支氣管哮喘教學(xué)課件

支氣管哮喘此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣。支氣管哮喘此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！3

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納

貝多芬1770-18271995年因支氣管哮喘死于泰國(guó)鄧麗君3

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納

貝多芬1770-14[定義]

由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

4[定義]由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)556GINA

GlobalInitiativeforAsthma

防治哮喘重要指南6GINA

GlobalInitiativeforAs7兒童

全球約有3億患者,各國(guó)患病率1%-30%我國(guó)患病率0.5%-5%,約40％有家族史城市成人農(nóng)村發(fā)達(dá)國(guó)家

發(fā)展中國(guó)家

患病率[流行病學(xué)][流行病學(xué)]7兒童全球約有3億患者,各國(guó)患病率1%-30%我國(guó)患8[病因]哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素：吸入物感染食物藥物氣候變化運(yùn)動(dòng)妊娠等[病因]8[病因]哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素：吸入物感染99101011[發(fā)病機(jī)制]神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制111[發(fā)病機(jī)制]神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制112一、免疫-炎癥機(jī)制抗原第一次進(jìn)入機(jī)體抗原TC介導(dǎo)（th2）BC產(chǎn)生特異性IgE肥大C嗜鹼粒C吸附←IgE受體激活（整個(gè)）↓脫顆粒↓釋放炎癥介質(zhì)、C因子↓氣道縮窄、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等抗原→交聯(lián)

IgE+↓Ca++二次1.12一、免疫-炎癥機(jī)制抗原第一次進(jìn)入機(jī)體抗原TC介導(dǎo)（th213氣道炎癥氣道內(nèi)有多種炎性細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等的侵潤(rùn)和聚集，可釋放出50多種炎性介質(zhì)和25種以上細(xì)胞因子，如組胺、白三烯（LT）、前列腺素（PG）、血栓素（TX）、血小板活化因子（PAF）等，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘膜水腫、腺體分泌增多13氣道炎癥14氣道炎癥血管內(nèi)皮和氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，使白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)至炎癥部位，加重炎癥14氣道炎癥15

早發(fā)型（IAR):吸入變應(yīng)原時(shí)立即出現(xiàn)哮喘，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后正常遲發(fā)型(LAR)：吸入變應(yīng)原后6小時(shí)發(fā)病，可持續(xù)數(shù)天，癥狀重雙相型(OAR)：具有速發(fā)型和遲發(fā)型兩型特點(diǎn)

[哮喘類型]15[哮喘類型]161617一、免疫-炎癥機(jī)制2.氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道高反應(yīng)性的原因：主要為氣道炎癥，其次為家族、遺傳因素、環(huán)境影響表現(xiàn)：氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)過(guò)早的收縮反應(yīng)17一、免疫-炎癥機(jī)制2.氣道高反應(yīng)性（AHR）18一、免疫-炎癥機(jī)制3.氣道重構(gòu)氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌細(xì)胞肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等。18一、免疫-炎癥機(jī)制3.氣道重構(gòu)19二、神經(jīng)機(jī)制β-腎上腺素受體功能低下膽堿能神經(jīng)張力亢進(jìn)非腎上腺素能非膽鹼能神經(jīng)細(xì)胞，釋放舒、縮氣管N介質(zhì)失衡有關(guān)19二、神經(jīng)機(jī)制20環(huán)境因素遺傳因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性氣道炎癥氣道重構(gòu)20環(huán)境因素遺傳因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡支氣管哮喘21氣道慢性炎癥管腔內(nèi)粘稠痰液及粘液栓管壁增厚，粘膜充血腫脹上皮損傷，上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)上皮細(xì)胞下纖維化，基底膜增厚

[病理]21氣道慢性炎癥[病理]22BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落22BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)232324

[臨床表現(xiàn)]癥狀體征

喘息呼吸困難咳嗽胸悶發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸24[臨床表現(xiàn)]癥狀體征喘息發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到廣泛25咳嗽變異性哮喘

咳嗽兩月以上，多呈發(fā)作性以夜間或凌晨多見(jiàn)胸部無(wú)陽(yáng)性體征，放射檢查無(wú)異常支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率大于20%平喘治療二周，癥狀明顯減輕25咳嗽變異性哮喘26GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006

[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線/CT檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)呼吸功能檢查26GlobalInitiativeforAsthma27呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、FVC、

PEF均減低；RV、FRC、TCL增加

通氣功能指標(biāo)：評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：

支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呼氣峰流速變異率27呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、FVC、P28簡(jiǎn)易峰流速儀28簡(jiǎn)易峰流速儀291.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；PEF變異率≥

20%符合1-4條或4.5條者，可以診斷支氣管哮喘

[診斷標(biāo)準(zhǔn)]291.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)30分期分級(jí)非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平

控制部分控制未控制

輕度中度重度危重度非急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度

間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

30分期分級(jí)非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制31急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)31急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)32臨床特點(diǎn) 輕度中度重度危重脈率＜100100-120＞l20＞120或變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)可有常有無(wú)(收縮壓下降)

＜1010-25＞25 β2后PEF占正常預(yù)計(jì)值＞80％60-80％＜60％PaO2正常60-80＜60 PaCO2

＜45≤45＞45 SaO2

＞95％91-95％ ≤90％ pH 降低降低32臨床特點(diǎn) 輕度中度33臨床癥狀白天癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)(或≤2次/周)無(wú)無(wú)無(wú)(≤或2次/周)正常部分控制

(出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)臨床特征)2次以上/周有有2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)A.目前臨床控制評(píng)估（最好4周以上）33臨床癥狀控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）部分控制

(出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)34慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)34慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)35[鑒別診斷]

有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征X線心臟擴(kuò)大、肺淤血左心衰竭引起的呼吸困難35[鑒別診斷]

有心血管病史左心衰竭引起的呼吸困難36多見(jiàn)于中老年人有多年吸煙史或接觸有害氣體史咳、痰、喘常年存在有肺氣腫體征1.發(fā)病年齡較輕2.過(guò)敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無(wú)任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病[鑒別診斷]

36多見(jiàn)于中老年人1.發(fā)病年齡較輕支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病37呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等X線有相應(yīng)改變纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診[鑒別診斷]上氣道阻塞37呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難[鑒別診斷]38[鑒別診斷]

反復(fù)哮喘發(fā)作，咳棕褐色粘稠痰或樹(shù)枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細(xì)胞增加，痰查及曲菌胸部X線檢查呈游走性或固定性侵潤(rùn)病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張曲菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，血清總IgE增高變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病38[鑒別診斷]

反復(fù)哮喘發(fā)作，咳棕褐色粘稠痰或樹(shù)枝狀支氣管39[并發(fā)癥]

氣胸縱隔氣腫肺不張

COPD支氣管擴(kuò)張肺心病39[并發(fā)癥]40[治療]一、確定并減少危險(xiǎn)因素接觸避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素治療哮喘最有效的方法二、藥物治療緩解哮喘發(fā)作（支氣管擴(kuò)張藥）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作（抗炎藥）40[治療]一、確定并減少危險(xiǎn)因素接觸411．藥物分類（1）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理：多環(huán)節(jié)抑制炎癥抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子的生成干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性411．藥物分類421）吸入:倍氯米松、氟替卡松、布地奈德，作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少，是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用藥2）口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍3）靜脈：琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍?jiān)瓌t：大劑量，短療程，緩解后逐漸減量，改口服和吸入劑維持糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物421）吸入:倍氯米松、氟替卡松、布地奈德，作用于呼吸道局部43

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

射流式霧化吸入:

儲(chǔ)霧器(Spacer):

干粉吸入器(DPI):DryPowderInhaler

呼吸機(jī)上的霧化吸入裝置:43

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDos44（2）．β2受體激動(dòng)作用機(jī)理：興奮β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增加，游離Ca離子減少，支氣管平滑肌松馳。副作用：心悸、肌肉震顫44（2）．β2受體激動(dòng)45（2）．β2受體激動(dòng)選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎腺素副作用大，已很少用短效：沙丁胺醇、特布他林急性發(fā)作的首選藥物長(zhǎng)效：丙卡特羅、沙美特羅、福莫特羅

抗氣道炎癥，增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)輸功能45（2）．β2受體激動(dòng)46（3）．白三烯調(diào)節(jié)劑

調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用

舒張支氣管平滑肌

除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的控制性藥物

適用阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴過(guò)敏性鼻炎孟魯司特扎魯司特46（3）．白三烯調(diào)節(jié)劑47（4）．茶堿類作用機(jī)理：1）抑制磷酸二酯酶→平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP增高，同時(shí)具有拮抗腺苷受體作用；2）刺激腎上腺分泌腎上腺素→增強(qiáng)呼吸肌收縮3）增強(qiáng)氣道纖毛清除作用和抗炎作用

47（4）．茶堿類48治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：6--15ug/ml48注意事項(xiàng)使用方法主張緩釋片或控釋片：舒弗美、49（5）．抗膽堿藥藥理作用：阻斷節(jié)后迷走N傳出→迷走神經(jīng)張力下降→支氣管舒張副作用：少，口干適用于夜間哮喘或多痰哮喘，與β2激動(dòng)劑聯(lián)用有協(xié)同作用49（5）．抗膽堿藥50短效類---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）長(zhǎng)效類---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液50短效類---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）氣霧劑霧化溶液51（6）．抗IgE抗體

聯(lián)合治療癥狀未控制，且IgE水平增高。每2周皮下注射1次，持續(xù)3-6個(gè)月51（6）．抗IgE抗體52快速緩解藥物短效2受體激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素短效抗膽堿能藥物短效茶堿長(zhǎng)期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合用藥52快速緩解藥物短效2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激532、急性發(fā)作期的治療（1）、輕度吸入短效β2受體激動(dòng)劑第一小時(shí)每20分鐘1-2噴，后每3-4小時(shí)1-2噴效果不佳可加用口服緩釋茶堿片或加用短效抗膽堿藥吸入532、急性發(fā)作期的治療（1）、輕度542、急性發(fā)作期的治療（2）、中度霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，第1小時(shí)持續(xù)霧化。聯(lián)合吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類如果治療效果欠佳，口服激素542、急性發(fā)作期的治療（2）、中度552、急性發(fā)作期的治療（3）．重度至危重度持續(xù)霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈應(yīng)用茶堿類藥物。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待病情得到控制改為口服注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡給予氧療如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣552、急性發(fā)作期的治療（3）．重度至危重度56哮喘教育環(huán)境控制3、非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑*低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑*低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)*在第4級(jí)基礎(chǔ)上增加1種在第3級(jí)基礎(chǔ)上選擇1種或以上選擇1種選擇1種可選擇控制藥物按需使用短效2-激動(dòng)劑

按需使用短效2-激動(dòng)劑第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)升級(jí)降級(jí)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿56哮喘教育環(huán)境控制3、非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿低劑57GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20064、免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法(或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程，有一定輔助的療效57GlobalInitiativeforAsthma58GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006吸入低劑量ICS聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，或聯(lián)合制劑必要時(shí)短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素療程短于典型哮喘，治療不及時(shí)可進(jìn)展為典型哮喘咳嗽變異性哮喘58GlobalInitiativeforAsthma59GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006排除依從性不加，誘發(fā)加重或難以控制的因素高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體免疫抑制劑、支氣管熱成形術(shù)難治性哮喘59GlobalInitiativeforAsthma60使患者了解：哮喘可控找出并去除誘因哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制發(fā)作先兆及處理辦法學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)及評(píng)定病情正確的藥物治療制定長(zhǎng)期治療方案對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)管理，建立伙伴關(guān)系[哮喘的教育和管理]60使患者了解：[哮喘的教育和管理]61兒童、輕癥預(yù)后好并發(fā)ＣＯＰＤ、肺心病，預(yù)后不良[預(yù)后]61[預(yù)后]感謝觀看感謝觀看支氣管哮喘此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣。支氣管哮喘此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！65

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納

貝多芬1770-18271995年因支氣管哮喘死于泰國(guó)鄧麗君3

由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納

貝多芬1770-166[定義]

由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

4[定義]由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)67568GINA

GlobalInitiativeforAsthma

防治哮喘重要指南6GINA

GlobalInitiativeforAs69兒童

全球約有3億患者,各國(guó)患病率1%-30%我國(guó)患病率0.5%-5%,約40％有家族史城市成人農(nóng)村發(fā)達(dá)國(guó)家

發(fā)展中國(guó)家

患病率[流行病學(xué)][流行病學(xué)]7兒童全球約有3億患者,各國(guó)患病率1%-30%我國(guó)患70[病因]哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素：吸入物感染食物藥物氣候變化運(yùn)動(dòng)妊娠等[病因]8[病因]哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素：吸入物感染719721073[發(fā)病機(jī)制]神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制111[發(fā)病機(jī)制]神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制174一、免疫-炎癥機(jī)制抗原第一次進(jìn)入機(jī)體抗原TC介導(dǎo)（th2）BC產(chǎn)生特異性IgE肥大C嗜鹼粒C吸附←IgE受體激活（整個(gè)）↓脫顆?！尫叛装Y介質(zhì)、C因子↓氣道縮窄、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等抗原→交聯(lián)

IgE+↓Ca++二次1.12一、免疫-炎癥機(jī)制抗原第一次進(jìn)入機(jī)體抗原TC介導(dǎo)（th275氣道炎癥氣道內(nèi)有多種炎性細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等的侵潤(rùn)和聚集，可釋放出50多種炎性介質(zhì)和25種以上細(xì)胞因子，如組胺、白三烯（LT）、前列腺素（PG）、血栓素（TX）、血小板活化因子（PAF）等，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘膜水腫、腺體分泌增多13氣道炎癥76氣道炎癥血管內(nèi)皮和氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，使白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)至炎癥部位，加重炎癥14氣道炎癥77

早發(fā)型（IAR):吸入變應(yīng)原時(shí)立即出現(xiàn)哮喘，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后正常遲發(fā)型(LAR)：吸入變應(yīng)原后6小時(shí)發(fā)病，可持續(xù)數(shù)天，癥狀重雙相型(OAR)：具有速發(fā)型和遲發(fā)型兩型特點(diǎn)

[哮喘類型]15[哮喘類型]781679一、免疫-炎癥機(jī)制2.氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道高反應(yīng)性的原因：主要為氣道炎癥，其次為家族、遺傳因素、環(huán)境影響表現(xiàn)：氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)過(guò)早的收縮反應(yīng)17一、免疫-炎癥機(jī)制2.氣道高反應(yīng)性（AHR）80一、免疫-炎癥機(jī)制3.氣道重構(gòu)氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌細(xì)胞肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等。18一、免疫-炎癥機(jī)制3.氣道重構(gòu)81二、神經(jīng)機(jī)制β-腎上腺素受體功能低下膽堿能神經(jīng)張力亢進(jìn)非腎上腺素能非膽鹼能神經(jīng)細(xì)胞，釋放舒、縮氣管N介質(zhì)失衡有關(guān)19二、神經(jīng)機(jī)制82環(huán)境因素遺傳因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性氣道炎癥氣道重構(gòu)20環(huán)境因素遺傳因素炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡支氣管哮喘83氣道慢性炎癥管腔內(nèi)粘稠痰液及粘液栓管壁增厚，粘膜充血腫脹上皮損傷，上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)上皮細(xì)胞下纖維化，基底膜增厚

[病理]21氣道慢性炎癥[病理]84BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落22BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)852386

[臨床表現(xiàn)]癥狀體征

喘息呼吸困難咳嗽胸悶發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸24[臨床表現(xiàn)]癥狀體征喘息發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽(tīng)到廣泛87咳嗽變異性哮喘

咳嗽兩月以上，多呈發(fā)作性以夜間或凌晨多見(jiàn)胸部無(wú)陽(yáng)性體征，放射檢查無(wú)異常支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率大于20%平喘治療二周，癥狀明顯減輕25咳嗽變異性哮喘88GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006

[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線/CT檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)呼吸功能檢查26GlobalInitiativeforAsthma89呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、FVC、

PEF均減低；RV、FRC、TCL增加

通氣功能指標(biāo)：評(píng)價(jià)氣流受限及氣道高反應(yīng)性：

支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呼氣峰流速變異率27呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、FVC、P90簡(jiǎn)易峰流速儀28簡(jiǎn)易峰流速儀911.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；PEF變異率≥

20%符合1-4條或4.5條者，可以診斷支氣管哮喘

[診斷標(biāo)準(zhǔn)]291.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)92分期分級(jí)非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平

控制部分控制未控制

輕度中度重度危重度非急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度

間歇性輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

30分期分級(jí)非急性發(fā)作期急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制93急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)31急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)94臨床特點(diǎn) 輕度中度重度危重脈率＜100100-120＞l20＞120或變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)可有常有無(wú)(收縮壓下降)

＜1010-25＞25 β2后PEF占正常預(yù)計(jì)值＞80％60-80％＜60％PaO2正常60-80＜60 PaCO2

＜45≤45＞45 SaO2

＞95％91-95％ ≤90％ pH 降低降低32臨床特點(diǎn) 輕度中度95臨床癥狀白天癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)(或≤2次/周)無(wú)無(wú)無(wú)(≤或2次/周)正常部分控制

(出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)臨床特征)2次以上/周有有2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)A.目前臨床控制評(píng)估（最好4周以上）33臨床癥狀控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）部分控制

(出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)96慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)34慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度分級(jí)97[鑒別診斷]

有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征X線心臟擴(kuò)大、肺淤血左心衰竭引起的呼吸困難35[鑒別診斷]

有心血管病史左心衰竭引起的呼吸困難98多見(jiàn)于中老年人有多年吸煙史或接觸有害氣體史咳、痰、喘常年存在有肺氣腫體征1.發(fā)病年齡較輕2.過(guò)敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無(wú)任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病[鑒別診斷]

36多見(jiàn)于中老年人1.發(fā)病年齡較輕支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病99呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等X線有相應(yīng)改變纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診[鑒別診斷]上氣道阻塞37呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難[鑒別診斷]100[鑒別診斷]

反復(fù)哮喘發(fā)作，咳棕褐色粘稠痰或樹(shù)枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細(xì)胞增加，痰查及曲菌胸部X線檢查呈游走性或固定性侵潤(rùn)病灶，CT可顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張曲菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性，血清總IgE增高變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病38[鑒別診斷]

反復(fù)哮喘發(fā)作，咳棕褐色粘稠痰或樹(shù)枝狀支氣管101[并發(fā)癥]

氣胸縱隔氣腫肺不張

COPD支氣管擴(kuò)張肺心病39[并發(fā)癥]102[治療]一、確定并減少危險(xiǎn)因素接觸避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素治療哮喘最有效的方法二、藥物治療緩解哮喘發(fā)作（支氣管擴(kuò)張藥）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作（抗炎藥）40[治療]一、確定并減少危險(xiǎn)因素接觸1031．藥物分類（1）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理：多環(huán)節(jié)抑制炎癥抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子的生成干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性411．藥物分類1041）吸入:倍氯米松、氟替卡松、布地奈德，作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少，是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用藥2）口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍3）靜脈：琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍?jiān)瓌t：大劑量，短療程，緩解后逐漸減量，改口服和吸入劑維持糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物421）吸入:倍氯米松、氟替卡松、布地奈德，作用于呼吸道局部105

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

射流式霧化吸入:

儲(chǔ)霧器(Spacer):

干粉吸入器(DPI):DryPowderInhaler

呼吸機(jī)上的霧化吸入裝置:43

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDos106（2）．β2受體激動(dòng)作用機(jī)理：興奮β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增加，游離Ca離子減少，支氣管平滑肌松馳。副作用：心悸、肌肉震顫44（2）．β2受體激動(dòng)107（2）．β2受體激動(dòng)選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎腺素副作用大，已很少用短效：沙丁胺醇、特布他林急性發(fā)作的首選藥物長(zhǎng)效：丙卡特羅、沙美特羅、福莫特羅

抗氣道炎癥，增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)輸功能45（2）．β2受體激動(dòng)108（3）．白三烯調(diào)節(jié)劑

調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用

舒張支氣管平滑肌

除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的控制性藥物

適用阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴過(guò)敏性鼻炎孟魯司特扎魯司特46（3）．白三烯調(diào)節(jié)劑109（4）．茶堿類作用機(jī)理：1）抑制磷酸二酯酶→平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP增高，同時(shí)具有拮抗腺苷受體作用；2）刺激腎上腺分泌腎上腺素→增強(qiáng)呼吸肌收縮3）增強(qiáng)氣道纖毛清除作用和抗炎作用

47（4）．茶堿類110治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂(lè)輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：6--15ug/ml48注意事項(xiàng)使用方法主張緩釋片或控釋片：舒弗美、111（5）．抗膽堿藥藥理作用：阻斷節(jié)后迷走N傳出→迷走神經(jīng)張力下降→支氣管舒張副作用：少，口干適用于夜間哮喘或多痰哮喘，與β2激動(dòng)劑聯(lián)用有協(xié)同作用49（5）．抗膽堿藥112短效類---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）長(zhǎng)效類---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液50短效類---異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）氣霧劑霧化溶液113（6）．抗IgE抗體

聯(lián)合治療癥狀未控制，且IgE水平增高。每2周皮下注射1次，持續(xù)3-6個(gè)月51（6）．抗IgE抗體114快速緩解藥物短效2受體激動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素短效抗膽堿能藥物短效茶堿長(zhǎng)期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合用藥52快速緩解藥物短效2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激1152、急性發(fā)作期的治療（1）、輕度吸入短效β2受體激動(dòng)劑第一小時(shí)每