MODS病案講解課件

MODS病案姓名:高XX，性別:女、年齡:19歲一、病例特點(diǎn)：1.患者以“咳嗽、胸痛伴氣短3天”入院。2.患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量黃色黏痰，伴胸痛、氣短，無(wú)發(fā)熱、咯血、胸悶、放射痛、暈厥，當(dāng)時(shí)未重視自行服用感冒藥（不詳），就診于寶雞市高新人民醫(yī)院，查胸片示考慮雙上浸潤(rùn)性肺結(jié)核，遂去解放軍第三醫(yī)院石壩河院就診，查血?dú)夥治鍪狙醴謮旱停ㄗh轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)院，以“重癥肺炎

呼吸衰竭”收住我科。既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，無(wú)高血壓、心臟病史。個(gè)人史、婚育史、家族史：無(wú)異常查體:T：36.0℃，P：151次/分，R：38次/分，Bp：85/67mmHg。急性面容,面色發(fā)紺，神志清楚，查體合作?？诖桨l(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率151次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。

輔助檢查:（2016-03-07高新人民醫(yī)院）：血細(xì)胞分析五分類(lèi)：白細(xì)胞3.2x109/L，紅細(xì)胞6.03x1012/L，血紅蛋白160g/L，血小板167x109/L，中性粒細(xì)胞比率90.24%，淋巴細(xì)胞比率5.94%，紅細(xì)胞壓積54.20%。胸片示：考慮雙上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核。（2016-03-07解放軍第三醫(yī)院石壩河分院）動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H

7.26，PCO2

32mmHg，PO2

47mmHg，HCO3-

14.4mmol/L，BE

-12.7mmol/L，SO2

75%。尿液常規(guī)檢測(cè)(20160308):外觀與鏡檢，外觀黃色透明，鏡檢未見(jiàn)異常：PH5.5，亞硝酸鹽1+，比重1.030，隱血-cell/uL，尿蛋白1+g/L，膽紅素-umol/L，酮體-mmol/L，白細(xì)胞+-cell/ul。心肌三聯(lián)+急診生化檢測(cè)+心肌酶譜(五項(xiàng))(20160308):鉀4.3mmol/L，鈉134.6mmol/L，氯96.0mmol/L，總鈣2.06mmol/L，鎂0.99mmol/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐95umol/L，二氧化碳結(jié)合力19.8mmol/L，胱抑素C0.77mg/L，葡萄糖5.69mmol/L，肌酸激酶:309U/L，乳酸脫氫酶:472U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶線(xiàn)粒體同工酶109U/L，a-羥丁酸脫氫酶377U/L，肌紅蛋白443.50ng/ml，肌酸激酶同工酶52U/L，肌鈣蛋白I2.15ng/ml，N-BNP:181.49pg/L(300-900pg/L)降鈣素原檢測(cè)1(20160308):降鈣素原＞30.00ng/ml，甲型流感病毒核酸檢測(cè)(20160309):甲型流感病毒核酸檢測(cè)5.810E+05拷貝，傳染病篩查2(20160308):乙型肝炎表面抗體定量陽(yáng)性，余項(xiàng)陰性，丙型肝炎抗體，梅毒螺旋體抗體，人免疫缺陷抗原抗體陰性。血漿D-二聚體測(cè)定+凝血四項(xiàng)檢測(cè)(20160308):凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度34.10%（70-120），PT-sec22.30（9-14）sec，凝血酶原國(guó)際比值1.88（0.8-1.2），部分凝血活酶時(shí)間43.70（22-38）sec，纖維蛋白原4.50（2-4）g/L，凝血活酶時(shí)間13.50（14-21）sec，血漿D-二聚體測(cè)定3.60（0-1）mg/L，呼吸道合胞病毒抗體陰性(-)，人細(xì)小病毒B19IgM抗體陰性(-)，柯薩奇病毒B組IgM抗體陰性(-)，腺病毒抗體測(cè)定陰性(-)，腮腺炎病毒IgM抗體陰性(-)，肺炎衣原體IgM抗體陰性(-)，肺炎支原體血清學(xué)檢測(cè)陰性(-)，:巨細(xì)胞病毒抗體IgM陰性（-），巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性（+），EB病毒抗體IgM陰性（-），EB病毒抗體IgG陽(yáng)性（+），結(jié)核抗體陰性（-），滲透壓檢查(20160308):滲透壓檢查853.00mOsm/Kg，流行性出血熱病毒抗體測(cè)定IgM陰性(-)，流行性出血熱病毒抗體測(cè)定IgG陰性(-)，結(jié)核菌涂片檢查(20160308):未查見(jiàn)抗酸桿菌，一般細(xì)菌涂片檢查(20160308):G+球菌（偶見(jiàn)），標(biāo)本質(zhì)量合格.婦科超聲：子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。胸部平臥片：雙側(cè)胸腔均可探及液性暗區(qū)，測(cè)值，左側(cè)4.8cm，右側(cè)4.1cm，暗區(qū)不清晰，可見(jiàn)絮狀回聲及纖細(xì)分隔。雙下肺實(shí)變，雙側(cè)胸腔大量積液。腹腔可探及游離性液性暗區(qū)，測(cè)值：肝腎間約1.2cm，下腹腔約7.7cm。上腹超聲：肝淤血；膽囊壁增厚；腹腔大量積液；胰、脾聲像圖未見(jiàn)異常。泌尿系超聲：雙腎、雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常。心臟超聲：心包腔未見(jiàn)明顯積液征象。胸片:兩肺野見(jiàn)多發(fā)片絮狀、斑片狀密度增高影，部分融合呈大片，邊緣模糊，以?xún)煞沃邢乱爸型鈳Х植紴橹?，雙側(cè)膈肌模糊顯示不清，肋膈角變鈍。心電圖：竇性心律竇性心動(dòng)過(guò)速T波改變胸腹水生化檢測(cè)(20160309):氯116.6mmol/L，葡萄糖7.99mmol/L，乳酸脫氫酶1554U/L，總蛋白28.6g/L，腺苷脫氨酶78U/L，考慮診斷：1.重癥肺炎；2.感染性休克；3.多器官功能障礙綜合征（急性呼吸窘迫綜合征、

凝血功能障礙、

急性心肌損傷）。診斷依據(jù)？肺炎診斷依據(jù)

“咳嗽、胸痛伴氣短3天”

雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕鳴音。

胸片：雙上肺浸潤(rùn)演變雙肺廣泛病變。甲型流感病毒核酸檢測(cè)5.810E+05拷貝，感染性休克診斷：1.休克誘因（肺炎）2.意識(shí)障礙3.脈搏>100次/分或不能觸及。4.四肢濕冷，皮膚花斑，尿少或無(wú)尿5.SBP<90mmHg,6.脈壓<30mmHg,7.原有高血壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上；凡符合1、2、3、4、中兩項(xiàng)，和5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)者，即可診斷。（P：151次/分，Bp：85/67mmHg。）SIRS綜合征診斷SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫（>38℃或<36℃);（36℃

P>90次/分；R>20次/分，或PaC02<32mmHg;WBC>12x109/L,或小于4x109/L（T：36.0℃，P：151次/分，R：38次/分，Bp：85/67mmHg。PCO2

32mmHg；白細(xì)胞3.2x109/L）多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征

急性呼吸窘迫綜合征凝血功能障礙

急性心肌損傷。MODS診斷與鑒別診斷具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙應(yīng)考慮MODS的診斷。確切的說(shuō)，它是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等疾病過(guò)程中，發(fā)病24h以上，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)序貫性的功能障礙或功能衰竭。嚴(yán)重創(chuàng)傷休克急性呼衰感染打擊2—7天后急性腎衰燒傷消化道出血重癥胰腺炎DIC急性中毒等多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭大手術(shù)MODS特點(diǎn)表14—2MODS的臨床分期和臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴(lài)性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴(lài)血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼吸性酸中毒，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定表14—2MODS的臨床分期和臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代謝性酸中毒，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙國(guó)內(nèi)采用Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合修訂標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)

診斷標(biāo)準(zhǔn)循壞系統(tǒng)收縮壓<90mmHg,持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定。（休克血壓85/67mmHg，肌紅蛋白443.50ng/ml，肌酸激酶同工酶52U/L，肌鈣蛋白I2.15ng/ml）呼吸系統(tǒng)急性起病，Pao2/Fio2≤200(已用或未用PEEP),X線(xiàn)片見(jiàn)雙肺侵潤(rùn)，PCWP≤18mmHg,或無(wú)左心房升高證據(jù)。（急性起病（3天），R：38次/分，X線(xiàn)片見(jiàn)雙肺侵潤(rùn)，pH

7.26，PCO2

32mmHg，PO2

47mmHg，氧療、機(jī)械通氣）腎臟血Cr濃度>177umol/L伴有少尿或多尿，或需要透析。（尿素氮8.1mmol/L，肌酐149umol/L，二氧化碳結(jié)合力26.2mmol/L，）肝臟血清總膽紅素>34.2mmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病。胃腸道上消化道出血，24h出血量>400ml,或不能耐受失誤，或消化道壞死或穿孔。血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)<50X109/L,或減少25%，或出現(xiàn)DIC（PT-sec22.30（9-14）sec，凝血酶原國(guó)際比值1.88（0.8-1.2），部分凝血活酶時(shí)間43.70（22-38）sec，纖維蛋白原4.50（2-4）g/L）代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow昏迷評(píng)分<7分1980年Fry首提，1997年修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS急診處理MODS病因復(fù)雜，涉及多個(gè)器官，治療矛盾多，還沒(méi)有固定的治療模式，缺乏特效的治療方法。治療原則：1.控制原發(fā)病，祛除誘因；2.合理應(yīng)用抗生素；3.加強(qiáng)器官的功能支持和保護(hù)；4.改善氧代謝，糾正組織缺氧；5.重視營(yíng)養(yǎng)和代謝支持6.免疫和炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)治療7.中醫(yī)藥治療1.一般治療和監(jiān)測(cè)：重癥監(jiān)護(hù)，告病危，禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。2.控制原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素：患者肺部感染，閱片考慮結(jié)核可能小，患者發(fā)病時(shí)間短，進(jìn)展快，考慮G-菌、病毒感染，且補(bǔ)排除G+菌及不典型菌，故予頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素+更昔洛韋經(jīng)驗(yàn)性抗感染，主要針對(duì)G-、病毒，并覆蓋部分G+菌及不典型菌，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；入院第一天患者入科后吸氧5L/min，指末氧飽和度38%左右，改面罩吸氧15L/min，指末氧飽和度在60%左右，改氣管插管機(jī)械通氣；插管后立即接呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)機(jī)械通氣后，患者氧合較前好轉(zhuǎn)；（呼吸功能系統(tǒng)受損）血壓較前下降，予升壓擴(kuò)容治療后血壓較前好轉(zhuǎn)，但氧合及血壓間斷下降，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及升壓藥維持。（循環(huán)系統(tǒng)受損）患者血壓低，PT活動(dòng)度異常，PT、APTT明顯延長(zhǎng)；向家屬告知病情，建議配輸新鮮冰凍血漿。（凝血系統(tǒng)受損）總蛋白

44.6g/L，白蛋白

24.1g/L，白蛋白/球蛋白

1.18，膽紅素

23.90umol/L，直接膽紅素

16.10umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶線(xiàn)粒體同工酶

19U/L。（肝臟基本正常）患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧合差，煩躁，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有中量白色黏痰。部分肺實(shí)變，雙側(cè)胸腔積液，對(duì)比昨日胸片進(jìn)展迅速，病情惡化快，給與雙側(cè)胸腔引流?；颊吒腥局兀杳庖咔虻鞍讻_擊治療，調(diào)節(jié)免疫；白蛋白+烏司他丁+前列地爾+呋塞米，改善循環(huán)；患者感染性休克，予氫化可的松抗休克，并予大量輸液，擴(kuò)容，配輸血漿；第二天查體:T：36.7℃，P：68次/分，R：20次/分，Bp：127/86mmHg。神志清面色無(wú)發(fā)紺?？诖綗o(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，腹水癥（+）。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。昨入量10574ml，出量4820ml（尿2750ml，脫水670ml，左側(cè)胸腔引流400ml，右側(cè)胸腔引流1000ml）。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆ㄑ鯘舛?/p>

90%）：pH

7.40，PCO2

43mmHg，PO2

80mmHg，HCO3-

26.6mmol/L，BE

1.8mmol/L，SO2

96%。凝血四項(xiàng)檢測(cè)(20160309):凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度18.60%，PT-sec34.30sec，凝血酶原國(guó)際比值2.87，部分凝血活酶時(shí)間＞180sec，纖維蛋白原2.50g/L，凝血活酶時(shí)間40.90sec，（凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度：70-120，PT-sec

：9-14sec，凝血酶原國(guó)際比值：0.8-1.2

，部分凝血活酶時(shí)間：

（22-38）sec，纖維蛋白原：2-4g/L，凝血活酶時(shí)間：14-21sec，血漿D-二聚體測(cè)定：0-1mg/L）急診生化檢測(cè)(20160309):尿素氮9.1mmol/L，肌酐189umol/L，二氧化碳結(jié)合力26.2mmol/L，（腎臟受損）胸腹水生化檢測(cè)(20160309):氯116.6mmol/L，葡萄糖7.99mmol/L，乳酸脫氫酶1554U/L，總蛋白28.6g/L，腺苷脫氨酶78U/L，患者病情重，故請(qǐng)西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉副主任醫(yī)師會(huì)診，查看患者后，建議：1.查出血熱抗體（排除診斷）；2.重癥肺炎

膿毒癥休克

多臟衰；3.予奧司他韋+亞胺培南+利萘唑胺抗感染治療，并予大劑量烏司他丁，行CRRT治療；4.維持內(nèi)環(huán)境；5.抗休克治療。右側(cè)臨時(shí)股靜脈置管術(shù)。手術(shù)目的：行CRRT治療。1.患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，現(xiàn)氧合較前明顯好轉(zhuǎn)。2.患者CRRT治療中，注意復(fù)查生化指標(biāo)。3.患者生命體征較前好轉(zhuǎn)，血壓較前上升，心率較前下降，氧合較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，繼續(xù)同前抗感染治療；4.患者紅細(xì)胞壓積較前下降，容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性，考慮液體量已補(bǔ)足，今日減少補(bǔ)液量，適當(dāng)負(fù)平衡；5.患者凝血功能差，血紅蛋白低，血小板低，予促紅素及白介素，升高血紅蛋白、血小板；6.血管活性藥物維持血壓，予繼續(xù)配輸新鮮冰凍血漿，繼續(xù)人血白蛋白糾正低蛋白血癥，前列地爾改善微循環(huán)。7.予中藥灌腸，生大黃鼻飼，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；8.繼續(xù)免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫；

第三天：

患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧合可，煩躁，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有中量白色黏痰。查體:T：36.3℃，P：64次/分，R：16次/分，Bp：109/74mmHg。面色無(wú)發(fā)紺?？诖綗o(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹水癥（+），病理征未引出。昨入量3895ml，出量4082ml（尿1800ml，脫水1712ml，左側(cè)胸腔引流150ml，右側(cè)胸腔引流420ml）。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆ㄑ鯘舛?/p>

30%）：pH

7.50，PCO2

30mmHg，PO2

82mmHg，HCO3-

23.4mmol/L，BE

0.2mmol/L，SO2

97%。皮質(zhì)醇

>1750.00nmol/L

，N端-B型腦利鈉肽前體

1103.56pg/ml

，降鈣素原

11.84ng/ml；（心臟衰竭）免疫功能(5項(xiàng))+心肌酶檢測(cè)8項(xiàng)+肝功能8項(xiàng)檢測(cè)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

952U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶

1237U/L，總蛋白

53.5g/L，白蛋白

35.6g/L，球蛋白

17.9g/L，膽紅素

46.30umol/L，直接膽紅素

24.10umol/L，間接膽紅素

22.20umol/L，總膽汁酸

19.30umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶線(xiàn)粒體同工酶

226U/L，乳酸脫氫酶

984U/L，肌酸激酶

937U/L，a-羥丁酸脫氫酶

588U/L，肌紅蛋白

542.10ng/ml，肌酸激酶同工酶

54U/L，（肝臟受損）補(bǔ)體C3

0.34g/L，補(bǔ)體C4

0.07g/L；凝血四項(xiàng)檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度

51.70%，PT-sec

18.60sec，凝血酶原國(guó)際比值

1.58，部分凝血活酶時(shí)間

46.70sec；（凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度：70-120，PT-sec：9-14sec，凝血酶原國(guó)際比值：0.8-1.2，部分凝血活酶時(shí)間：（22-38）sec，纖維蛋白原：2-4g/L，凝血活酶時(shí)間：14-21sec，血漿D-二聚體測(cè)定：0-1mg/L）血細(xì)胞分析五分類(lèi)：白細(xì)胞

24.0×10＾9/L，紅細(xì)胞

3.47×10＾12/L，血紅蛋白

92g/L，血小板

69×10＾9/L，中性粒細(xì)胞比率

97.04%，紅細(xì)胞壓積

31.20%；B超：雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔大量積液，子宮、雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，心包腔未見(jiàn)明顯積液征象。第8天患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧合可，神志清，有中量白色黏痰，仍間斷發(fā)熱。查體:T：38.1℃，P：105次/分，R：26次/分，Bp：112/40mmHg。面色無(wú)發(fā)紺?？诖綗o(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。昨入量3295ml，出量3050ml（均為尿）。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆ㄑ鯘舛?/p>

40%）：pH

7.55，PCO2

29mmHg，PO2

69mmHg，HCO3-

25.4mmol/L，BE

3.0mmol/L，SO2

96%。血漿D-二聚體測(cè)定+凝血四項(xiàng)檢測(cè)：凝血酶原國(guó)際比值

1.21，纖維蛋白原

4.92g/L，血漿D-二聚體測(cè)定

5.61mg/L；血細(xì)胞分析五分類(lèi)+全程C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)：白細(xì)胞

35.3×10＾9/L

，紅細(xì)胞

3.24×10＾12/L，血紅蛋白

86g/L，中性粒細(xì)胞比率

87.40%，紅細(xì)胞壓積

29.60%，C-反應(yīng)蛋白

115.00mg/L，超敏C-反應(yīng)蛋白

>5.00mg/L；心肌三聯(lián)+急診生化檢測(cè)+心肌酶譜(五項(xiàng))：氯

95.9mmol/L，總鈣

2.07mmol/L，葡萄糖

6.40mmol/L，乳酸脫氫酶

691U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶線(xiàn)粒體同工酶

35U/L，a-羥丁酸脫氫酶

544U/L，肌紅蛋白

94.20ng/ml；胸片：兩肺滲出性病變，較（2016-03-13）片比較有所吸收；右側(cè)胸膜增厚并少量胸腔積液。神志已清，下調(diào)呼吸機(jī)支持力度，準(zhǔn)備拔管；第14天2016-03-22

11:30

患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧合可，神志清，有少量白色黏痰，仍間斷發(fā)熱，無(wú)皮疹。查體:T：36.7℃，P：94次/分，R：14次/分，Bp：99/59mmHg。面色無(wú)發(fā)紺?？诖綗o(wú)發(fā)紺。四肢軀干可見(jiàn)片狀紅色皮疹，皮疹未突出皮膚。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心界叩診不大，心率94次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。昨入量2750ml，出量3460ml（尿3050ml，大便260ml，胃150ml）。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆ㄑ鯘舛?/p>

30%）：pH

7.50，PCO2

28mmHg，PO2

119mmHg，HCO3-

21.8mmol/L，BE

-1.4mmol/L，SO2

99%。急診生化檢測(cè)：氯

98.9mmol/L，總鈣

2.09mmol/L，尿素氮

8.8mmol/L，葡萄糖

3.66mmol/L；血細(xì)胞分析五分類(lèi)：白細(xì)胞

24.1×10＾9/L，紅細(xì)胞

3.30×10＾12/L，血紅蛋白

87g/L，血小板

665×10＾9/L，中性粒細(xì)胞比率

84.04%，淋巴細(xì)胞比率

8.04%，紅細(xì)胞壓積

29.30%；低分子肝素預(yù)防血栓。1.患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，現(xiàn)神志已清，連續(xù)2日行SBT實(shí)驗(yàn)基本成功，予今日拔除氣管插管，改常規(guī)氧療。2.患者仍發(fā)熱，血象高，抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，予氟康唑預(yù)防性抗真菌治療；入院21天

患者常規(guī)低流量吸氧，氧合可，神志清，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)。查體:T：36.8℃，P：71次/分，R：15次/分，Bp：107/5