糖尿病合并冠心病診治新進展課件

糖尿病合并冠心病診治新進展糖尿病合并冠心病診治新進展糖尿病與心血管病變

醫(yī)科大學(xué)

糖尿病與心血管病變伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年內(nèi)第一次心?；蛩劳龅陌l(fā)生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%既往心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%一、糖尿病合并冠心病流行病學(xué)伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高一、糖尿病合并冠心病流行糖尿病心血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%糖尿病腎病15%神經(jīng)病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%2型糖尿病初診時合并

不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內(nèi)再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%伴有以下情況時合并DM/IGT

(國內(nèi)會議資料薈萃)

(Lancet.1998;43)

糖尿病心血管病變流行概況視網(wǎng)膜病變36%2型糖尿病初診時DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUSA2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92DiseasesofheartUSA2000年死亡原因糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者伴心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2“糖尿病就是心血管疾病”的臨床新理念早已引起國內(nèi)外的關(guān)注GrundySM,etal.Circulation1999;100:1134-1146.“糖尿病就是心血管疾病”的臨床新理念早已引起國內(nèi)外的關(guān)注Gr2001年美國國家膽固醇教育計劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）成人治療專家組Ⅲ（ATPⅢ）糖尿病是CHD的“等危癥”DiabetesasaCHDriskequivalent2001年美國國家膽固醇教育計劃（NationalChol糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病\無心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\無心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管7年心梗的風(fēng)險

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病無心梗>無心梗和無糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001無糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050無糖尿病,無心梗

n=1304心梗無糖尿病

n=69糖尿病無心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=1697年心梗的風(fēng)險

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-2907糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病

缺血性其它糖尿病癌癥卒中感染其它

心臟病心臟病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病 缺血性其它MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存

比例年糖尿病對心梗后長期生存的影響僅有MI僅有DMDM+MI4MukamalKJ,etal.DiabetesCa二、糖尿病合并心血管病變機制糖尿病可以導(dǎo)致動脈血管內(nèi)膜受損、功能異常糖尿病患者的血管內(nèi)皮細胞可釋放細胞因子，使粥樣斑塊易于破裂，斑塊破裂是血栓形成的基礎(chǔ)

糖尿病患者血小板發(fā)生聚集可能性增加，患者發(fā)生血栓事件的危險性也增加糖尿病患者的高胰島素血癥和高血糖，可以加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展二、糖尿病合并心血管病變機制糖尿病可以導(dǎo)致動脈血管內(nèi)膜受損、

動脈粥樣硬化的病理機制

內(nèi)皮細胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖白細胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C動脈粥樣硬化的病理機制內(nèi)皮細胞損傷膠原糖基化血小板聚集糖尿病合并冠心病診治新進展課件糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應(yīng)激PKC活性增強高凝狀態(tài)遺傳易感性強一般人群AS高危因素脂質(zhì)三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白氧化2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危險因素與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危險男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ級推薦A級證據(jù)與空腹血糖相比，負荷后血糖對未來心血管病危險性的預(yù)測更有價值，對空腹血糖正常者而言，負荷后血糖升高還可預(yù)示未來心血管危險增加高血糖與心血管疾病之間的關(guān)系應(yīng)視為一個整體Ⅰ級推薦A級證據(jù)Ⅰ級推薦A級證據(jù)2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂血管平滑肌細胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞功能紊亂血小板功能異常糖尿病血管病變的病理生理學(xué)糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------內(nèi)皮細胞功能紊亂NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)胰島素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------平滑肌細胞功能紊亂高血糖平滑肌細胞蛋白激酶C糖基化終產(chǎn)物受體核轉(zhuǎn)錄因子表達活性氧生成高血糖修飾的LDL平滑肌細胞移行平滑肌細胞凋亡

促進粥樣硬化的形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

--DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡紊亂血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

三、糖尿病心血管病變臨床特點由于糖尿病患者自主神經(jīng)的損害，患者往往缺乏心絞痛或心肌梗死的典型癥狀和體征無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛無痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影示多支病變、介入治療預(yù)后差男女性別差異縮小冠心病三、糖尿病心血管病變臨床特點由于糖尿病患者自主神經(jīng)的損害糖尿病心血管病變臨床特點心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч铎o脈輸液耐受差心肌微血管病變以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降冠心病糖尿病心血管病變臨床特點心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速冠心病糖尿病心血管病變臨床特點

治療難度大，預(yù)后差心肌梗死死亡率高心衰率和再住院率高

冠心病糖尿病心血管病變臨床特點治療難度大，預(yù)后差冠心病糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動脈病變預(yù)示腦血管意外、腦缺血性癥狀頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預(yù)后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病性周圍動脈病變

人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出糖尿病心血管病冠脈病變類型以B和C型為主左主干病變，雙支、三支病變及分叉病變發(fā)生率高出血、潰瘍和鈣化的程度嚴重全程彌漫性病變、閉塞性病變及側(cè)支循環(huán)形成多見支架再狹窄率高四、糖尿病心血管病冠脈病變特點冠脈病變類型以B和C型為主四、糖尿病心血管病冠脈病變特點糖尿病合并冠心病診治新進展課件糖尿病合并冠心病診治新進展課件

五、冠心病與糖尿病診療流程

2007ESC/EASD聯(lián)合指南

主要診斷糖尿病±冠心病冠心病和糖尿病主要診斷冠心病±糖尿病未知冠心病心電圖、心臟超聲、運動試驗

已知冠心病心電圖、心臟超聲、運動試驗，陽性發(fā)現(xiàn)，心臟病醫(yī)生咨詢正常--隨訪不正常：咨詢心臟醫(yī)生針對缺血治療：保守或介入未知糖尿病OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目標：血糖正常已知糖尿病篩查腎臟病如果血糖控制差（HbA1c>7%）,咨詢糖尿病醫(yī)生新診斷糖尿病或IGT±代謝綜合癥：咨詢糖尿病醫(yī)生ESC-EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.正常--隨訪

五、冠心病與糖尿病診療流程

2007ESC/EAS提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群

三個常規(guī)常規(guī)檢測空腹血糖當空腹血糖≤7mmol/L，常規(guī)檢測OGTT已知糖尿病者，常規(guī)檢測餐后2小時血糖提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群

三個常規(guī)常規(guī)檢測空腹血糖五、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達開朗積極向上嚴密觀察隨遇而安五、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣需要多少？能承受多少？攝入多少？飲食治療——

出入平衡量需而入量體擇食需要多少？能承受多少？攝入多少？飲食治療——出入平糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶積極改善生活方式重視糖尿病患者的多重危險因素綜合干預(yù)嚴格控制血壓水平，努力將血壓控制130/80mmHg以下積極控制血脂達標合理應(yīng)用阿司匹林應(yīng)在冠心病患者中常規(guī)篩查糖代謝異常糖尿病心血管病變的綜合防治要點積極改善生活方式糖尿病心血管病變的綜合防治要點糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療利于糾正胰島素抵抗及多重危險因素注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKP糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強調(diào)優(yōu)先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律（TG與體重攝食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達標低密度盡量減少聯(lián)合）高危人群進行調(diào)脂干預(yù)治療糖尿病心血管病變的防治調(diào)脂治療要點關(guān)注全血脂譜變化（TG、LDL≦2.6mmol/LHDL>1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標冠心病等危癥未來10年中DM初次發(fā)生心梗的危險大于20％=非DM患過心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險調(diào)脂治療目標LDL≦2.6mmol/L靶目標冠心病等危癥未來10年中DM調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預(yù)調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點

強調(diào)24小時平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預(yù)防與改善體位性低血壓積極治療單純的收縮壓增高糖尿病心血管病變的防治降壓治療要點強調(diào)24小時平穩(wěn)控制血壓糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?CABG治療受患者血管病變特點影響小動脈橋10年通暢率在90%以上CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥往往較高，住院時間長患者痛苦較大CABG的腦卒中和房顫發(fā)生率較高CABG優(yōu)劣之處糖尿病合并冠心病再血管化治療----糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?PCI治療患者痛苦小，住院時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少多支血管病變合并有左主干或CTO，很難實現(xiàn)完全血運重建，影響遠期預(yù)后糖尿病患者DES再狹窄率仍較高，且存在晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險PCI優(yōu)劣之處糖尿病合并冠心病再血管化治療----CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治療糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?若患者存在復(fù)雜病變，PCI實現(xiàn)完全血運重建困難時，可考慮行CABG若患者全身狀況差，不能耐受全麻手術(shù)，則應(yīng)考慮行PCI若患者預(yù)期壽命較短或高齡，PCI亦是較佳選擇1.充分評估患者病變和狀況糖尿病合并冠心病再血管化治療----糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?糖尿病患者術(shù)后血栓風(fēng)險較高，需堅持雙聯(lián)抗血小板治1年以上，對不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療者，應(yīng)該建議其行CABG2.充分評價患者接受雙聯(lián)抗血小板治療耐受性糖尿病合并冠心病再血管化治療----糖尿病合并冠心病再血管化治療

------CABGorPCI?充分告知患者CABG和PCI的優(yōu)缺點，尊重患者個人意愿，以患者長遠利益為中心，綜合考慮，從而選擇最佳治療方案

3.尊重患者個人意愿糖尿病合并冠心病再血管化治療----糖尿病合并冠心病診治新進展課件糖尿病合并冠心病診治新進展糖尿病合并冠心病診治新進展糖尿病與心血管病變

醫(yī)科大學(xué)

糖尿病與心血管病變伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年內(nèi)第一次心梗或死亡的發(fā)生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%既往心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%一、糖尿病合并冠心病流行病學(xué)伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高一、糖尿病合并冠心病流行糖尿病心血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%糖尿病腎病15%神經(jīng)病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%2型糖尿病初診時合并

不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內(nèi)再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%伴有以下情況時合并DM/IGT

(國內(nèi)會議資料薈萃)

(Lancet.1998;43)

糖尿病心血管病變流行概況視網(wǎng)膜病變36%2型糖尿病初診時DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUSA2000年死亡原因排序糖尿病心血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92DiseasesofheartUSA2000年死亡原因糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者伴心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2“糖尿病就是心血管疾病”的臨床新理念早已引起國內(nèi)外的關(guān)注GrundySM,etal.Circulation1999;100:1134-1146.“糖尿病就是心血管疾病”的臨床新理念早已引起國內(nèi)外的關(guān)注Gr2001年美國國家膽固醇教育計劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）成人治療專家組Ⅲ（ATPⅢ）糖尿病是CHD的“等危癥”DiabetesasaCHDriskequivalent2001年美國國家膽固醇教育計劃（NationalChol糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病\無心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\無心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病是冠心病的等危癥心血管事件每100病人年隨訪7年心血管7年心梗的風(fēng)險

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病無心梗>無心梗和無糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001無糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050無糖尿病,無心梗

n=1304心梗無糖尿病

n=69糖尿病無心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=1697年心梗的風(fēng)險

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-2907糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病

缺血性其它糖尿病癌癥卒中感染其它

心臟病心臟病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.75%的糖尿病患者死于心腦血管疾病 缺血性其它MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存

比例年糖尿病對心梗后長期生存的影響僅有MI僅有DMDM+MI4MukamalKJ,etal.DiabetesCa二、糖尿病合并心血管病變機制糖尿病可以導(dǎo)致動脈血管內(nèi)膜受損、功能異常糖尿病患者的血管內(nèi)皮細胞可釋放細胞因子，使粥樣斑塊易于破裂，斑塊破裂是血栓形成的基礎(chǔ)

糖尿病患者血小板發(fā)生聚集可能性增加，患者發(fā)生血栓事件的危險性也增加糖尿病患者的高胰島素血癥和高血糖，可以加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展二、糖尿病合并心血管病變機制糖尿病可以導(dǎo)致動脈血管內(nèi)膜受損、

動脈粥樣硬化的病理機制

內(nèi)皮細胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖白細胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C動脈粥樣硬化的病理機制內(nèi)皮細胞損傷膠原糖基化血小板聚集糖尿病合并冠心病診治新進展課件糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應(yīng)激PKC活性增強高凝狀態(tài)遺傳易感性強一般人群AS高危因素脂質(zhì)三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性糖尿病心血管病變危險因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白氧化2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危險因素與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危險男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ級推薦A級證據(jù)與空腹血糖相比，負荷后血糖對未來心血管病危險性的預(yù)測更有價值，對空腹血糖正常者而言，負荷后血糖升高還可預(yù)示未來心血管危險增加高血糖與心血管疾病之間的關(guān)系應(yīng)視為一個整體Ⅰ級推薦A級證據(jù)Ⅰ級推薦A級證據(jù)2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂血管平滑肌細胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞功能紊亂血小板功能異常糖尿病血管病變的病理生理學(xué)糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------內(nèi)皮細胞功能紊亂NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)胰島素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------平滑肌細胞功能紊亂高血糖平滑肌細胞蛋白激酶C糖基化終產(chǎn)物受體核轉(zhuǎn)錄因子表達活性氧生成高血糖修飾的LDL平滑肌細胞移行平滑肌細胞凋亡

促進粥樣硬化的形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

--DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

------血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡紊亂血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

三、糖尿病心血管病變臨床特點由于糖尿病患者自主神經(jīng)的損害，患者往往缺乏心絞痛或心肌梗死的典型癥狀和體征無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛無痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影示多支病變、介入治療預(yù)后差男女性別差異縮小冠心病三、糖尿病心血管病變臨床特點由于糖尿病患者自主神經(jīng)的損害糖尿病心血管病變臨床特點心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч铎o脈輸液耐受差心肌微血管病變以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降冠心病糖尿病心血管病變臨床特點心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速冠心病糖尿病心血管病變臨床特點

治療難度大，預(yù)后差心肌梗死死亡率高心衰率和再住院率高

冠心病糖尿病心血管病變臨床特點治療難度大，預(yù)后差冠心病糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病糖尿病心血管病變臨床特點人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動脈病變預(yù)示腦血管意外、腦缺血性癥狀頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預(yù)后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病性周圍動脈病變

人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出糖尿病心血管病冠脈病變類型以B和C型為主左主干病變，雙支、三支病變及分叉病變發(fā)生率高出血、潰瘍和鈣化的程度嚴重全程彌漫性病變、閉塞性病變及側(cè)支循環(huán)形成多見支架再狹窄率高四、糖尿病心血管病冠脈病變特點冠脈病變類型以B和C型為主四、糖尿病心血管病冠脈病變特點糖尿病合并冠心病診治新進展課件糖尿病合并冠心病診治新進展課件

五、冠心病與糖尿病診療流程

2007ESC/EASD聯(lián)合指南

主要診斷糖尿病±冠心病冠心病和糖尿病主要診斷冠心病±糖尿病未知冠心病心電圖、心臟超聲、運動試驗

已知冠心病心電圖、心臟超聲、運動試驗，陽性發(fā)現(xiàn)，心臟病醫(yī)生咨詢正常--隨訪不正常：咨詢心臟醫(yī)生針對缺血治療：保守或介入未知糖尿病OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目標：血糖正常已知糖尿病篩查腎臟病如果血糖控制差（HbA1c>7%）,咨詢糖尿病醫(yī)生新診斷糖尿病或IGT±代謝綜合癥：咨詢糖尿病醫(yī)生ESC-EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.正常--隨訪

五、冠心病與糖尿病診療流程

2007ESC/EAS提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群

三個常規(guī)常規(guī)檢測空腹血糖當空腹血糖≤7mmol/L，常規(guī)檢測OGTT已知糖尿病者，常規(guī)檢測餐后2小時血糖提倡盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群

三個常規(guī)常規(guī)檢測空腹血糖五、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達開朗積極向上嚴密觀察隨遇而安五、糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣需要多少？能承受多少？攝入多少？飲食治療——

出入平衡量需而入量體擇食需要多少？能承受多少？攝入多少？飲食治療——出入平糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙

綜合治療綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶積極改善生活方式重視糖尿病患者的多重危險因素綜合干預(yù)嚴格控制血壓水平，努力將血壓控制130/80mmHg以下積極控制血脂達標合理應(yīng)用阿司匹林應(yīng)在冠心病患者中常規(guī)篩查糖代謝異常糖尿病心血管病變的綜合防治要點積極改善生活方式糖尿病心血管病變的綜合防治要點糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療利于糾正胰島素抵抗及多重危險因素注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在糖尿病心血管病變的防治降糖治療要點早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS35.BMJ2000;321:405–41