小兒過敏性紫癜

關于小兒過敏性紫癜課件第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病案

主訴

雙下肢皮疹四天，雙上肢皮疹三天，腹痛兩天。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史患者楊XX，男，6歲，四天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮疹，色鮮紅，雙側對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，伴雙側小腿疼痛，無發(fā)熱，偶咳，無犬吠聲及雞鳴樣回音，至浙江省臺州市中心醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC13.2*10^9/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*10^9/L，CRP14MG/L,尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強龍”靜滴，三天前患兒雙上肢出現(xiàn)皮疹，色鮮紅，凸出皮面，壓之不褪色，雙下肢有新發(fā)皮疹，復查尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強龍”靜滴，患兒皮疹未消退，兩天前患兒出現(xiàn)腹痛，大便常規(guī)：隱血陽性（+），腹部B超：腸系膜多發(fā)淋巴結偏大，擬診為過敏性紫癜收住院。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日自患病以來，患兒無頭暈頭痛，無心悸胸悶，無吐瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無尿少尿閉，無關節(jié)疼痛，無手足皰疹，無無外出疫區(qū)史，無甲型H1N1病毒感染者及疑似病人接觸史，無禽流感染接觸史。第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日刻下：無發(fā)熱，偶咳，雙下肢可見紅色丘疹，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，雙下肢疼痛，腹痛陣作，無惡心嘔吐，無腹瀉，無頭暈頭痛，無肉眼血尿，胃納欠佳，寐可，二便調。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日【體格檢查】T：37.3℃（RP：120次/分R：24次/分BP:80/50mmHg神志清楚，精神可，形體中等，營養(yǎng)發(fā)育良好，查體合作，面色欠華，全身淺表淋巴結未及腫大，雙下肢可見紅色丘疹，雙側對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，口唇紅而干，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度紅腫，無滲出，頸軟，無抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未引出，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查：過敏源測試：蛋白、蛋黃、魚蝦蟹、牛肉、羊肉、豬肉、塵螨、粉螨、屋塵、貓狗毛皮屑陽性。問：

本病臨床特點？中西醫(yī)診斷？辨證治療？

第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷：中醫(yī)診斷：紫癜(血熱妄行)

西醫(yī)診斷：過敏性紫癜第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療：至我院當日（1月30日）因患兒腹痛比較明顯，予以“青霉素鈉”、“強力阿莫仙”、“琥珀酸氫考”抗炎治療，“信法丁”保護胃黏膜，“Vic”改善毛細血管通透性，靜滴后，患兒腹痛緩解，雙下肢皮疹未消退。1月31日查房，患兒無新生皮疹，兩下肢散在陳舊性淡紅色皮疹，給于舒可捷口服保護胃黏膜，仙特敏及賽庚啶抗過敏，琥珀氫考抗炎。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日2月1日查房，患兒雙下肢散在陳舊性皮疹開始減退，當日可及少許暗紅色皮疹，在前日治療基礎上加予強的松抗炎，并以犀角地黃湯為底方加減，予中藥每日一帖，清熱涼血、止咳活血，方如下：水牛角30赤芍9丹參皮各9藕節(jié)炭9

生地9白芍9甘草3參三七6

金銀花9連翹9蟬衣6茅蘆根各15

虎杖9紫草9蠶砂9第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日2月2日患兒雙下肢皮疹減退，左下肢有少量新發(fā)點狀皮疹，色紅，壓之不退色，無瘙癢，無疼痛。從當日化驗報告來看患者有輕度支原體感染，即停用青霉素鈉，改以其仙靜滴繼續(xù)抗感染。2月3日患兒陳舊性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用藥基本同前。水牛角30赤芍9丹皮參各9藕節(jié)炭9

生地9白芍9甘草3參三七6

銀翹各9蟬衣3茅蘆根各15虎杖9

蠶砂9辛夷9第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日2月4日，患兒無新生皮疹，雙下肢還可見少量陳舊性皮疹，已有明顯的好轉趨向，停用阿莫仙及賽庚啶，繼觀。2月5日患兒除左下肢的少許陳舊性點狀皮疹，雙下肢基本無明顯皮疹，因癥情好轉及其家屬要求，視其病情，審其預后，準予出院。出院帶藥：中藥x7貼（益氣養(yǎng)陰涼血止血）方如下：黃芪5白術5白芍5陳皮2

水牛角9生地5丹參皮各5川芎5

參三七3蟬衣2北沙參2米仁5

蘆茅根各9甘草2淮山藥5紫草5

蠶砂5第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日概述小兒常見的出血病證之一，是最常見毛細血管變態(tài)反應性疾病。臨床特征：對稱性皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)痛，便血及腎臟損害。發(fā)病情況：年齡:多見于兒童和青少年，男性多于女性。季節(jié):春季較多預后：較好范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日源流：

《諸病源候論》、《醫(yī)學入門》、《外科正宗》均有論述。

《諸病源候論·斑毒》說：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體。”

《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患生于小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。乃為腑證，自無表里。邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛入，斑漸方退?！钡谑?，共五十二頁，2022年，8月28日病因病機外感風熱六氣化火灼傷脈絡與氣血相搏外溢皮膚孔竅迫血妄行紫癜第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因病機飲食內傷郁蒸肌膚濕熱內蘊滲于肌膚灼傷血脈紫癜第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因病機稟賦不足久病不愈氣血虛弱臟腑受累氣不攝血脾不統(tǒng)血溢于脈外血不歸經紫癜第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因病機離經之血血熱成瘀血行不暢氣虛血瘀瘀血瘀阻腸絡瘀阻腎絡瘀積在里瘀滯關節(jié)第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日西醫(yī)病因與發(fā)病機制病因：感染、異性蛋白食物,藥物、大自然之物及其他發(fā)病機制：機體產生變態(tài)反應抗體，形成抗原抗體復合物，沉著于全身的小血管壁，引起血管炎為主的病理改變。造成組織損傷.有兩種方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應；二、有補體參與。第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因病機病因：實外邪、飲食不節(jié)、瘀血阻滯、感染及異物虛氣血虧虛病機：血熱、血瘀、血虛第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日病理基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎，可累及皮膚、關節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

皮膚癥狀

1.皮膚紫癜（85%）

2.軟組織水腫（46%）關節(jié)癥狀（46~65%）消化道癥狀（50~90%）腎臟損害（40~90%）

1.鏡下血尿型

2.無癥狀血尿蛋白尿

3.急性腎炎型

4.腎病綜合征

5.腎病.腎炎混合型第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型及鑒別診斷皮膚型：以下肢大關節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，丘疹高于皮膚，壓之不褪色，反復發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經性水腫及多形性紅斑。鑒別：需與藥疹或血小板減少性紫癜作鑒別。藥疹有一定的服藥史，皮疹常分布于全身，停藥后藥疹即可消失。血小板減少性紫癜的淤斑可呈不規(guī)則分布，皮疹不隆起，無丘疹蕁麻疹等。血小板計數(shù)減少，出血時間延長，骨髓象無改變。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型及鑒別診斷

腹型：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴重者為血水樣大便。臨床稱腹型。鑒別：腹痛型過敏性紫癜患者應與急腹癥相鑒別，前者除有腹痛、腹瀉外，一般無肌緊張及反跳痛，而急腹癥除腹痛外，尚有肌緊張及反跳痛等，可助鑒別。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型及鑒別診斷

關節(jié)型：可有單個或多發(fā)性游走性關節(jié)腫痛或關節(jié)炎，有時局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關節(jié)關節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關節(jié)型。鑒別：關節(jié)腫痛者應與風濕性關節(jié)炎相鑒別，后者常有風濕活動，血清抗“O”抗體及血沉明顯增高和增快。主要表現(xiàn)急性游走性、不對稱性多關節(jié)炎，呈紅、腫、熱及觸痛，運動受限等，可助鑒別。第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型及鑒別診斷腎型：病情最為嚴重，發(fā)生率高達患者12%-40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細血管炎性反應而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但以紫癜發(fā)生后一周多見。一般認為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經過愈重，少數(shù)病例因反復發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白>3.5g/d、低血漿白蛋白血癥<30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。鑒別：需與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎結核等區(qū)別。腎小球腎炎無皮膚紫癜、腹部及關節(jié)癥狀，狼瘡性腎炎有多臟器損害，白細胞減少、血沉增快，狼瘡細胞陽性及其他免疫指標陽性。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日分型及鑒別診斷與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭

多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時應疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏性紫癜可同時伴有腸套迭，故應引起注意。與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎

二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查1．血常規(guī)檢查：白細胞輕至中度增高，嗜酸細胞正常或增高；出血量多時可貧血；出凝血時間、血小板計數(shù)、血塊收縮時間均正常。2．血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高。7.大便潛血：消化道出血時陽性。8.毛細血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性。9．腎組織活檢：可確定腎炎病變性質，對治療和預后的判定有指導意義。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（一）辨證要點1、辨虛實：起病、病程、疹色2、辨臟腑：出血部位、伴隨癥狀（二）治療原則血熱：疏風清熱涼血解毒；血虛：補氣攝血，滋陰涼血；血瘀：活血化瘀。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（三）分證論治1、風熱傷絡癥狀：起病較急，皮疹以下肢為多，顏色鮮明，伴瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關節(jié)腫痛，尿血等癥。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒、涼血祛風。方藥：銀翹解毒湯加減：腹痛---白芍、甘草；關節(jié)腫痛---三七、牛膝；尿血---小薊、白茅根。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（三）分證論治2、血熱妄行癥狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點、瘀斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減加減：衄血---黃芩、白茅根；尿血---小薊、血余炭、旱蓮草；腹痛便血---生大黃；出血過多，氣陽衰脫---生脈散、獨參湯等。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（三）分證論治3、瘀血阻絡癥狀：病程纏綿，出血反復不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑，苔薄白，脈細澀。治法：活血化瘀，祛風利濕。方藥：桃紅四物湯加味加減：腹痛---白芍、甘草、延胡索；氣虛---黨參、黃芪；尿血---白茅根；瘀斑久不消---三七、云南白藥。第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（三）分證論治4、胃腸瘀熱癥狀：紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不當病史。治法：清腸泄熱，破瘀化斑方藥：大黃牡丹湯加減加減：鼻衄、齒衄---丹皮、茅根、旱蓮草；腹痛---元胡、救必應、木香。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證論治（三）分證論治5、氣不攝血癥狀：發(fā)病緩慢，病程長，反復發(fā)作，瘀斑、瘀點顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細無力。治法：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：八珍湯加味加減：血出不止---白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭；脾腎陽虛---鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天；血瘀---丹參、三七、紅花。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日西醫(yī)治療無特異性治療1.一般治療：休息、注意飲食2.徹底清除體內感染病灶3.腎上腺皮質激素（對皮膚紫癜效差，不能防止復發(fā)，不能防止腎損害）4.免疫抑制劑5.其他：對癥處理、抗組胺類藥物、維生素C及路丁-C等6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日其他療法（1）辨證使用中成藥：防風通圣丸、荷葉丸、維血寧沖劑、歸脾丸（2）針灸療法：主穴：曲池、足三里；備穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想時加備穴，有腹痛者加刺三陰交、太沖、內關。第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日辨證施食1.紅蘿卜竹蔗湯水2.鮮藕節(jié)紅蘿卜水3.花生衣紅棗茶4.阿膠瘦肉湯5.田七烏雞湯等。第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日預防與調攝1、積極參加鍛煉，增強體質，提高抗病能力。2、尋找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和藥物。3、急性期或出血量多時，臥床休息，限制活動，避免外傷、出血。第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（1）病因病機

1.風熱毒邪入侵，濕熱內伏乃最常見之病因

2.血熱妄行、血不循經是病機關鍵

3.血瘀是主要的病理環(huán)節(jié)。

4.氣虛、陰虛乃久病之病機第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療

1.重視祛風除濕，清熱解毒

2.活血化瘀貫穿始終

3.扶正祛邪，脾胃健運不可忘

4.注重調攝，避免可疑的食物及藥物過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（2）第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（3）專病專方

1.消斑愈腎湯生地黃150g，牡丹皮、紫草、丹參各200g，白茅根350g，黃芪300g，制成合劑。每100ml含生藥180g。用治紫癜并腎炎。小于5歲50ml，5~10歲70ml，大于10歲100ml，日2次口服。周用藥6天，腎炎型1個月，腎病型3個月為1療程，與激素組進行療效對比，結果兩組差異顯著（P<0.05），中藥組明顯優(yōu)于激素組.第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.二薊飲鮮小薊300g，鮮大薊200g，生地黃10g，赤芍10g，牡丹皮10g，當歸10g，茜草10g，紫草10g，仙鶴草10g，連翹10g，黑山梔衣10g，三七粉（沖）6g，隨癥加減。治療過敏性紫癜42例，總有效率95.2%.方中小薊、大薊涼血止血功效顯著，且鮮品優(yōu)于干品，所以重用。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.清胃消斑湯桅子9g，生石膏15g，陳皮6g，半夏6g，雞內金12g，神曲9g，連翹10g，萊兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g

，隨癥加減。治療40例中，治愈35例，好轉4例，無效1例，總有效率97.5%。第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日4.克癜湯

水牛角(先煎)30g、地黃炭10～24g、赤芍8～12g、丹皮6～10g、大青葉30g、升麻3g、丹參30g、荊芥炭10g、蟬蛻10g

，隨癥加減。治療58例中，治愈44例，好轉12例，無效2例，總有效率96.55%。

第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日過敏性紫癜中醫(yī)研究進展（4）單味中藥藥效學研究

1．雷公藤總甙或多甙片治療過敏性紫癜炎癥反應時多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-γ，TNF-α等促炎癥因子為主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎癥因子為主，這兩類輔助性T細胞之間的動態(tài)平衡對維持機體正常的免疫功能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）對Th2的抑制作用比抑制