健康評(píng)估-意識(shí)障礙08課件

第二章第二節(jié)

十八、意識(shí)障礙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云第二章第二節(jié)

十八、意識(shí)障礙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義學(xué)習(xí)要求了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制熟悉意識(shí)障礙的病因掌握意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問(wèn)診要點(diǎn)和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題，列舉相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)要求了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及其個(gè)體的反應(yīng)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)一、定義意識(shí)？意識(shí)障礙？人體處于對(duì)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)一、定義意識(shí)？意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界刺激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言、感官情感理解、定向記憶、思維覺(jué)醒狀態(tài)激活維持二、發(fā)生機(jī)制意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界刺激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)情感覺(jué)醒狀態(tài)激活維持三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（一）感染性因素顱內(nèi)感染（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素顱腦疾病4.中毒各種化學(xué)毒品和藥品5.物理?yè)p傷電擊、中暑、淹溺等4.中毒四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對(duì)機(jī)體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正（二）意識(shí)模糊confusion保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（二）意識(shí)模糊confusion保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答話含糊（四）昏迷coma淺度昏迷意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化深度昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變（四）昏迷coma淺度昏迷淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷（五）譫妄delirium意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂見(jiàn)于感染性疾病高熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（五）譫妄delirium意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自五、問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）給予言語(yǔ)和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)生命體征及瞳孔變化有無(wú)頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀五、問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼、最佳語(yǔ)言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分（表）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分范圍為3～15分，14～15分正常8～13分示意識(shí)障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼反應(yīng)

反應(yīng)得分有目的和自發(fā)性睜眼4聞聲睜眼3疼痛剌激睜眼2任何剌激無(wú)睜眼反應(yīng)1睜眼反應(yīng)反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng)

反應(yīng)得分能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題5能說(shuō)話，但不能回答上述問(wèn)題4用字不當(dāng)，但字意可辨3言語(yǔ)模糊還清，字意難辨2任何剌激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1最佳語(yǔ)言反應(yīng)反應(yīng)最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

反應(yīng)得分可按指令動(dòng)作6對(duì)疼痛剌激能定位5對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直)

3疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)伸(去大腦強(qiáng)直)

2對(duì)疼痛剌激無(wú)反應(yīng)1最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直DateTimeSpontaneously4Tovoice3Topain2None1Orientated5Confused4Inappropriatewords3Incomprehensiblesound2None1Obeyscommands6Localizestopain5Withdrawstopain4Flexiontopain3Extensiontopain2None1ComaScore121210754COMASCALEEYESOPENBESTVERBALRESONSEBESTMOTORRESPONSEGlasgouComaScaledocumenttationDateTimeSpontaneously45.意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變有無(wú)排便、排尿失禁等排泄型態(tài)的改變有無(wú)親屬無(wú)能力照顧病人等角色與關(guān)系型態(tài)的改變5.意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響六、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙清理呼吸道無(wú)效有誤吸的危險(xiǎn)口腔粘膜改變完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量六、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10.有感染的危險(xiǎn)11.照顧者角色困難9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)復(fù)習(xí)思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。比較輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷臨床表現(xiàn)的異同。列舉意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)。復(fù)習(xí)思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。第二章第二節(jié)

十八、意識(shí)障礙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云第二章第二節(jié)

十八、意識(shí)障礙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義學(xué)習(xí)要求了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制熟悉意識(shí)障礙的病因掌握意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問(wèn)診要點(diǎn)和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題，列舉相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)要求了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及其個(gè)體的反應(yīng)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)一、定義意識(shí)？意識(shí)障礙？人體處于對(duì)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)一、定義意識(shí)？意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界刺激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言、感官情感理解、定向記憶、思維覺(jué)醒狀態(tài)激活維持二、發(fā)生機(jī)制意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界刺激復(fù)雜運(yùn)動(dòng)情感覺(jué)醒狀態(tài)激活維持三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（一）感染性因素顱內(nèi)感染（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素顱腦疾病4.中毒各種化學(xué)毒品和藥品5.物理?yè)p傷電擊、中暑、淹溺等4.中毒四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對(duì)機(jī)體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正（二）意識(shí)模糊confusion保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（二）意識(shí)模糊confusion保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答話含糊（四）昏迷coma淺度昏迷意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化深度昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變（四）昏迷coma淺度昏迷淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷（五）譫妄delirium意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂見(jiàn)于感染性疾病高熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（五）譫妄delirium意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自五、問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）給予言語(yǔ)和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)生命體征及瞳孔變化有無(wú)頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀五、問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼、最佳語(yǔ)言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分（表）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分范圍為3～15分，14～15分正常8～13分示意識(shí)障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼反應(yīng)

反應(yīng)得分有目的和自發(fā)性睜眼4聞聲睜眼3疼痛剌激睜眼2任何剌激無(wú)睜眼反應(yīng)1睜眼反應(yīng)反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng)

反應(yīng)得分能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題5能說(shuō)話，但不能回答上述問(wèn)題4用字不當(dāng)，但字意可辨3言語(yǔ)模糊還清，字意難辨2任何剌激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1最佳語(yǔ)言反應(yīng)反應(yīng)最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

反應(yīng)得分可按指令動(dòng)作6對(duì)疼痛剌激能定位5對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直)

3疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)伸(去大腦強(qiáng)直)

2對(duì)疼痛剌激無(wú)反應(yīng)1最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直DateTimeSpontaneously4Tovoice3Topain2None1Orientated5Confused4Inappropriatewords3Incomprehensiblesound2None1Obeyscommands