《冠心病完成》word版參考模板

PAGE4/4PAGE4冠心病心絞痛（胸痹心痛）【定義】由冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，導致心肌缺血、纖維化、壞死和功能障礙稱為冠心病，或稱缺血性心臟病。可分為心絞痛、心肌梗死、隱性或無癥狀型冠心病、缺血性心肌病和冠心病猝死五種類型。心絞痛是在一定條件下冠狀動脈所供應的血液和氧不能滿足心肌代謝的需要，心肌需氧和供氧之間暫時失去了平衡而發(fā)生心肌缺血或功能障礙，但無心肌壞死的臨床癥候群。冠狀動脈粥樣硬化為其最重要的病因，此外先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈痙攣、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚型心肌病、高血壓、肺動脈高壓、冠狀動脈炎及冠狀動脈血栓栓塞均可引起心絞痛。臨床上將心絞痛分為：勞力型心絞痛（包括初發(fā)勞力型心絞痛、穩(wěn)定勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、臥位性心絞痛）自發(fā)性心絞痛（變異型心絞痛、單純型自發(fā)性心絞痛）混合性心絞痛梗死后心絞痛【診斷】臨床表現(xiàn)反復發(fā)作的體力活動或情緒激動時胸部不適，常被描述為壓迫感、緊縮感、窒息感及胸悶胸脹等，位于胸骨后，可放射到上肢（左側(cè)多見）、肩背、頸、咽、下頜。一般持續(xù)5-15分鐘，休息或去除誘因后能迅速緩解，舌下含服硝酸甘油能使心絞痛在2-3分鐘內(nèi)消失。亦可有氣悶不適、冷汗或頭昏。發(fā)作結(jié)束時可噯氣?？蔁o陽性體征。亦可見心率加快和血壓輕度升高，心尖雙重搏動，第四心音或第三心音奔馬率，心尖區(qū)收縮期雜音。合并高脂血癥者，可見鞏膜脂質(zhì)沉著或皮膚黃色疣。原有心肌梗死病史者，可出現(xiàn)心力衰竭的體征。檢查常規(guī)心電圖：非發(fā)作時心電圖多為正常，亦可見T波改變，ST段輕度壓低、早搏，房顫，或房室傳導阻滯及束支傳導阻滯。發(fā)作時心電圖顯示除了aVR導聯(lián)外，各肢體導聯(lián)或心前區(qū)導聯(lián)ST段壓低和T波的降低或倒置，變異性心絞痛則為ST段抬高。嚴重者可見一過性異常Q波。發(fā)作緩解后數(shù)分鐘內(nèi)上述ST段改變消失，心電圖恢復至發(fā)作前的原狀。X線檢查：多無異?；蛞娦挠霸龃?。冠狀動脈造影：主要指征（1）經(jīng)內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀動脈病變情況以考慮介入治療或旁路移植術；（2）胸痛似心絞痛而不能確診者，通過造影可發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄病變的部位并估計其程度。一般認為官腔狹窄大于70%-75%可確診，狹窄在50%-70%者也有一定的意義。對冠心病具有確診的價值。心電圖運動負荷試驗：常用的方法有次極量踏車運動試驗和平板運動試驗。平均敏感性為68%，特異性為77%。陽性標準為：R波為主的導聯(lián)中ST段水平或下垂型壓低大于0.1mV并持續(xù)2min，或伴有胸痛發(fā)作，或收縮壓下降大于1.3kPa(10mmHg)。超聲心電圖：無心肌梗死的患者，心室壁出現(xiàn)節(jié)段運動不正常，表明心肌缺血。在運動中或運動后立即行超聲心電圖檢查或在超聲心動圖藥物負荷（雙嘧達莫、多巴酚丁胺、腺苷）試驗中，出現(xiàn)陽性改變，可作為輔助診斷指標。實驗室檢查：三大常規(guī)、心肌酶譜+TNT、肝腎功能、血脂、血流變、纖維蛋白原、【鑒別診斷】心臟神經(jīng)癥：胸痛為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持續(xù)（幾小時）的隱痛，部位多在左胸乳房下或常有變動，多出現(xiàn)于勞累過后而不在當時，輕體力活動反覺舒服，有時可耐受較重勞動而不發(fā)生胸痛或胸悶。常伴有嘆息性呼吸，發(fā)作時無心電圖改變，含服硝酸甘油不能緩解。常伴有心悸、乏力、失眠等其他神經(jīng)癥狀。急性心肌梗死：臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和心肌酶增高及進行性ECG變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。肋間神經(jīng)痛：疼痛常沿肋間分布，不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，用力呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體可加重疼痛。肌肉、骨、關節(jié)疾?。盒丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等均可出現(xiàn)類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動作有關，仔細的局部體檢和X線檢查常可明確診斷。膽系和上消化道病變：如賁門痙攣、膽囊炎、膽石癥、消化性潰瘍等。賁門痙攣多發(fā)生于飲食過快時，與勞力無關。消化性潰瘍有與進餐時間相關的規(guī)律性，且疼痛時間較長。膽囊炎和膽石癥均有局部壓痛，需注意同時有膽系疾患和心絞痛，膽絞痛又能引起心絞痛發(fā)作，必須仔細診斷。其他疾?。簢乐氐闹鲃用}瓣狹窄或關閉不全，冠狀動脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病等均可引起心絞痛。應根據(jù)其他臨床表現(xiàn)進行鑒別。【治療】一般治療去除冠心病的危險因素，如戒煙、控制高血壓、降血脂和治療糖尿病，減肥并保持理想體重，進行低脂肪、低膽固醇飲食。預防性治療抗血小板藥物：拜阿司匹林0.1gqdpo。硝酸酯：異舒吉10mg靜滴，每日一次，10天為1療程；消心痛10mgtidpo；長效異樂定50mgqNpo；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含服。β受體阻滯劑：普萘洛爾10mg-20mg，每天3次；阿替洛爾12.5-50mg，每天2次；美托洛爾25-100mg，每天2次；納多洛爾40-240mg，每日1次。（服藥期間密切觀察患者的心率變化）鈣通道阻滯劑：地爾硫卓（恬爾心）30-90mg，每天2-3次；緩釋劑60-120mg，每日2次；硝苯地平10-20mg，每天3-4次；緩釋劑10-20mg，每日2次；控釋劑30-60mg，每日1次。非洛地平緩釋劑（波依定）5-10mg，每日1次。氨氯地平（絡活喜）5-10mg，每日1次。維拉帕米（異搏定）40-80mg，每日2-4次；緩釋劑（緩釋異搏定）120-240mg，每日1-2次。冠狀動脈血運重建：PTCA發(fā)作時治療硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含服。亞硝酸戊酯0.12-0.18ml，經(jīng)鼻吸入。硝酸異山梨醇2.5-5mg舌下含服。注射劑靜滴，30-100ug/min。硝苯地平10mg，含服，血壓明顯升高者效果尤佳。不穩(wěn)定型心絞痛的治療一般治療：臥床休息，心電監(jiān)測。發(fā)作期應吸入純氧，使血氧飽和度在90%以上。必要時予以小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。劇痛者可予嗎啡。緩解疼痛：硝酸酯類藥物，可選擇口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或靜脈給藥，用短效或長效制劑。如無禁忌證應及早開始應用β受體阻滯劑，口服劑量應個體化。鈣拮抗劑可作為次選藥物，但治療變異型心絞痛則療效最佳，以選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑為優(yōu)。抗血栓藥物：肝素首先80U/kg靜注，以后18U/(kg．h)靜脈維持，治療過程中需根據(jù)部分激活凝血酶時間（APTT）調(diào)整肝素用量。低分子肝素有依諾肝素40mg或法安明5000-7500u，每12小時1次?？寡“迥幬锇⑺酒チ?5-325mg，每天1次，或氯吡格雷等。在藥物治療癥情穩(wěn)定以后，或藥物治療無效、疼痛不能緩解時，應行冠狀動脈造影，以確定是否行冠狀動脈血管重建術，如PTCA或冠狀動脈旁路手術。變異性心絞痛應采用硝酸酯類和鈣通道阻滯劑長期治療?！颈孀C施治】氣虛血瘀證表現(xiàn)：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱而澀。治則：益氣活血代表方：《人參養(yǎng)榮湯》合《桃紅四物湯》加減協(xié)定方：黨參15黃芪15柴胡6枳實殼各12桃仁12紅花9當歸12川芎15郁金12氣滯血瘀證表現(xiàn)：胸痛胸悶，胸脅脹痛，心悸。唇舌紫暗，脈澀。治則：活血化瘀，行氣通絡代表方：《血府逐瘀湯》加減協(xié)定方：桃仁12紅花12川芎15當歸12三七9檀香6(后下)青陳皮各9柴胡9枳實9痰瘀心脈證表現(xiàn)：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重。舌苔濁膩或滑，脈滑。治則：宣痹豁痰，散結(jié)止痛代表方：《栝樓薤白半夏湯》加減協(xié)定方：瓜蔞皮15薤白9姜半夏9郁金12川芎15枳實12青陳皮各9另:服蘇合香丸1粒bid陰寒凝滯證表現(xiàn)：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白。舌苔白，脈沉遲或沉緊。治則：辛溫通絡，開痹散結(jié)代表方：《栝樓薤白白酒湯》加減協(xié)定方：瓜蔞皮15薤白12桂枝9赤芍12當歸12川芎15赤石脂12氣陰兩虛證表現(xiàn)：胸悶隱痛，時昨時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢。舌質(zhì)紅薄苔，脈弱而細數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心脈代表方：《生脈散》加減協(xié)定方：黨參15麥冬12五味子9炙黃芪15柏子仁15當歸12赤芍12川芎15心腎陰虛證表現(xiàn)：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌質(zhì)紅少津，脈沉細數(shù)。治則：滋腎益心，活血通絡代表方：《左歸飲》加減協(xié)定方：生地12熟地12山芋肉12懷牛膝9菟絲子12桑寄生12女貞子12丹參15陽氣虛衰證表現(xiàn)：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。治則：振奮心陽，溫煦心脈代表方：《參附湯》加減協(xié)定方：熟附片12黨參30桂枝12豬茯苓各15漢防己12萬年青9川芎12【中醫(yī)特色治療】針刺法：處方：內(nèi)關、足三里、心俞配穴：氣虛血瘀證加膈俞、血海；氣滯血瘀加郄門、巨闕；痰瘀心脈加血海、豐隆；陰寒凝滯加關元、氣海；氣陰兩虛加脾俞、三陰交；心腎陰虛加腎俞、太溪、神門；陽氣虛衰加命門、關元。操作：每日一次，配以電針，頻率為50～60次/分鐘，采用連續(xù)波，強度以患者耐受為度，留針20分鐘。十日為一療程。2、耳針法：處方：心、神門、肝、腎、交感、皮質(zhì)下、交感操作：兩耳交替應用，囑患者每日自行按壓3～5次，每次3～5分鐘。夏天2～3日更換1次，冬季5～7日更換1次。3、溫針法：處方：內(nèi)關、足三里、三陰交、太溪操作：以毫