規(guī)定，仔細(xì)審核，在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見(jiàn)書(shū)，對(duì)于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。（2）對(duì)不合理部分提出質(zhì)疑，要求合理評(píng)定，并把處理經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄在人傷案件跟蹤記錄表中，或再補(bǔ)充資料或做相關(guān)調(diào)查，必要時(shí)也可借助司法程序進(jìn)行重新認(rèn)定。（三）協(xié)助保戶調(diào)解、結(jié)案流程1、協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作應(yīng)首先取得被保險(xiǎn)人的書(shū)面授權(quán)，并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司的理賠承諾。2、人傷定損員可以協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故的處理過(guò)程對(duì)一些復(fù)雜有爭(zhēng)議的交通事故，同被保險(xiǎn)人一起到交警部門(mén)協(xié)助調(diào)解。根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險(xiǎn)人確定賠償項(xiàng)目及金額，盡可能減少保戶不合理費(fèi)用的支出。3、對(duì)于存在與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的爭(zhēng)議的案件，還可視被保險(xiǎn)人請(qǐng)求和涉案金額，協(xié)助被保險(xiǎn)人參與與第三者的訴訟，提供必要的醫(yī)療知識(shí)、法律服務(wù)。12/2034、參與過(guò)程及結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。（四）單證收集1、關(guān)于人傷案件索賠時(shí)需要的單證要求，應(yīng)事先由人傷案件調(diào)查員或事故車輛查勘定損員書(shū)面告知被保險(xiǎn)人。2、被保險(xiǎn)人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身?yè)p害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū)、法院判決書(shū)及仲裁書(shū)等相關(guān)資料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并打印單證收集表交被保險(xiǎn)人。六、人傷核賠流程1、重新審核賠償標(biāo)準(zhǔn)和索賠單證，對(duì)于不合理的費(fèi)用應(yīng)予以扣除。包括醫(yī)療費(fèi)超范圍用藥的，誤工費(fèi)的時(shí)間控制及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)用及殘疾用具費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等。2、對(duì)于涉及被撫養(yǎng)人補(bǔ)償費(fèi)用部分，應(yīng)重點(diǎn)審核有關(guān)證明材料，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)追究到底，調(diào)動(dòng)人傷調(diào)查員再行核查，必要時(shí)可以通知保險(xiǎn)調(diào)查人參與調(diào)查。3、及時(shí)了解各地公布的賠償標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)調(diào)查情況，依照保險(xiǎn)條款和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核，準(zhǔn)確界定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的賠償金額。4、對(duì)于涉及一次性賠償或協(xié)商賠償?shù)馁r案，應(yīng)與被保險(xiǎn)人簽定賠償協(xié)議，避免出現(xiàn)“長(zhǎng)尾巴”案件，或由于被保險(xiǎn)人翻案引發(fā)的糾紛。5、對(duì)于涉及訴訟的案件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，并通知相關(guān)部門(mén)盡快進(jìn)入法律程序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時(shí)關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。第三章人傷案件的調(diào)查取證要求根據(jù)人傷事故處理的特點(diǎn)，人傷案件的調(diào)查取證工作在整個(gè)賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時(shí)防范和制止人傷案件道德風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)調(diào)查的重點(diǎn)包括：1、投保險(xiǎn)種與事故涉及的損失是否吻合2、事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)3、是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系4、保費(fèi)優(yōu)惠項(xiàng)目與實(shí)際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整5、保單繳費(fèi)情況如存在承保問(wèn)題，應(yīng)由承保部門(mén)、核保部門(mén)核實(shí)，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費(fèi)問(wèn)題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門(mén)說(shuō)明。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門(mén)給出稽核意見(jiàn)。6、被保險(xiǎn)人與車輛實(shí)際使用人、出險(xiǎn)駕駛?cè)?、?bào)案人之間的關(guān)系7、是否約定行駛區(qū)域，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否超出約定行駛區(qū)域二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)核查：1、事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)情況，出險(xiǎn)的確切時(shí)間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。2、涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險(xiǎn)人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險(xiǎn)人員所處位置。13/2033、出險(xiǎn)駕駛員的在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，包括有無(wú)飲酒，是否經(jīng)過(guò)酒精測(cè)試，對(duì)存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門(mén)進(jìn)行酒精測(cè)試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對(duì)存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門(mén)進(jìn)行調(diào)查和測(cè)試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對(duì)存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門(mén)進(jìn)行檢驗(yàn)等。4、出險(xiǎn)車輛有無(wú)超載重或超載客，及時(shí)要求相關(guān)部門(mén)進(jìn)行超限裝載的記錄和核定；有無(wú)改變使用性質(zhì)或從事非法營(yíng)運(yùn)等情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險(xiǎn)車輛有無(wú)移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或逃離現(xiàn)場(chǎng)，注意取得交警部門(mén)的事故認(rèn)定。5、注意出險(xiǎn)時(shí)間和報(bào)案時(shí)間的關(guān)系，出險(xiǎn)48小時(shí)后報(bào)案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解確切的出險(xiǎn)時(shí)間和延遲報(bào)案的原因。6、注意出險(xiǎn)時(shí)間與起保時(shí)間和保險(xiǎn)終止時(shí)間的關(guān)系，對(duì)于起保后7天內(nèi)出險(xiǎn)和離保險(xiǎn)終止時(shí)間7天內(nèi)出險(xiǎn)人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解傷者受傷的確切時(shí)間。7、對(duì)方車輛是否保險(xiǎn)、投保險(xiǎn)別、限額及承保公司。8、事故中駕駛員所負(fù)責(zé)任、違章情況。三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)根據(jù)傷者的實(shí)際情況，對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)要求分為三個(gè)部分：1、對(duì)于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對(duì)涉及多人傷亡的，必須對(duì)每案相關(guān)人員進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)。2、對(duì)于受傷人數(shù)在3人以上的，以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的，除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過(guò)程。3、對(duì)于涉及到醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。調(diào)查的重點(diǎn)包括：(1)傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況；(2)了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費(fèi)用情況，是否合理治療及用藥；(3)傷者既往病史、家族病史、是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無(wú)關(guān)的其他傷?。?4)是否可能評(píng)殘，可能評(píng)殘等級(jí)；對(duì)可能重度殘疾(按GB18667-2002標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)傷殘以上)或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時(shí)，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后傷殘?jiān)u定的合理性；(5)護(hù)理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況；(6)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超2萬(wàn)元的案件，應(yīng)多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉，并向客戶反饋；(7)向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無(wú)關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅(jiān)持原則；向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生；(8)告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如社保醫(yī)療范圍、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；(9)告知客戶人傷案件索賠時(shí)所需單證包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、交通事故調(diào)解書(shū)或法院判14/203決書(shū)或調(diào)解書(shū)、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書(shū)，門(mén)急診治療者需提供詳細(xì)的門(mén)急診病歷、住院病歷，以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；(10)告知客戶我司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)，防止醫(yī)師不負(fù)責(zé)地開(kāi)具超標(biāo)準(zhǔn)誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用，造成客戶不必要的損失；(11)若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知我司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門(mén)申訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)；(12)對(duì)于需要支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；(13)涉及整容費(fèi)用的，與院方及時(shí)溝通，了解整容項(xiàng)目、費(fèi)用，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；(14)對(duì)傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照社保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；(15)對(duì)評(píng)定傷殘等級(jí)的傷者，了解其存在“長(zhǎng)尾巴”賠款的可能性，對(duì)存在可能的，與被保險(xiǎn)人協(xié)商一次性賠付事宜；四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)1、審核醫(yī)療發(fā)票及醫(yī)院證明是否真實(shí)有效；2、審核是否存在不屬本次事故所致疾病的治療情況；3、審核醫(yī)療費(fèi)用是否合理，床位費(fèi)是否超標(biāo)，是否包含其它間接費(fèi)用；4、審核傷者和護(hù)理人員的收入證明是否真實(shí)；5、審核誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)的賠償時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；6、審核續(xù)醫(yī)費(fèi)或二次手術(shù)費(fèi)是否與醫(yī)療證明相符、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；7、審核傷殘?jiān)u定與傷情及治療情況是否吻合，是否合理；8、審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系是否真實(shí)，被撫養(yǎng)人人數(shù)、分擔(dān)比例、賠償標(biāo)準(zhǔn)、戶籍情況、勞動(dòng)能力狀況是否真實(shí)；對(duì)被撫養(yǎng)人調(diào)查難度較大的，可合并重案或法務(wù)崗介入調(diào)查；9、是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；10、是否需要康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)是否合理；11、整容費(fèi)的確定、就治醫(yī)院及標(biāo)準(zhǔn)；12、審核所有賠償標(biāo)準(zhǔn)是否按照當(dāng)?shù)卣嫉南嚓P(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；13、審查住宿費(fèi)、交通費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、有效性，與治療及事故處理過(guò)程是否吻合；14、審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門(mén)和保險(xiǎn)公司，審查轉(zhuǎn)院陪護(hù)人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)與交通費(fèi)單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費(fèi)的真實(shí)性和合理性；五、調(diào)查取證的手段1、實(shí)地勘察：根據(jù)事故的具體情況，劃定勘察范圍，確定勘察順序，拍攝全景及具體部位照片。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)殘留物、現(xiàn)場(chǎng)痕跡和現(xiàn)場(chǎng)地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實(shí)性。2、訪問(wèn)筆錄：趕赴現(xiàn)場(chǎng)走訪現(xiàn)場(chǎng)目擊者，尋訪知情者，詢問(wèn)被保險(xiǎn)人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問(wèn)人簽字確認(rèn)。3、獲取證據(jù)：通過(guò)對(duì)交通管理部門(mén)的走訪，取得交警部門(mén)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場(chǎng)照片；通過(guò)對(duì)公安部門(mén)和當(dāng)?shù)卣块T(mén)的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過(guò)對(duì)傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。4、提取殘留物：提取現(xiàn)場(chǎng)遺留的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進(jìn)行檢驗(yàn)，核對(duì)傷亡人員的真實(shí)性。15/2035、視聽(tīng)資料的運(yùn)用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對(duì)于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴(kuò)展至法學(xué)過(guò)程，作為交涉、拒賠證據(jù)。但對(duì)相關(guān)當(dāng)事人運(yùn)用視聽(tīng)技術(shù)取證時(shí)應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。第四章人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對(duì)于交通事故中涉及人身?yè)p害的案件，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》（以下簡(jiǎn)稱交通安全法）和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》［法釋（2003）20號(hào)］（以下簡(jiǎn)稱《法釋》）規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。對(duì)被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。人傷案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同規(guī)定的十四個(gè)項(xiàng)目。這十四個(gè)項(xiàng)目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、就醫(yī)期間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。一、醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)《法釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償?！苯Y(jié)合保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”進(jìn)行審核。上述醫(yī)保是指國(guó)家的制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的《省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》三個(gè)目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。（一）醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費(fèi)用審核截止的時(shí)間。在《法釋》第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間，即：醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒(méi)有治愈，肯定要進(jìn)一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費(fèi)用是否就無(wú)法獲得賠償呢？對(duì)于上述二種情形《法釋》第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一16/203并予以賠償”。在醫(yī)療費(fèi)計(jì)算截止時(shí)間上，必須遵守《法釋》的規(guī)定，將時(shí)間分為一審辯論終結(jié)之前及之后二個(gè)時(shí)間段，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療終結(jié)時(shí)間做好醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。(二)就診醫(yī)院《法釋》中對(duì)就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒(méi)有限制性的條文，故保險(xiǎn)公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級(jí)以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)院(一般皮外傷除外)，避免賠償義務(wù)人對(duì)就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭(zhēng)議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險(xiǎn)人的同意。(三)醫(yī)療費(fèi)具體項(xiàng)目的審核1、掛號(hào)費(fèi)我國(guó)各地醫(yī)院均實(shí)行門(mén)診掛號(hào)制度，掛號(hào)費(fèi)包括醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)、專家門(mén)診掛號(hào)。從保險(xiǎn)合同的角度講，掛號(hào)費(fèi)屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費(fèi)項(xiàng)目，故保險(xiǎn)人原則上不予承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等費(fèi)用也不予承擔(dān)。2、門(mén)診觀察治療費(fèi)目前我國(guó)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都有設(shè)立了門(mén)急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費(fèi)用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險(xiǎn)賠償：(1)根據(jù)病情需要住院治療，但暫時(shí)沒(méi)有床位，而又需要不間斷的治療的傷者，經(jīng)門(mén)診醫(yī)師的同意住進(jìn)門(mén)急診觀察治療室。(2)傷者的生命受到嚴(yán)重侵害后危在旦夕，需要隨時(shí)觀察搶救，以及經(jīng)過(guò)搶救暫時(shí)不宜移動(dòng)的傷者，只能暫時(shí)在門(mén)急診搶救室進(jìn)行各種搶救，待渡過(guò)危險(xiǎn)期，可以移動(dòng)后再搬入病房。(3)傷者的傷情一般，屬于住院也可，不住院也行，加之病房病床緊張，在門(mén)診觀察室進(jìn)行治療，只要傷者的目的是治療損傷，沒(méi)有其他的不良目的，原則上也可列入賠償。(4)對(duì)一些傷者的損傷情況的檢查結(jié)果需要較長(zhǎng)時(shí)間才能出來(lái)，而傷者遠(yuǎn)道而來(lái)，往返極不方便，經(jīng)門(mén)診醫(yī)師同意往進(jìn)門(mén)急診觀察病床上，對(duì)此類的門(mén)急診觀察床位費(fèi)可以列入賠償。(5)相關(guān)費(fèi)用：經(jīng)過(guò)允許的觀察期間的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等視傷情需要可以酌情給予考慮。經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門(mén)診觀察室治療費(fèi)不能列入賠償：(1)傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門(mén)診醫(yī)師只作了一般的門(mén)診處理，沒(méi)有同意住進(jìn)觀察室，床位費(fèi)原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。(2)對(duì)某些縣級(jí)以下醫(yī)療部門(mén)，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對(duì)那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無(wú)傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。(3)傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門(mén)診醫(yī)師同意住進(jìn)門(mén)診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項(xiàng)不必要的檢查、亂開(kāi)藥，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用，其不合理、不必要的門(mén)診觀察治療費(fèi)予以剔除。3、醫(yī)藥費(fèi)在傷者的醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)藥費(fèi)占了一個(gè)很大的比重，一般在三級(jí)醫(yī)院其醫(yī)藥費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的50%左右，而在低級(jí)別的醫(yī)院中占比更高，因此，醫(yī)藥費(fèi)的審核在醫(yī)療核損中占了一個(gè)相當(dāng)大的比重。由于《法釋》將醫(yī)療的合理性、必要性有異議的舉證責(zé)任歸于賠償義務(wù)人，即使保險(xiǎn)合同約定的在醫(yī)保范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用也存在使用的合理性、必要性問(wèn)題。醫(yī)藥費(fèi)包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍。若傷情必需，且醫(yī)保目錄中無(wú)替代的，可酌情使用。在審核中主要依據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保17/203險(xiǎn)藥品目錄的通知》［勞社部發(fā)(2004)23號(hào)］所附《藥品目錄》和經(jīng)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部審核過(guò)的各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市部分調(diào)整的《乙類藥品目錄》進(jìn)行審核，對(duì)《藥品目錄》外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進(jìn)行必要性和合理性分析。在審核時(shí)原則上重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)不屬于勞動(dòng)和社會(huì)保障部核準(zhǔn)的《藥品目錄》的藥品予以剔除。(2)乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除。(3)《藥品目錄》中標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。如有可能應(yīng)復(fù)印或摘錄病程記錄和醫(yī)囑單，否則，應(yīng)予以剔除。(4)《藥品目錄》中標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。否則，應(yīng)予以剔除。(5)經(jīng)省級(jí)藥品食品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，應(yīng)在各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)制定的《醫(yī)院制劑目錄》，并按相應(yīng)規(guī)定核定。否則，應(yīng)予以剔除。(6)緊急搶救期間用藥，必須符合各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的管理辦法中的相關(guān)規(guī)定，對(duì)不符合規(guī)定的、超出范圍的和自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。(7)被列入《藥品目錄》中“中藥飲片部分”系單味或復(fù)方均不予支付費(fèi)用和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材，對(duì)其中列入的均應(yīng)予以剔除。(8)對(duì)雖在《藥品目錄》之內(nèi)，但藥品收費(fèi)超過(guò)各地物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，應(yīng)予以剔除。(9)各類用藥應(yīng)符合醫(yī)學(xué)用藥規(guī)范，應(yīng)根據(jù)傷情和藥品劑量規(guī)定核實(shí)所用藥品的劑量，對(duì)超過(guò)合理劑量的，沒(méi)有醫(yī)院合理解釋的用藥，應(yīng)予以剔除。(10)各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對(duì)無(wú)關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。(11)對(duì)傷者原發(fā)疾病的治療用藥，應(yīng)予以剔除。(12)對(duì)交通事故創(chuàng)傷導(dǎo)致原疾病加重，不經(jīng)治療難以治愈或有生命危險(xiǎn)的，應(yīng)結(jié)合傷病情，合理承擔(dān)一部分原發(fā)疾病的醫(yī)藥費(fèi)用。(13)對(duì)搶救用血必須符合各地醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，符合用血指征，但用血互助金不應(yīng)予以承擔(dān)。(14)對(duì)需要請(qǐng)專家會(huì)診或外請(qǐng)專家手術(shù)的，可以根據(jù)實(shí)際情況酌情考慮，但其費(fèi)用必須低于轉(zhuǎn)院的預(yù)測(cè)費(fèi)用。4、檢查費(fèi)確定檢查項(xiàng)目的必要和合理，一定要根據(jù)實(shí)際情況具體問(wèn)題具體分析。在檢查費(fèi)的核定中最重要的是看這種檢查對(duì)傷者的損害有無(wú)必要使用，同時(shí)，結(jié)合勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào))和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍》進(jìn)行詳細(xì)核定：(1)檢查設(shè)備的功能與傷者傷情毫無(wú)關(guān)系的，此項(xiàng)檢查費(fèi)應(yīng)予剔除。(2)對(duì)傷者惡意進(jìn)行了多項(xiàng)的全方位的檢查，檢查的項(xiàng)目大部分與損傷無(wú)關(guān)，對(duì)不合理的、與損傷無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)用應(yīng)予以剔除。(3)對(duì)醫(yī)保規(guī)定不予支付費(fèi)用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)，一律予以剔除如：A、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)。B、電子束CT。C、臨床基因擴(kuò)增(PCR)檢驗(yàn)。(4)對(duì)醫(yī)保規(guī)定的部分支付費(fèi)用的醫(yī)療設(shè)備的檢查，對(duì)規(guī)定的自負(fù)部分，應(yīng)予以剔除。如以下設(shè)備:18/203A、應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)。B、核磁共振成像裝置(MRI)。C、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)。D、單光電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(ECT)。E、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備DSA)。F、彩色多普勒儀。G、左心室超聲三維彩色圖。H、動(dòng)態(tài)腦電圖儀。I、超聲胃鏡。J、直線加速器。(5)檢查加急費(fèi)予以剔除。(6)凡與病程記錄無(wú)關(guān)的檢查、化驗(yàn)，對(duì)臨床傷情的診斷治療沒(méi)有價(jià)值的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，無(wú)報(bào)告單的檢查、化驗(yàn)所發(fā)生的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用應(yīng)予以剔除。對(duì)化驗(yàn)費(fèi)用中醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，予以剔除。(7)對(duì)各地勞動(dòng)保障部門(mén)通報(bào)的沒(méi)有檢查資格的大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查費(fèi)用，應(yīng)予以剔除。(8)各類監(jiān)護(hù)儀所具備的檢查功能一律不得以各種名義分解收費(fèi)，如有分解的應(yīng)予以剔除。5、治療費(fèi)治療費(fèi)一般包括打針、換藥、針灸、理療、手術(shù)、化學(xué)療法、激光療法、骨折固定、骨牽引、矯形等一系列與治療有關(guān)的費(fèi)用。原則上，只要是與治療損傷有關(guān)的治療技術(shù)的費(fèi)用就可以列入賠償，同時(shí)，要結(jié)合勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào))和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目范圍、支付辦法》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍》進(jìn)行詳細(xì)核定，常規(guī)治療費(fèi)一般包括：注射、輸血、換藥、心電監(jiān)護(hù)、搶救監(jiān)護(hù)、牽引、引流、吸氧等；麻醉費(fèi)：麻醉操作、麻醉用品、麻醉監(jiān)護(hù)；康復(fù)理療費(fèi)。上述費(fèi)用限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。其中：(1)對(duì)治療與損傷無(wú)關(guān)的疾病治療費(fèi)用應(yīng)予以剔除。但損傷治療過(guò)程中，損傷對(duì)某些原發(fā)疾病有明顯加重的，或使用的藥物對(duì)原發(fā)疾病有影響的應(yīng)適當(dāng)考慮一定的疾病治療費(fèi)用。(2)對(duì)醫(yī)保規(guī)定不予支付的治療項(xiàng)目的治療費(fèi)用，應(yīng)予以全部剔除；對(duì)醫(yī)保規(guī)定應(yīng)自負(fù)的部分治療費(fèi)用，自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。(3)治療費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用中超過(guò)醫(yī)保和物價(jià)規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用應(yīng)予以剔除。(4)應(yīng)用各種大型治療設(shè)備的治療，其傷情必須符合相應(yīng)的治療指征，必須符合醫(yī)保使用規(guī)定，并有相應(yīng)的審批手續(xù)。對(duì)不符規(guī)定的應(yīng)予以剔除，符合規(guī)定的，但自負(fù)比例部分也應(yīng)予以剔除。(5)對(duì)符合醫(yī)保規(guī)定的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費(fèi)，對(duì)各地醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，應(yīng)予以剔除。(6)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的不得單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，應(yīng)予以剔除。(7)物價(jià)部門(mén)規(guī)定可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料(含植入性材料)，對(duì)醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，應(yīng)予以剔除。6、醫(yī)院護(hù)理費(fèi)根據(jù)傷者傷情，依照國(guó)家衛(wèi)生部的“分級(jí)護(hù)理制度”決定傷者的護(hù)理等級(jí)并及相應(yīng)醫(yī)囑，在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記確定護(hù)理等級(jí)。等級(jí)護(hù)理共分為四級(jí)，即特別護(hù)理(特別專護(hù))、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理(普通護(hù)理)，基本標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理費(fèi)：特別護(hù)理W30元/日，一?三級(jí)護(hù)理W10元/日。19/203(1)特別護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)由專門(mén)護(hù)士承擔(dān),并制訂特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。(2)一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來(lái)說(shuō)，這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定，對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15?30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。(3)二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人，規(guī)定每1?2小時(shí)巡視1次。(4)三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的病人，護(hù)士每3?4小時(shí)巡視1次。在護(hù)理費(fèi)的核定上，只要傷情符合各個(gè)階段的護(hù)理級(jí)別，醫(yī)院收費(fèi)符合物價(jià)和醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定，原則上均應(yīng)予以承擔(dān)。在實(shí)際中有些情況可能引起爭(zhēng)議：(1)傷者在受傷前就患有其它嚴(yán)重疾病，受傷后使原來(lái)的疾病加重。如果按外傷以較低級(jí)別的護(hù)理即可，但按疾病的實(shí)際情況就需要較高級(jí)別的護(hù)理。而由于疾病的原因，外傷康復(fù)特別慢，造成住院時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理級(jí)別高，使護(hù)理費(fèi)高于一般的受傷人員，此種情況，一般不能全部承擔(dān)護(hù)理費(fèi)，而是按照實(shí)際情況協(xié)商承擔(dān)部分護(hù)理費(fèi)用。(2)傷者入醫(yī)院時(shí)傷勢(shì)嚴(yán)重，醫(yī)師根據(jù)傷情確定的護(hù)理級(jí)別比較高，經(jīng)過(guò)一段治療后，傷情已大有好轉(zhuǎn)，護(hù)理級(jí)別應(yīng)適時(shí)調(diào)低，但醫(yī)師并未及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)士也未按照原級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，這種因醫(yī)護(hù)人員未按損傷好轉(zhuǎn)日期確定護(hù)理級(jí)別，多計(jì)算的護(hù)理費(fèi)應(yīng)予以剔除。(3)對(duì)于傷者住院期間有非專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理的，應(yīng)該根據(jù)其傷情、醫(yī)囑和實(shí)際護(hù)理情況確定，不屬于本項(xiàng)費(fèi)用范疇。7、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，傷患者在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：(1)住院床位費(fèi)及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用。醫(yī)院不能再向傷患者單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)。(2)床位費(fèi)一般分為普通病房床位費(fèi)、血液病房床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)、搶救病房床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、超過(guò)普通標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。對(duì)床位費(fèi)的核定原則上應(yīng)根據(jù)傷情確定不同階段的病房床位，床位費(fèi)不能超過(guò)物價(jià)和醫(yī)保的規(guī)定，超過(guò)的部分應(yīng)予以剔除。住院時(shí)間計(jì)算：按計(jì)入不計(jì)出的原則，即不論當(dāng)天什么時(shí)間入院，按一天計(jì)算；出院時(shí)，不論當(dāng)天何時(shí)離開(kāi)，不計(jì)收當(dāng)天住院費(fèi)。(3)附加收取的諸如取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)(根據(jù)各地情況酌情核定)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等一律予以剔除。對(duì)部分地區(qū)物價(jià)和醫(yī)保部門(mén)核定的監(jiān)護(hù)病房中含監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、搶救費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及電極、打印紙、拷貝紙、氧飽和測(cè)定、輸液泵等各種材料費(fèi)的，如醫(yī)院清單中仍有重復(fù)收費(fèi)部分應(yīng)予以剔除。病房根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)配備的設(shè)備不得另行收費(fèi)，如有應(yīng)予以剔除。8、救護(hù)車費(fèi)和救護(hù)出診費(fèi)對(duì)遭到嚴(yán)重?fù)p害的傷者，使用救護(hù)車和急救人員是必要的，其產(chǎn)生的救護(hù)車費(fèi)和急救費(fèi)用應(yīng)根據(jù)情況合理予以承擔(dān)，審核時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況處理，對(duì)于傷勢(shì)較輕卻包出租車前往就治的費(fèi)用，應(yīng)予剔20/203除。9、必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)、其他后續(xù)治療費(fèi)《法釋》第十九條第二款中規(guī)定，器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。由于現(xiàn)行第三者責(zé)任險(xiǎn)條款均采用的是一次性賠償結(jié)案原則，對(duì)三責(zé)險(xiǎn)賠償后再增加的任何費(fèi)用不再承擔(dān)賠償責(zé)任，故在實(shí)務(wù)中大都采用與醫(yī)療費(fèi)一并賠償?shù)霓k法，在條款中康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)和必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)這三項(xiàng)有一定的賠償限額限制，在合理確定這些費(fèi)用時(shí)，應(yīng)注意以條款中約定的賠償限額為限。（1）器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)傷者在遭受人身?yè)p害之后，除需要對(duì)傷情進(jìn)行治療外，在傷者的器官功能遭受損傷后還需要進(jìn)行各種康復(fù)治療。按照世界衛(wèi)生組織的界定，康復(fù)是指：綜合地、協(xié)調(diào)應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會(huì)的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們?cè)隗w格上、精神上、社會(huì)上和經(jīng)濟(jì)上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向工作，重新走向社會(huì)?？祻?fù)治療的方法主要包括以下幾種：①物理療法（PT）:包括物理治療、體育療法、運(yùn)動(dòng)療法。②作業(yè)療法（OT）包括功能訓(xùn)練、心理治療、職業(yè)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練方面的作業(yè)療法，目的使患者能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活及社會(huì)生活的環(huán)境。③語(yǔ)言治療：對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙及聽(tīng)覺(jué)障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練。④心理治療：對(duì)心理、精神、情緒和行為有異?；颊哌M(jìn)行個(gè)別或集體心理調(diào)整或治療。⑤康復(fù)護(hù)理：如體位護(hù)理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾。⑥康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷。⑦職業(yè)療法：就業(yè)前職業(yè)咨詢，職業(yè)前訓(xùn)練。⑧傳統(tǒng)康復(fù)療法：利用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、推拿等療法，促進(jìn)康復(fù)?？祻?fù)費(fèi)一般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門(mén)的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對(duì)于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)?！斗ㄡ尅返谑艞l中的“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)”僅指為使傷者遭受損害的器官功能重新恢復(fù)而進(jìn)行的訓(xùn)練，包括物理療法、語(yǔ)言療法以及作業(yè)療法中的“功能訓(xùn)練”（認(rèn)知功能訓(xùn)練，手足功能訓(xùn)練）所支付的費(fèi)用。至于心理治療、職業(yè)療法所付出的費(fèi)用不包括在“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)”之內(nèi)，對(duì)傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費(fèi)用，屬于精神損害范疇，不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)。（2）適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)傷者的面容由于事故造成毀容的，在治愈標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)以治療到損傷前的容貌情況為終結(jié)。毀人容貌的部位可參照人體重傷和輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)文件，其范圍是：前額部、眶部、鼻部、口唇部、須部、額部、腮腺咬肌部和耳部，整容手術(shù)又分為近期手術(shù)、再次手術(shù)、遠(yuǎn)期手術(shù)等幾個(gè)階段。審核中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院證明、鑒定結(jié)論和醫(yī)療調(diào)查核損情況，確定較為適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)用，但對(duì)整容手術(shù)過(guò)程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔(dān)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療過(guò)失造成增大的整容費(fèi)用也應(yīng)予以剔除。對(duì)留有后遺障礙和無(wú)法治愈的瘢痕，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下無(wú)法進(jìn)行治療的則為終結(jié)，不予賠償整容費(fèi)。（3）其他后續(xù)治療費(fèi)其他的后續(xù)治療費(fèi)主要是指?jìng)樯形椿謴?fù)需繼續(xù)治療所需要的費(fèi)用。常見(jiàn)的再次手術(shù)有：顱骨鑲補(bǔ)術(shù)、鑲牙、假眼安裝、骨折矯形術(shù)、取鋼夾板手術(shù)和取髓內(nèi)釘手術(shù)、消除內(nèi)臟粘連術(shù)等等。對(duì)后續(xù)的治療費(fèi)的審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見(jiàn)，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐?1/203醫(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費(fèi)用。（4）后期治療與評(píng)殘的關(guān)系：①如果經(jīng)過(guò)后續(xù)治療后能夠確定使評(píng)定的傷殘等級(jí)降低，可以考慮給予一定的后續(xù)治療費(fèi)，但核定額度應(yīng)以下降的傷殘等級(jí)金額為限。②對(duì)于經(jīng)過(guò)后期治療不能改變傷殘等級(jí)的（如仍須配置殘疾輔助器具），對(duì)于其必要的后續(xù)治療費(fèi)可以給予合理確定，其他費(fèi)用原則上不予給付。10、材料費(fèi)的一般分類：常規(guī)材料費(fèi)：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費(fèi)：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。11、各類常見(jiàn)創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。①檢查：X光攝片，關(guān)節(jié)鏡（膝關(guān)節(jié)），血管造影，神經(jīng)電位測(cè)定（肌電圖）。②治療原則：a、手法復(fù)位，外固定或牽引。b、手術(shù)內(nèi)固定。c、藥物治療：活血化淤止痛；抗感染；神經(jīng)損傷的予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。③手術(shù)指征：a、復(fù)位不成功；b、開(kāi)放性或粉碎性骨折；c、合并血管神經(jīng)損傷。d、手術(shù)材料：骨園針、加壓螺絲釘、髓內(nèi)針、接骨板、張力鋼絲、人工股骨頭、人工雕關(guān)節(jié)。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷。①檢查：X光攝片，CT,MRI,腦電圖等。②治療原則：a、病情觀察，包括顱內(nèi)壓、生命體征監(jiān)測(cè)；維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機(jī)支持。b、藥物治療：抗生素、脫水劑、止血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營(yíng)養(yǎng)。c、手術(shù)治療，降顱壓、清除血腫和失活腦組織、止血、引流。③手術(shù)指征：a、顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓；b、截癱綜合癥，不穩(wěn)定的脊柱損傷。④手術(shù)材料：鈦夾、人造顱骨板（后期修復(fù)）。（3）腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。①檢查：B超、X光攝片，腹腔穿刺，偶爾CT。②治療原則：a、手術(shù)治療，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器修復(fù)或切除（止血）；對(duì)空腔臟器行消化道重建。b、藥物治療：抗生素、止血藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營(yíng)養(yǎng)。③手術(shù)指征：a、腹腔內(nèi)出血；22/203b、空腔臟器穿空。(4)胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。①檢查：X光攝片。②治療原則：a、生命體征監(jiān)測(cè)，維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機(jī)支持。b、藥物治療：抗生素、止血藥、重癥不能進(jìn)食的予靜脈營(yíng)養(yǎng)。c、手術(shù)治療，骨折固定、止血、引流、心臟血管修補(bǔ)。③手術(shù)指征：a、多根多處肋骨骨折顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓；b、胸腔大出血；c、心臟血管損傷。二、誤工費(fèi)的審核誤工費(fèi)是指?jìng)咭騻χ委熎陂g甚至恢復(fù)期間、定殘之日以前或非現(xiàn)場(chǎng)死亡的人員在自出險(xiǎn)之日至死亡的搶救期間，不能生產(chǎn)、勞動(dòng)、上班工作和承包經(jīng)營(yíng)而減少的收入，以及死者的家屬辦理喪葬事宜導(dǎo)致的合理的誤工損失。(一)審核要點(diǎn)：1、非持續(xù)性誤工，誤工時(shí)間應(yīng)根據(jù)傷者自接受治療到康復(fù)所需的時(shí)間確定，以就治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效證明為依據(jù)。例如：門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)、住院記錄以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的要求在家休養(yǎng)的證明等，結(jié)合實(shí)際情況確定在多長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常的從事工作與勞動(dòng)。(1)、有固定收入包括非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的和農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的兩部分。非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指在國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)組織、社會(huì)團(tuán)體等單位按期得到收入的，以傷者實(shí)際收入減少計(jì)算，但超過(guò)國(guó)家計(jì)稅點(diǎn)的需提供完稅證明。農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指直接從事農(nóng)、林、牧、漁業(yè)的在業(yè)人員，其收入按照交通事故發(fā)生地該行業(yè)平均工資計(jì)算，其它農(nóng)業(yè)人員其收入按照交通事故發(fā)生地農(nóng)村居民人均年純收入計(jì)算。(2)、“無(wú)固定收入的”，是指有街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府證明或者有關(guān)單位證明，在交通事故發(fā)生前從事某種勞動(dòng)，其收入能維持本人正常生活的，包括城鄉(xiāng)個(gè)體工商戶、家庭勞動(dòng)服務(wù)人員等,其收入按照交通事故發(fā)生地同行業(yè)平均工資計(jì)算。(3)、”無(wú)收入的”，是指本人生活來(lái)源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入，但不足以維持本人正常生活的，原則上沒(méi)有誤工收入的減少不賠付誤工費(fèi)，但有主張誤工費(fèi)的權(quán)利，以下兩種情況僅供參考：一類是家庭主婦：家庭主婦雖沒(méi)在外掙錢，但他們的勞動(dòng)對(duì)于家庭其他人員的工作有價(jià)值，能支持和保障其他家庭成員獲得收入，誤工可以參照當(dāng)?shù)匾话慵彝シ?wù)人員或護(hù)工的平均工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。二類是無(wú)業(yè)人員：無(wú)業(yè)人員雖然暫時(shí)沒(méi)有工作，但他們?nèi)匀挥袡C(jī)會(huì)就業(yè)并獲得收入，如果他們?nèi)松硎艿綋p害，這種獲得得收入的可能性就會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)喪失，誤工費(fèi)可以參照沒(méi)有固定收入的人群進(jìn)行核定。(4)、有固定收入，但并沒(méi)有因交通事故誤工而減少收入，誤工費(fèi)不予賠償。如：帶薪休假或退休人員，雖然受傷，但工資也是照領(lǐng)，也就是說(shuō)受害人并沒(méi)有因?yàn)榻煌ㄊ鹿识馐芙?jīng)濟(jì)損失，除非23/203受害人可以證明自己除了正常工資外還可以獲得其他收入，因受傷而不能獲得，造成實(shí)際收入減少（專業(yè)技術(shù)或文藝人員，休假期間在外兼職）。2、傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工傷者因傷致殘的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘之日的前一日；因傷致死的，誤工時(shí)間自事故發(fā)生日計(jì)算至死亡之時(shí)止。定殘日是指?jìng)麣堣b定機(jī)構(gòu)對(duì)受害人的殘疾程度或殘疾等級(jí)出具鑒定意見(jiàn)之日。至于定殘日之后，因完全或部分喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的預(yù)期收入損失應(yīng)當(dāng)以殘疾賠償金的方式給予賠償，就不屬于誤工費(fèi)之列。對(duì)于傷者可能評(píng)殘的，應(yīng)適時(shí)跟蹤了解，督促傷者在治療終結(jié)之日后盡快評(píng)殘。3、死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時(shí)間在核定時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確把握“辦理”和“合理”的認(rèn)定，由于在《法釋》中沒(méi)有明確界定，因此，在核損時(shí)應(yīng)充分了解辦理喪葬事宜的死者親屬的人數(shù)、職業(yè)、所在地方，以及具體辦理喪葬事宜的時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)與交警部門(mén)、被保險(xiǎn)人進(jìn)行充分溝通，盡量做到合理支付。由于沒(méi)有明確的依據(jù)，在實(shí)務(wù)中可參照處理交通事故調(diào)解不超過(guò)三人，死者親屬在十日內(nèi)辦理喪葬事宜的原則進(jìn)行協(xié)商，或依照法院判決處理。（二）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)1、受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算固定收入是指受害人能夠按照一定的期限獲得的收入，例如按月領(lǐng)取的工資酬勞或按星期、按天領(lǐng)取的報(bào)酬等。該固定收入的合法證明應(yīng)由受害人供職單位出具，同時(shí)附具事故前后幾個(gè)月工資發(fā)放單作為附件；對(duì)于一些高收入的受害人，還應(yīng)提供完稅證明，根據(jù)納稅情況確定實(shí)際收入。根據(jù)《法釋》規(guī)定，誤工費(fèi)應(yīng)該是受害人實(shí)際減少的收入。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會(huì)扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對(duì)這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失；另外，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)利益損失不屬于誤工費(fèi)損失的范圍。因此，如何確定是否實(shí)際收入減少，也是一項(xiàng)十分重要的審核工作。在實(shí)務(wù)中可以通過(guò)事故前后的稅單對(duì)比、工資單對(duì)比以及受害人單位的相關(guān)規(guī)章制度的規(guī)定，合理的確定實(shí)際收入的減少，不能簡(jiǎn)單以單位的工資證明來(lái)代替實(shí)際收入的減少。2、受害人沒(méi)有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算受害人沒(méi)有固定收入，但其能夠舉證其近三年的收入情況，可以以其三年收入的算術(shù)平均值作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。在審核中著重審核其提供的證據(jù)的真實(shí)性和有效性。3、受害人沒(méi)有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴地法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。職工平均工資具體數(shù)據(jù)應(yīng)按照一審法庭辯論終結(jié)時(shí)政府統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定。對(duì)于沒(méi)有勞動(dòng)能力的無(wú)收入人員，由于其不存在實(shí)際的收入減少，因此不應(yīng)當(dāng)給予誤工費(fèi)的賠償。對(duì)于受害人屬于城市戶口，達(dá)到退休年齡的無(wú)其他收入的，不予承擔(dān)誤工費(fèi)；農(nóng)村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據(jù)實(shí)際工作情況核定誤工費(fèi)。三、護(hù)理費(fèi)的審核本條所指的護(hù)理費(fèi)，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過(guò)程中所必須的陪護(hù)人員的誤工費(fèi)或工資，主要根據(jù)受害人的護(hù)理依賴程度或者護(hù)理級(jí)別、需要的護(hù)理人數(shù)等確定金額，護(hù)理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護(hù)理。這里所指的護(hù)理人員不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，而是在受害人住院或者在家修養(yǎng)期間專門(mén)陪伴他24/203們、為其做些日常生活料理、簡(jiǎn)單醫(yī)務(wù)護(hù)理工作的人，因此護(hù)理費(fèi)或者是以親屬等專門(mén)護(hù)理的人員誤工費(fèi)為表現(xiàn)形式，或者是以支付給雇傭的專門(mén)護(hù)工的費(fèi)用為表現(xiàn)形式。護(hù)理費(fèi)涉及到的根本問(wèn)題是人體損害后暫時(shí)或一段時(shí)間內(nèi)喪失生活能力的問(wèn)題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認(rèn)護(hù)理費(fèi)用的關(guān)鍵。人體損傷后傷者本人的生活能力能否自理、是否需要他人幫助，通過(guò)護(hù)理依賴來(lái)判斷。所謂護(hù)理依賴是指?jìng)?、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護(hù)理，生活自理范圍主要包括以下五項(xiàng)：（1）進(jìn)食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動(dòng)。護(hù)理依賴的程度分三級(jí)，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者為完全護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有三項(xiàng)需要護(hù)理者為大部分護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有一項(xiàng)需要護(hù)理者為部分護(hù)理依賴，一般認(rèn)為完全護(hù)理依賴和大部分護(hù)理依賴者應(yīng)當(dāng)給予護(hù)理，部分護(hù)理依賴者可以給予護(hù)理。護(hù)理費(fèi)是護(hù)理受害人而發(fā)生的費(fèi)用，賠償?shù)那疤崾?，受害人受到損害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人進(jìn)行護(hù)理。是否需要護(hù)理，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療單位或鑒定機(jī)構(gòu)的明確意見(jiàn)。證明需要陪護(hù)的，實(shí)際上也陪護(hù)，則應(yīng)予以賠償，沒(méi)有必要的，則不予以賠償。護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定，護(hù)理人員的收入狀況乘以護(hù)理人數(shù)，再乘以護(hù)理期限，所得出的數(shù)額就是護(hù)理費(fèi)。（一）護(hù)理費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)1、當(dāng)護(hù)理人員有收入的時(shí)候，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算2、護(hù)理人員沒(méi)有收入時(shí)，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算?？梢詤⒄债?dāng)?shù)匚飪r(jià)部門(mén)核定的護(hù)工收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，如無(wú)成文規(guī)定，可以參照當(dāng)?shù)貙?shí)際護(hù)理人員的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3、對(duì)于評(píng)殘之后的護(hù)理費(fèi)，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來(lái)確定，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級(jí)計(jì)算，如高度殘疾（如5級(jí)以上）的，如果還需支付后續(xù)治療費(fèi)，或者配置了殘疾用具的，其護(hù)理等級(jí)應(yīng)低于治療期間的護(hù)理等級(jí)，在計(jì)算時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療或法醫(yī)機(jī)構(gòu)的鑒定合理審定。人傷核損員應(yīng)注意收集當(dāng)?shù)亍白o(hù)理人員用工收入標(biāo)準(zhǔn)”或相關(guān)規(guī)定，合理確定上述費(fèi)用。（二）護(hù)理人數(shù)的確定護(hù)理人數(shù)的多少，既關(guān)系到對(duì)受害人能否適當(dāng)?shù)恼疹櫍株P(guān)系到賠償護(hù)理費(fèi)的數(shù)額。根據(jù)《法釋》規(guī)定護(hù)理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照意見(jiàn)確定護(hù)理人數(shù)。醫(yī)療調(diào)查人員應(yīng)隨時(shí)跟蹤以確定實(shí)際護(hù)理情況，以合理確定護(hù)理人數(shù)。對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)（ICU）期間，由于非醫(yī)護(hù)人員一般不能進(jìn)入，故在此期間原則上沒(méi)有護(hù)理人員。（三）護(hù)理期限的確定護(hù)理期限是指對(duì)受害人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)間長(zhǎng)度，護(hù)理期限一般應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不能超過(guò)二十年。1、受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護(hù)理費(fèi)用，對(duì)出院后一般不予以考慮。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時(shí)間。對(duì)于因各種原因未住院而又確實(shí)需要護(hù)理的，可結(jié)合實(shí)際情況酌情考慮，但必須從嚴(yán)掌握。2、受傷致殘的人員，對(duì)于暫時(shí)喪失生活自理能力的，計(jì)算時(shí)間應(yīng)到治療后恢復(fù)生活能力時(shí)止。3、受傷致殘不能恢復(fù)生活自理能力的，可以考慮將受害人受害時(shí)的年齡與受訴法院所在的省、自治區(qū)或直轄市、計(jì)劃單列市的人均期望壽命進(jìn)行比較（多數(shù)以70歲為參照年齡），用該人均期望壽命減去受害人遭受損害時(shí)的年齡，再結(jié)合受害人的身體健康狀況因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，確定一個(gè)期限，但最長(zhǎng)不能超過(guò)二十年。4、對(duì)于受害人實(shí)際被護(hù)理期限超過(guò)了法院判決確定的護(hù)理期限，有時(shí)甚至超過(guò)二十年的最長(zhǎng)期25/203限時(shí)，人民法院可以根據(jù)起訴請(qǐng)求，繼續(xù)給付相關(guān)費(fèi)用五至十年，但根據(jù)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款的一次性結(jié)案原則，此項(xiàng)費(fèi)用不再予以追加賠償。5、對(duì)受害人原來(lái)就患有嚴(yán)重疾病，如高血壓、心臟病、肝硬化、癌癥等，受到傷害后使原來(lái)的舊病復(fù)發(fā)或加重，護(hù)理期限一般可考慮至外傷治愈時(shí)為止。如果能確實(shí)證明傷害與舊病復(fù)發(fā)或加重有直接因果關(guān)系，其護(hù)理期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)時(shí)間必須由人傷核損員與醫(yī)院方進(jìn)行溝通后確定。6、受害人還患有精神?。ɑ蜷g歇性）、重度精神發(fā)育不全等，護(hù)理期限原則上以治療外傷期間為主，當(dāng)外傷治愈后即應(yīng)終止。但是，外傷或外因性重度精神刺激使原來(lái)的精神病復(fù)發(fā)或加重住院的，就該將復(fù)發(fā)或加重的癥狀治愈為止，以后再?gòu)?fù)發(fā)住院的即不負(fù)責(zé)。對(duì)于有監(jiān)護(hù)管理?xiàng)l件的專門(mén)精神病醫(yī)院，住院期間可以不用支付護(hù)理費(fèi)。重度精神發(fā)育不全的病人受到傷害而住院的，原則上以治療外傷期間的護(hù)理費(fèi)為主，損傷治愈后即行終止。7、對(duì)于進(jìn)入高齡期的老年人，由于生活自理能力逐年下降，再加上某些疾病的困擾，有一些人已失去了一部分生活自理能力，這種老年人一旦受傷直接就涉及護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理期限原則上應(yīng)以外傷的醫(yī)療終結(jié)時(shí)間為止，也可根據(jù)老年人的年齡，結(jié)合損傷程度，協(xié)商確定一個(gè)護(hù)理的限定時(shí)間。四、交通費(fèi)的審核交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用?！斗ㄡ尅分袕?qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。在交通費(fèi)的審核中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑且應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。這里的“正式票據(jù)”，包括汽車票、火車票、船票、出租汽車票等等，不吻合的應(yīng)予剔除。對(duì)實(shí)踐中有些受害人提供了大量連號(hào)的票據(jù)，這些票據(jù)雖是“正式票據(jù)”，但大都與實(shí)際不符，應(yīng)選出合乎規(guī)定的予以賠償，其他均予以剔除。（二）交通費(fèi)的主體是傷者本人和其陪護(hù)人員或死者親屬，是在就醫(yī)和轉(zhuǎn)院時(shí)支出的交通費(fèi)用或辦理喪葬事宜時(shí)支出的交通費(fèi)用。辦理喪葬事宜的交通費(fèi)應(yīng)以合理為標(biāo)準(zhǔn)，其主體只能是死者的親屬。（三）關(guān)