心律失常00課件

心律失常心房顫動(dòng)正常心臟各部位示意圖正常心電圖正常心臟興奮在心內(nèi)的傳導(dǎo)示意圖心房纖顫傳導(dǎo)及心電示意圖心房纖顫示意圖概述

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是成人最常見(jiàn)的心律失常之一60歲以上的人群中房顫的發(fā)生率為1%，并隨著年齡增大而增加，房顫的發(fā)生率逐年升高，到20世紀(jì)80年代末期同一人群房顫的發(fā)生率升高至9.1%。房顫降低心輸出量可達(dá)25%以上，房顫也是缺血性腦卒中的原因之一，尤其是老年人，致殘率和死亡率都相當(dāng)高房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性，陣發(fā)性房顫可見(jiàn)于正常人病因在情緒激動(dòng)，手術(shù)后，運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒是發(fā)生心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺血，高碳酸血癥，代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫持續(xù)性房顫常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓病，甲亢，心肌病，縮窄性心包炎，感染性心內(nèi)膜炎，心力衰竭以及慢性阻塞性肺疾病等患者\(yùn)對(duì)于某些易感人群，自主神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)迷走或交感張力的增加可觸發(fā)房顫，稱之為神經(jīng)源性房顫臨床表現(xiàn)

房顫有無(wú)癥狀與心率，潛在功能狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間以及個(gè)體感覺(jué)有關(guān)，多數(shù)房顫病人有心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，乏力，頭暈,暈厥不常見(jiàn)。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)。栓子因血流淤滯而出現(xiàn)在左心房或左心房心耳部，非瓣膜性房顫是常見(jiàn)的與腦梗死有關(guān)的心臟病，非瓣膜性房顫患者其腦卒中的危險(xiǎn)性較無(wú)房顫者高出5-7倍，而瓣膜性房顫患者的栓塞率更高，為非房顫患者的17.6倍，房顫成為影響腦卒中發(fā)病率的唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。20%-25%的缺血性中風(fēng)是心源性栓子所致

鑒別診斷

判斷房顫時(shí)畸形QRS波是室內(nèi)差異傳導(dǎo)還是室性期前收縮較為困難有時(shí)兩者可以同時(shí)存在治療原則（一）一般治療：主要是通過(guò)治療糾正可能的病因和發(fā)作誘因控制心室率：適用于初發(fā)房顫或陣發(fā)急性房顫，維持竇律失敗的持續(xù)性或慢性房顫，無(wú)癥狀老年患者，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者。藥物治療可使用包括洋地黃類藥物，鈣通道拮抗劑，β受體阻滯劑等藥物，目標(biāo)是使靜息時(shí)心室率60-80次/分，運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115次/分治療原則（二）洋地黃類藥物：靜脈推注毛花甙丙0.4mg，或用地高辛0.125-0.25mg口服，每日一次，注意：預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時(shí)禁用洋地黃制劑鈣拮抗劑：常用的維拉帕米5mg，稀釋后靜脈注射或用維拉帕米每日40-80mg，分次口服用于房顫復(fù)律的藥物包括：Ⅰ類：鈉通道阻滯劑，又稱膜穩(wěn)定劑，以奎尼丁為代表類普羅帕酮為代表II類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥：又稱鉀通道阻滯劑以胺碘酮為代表

Ⅲ類：鈣通道阻滯劑以維拉帕米為代表

治療原則（三）胺碘酮的用法：0.2tid

口服一周后改為0.2bid一周后再改為0.2qd

口服維持，改藥可能有低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，Q-T延長(zhǎng)，胃腸道反應(yīng)等。普羅帕酮的用法：45.-600mg頓服或以普羅帕酮1.5-2mg/kgiv推注，持續(xù)10-20分鐘推完，可有低血壓及負(fù)性肌力作用等不良反應(yīng)。直流電復(fù)律，用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能明顯降低或房顫并發(fā)預(yù)激綜合征的患者應(yīng)首選電復(fù)律，能量150-200J，同步除顫。并發(fā)癥的治療陣發(fā)性房顫發(fā)作心室率過(guò)快時(shí)，可能引起血壓降低甚至?xí)炟?，這在并發(fā)預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速向前傳或肥厚梗阻型心肌病心室率過(guò)快時(shí)容易發(fā)生，應(yīng)立即施行電復(fù)律，無(wú)電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮，用法：靜脈應(yīng)用2.5mg-5mg/kg，稀釋后緩慢靜滴。，有效后0.5-1mg/分靜滴維持。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防（二）

高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭，既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血（TAI）病史，高齡（≥75歲），尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大（＞50mm）,左室功能不全。＜60歲的“孤立性房顫”患者，腦栓塞發(fā)生率0.55%，當(dāng)伴有1個(gè)以上高危因素時(shí)，栓塞發(fā)生率成倍增長(zhǎng)。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并伴隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防（三）藥物有：華法林2.5mg每日一次口服從小劑量開(kāi)始，注意從血傾向，定期了解凝血情況，自覺(jué)癥狀，過(guò)去有無(wú)從血傾向阿司匹林300-325mg口服用于低度危險(xiǎn)的年輕人或有華法林禁忌的患者使用

抑制脂肪酸氧化曲美他嗪:抑制脂肪酸氧化刺激葡萄糖氧化減低細(xì)胞內(nèi)酸中毒Ranolazine:抑制脂肪酸氧化Etomoxir:抑制肉堿丙酰轉(zhuǎn)移酶(CPT)1Oxfennicine:抑制CPT1Methylpalmoxirate:抑制CPT1Ref:EurHeartJSupplements,Vol.1(SupplO)August1999

輔酶Q10又名泛醌（一）抗氧化性，心血管系統(tǒng)的應(yīng)用輔酶Ｑ10的抗氧化性使其在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過(guò)程中具有一定的抑制作用。而且其抗氧化性使膜穩(wěn)定、代謝性強(qiáng)心及逆轉(zhuǎn)左室肥厚等良好作用，抗腫瘤作用及免疫調(diào)節(jié)作用治療十二指腸潰瘍及胃潰瘍，增強(qiáng)人體免疫力功能以及緩解心絞痛方面有顯著效果?？蛊つw皺紋和延緩皮膚衰老Q10可以通過(guò)口服來(lái)攝取，當(dāng)細(xì)胞中含足夠Q10即能量代謝會(huì)有所增強(qiáng)，清除自由基，緩解皺紋加重

再見(jiàn)氯吡格雷氯吡格雷是藥物前體，它能在肝臟內(nèi)通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4（CYP3A4）及CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物從而與血小板表面上的P2Y12ADP受體的不可逆性結(jié)合來(lái)抑制血小板的機(jī)制并不一致。氯吡格雷抵抗缺乏一致性標(biāo)準(zhǔn)，。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可用計(jì)算血小板聚集率的方法來(lái)檢測(cè)，若≤10%判定為氯吡格雷抵抗或無(wú)效。