內(nèi)科學(xué)：心律失常課件

心律失常心律失常心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常第三節(jié)房性心律失常第四節(jié)房室交界性心律失常第五節(jié)室性心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)心律失常的藥物治療心律失常第一節(jié)概述第一節(jié)概述第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→普肯耶纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia)

心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異常。心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia心律失常分類

竇房結(jié)：竇速、竇緩、竇不齊、竇停一沖

逸搏：房性、交界區(qū)、室性

動(dòng)

被動(dòng)

形逸搏心律

成

異異位

期前收縮

常

主動(dòng)心動(dòng)過(guò)速

房撲、房顫室撲、室顫心律失常分類二沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性:干擾及房室分離（二）病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯（左、右束支及左束分支）三、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激二沖動(dòng)傳導(dǎo)異常發(fā)生機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常：自律性改變、觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一閉合環(huán)②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常：自律性改變、觸發(fā)活發(fā)生機(jī)制二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)發(fā)生機(jī)制二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖發(fā)生機(jī)制2、傳導(dǎo)功能障礙3、不應(yīng)期的影響:生理性阻滯或干擾現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制2、傳導(dǎo)功能障礙心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。二、體查三、心電圖：最重要的一項(xiàng)非侵入性檢查技術(shù)四、動(dòng)態(tài)心電圖五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。第二節(jié)竇性心律失常

竇速頻率：﹥100次/分臨床意義：交感神經(jīng)興奮所致。生理性或病理性

竇緩頻率：﹤60次/分臨床意義：生理性或病理性

第二節(jié)竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律失常

竇停心電圖表現(xiàn)：在正常PP間期很長(zhǎng)間期無(wú)竇性P波出現(xiàn)。長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常竇竇性停搏竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯?！衲息裥停簆p間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該P(yáng)P間期短于基本PP間期的兩倍?！衲息蛐停涸揚(yáng)P間期為基本pp間期的整數(shù)倍。竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失?！癫∫颍杭诇p、感染、冠心病●臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的癥狀●心電圖：①持續(xù)而顯著竇緩（﹤50次/分）②竇?；蚋]房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④過(guò)緩---過(guò)快綜合征⑤其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區(qū)逸搏心律●治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失內(nèi)科學(xué)：心律失常課件第三節(jié)房性心律失常

房性期前收縮心電圖：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波形態(tài)通常正常。期前收縮在前后兩個(gè)竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不完全代償間期）若房早發(fā)生較晚，早期前后pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。不完全代償間歇居多治療：?受體阻滯劑等第三節(jié)房性心律失常房性早搏

房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速

自律性起源心房折返性觸發(fā)性

心房撲動(dòng)●病因：風(fēng)心、冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：●心電圖：①規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波F波②心室律規(guī)則或不規(guī)則③QRS波群大多正常?！裰委煟核幬?、抗凝、非藥物（電擊、射頻消融等）房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)

（Atrialfibrillation）●病因：冠心、風(fēng)心、甲亢心等●臨床表現(xiàn)：心悸、栓塞。其中房顫并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全房室傳導(dǎo)阻滯,最常見(jiàn)病因?yàn)檠蟮攸S類中毒?！裥碾妶D：①p波消失，f波（350~600次/分）②室律不規(guī)則③QRS波群形態(tài)正常

心房顫動(dòng)

（Atrialfibrillation）●病因心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)●分類：

1.首診：首次確診

2.陣發(fā)性：持續(xù)≤7天，自行終止。3.持續(xù)性：持續(xù)>7天，非自限性4.長(zhǎng)期性：持續(xù)≥1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望

5.永久性:復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效心房顫動(dòng)●分類：治療1.抗凝治療：CHADS評(píng)分

近期心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病、血栓栓塞病史2轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律3.控制心室率治療1.抗凝治療：CHADS評(píng)分CHA2DS2-VASC評(píng)分

評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)ESC指南建議CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒(méi)有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)分危險(xiǎn)因素及分值評(píng)分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007CHA2DS2-VASC評(píng)分

評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！?/p>

交界性早搏提前發(fā)生的QRS波群、逆行P波、逆行P波可位于QRS之前（PR﹤0.12”）或之中或之后（RP﹤0.20”），QRS形態(tài)正常。無(wú)需治療▲交界區(qū)逸搏與心律

逸搏：頻率：35~60次/分，較正常pp間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常QRS波群，無(wú)p波，或逆行p波位于QRS之前或之后?！唤缧孕穆桑航唤鐓^(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律

第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！唤缧栽绮唤缧栽绮?/p>

交界性早搏▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速

心率70~150次/分,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開(kāi)始與終止時(shí)心率逐漸變化，心律通常規(guī)則，QRS波群正常。常見(jiàn)洋地黃中毒,心梗

▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速心率與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速

●

陣發(fā)性室上速（PSVT）:QRS波群形態(tài)正常；RR間期規(guī)則。房室結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的室上速●病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)?！衽R床：心悸、胸悶、頭暈、暈厥等。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速

●陣發(fā)性室上速（PSVT內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與時(shí)限均正常③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置）常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系④其始突然常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速?！裥碾娚恚悍渴医Y(jié)雙路征（見(jiàn)下圖）●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇按摩、valsalva動(dòng)作

1、腺苷與鈣通道阻滯劑

2、洋地黃與?-受體阻滯劑

3、Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥

4、其他食管心房調(diào)搏術(shù)

5、直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、?-受體阻滯劑可供選.導(dǎo)管消融技術(shù)。治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇按預(yù)激綜合征

在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路。預(yù)激綜合征在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖病因：常無(wú)其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年齡?！衽R床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)所致癥狀●心電圖：①竇律時(shí)PR間期短于0.12〞②QRS波群起始部分粗鈍（delta波）③ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反病因：常無(wú)其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征示意圖內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●A型：V1-6QRS波群均向上----

左室或右室后底部●B型：v1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下,v5、v6導(dǎo)聯(lián)向上······

右室前側(cè)壁●A型：V1-6QRS波群均向上----●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)激曾經(jīng)發(fā)作房顫或撲動(dòng)的患者。

●

預(yù)防：手術(shù)或?qū)Ч芟?。?/p>

聯(lián)合用藥：抑制折返回路的向前與逆向傳導(dǎo)?！裰委煟菏走x腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地第五節(jié)室性心律失常

室早●病因：正常人、心肌炎、缺血、藥物等●臨床表現(xiàn)：心悸等●心電圖：

1、提前發(fā)生的QRS、時(shí)限超過(guò)0.12〞、寬大畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。

2、室早與其前的竇搏間期恒定第五節(jié)室性心律失常內(nèi)科學(xué)：心律失常課件3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇。4、類型：?jiǎn)卧?、二?lián)律、三聯(lián)律、成雙、室速。多源。5、室性并行心律①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定。②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍。③當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)治療一、無(wú)器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟帲噙x用?-受體阻滯劑或普羅帕酮二、急性心肌缺血：利多卡因、?-受體阻滯劑。急性心梗24小時(shí)內(nèi)，易發(fā)室顫，特別是以下情況：頻發(fā)室早（﹥5次/分），多源室早成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)室早，R-on-T。三、慢性心臟病避免用Ⅰ類應(yīng)用：?-受體阻滯劑、胺碘酮治療一、無(wú)器質(zhì)性心臟病：不一定用藥，多選用?-受室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：暈厥、氣促、心絞痛等●心電圖：①3個(gè)或以上室早②QRS形態(tài)畸形,﹥0.12〞,ST-T方向與QRS主波相反。③心室率：100~250次/分、規(guī)則④房室分離⑤突發(fā)⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波：是確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷的最重要依據(jù)室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等內(nèi)科學(xué)：心律失常課件特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲特征：處理●無(wú)器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無(wú)癥狀:按室早治療；②持續(xù)室速：治療.●有器質(zhì)心臟?。悍浅掷m(xù)室速：治療①終止室速發(fā)作：利多卡因、胺碘酮及電復(fù)律②預(yù)防復(fù)發(fā)：尋找誘因

?-受體阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮(Ⅰc)：增加心臟驟停存活者死亡率

QT間期延長(zhǎng)者：首選ⅠB類：慢心律

處理●無(wú)器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無(wú)癥狀:按室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大而規(guī)則，頻率150~310次/分。

室顫：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無(wú)法識(shí)別QRS、ST段與T波●臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓死亡。心音消失、脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到。室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大室心撲動(dòng)

室心撲動(dòng)心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心肌梗死，心肌炎等●臨床表現(xiàn)：Ⅰ°AVB

：常無(wú)癥狀

ⅡoAVB：心悸、心搏脫漏。

ⅢoAVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛嚴(yán)重：Adams—stokes綜合征體征：Ⅰ°：S1減弱

Ⅱ°Ⅰ型：S1逐漸減弱并有心搏脫漏

Ⅱ°Ⅱ型：S1恒定，間歇性心搏脫漏第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心Ⅲ°：S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，S2可呈正常或反常分裂，間或聽(tīng)到心房音及響亮清晰第一心音（大炮音）。Ⅲ°：S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，S2可呈正?；蚍闯７至眩g或聽(tīng)到心●心電圖：

1、ⅠoAVB：PR間期﹥0.20〞2、ⅡoⅠ型：①PR進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)p波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)p波不能下傳心室。③包含受阻p波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性pp間期的兩倍。

ⅡoⅡ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變?！裥碾妶D：3、Ⅲ°AVB：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)②心房率快于心室率③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位下方●治療:病因治療①Ⅰo,ⅡoⅠ型:心率不慢者不治療。②ⅡoⅡ型,Ⅲo:阿托品、異丙腎上腺素、心臟起搏治療。3、Ⅲ°AVB：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，

P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）

特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）

特征：第七節(jié)心律失常的藥物治療使用抗心律失常藥物的原則：1.基礎(chǔ)心臟病的治療，病因及誘因的糾正2.掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)癥。3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)第七節(jié)心律失常的藥物治療使用抗心律失常藥物的原則：第七節(jié)心律失常的藥物治療●四大類、Ⅰ類分三個(gè)亞型

Ⅰ類：阻斷快速鈉通道

ⅠA類：減慢動(dòng)作電位0相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。奎尼丁。

ⅠB類：不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程。利多卡因。

ⅠC類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位。心律平。第七節(jié)心律失常的藥物治療●四大類、Ⅰ類分三個(gè)●Ⅱ類：阻斷B腎上腺素能受體●Ⅲ類：阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極。胺碘酮。●

Ⅳ類：阻斷慢鈣通道。維拉帕米?！瘼蝾悾鹤钄郆腎上腺素能受體致心律失常作用：抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失常或使原有心律失常加重。致心律失常作用：抗心律失常藥物導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒?fù)習(xí)思考題1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見(jiàn)的心律失常有哪些？

2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？

4.房顫的治療原則有哪些？

5.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)應(yīng)如何救治？

6.如何診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征？

7.房室傳導(dǎo)阻滯的分型和治療原則復(fù)習(xí)思考題1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見(jiàn)的

謝謝

內(nèi)科學(xué)：心律失常課件心律失常心律失常心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常第三節(jié)房性心律失常第四節(jié)房室交界性心律失常第五節(jié)室性心律失常第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)心律失常的藥物治療心律失常第一節(jié)概述第一節(jié)概述第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→普肯耶纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成.心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia)

心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序異常。心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia心律失常分類

竇房結(jié)：竇速、竇緩、竇不齊、竇停一沖

逸搏：房性、交界區(qū)、室性

動(dòng)

被動(dòng)

形逸搏心律

成

異異位

期前收縮

常

主動(dòng)心動(dòng)過(guò)速

房撲、房顫室撲、室顫心律失常分類二沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性:干擾及房室分離（二）病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯（左、右束支及左束分支）三、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激二沖動(dòng)傳導(dǎo)異常發(fā)生機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常：自律性改變、觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連結(jié)形成一閉合環(huán)②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯

發(fā)生機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常：自律性改變、觸發(fā)活發(fā)生機(jī)制二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、折返基本條件：③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)發(fā)生機(jī)制二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖發(fā)生機(jī)制2、傳導(dǎo)功能障礙3、不應(yīng)期的影響:生理性阻滯或干擾現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制2、傳導(dǎo)功能障礙心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。二、體查三、心電圖：最重要的一項(xiàng)非侵入性檢查技術(shù)四、動(dòng)態(tài)心電圖五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)六、食管心電圖七、臨床心電生理檢查心律失常的診斷一、病史：誘因、類型、發(fā)作頻繁、危害。第二節(jié)竇性心律失常

竇速頻率：﹥100次/分臨床意義：交感神經(jīng)興奮所致。生理性或病理性

竇緩頻率：﹤60次/分臨床意義：生理性或病理性

第二節(jié)竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律失常

竇停心電圖表現(xiàn)：在正常PP間期很長(zhǎng)間期無(wú)竇性P波出現(xiàn)。長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常竇竇性停搏竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯?！衲息裥停簆p間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該P(yáng)P間期短于基本PP間期的兩倍。●莫氏Ⅱ型：該P(yáng)P間期為基本pp間期的整數(shù)倍。竇房傳導(dǎo)阻滯●竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失?！癫∫颍杭诇p、感染、冠心病●臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的癥狀●心電圖：①持續(xù)而顯著竇緩（﹤50次/分）②竇?；蚋]房阻滯③竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存④過(guò)緩---過(guò)快綜合征⑤其他：緩慢心室率的房顫、房室交界區(qū)逸搏心律●治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征●竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退所至的多種心律失內(nèi)科學(xué)：心律失常課件第三節(jié)房性心律失常

房性期前收縮心電圖：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。下傳的QRS波形態(tài)通常正常。期前收縮在前后兩個(gè)竇性p波的間期，短于竇性pp間期的兩倍（不完全代償間期）若房早發(fā)生較晚，早期前后pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。不完全代償間歇居多治療：?受體阻滯劑等第三節(jié)房性心律失常房性早搏

房性早搏房性心動(dòng)過(guò)速

自律性起源心房折返性觸發(fā)性

心房撲動(dòng)●病因：風(fēng)心、冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：●心電圖：①規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波F波②心室律規(guī)則或不規(guī)則③QRS波群大多正常。●治療：藥物、抗凝、非藥物（電擊、射頻消融等）房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)

（Atrialfibrillation）●病因：冠心、風(fēng)心、甲亢心等●臨床表現(xiàn)：心悸、栓塞。其中房顫并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全房室傳導(dǎo)阻滯,最常見(jiàn)病因?yàn)檠蟮攸S類中毒?！裥碾妶D：①p波消失，f波（350~600次/分）②室律不規(guī)則③QRS波群形態(tài)正常

心房顫動(dòng)

（Atrialfibrillation）●病因心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)●分類：

1.首診：首次確診

2.陣發(fā)性：持續(xù)≤7天，自行終止。3.持續(xù)性：持續(xù)>7天，非自限性4.長(zhǎng)期性：持續(xù)≥1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望

5.永久性:復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效心房顫動(dòng)●分類：治療1.抗凝治療：CHADS評(píng)分

近期心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病、血栓栓塞病史2轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律3.控制心室率治療1.抗凝治療：CHADS評(píng)分CHA2DS2-VASC評(píng)分

評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)ESC指南建議CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒(méi)有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASC評(píng)分危險(xiǎn)因素及分值評(píng)分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007CHA2DS2-VASC評(píng)分

評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！?/p>

交界性早搏提前發(fā)生的QRS波群、逆行P波、逆行P波可位于QRS之前（PR﹤0.12”）或之中或之后（RP﹤0.20”），QRS形態(tài)正常。無(wú)需治療▲交界區(qū)逸搏與心律

逸搏：頻率：35~60次/分，較正常pp間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常QRS波群，無(wú)p波，或逆行p波位于QRS之前或之后?！唤缧孕穆桑航唤鐓^(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律

第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失?！唤缧栽绮唤缧栽绮?/p>

交界性早搏▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速

心率70~150次/分,心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開(kāi)始與終止時(shí)心率逐漸變化，心律通常規(guī)則，QRS波群正常。常見(jiàn)洋地黃中毒,心梗

▲非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速心率與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速

●

陣發(fā)性室上速（PSVT）:QRS波群形態(tài)正常；RR間期規(guī)則。房室結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的室上速●病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)?！衽R床：心悸、胸悶、頭暈、暈厥等。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速

●陣發(fā)性室上速（PSVT內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與時(shí)限均正常③逆行p波（Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置）常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系④其始突然常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速。●心電生理：房室結(jié)雙路征（見(jiàn)下圖）●心電圖：①心率：150~250次/分，規(guī)則②QRS波群與房室結(jié)內(nèi)折返示意圖房室結(jié)內(nèi)折返示意圖治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇按摩、valsalva動(dòng)作

1、腺苷與鈣通道阻滯劑

2、洋地黃與?-受體阻滯劑

3、Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥

4、其他食管心房調(diào)搏術(shù)

5、直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、?-受體阻滯劑可供選.導(dǎo)管消融技術(shù)。治療（一）急性發(fā)作期：刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇按預(yù)激綜合征

在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，連接心房與心室之間，稱為房室旁路。預(yù)激綜合征在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖病因：常無(wú)其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年齡?！衽R床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)所致癥狀●心電圖：①竇律時(shí)PR間期短于0.12〞②QRS波群起始部分粗鈍（delta波）③ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反病因：常無(wú)其他心臟異?，F(xiàn)象，可發(fā)生任何年預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征示意圖內(nèi)科學(xué)：心律失常課件●A型：V1-6QRS波群均向上----

左室或右室后底部●B型：v1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下,v5、v6導(dǎo)聯(lián)向上······

右室前側(cè)壁●A型：V1-6QRS波群均向上----●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)激曾經(jīng)發(fā)作房顫或撲動(dòng)的患者。

●

預(yù)防：手術(shù)或?qū)Ч芟凇！?/p>

聯(lián)合用藥：抑制折返回路的向前與逆向傳導(dǎo)。●治療：首選腺苷或鈣通道阻滯劑。洋地第五節(jié)室性心律失常

室早●病因：正常人、心肌炎、缺血、藥物等●臨床表現(xiàn)：心悸等●心電圖：

1、提前發(fā)生的QRS、時(shí)限超過(guò)0.12〞、寬大畸形、ST與T的方向與QRS主波方向相反。

2、室早與其前的竇搏間期恒定第五節(jié)室性心律失常內(nèi)科學(xué)：心律失常課件3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇。4、類型：?jiǎn)卧?、二?lián)律、三聯(lián)律、成雙、室速。多源。5、室性并行心律①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定。②長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍。③當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波。其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。3、室早很少能逆?zhèn)餍姆?，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)治療一、無(wú)器質(zhì)性心臟病：不一定用藥，多選用?-受體阻滯劑或普羅帕酮二、急性心肌缺血：利多卡因、?-受體阻滯劑。急性心梗24小時(shí)內(nèi)，易發(fā)室顫，特別是以下情況：頻發(fā)室早（﹥5次/分），多源室早成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)室早，R-on-T。三、慢性心臟病避免用Ⅰ類應(yīng)用：?-受體阻滯劑、胺碘酮治療一、無(wú)器質(zhì)性心臟?。翰灰欢ㄓ盟帲噙x用?-受室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等●臨床表現(xiàn)：暈厥、氣促、心絞痛等●心電圖：①3個(gè)或以上室早②QRS形態(tài)畸形,﹥0.12〞,ST-T方向與QRS主波相反。③心室率：100~250次/分、規(guī)則④房室分離⑤突發(fā)⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波：是確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷的最重要依據(jù)室速●病因：冠心病、心肌病、心衰等內(nèi)科學(xué)：心律失常課件特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲特征：處理●無(wú)器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無(wú)癥狀:按室早治療；②持續(xù)室速：治療.●有器質(zhì)心臟?。悍浅掷m(xù)室速：治療①終止室速發(fā)作：利多卡因、胺碘酮及電復(fù)律②預(yù)防復(fù)發(fā)：尋找誘因

?-受體阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮(Ⅰc)：增加心臟驟停存活者死亡率

QT間期延長(zhǎng)者：首選ⅠB類：慢心律

處理●無(wú)器質(zhì)心臟病患者：①非持續(xù)室速，無(wú)癥狀:按室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大而規(guī)則，頻率150~310次/分。

室顫：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無(wú)法識(shí)別QRS、ST段與T波●臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓死亡。心音消失、脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到。室撲、室顫●心電圖：室撲：顯正弦波圖，波幅高大室心撲動(dòng)

室心撲動(dòng)心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯●病因：正常人，急性心肌梗死，心肌炎等●臨床表現(xiàn)：Ⅰ°AVB

：常無(wú)癥狀

ⅡoAVB：心悸、心搏脫漏。

ⅢoAVB；疲倦,乏力,暈厥,心絞痛嚴(yán)重：Adams