《病歷書寫基本規(guī)范》課件

病歷書寫基本規(guī)范編輯課件病歷書寫基本規(guī)范編輯課件1我們?yōu)槭裁匆獙懖v編輯課件我們?yōu)槭裁匆獙懖v編輯課件2醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷的醫(yī)學(xué)價值編輯課件醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成3需要收集保持的資料是法定的將信息記載于一定載體以保存之這是最原始的病歷價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存編輯課件需要收集保持的資料是法定的將信息記載于一定載體以保存之這是最4這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享編輯課件這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠5這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成編輯課件這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學(xué)思6病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值編輯課件病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值編輯課7內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)編輯課件內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動8病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要病歷包含病人隱私信息編輯課件病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來9小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值編輯課件小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成102010版病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）編輯課件2010版病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）編輯課件11醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷病歷書寫定義編輯課件醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員通過問診、病歷病歷書寫定義編輯課件1201病歷的基本要求編輯課件01病歷的基本要求編輯課件13客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷的基本要求編輯課件客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷的基本要求編輯課件14藍黑碳素病歷的基本要求編輯課件藍黑碳素病歷的基本要求編輯課件15中文醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點正確24小時制病歷的基本要求編輯課件中文醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點正確216出現(xiàn)錯字病歷的基本要求編輯課件出現(xiàn)錯字病歷的基本要求編輯課件17實習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員簽名問題病歷的基本要求編輯課件實習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員簽名18簽署知情同意書需患者書面同意的醫(yī)療活動實施保護性醫(yī)療措施的醫(yī)療活動患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人患者近親屬法定代表人或關(guān)系人病歷的基本要求編輯課件簽署需患者實施保護性患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機構(gòu)患者近親1902門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件02門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件20其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗單（檢驗報告）病歷記錄門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】門（急）診病歷書寫內(nèi)容編輯課件其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗單（檢驗報告）病歷記錄門（急）診病歷21門診病歷首頁內(nèi)容編輯課件門診病歷首頁內(nèi)容編輯課件22復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診病歷記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要地體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘編輯課件復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病23觀察期間病情變化診療措施患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄急診留觀記錄簡明扼要門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容和要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行編輯課件觀察期間患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄急診留觀2403住院病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件03住院病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件25入院記錄病程記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單輔助檢查報告單病危（重）通知書體溫單影像檢查資料住院病歷住院病案首頁特殊診治同意書病理資料編輯課件入院記錄病程記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單輔助26入院記錄死亡后24小時內(nèi)完成出院后24小時內(nèi)完成入院后24小時內(nèi)完成入院記錄再次或多次入院記錄24小時出入院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄編輯課件入院記錄死亡后24小時內(nèi)完成出院后24小時內(nèi)完成入院后24小27入院記錄內(nèi)容編輯課件入院記錄內(nèi)容編輯課件28主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、癥狀、時間導(dǎo)致第一診斷主訴三要點編輯課件主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、癥狀、時間導(dǎo)致第一診29現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料伴隨癥狀按時間順序書寫現(xiàn)病史發(fā)病情況主要癥狀特點及發(fā)展變化情況編輯課件現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽30既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史既往史食物或藥物過敏史編輯課件既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史既31病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄討論記錄階段小結(jié)會診記錄等出院記錄編輯課件病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常32知情同意書手術(shù)同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書麻醉同意書輸血治療同意書特殊診療同意書病危（重）通知書編輯課件知情同意書手術(shù)同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)3304《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件04《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件34《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別

1、豐富和強調(diào)了門急診病歷記錄（第二章）

（試行）第二章門急診病歷與《規(guī)范》的第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基本一致。一二明確門急診病歷首頁項目為9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為5項（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。編輯課件《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別1、豐富和強調(diào)了352、《規(guī)范》第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。

增加內(nèi)容如下：《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（1）《規(guī)范》則更加詳細地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系（2）入院記錄的既往史，增加了“輸血史”，“食物過敏史”（3）病史中“二大史”（現(xiàn)病史、既往史）“四小史”個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個人史中刪除了“特別嗜好，如食魚生史”，增加了藥物嗜好，增加了有無冶游史。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)史和家族史編輯課件2、《規(guī)范》第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章36體格檢查部分（試行）按系統(tǒng)非常詳細，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實不是臨床入院記錄的格式，而是實習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（1左下肺支氣管擴張并感染及咯血，2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式《規(guī)范》用文字表達了入院記錄的體格檢查內(nèi)容入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷”入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。后二者用表格式（沒有變化）

（4）（6）

（5）《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件體格檢查部分入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性377病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（醫(yī)方的查房、會診、討論意見，患方的知情告知事項）。病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類?；疚臅?9個，其中9個記錄（日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）；3個討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）；2個首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）；2個連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）；2個小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。外科文書可歸納為手術(shù)文書5個（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書4個（麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共9個?！兑?guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件7病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致病程38《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（7）（8）（9）首次病程記錄更加具體

（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。有一個示范舉例（診斷支氣管擴張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）?！兑?guī)范》更加詳細地一條條列出

①病例特點的內(nèi)容和要求

②診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求

③診療計劃的內(nèi)容和要求。明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；增加了“手術(shù)安全核實記錄”。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險核對，應(yīng)有核對確認并簽字編輯課件《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（7）（8）（9）首次病程記錄更加具39增加了“麻醉術(shù)后訪視記錄”，可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括病人一般項目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期增加了“輸血治療知情同意書”，強調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署會診記錄的時間性。會診在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。會診記錄增加了“記錄會診意見執(zhí)行情況”疑難病例討論記錄”“死亡病例討論記錄”增加了“主持人小結(jié)意見”《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（11）（12）（13）（14）編輯課件增加了“麻醉術(shù)后訪視記錄”，可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)40在此，特別提醒。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名稱欄目及其編碼。何謂操作，即指無創(chuàng)的內(nèi)鏡檢查及有創(chuàng)的診斷及治療操作，也稱非手術(shù)操作或病區(qū)操作?！兑?guī)定》與（試行）的區(qū)別（15）（16）增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”：（試行）只有“特殊檢查、治療同意書”的條文?！兑?guī)范》第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括…。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。目前模式的“電子病歷”，名稱改為“打印病歷”（第四章）

第五章第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。是不同的概念和模式。編輯課件在此，特別提醒。凡有手術(shù)操作都應(yīng)該在首頁的反面填寫手術(shù)操作名4105《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容編輯課件05《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容編輯課件42《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容無變化內(nèi)容9個記錄2個首次2個連續(xù)3個討論2個小結(jié)4個麻醉5個手術(shù)病程記錄上級醫(yī)師查房記錄轉(zhuǎn)科記錄交接班記錄操作記錄會診記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄新入院連續(xù)三天記錄術(shù)后連續(xù)三天記錄疑難病例討論記錄術(shù)前討論記錄死亡討論記錄階段小結(jié)術(shù)前小結(jié)麻醉術(shù)前訪視評估單麻醉術(shù)后訪視單麻醉知情同意術(shù)麻醉記錄單術(shù)前小結(jié)手術(shù)患者現(xiàn)場檢查表術(shù)后病程記錄手術(shù)知情同意書手術(shù)記錄單編輯課件《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容無變化內(nèi)容9個記錄2個首次2個連43謝謝大家！謝謝大家！編輯課件謝謝大家！謝謝大家！編輯課件44病歷書寫基本規(guī)范編輯課件病歷書寫基本規(guī)范編輯課件45我們?yōu)槭裁匆獙懖v編輯課件我們?yōu)槭裁匆獙懖v編輯課件46醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷的醫(yī)學(xué)價值編輯課件醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成47需要收集保持的資料是法定的將信息記載于一定載體以保存之這是最原始的病歷價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存編輯課件需要收集保持的資料是法定的將信息記載于一定載體以保存之這是最48這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享編輯課件這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠49這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成編輯課件這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學(xué)思50病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值編輯課件病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值編輯課51內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)編輯課件內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動52病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要病歷包含病人隱私信息編輯課件病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來53小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值編輯課件小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成542010版病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）編輯課件2010版病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選）編輯課件55醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷病歷書寫定義編輯課件醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員通過問診、病歷病歷書寫定義編輯課件5601病歷的基本要求編輯課件01病歷的基本要求編輯課件57客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷的基本要求編輯課件客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷的基本要求編輯課件58藍黑碳素病歷的基本要求編輯課件藍黑碳素病歷的基本要求編輯課件59中文醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點正確24小時制病歷的基本要求編輯課件中文醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點正確260出現(xiàn)錯字病歷的基本要求編輯課件出現(xiàn)錯字病歷的基本要求編輯課件61實習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員簽名問題病歷的基本要求編輯課件實習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員簽名62簽署知情同意書需患者書面同意的醫(yī)療活動實施保護性醫(yī)療措施的醫(yī)療活動患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人患者近親屬法定代表人或關(guān)系人病歷的基本要求編輯課件簽署需患者實施保護性患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機構(gòu)患者近親6302門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件02門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件64其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗單（檢驗報告）病歷記錄門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】門（急）診病歷書寫內(nèi)容編輯課件其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗單（檢驗報告）病歷記錄門（急）診病歷65門診病歷首頁內(nèi)容編輯課件門診病歷首頁內(nèi)容編輯課件66復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診病歷記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要地體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘編輯課件復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病67觀察期間病情變化診療措施患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄急診留觀記錄簡明扼要門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容和要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行編輯課件觀察期間患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄急診留觀6803住院病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件03住院病歷書寫內(nèi)容及要求編輯課件69入院記錄病程記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單輔助檢查報告單病危（重）通知書體溫單影像檢查資料住院病歷住院病案首頁特殊診治同意書病理資料編輯課件入院記錄病程記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單輔助70入院記錄死亡后24小時內(nèi)完成出院后24小時內(nèi)完成入院后24小時內(nèi)完成入院記錄再次或多次入院記錄24小時出入院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄編輯課件入院記錄死亡后24小時內(nèi)完成出院后24小時內(nèi)完成入院后24小71入院記錄內(nèi)容編輯課件入院記錄內(nèi)容編輯課件72主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、癥狀、時間導(dǎo)致第一診斷主訴三要點編輯課件主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、癥狀、時間導(dǎo)致第一診73現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料伴隨癥狀按時間順序書寫現(xiàn)病史發(fā)病情況主要癥狀特點及發(fā)展變化情況編輯課件現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽74既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史既往史食物或藥物過敏史編輯課件既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史既75病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄討論記錄階段小結(jié)會診記錄等出院記錄編輯課件病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常76知情同意書手術(shù)同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書麻醉同意書輸血治療同意書特殊診療同意書病危（重）通知書編輯課件知情同意書手術(shù)同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)7704《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件04《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件78《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別

1、豐富和強調(diào)了門急診病歷記錄（第二章）

（試行）第二章門急診病歷與《規(guī)范》的第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基本一致。一二明確門急診病歷首頁項目為9項（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為5項（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。編輯課件《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別1、豐富和強調(diào)了792、《規(guī)范》第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。

增加內(nèi)容如下：《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（1）《規(guī)范》則更加詳細地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系（2）入院記錄的既往史，增加了“輸血史”，“食物過敏史”（3）病史中“二大史”（現(xiàn)病史、既往史）“四小史”個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個人史中刪除了“特別嗜好，如食魚生史”，增加了藥物嗜好，增加了有無冶游史。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)史和家族史編輯課件2、《規(guī)范》第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章80體格檢查部分（試行）按系統(tǒng)非常詳細，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實不是臨床入院記錄的格式，而是實習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（1左下肺支氣管擴張并感染及咯血，2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式《規(guī)范》用文字表達了入院記錄的體格檢查內(nèi)容入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷”入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。后二者用表格式（沒有變化）

（4）（6）

（5）《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件體格檢查部分入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性817病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（醫(yī)方的查房、會診、討論意見，患方的知情告知事項）。病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類?；疚臅?9個，其中9個記錄（日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）；3個討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）；2個首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）；2個連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）；2個小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。外科文書可歸納為手術(shù)文書5個（術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)患者現(xiàn)場查對表、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄）和麻醉文書4個（麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書和麻醉記錄）共9個?！兑?guī)定》與（試行）的區(qū)別編輯課件7病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致病程82《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（7）（8）（9）首次病程記錄更加具體

（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。有一個示范舉例（診斷支氣管擴張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）?！兑?guī)范》更加詳細地一條條列出

①病例特點的內(nèi)容和要求

②診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求

③診療計劃的內(nèi)容和要求。明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；增加了“手術(shù)安全核實記錄”。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回