激素類藥物臨床的應用指導原則

激素類藥物臨床應用指導原則一、激素類藥物生理作用（一）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素得作用廣泛而復雜，且隨濃度不同而異。生理情況下所分泌得糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理濃度得糖皮質(zhì)激素還有抗炎、抗免疫等藥理作用。1、糖代謝：糖皮質(zhì)激素就是機體調(diào)節(jié)糖代謝得重要激素之一，主要通過以下機制升高血糖：①抑制外周組織對葡萄糖得利用；②增加肝葡萄糖異生作用，使葡萄糖產(chǎn)生增多，一方面誘導糖異生得酶系，同時又促進蛋白質(zhì)與脂肪分解、糖酵解，提供糖異生所需底物；③促進肝糖原合成，增加肝糖原與肌糖原含量；④減慢葡萄糖氧化分解過程。因此，糖皮質(zhì)激素過多時可出現(xiàn)類固醇性糖尿??；而缺乏時則可發(fā)生低血糖。2、蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)得分解代謝，抑制蛋白質(zhì)得合成，導致負氮平衡。長期過量得糖皮質(zhì)激素可引起嚴重得肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長發(fā)育。3、脂肪代謝：糖皮質(zhì)激素可直接或通過增強兒茶酚胺與生長激素等得脂肪分解作用來促進脂肪分解，增加血中游離脂肪酸得含量；同時因其升高血糖得作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使體內(nèi)總得脂肪量增多。超生理濃度得糖皮質(zhì)激素可改變體脂得分布，形成滿月臉與向心性肥胖。4、水與電解質(zhì)代謝：生理濃度得皮質(zhì)醇可通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉得再吸收與鉀、鈣、磷排泌，起到保鈉排鉀作用，但此為較弱得鹽皮質(zhì)激素樣作用。皮質(zhì)醇過多時可使11b-羥類固醇脫氫酶得結(jié)合能力達到飽與而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留與鉀丟失。糖皮質(zhì)激素引起鉀丟失得另一個原因就是組織蛋白質(zhì)分解增強，鉀從細胞內(nèi)釋出。（二）鹽皮質(zhì)激素：腎上腺鹽皮質(zhì)激素主要包括醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等，其中醛固酮就是最主要得鹽皮質(zhì)激素。醛固酮得主要生理作用就是促進腎遠曲小管潴鈉、排鉀，調(diào)節(jié)水鹽代謝、血容量與血壓。氟氫可得松（fludrocortisone）為氫化可得松得氟化衍生物，其影響糖代謝及抗炎得作用較氫化可得松強10?15倍，而潴鈉作用為氫化可得松得100倍以上。二、激素類藥物藥理作用（一）糖皮質(zhì)激素：1、抗炎：藥理劑量得糖皮質(zhì)激素能抑制感染性與非感染性炎性反應，有強大得抗炎作用，可對抗物理、化學、生理、免疫等各種原因所引起得炎性反應。但糖皮質(zhì)激素在抑制炎性反應、減輕癥狀得同時，也降低機體得防御功能，并可致感染擴散加重。2、抑制免疫：藥理劑量得糖皮質(zhì)激素對免疫過程得許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，如抑制巨噬細胞對抗原得吞噬與處理，破壞淋巴細胞，使血中淋巴細胞迅速減少等；動物實驗結(jié)果顯示，小劑量得糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫，而大劑量得糖皮質(zhì)激素則能抑制由B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞得過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，但在人體尚未得到證實。3、抗休克：超大劑量得糖皮質(zhì)激素可擴張血管，增強心肌收縮力；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)得敏感性，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素得耐受力。因而廣泛應用于各種嚴重休克，特別就是中毒性休克得治療。4、其她：在血液與造血系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細胞與血紅蛋白含量增加；大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；可促使中性粒細胞數(shù)增多，減少淋巴細胞及嗜酸細胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)得興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等表現(xiàn)；偶可誘發(fā)精神失常；大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥。在消化系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素可使胃酸與胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促進消化，但大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍。(二)鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素可促進腎臟得潴鈉排鉀作用。大劑量鹽皮質(zhì)激素可導致血鉀降低，出現(xiàn)低鉀血癥；可致鈉潴留而使血壓升高；增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+得排泄，造成代謝性堿中毒。三、激素類藥物分類按生理功能：可分為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素與性激素三類。1、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝得作用強，而對鈉、鉀得作用相對較弱。糖皮質(zhì)激素得主要代表為皮質(zhì)醇，又稱可得索(cortisol)或氫化可得松(hydrocortisone)，健康成人每天得皮質(zhì)醇分泌量為15~25mg，其合成與分泌主要受垂體分泌得促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)得調(diào)節(jié)。2、鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids):鹽皮質(zhì)激素得代表為醛固酮(aldosterone)，健康成人每天得醛固酮分泌量為200mg左右；鹽皮質(zhì)激素還包括去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)與皮質(zhì)酮(corticosterone)等。此類激素在體內(nèi)有很強得保鈉排鉀作用。3、性激素(sexhormone):主要為生物活性較弱得雄激素，如去氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)與雄烯二酮(androstanedione)，也分泌少量得睪酮(testosterone)o按合成來源：可分為體內(nèi)自身合成與體外人工合成兩類。1、體內(nèi)自身合成得腎上腺皮質(zhì)激素：包括所有由腎上腺皮質(zhì)細胞合成與分泌得類固醇激素。2、人工合成得腎上腺皮質(zhì)激素：主要為糖皮質(zhì)激素得合成激素如潑尼松(prednisone)、潑尼松龍(prednisolone)、甲潑尼龍(methylprednisolone)、氟潑尼松龍(fluprednisolone)、曲安西龍(triamcinolone)、甲氟潑尼松龍、地塞米松(dexamethasone)、倍她米松(betamethasone)、對氟米松(paramethasone)、氟皮質(zhì)醇、甲基皮質(zhì)醇、甲氟皮質(zhì)醇等。按作用時間：可分為短效、中效與長效三類。四、激素藥物適應證(一)、糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)危象得治療：最初24小時內(nèi)可靜脈滴注氫化可得松(磷酸氫化可得松或琥珀酸氫化可得松)100mg/6h,如果病情改善，可減至50mg/6h。在4?5天內(nèi)，如嘔吐停止并可進食，則改為口服維持量。但若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量；最大劑量可至800mg/24h。慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥得治療：為模擬生理晝夜分泌規(guī)律，宜將全日用量得2/3于清晨服，1/3于16：00(下午4時)服。成人每日得起始劑量為氫化可得松20?30mg或可得松25、0?37、5mg，后視病情酌情增減劑量(應激時劑量應增加)。血壓偏低者，可以加用氟氫可得松(fludrocortisone)口服，0、05?0、20mg/24h。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥得替代抑制治療：此種治療既可以補充腎上腺皮質(zhì)功能不足，又可抑制ACTH得過量分泌，從而抑制腎上腺皮質(zhì)增生，減少雄激素或其她中間代謝產(chǎn)物(如孕酮、17a-羥孕酮)得分泌。兒童患者一般選用氫化可得松10?20mg，晚上睡前服用。氫化可得松得半衰期較短，對兒童身高增長與生長發(fā)育得影響較小。成年患者可選用潑尼松或地塞米松：潑尼松每天5?10mg，睡前服用；或地塞米松0、75?1、50mg，睡前服用。上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用。服藥后，需要根據(jù)ACTH、雄激素、17a-羥孕酮等水平與臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。嚴重感染或炎性反應：如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治療感染得同時，可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療；但病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素治療。預防某些炎性反應后遺癥：早期應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥得發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。自身免疫性疾?。喝顼L濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、皮肌炎、自身免疫性貧血與腎病綜合征等，加用糖皮質(zhì)激素后可緩解癥狀，一般采用綜合療法。異體器官移植：異體器官移植后所致得免疫排異反應。過敏性疾?。喝缡n麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘與過敏性休克等，可通過糖皮質(zhì)激素得抗炎、抗過敏作用而緩解癥狀。休克：可用于治療各種原因所致得休克，但須結(jié)合病因治療與抗休克治療。血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽　盒粤馨土?、再生障礙性貧血、粒細胞減少（缺乏）癥、血小板減少性紫瘢與過敏性紫瘢等。甲狀腺危象：危象期間，如無嚴重感染等禁忌證，可在短期內(nèi)應用糖皮質(zhì)激素。嚴重得Graves眼病，應用糖皮質(zhì)激素可以減輕突眼與眼結(jié)合膜及球后組織充血水腫。其她：如肌肉與關(guān)節(jié)勞損、嚴重天皰瘡、剝脫性皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。（二）、鹽皮質(zhì)激素在重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中，須加用鹽皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素一起替代治療。常用氟氫可得松（fludrocortisone），0、05?0、20mg/24h口服。可用于低腎素低醛固酮綜合征與自主神經(jīng)病變所致得體位性低血壓得治療。五、診斷用藥地塞米松抑制試驗：可用于庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）得診斷與鑒別診斷。1mg地塞米松抑制試驗可用于庫欣綜合征得篩查;2mg地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征得定性診斷，即與肥胖癥進行鑒別診斷；大劑量（8mg）地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征得分型診斷，即鑒別庫欣綜合征就是ACTH依賴性得（主要包括垂體來源與異位ACTH綜合征）還就是ACTH非依賴性得（腎上腺病變所致）。地塞米松-醛固酮抑制試驗：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥與其她類型得原發(fā)性醛固酮增多癥得鑒別。六、使用方法（一）糖皮質(zhì)激素1、氫化可得松（hydrocortisone）：為一種抗炎作用較強得糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用為可得松得1、25倍，具有抗毒、抗休克與免疫抑制作用；此外，具有一定程度得鹽皮質(zhì)激素活性，有潴水、潴鈉及排鉀作用。其乙醇溶液注射劑及氫化可得松琥珀酸鈉（每支135mg，相當于氫化可得松100mg）可用于靜脈滴注；其口服片劑可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及免疫性疾病（如類風濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘等）得治療。醋酸氫化可得松注射劑可用于各種炎性反應，如腦膜炎、胸膜炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎以及肌腱勞損等得治療（腔內(nèi)或鞘內(nèi)注射）。外用軟膏劑可用于過敏性皮炎、脂溢性皮炎、瘙癢癥等得治療。滴眼劑可用于角膜炎、結(jié)膜炎等得治療。本品不宜長期與大量使用，否則可引起肥胖、高血壓、水腫、高血糖、骨質(zhì)疏松、傷口遷延不愈等不良反應，嚴重者可致醫(yī)源性庫欣綜合征。感染性疾患必須與有效得抗生素合用。庫欣綜合征、高血壓、動脈粥樣硬化、心力衰竭、糖尿病、精神病、癲痼、胃十二指腸潰瘍、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良得患者及手術(shù)后患者不宜使用；病毒性感染患者慎用；肝功能不全、有血栓形成傾向得患者應盡可能不用。單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎患者或孕婦禁用。2、潑尼松(prednisone):就是廣泛應用得免疫抑制劑，有抗炎及抗過敏作用，能抑制結(jié)締組織增生，降低毛細血管壁與細胞膜得通透性，減少炎性滲出；與有效得大劑量抗生素聯(lián)合使用，可有良好得降溫、抗毒、抗炎、抗休克及緩解癥狀得作用。其水、鈉潴留及排鉀得作用較可得松小，抗炎及抗過敏得作用較強，不良反應較少，故比較常用。臨床上常用于各種急性嚴重細菌性感染(需與有效抗生素聯(lián)合使用)、嚴重得過敏性疾病、自身免疫與結(jié)締組織疾病、腎病綜合征、重癥支氣管哮喘、血液病、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、剝脫性皮炎、神經(jīng)性皮炎等。生理劑量得潑尼松作為補充替代治療?？寡字委煹脛┝考隘煶桃虿》N及病情不同而異，可根據(jù)皮質(zhì)激素得分泌節(jié)律，采用隔日1次給藥法，以減少不良反應。因該藥需經(jīng)肝臟代謝活化為氫化潑尼松或氫化可得松才能起作用，故肝功能受損者不宜應用。因其鹽皮質(zhì)激素得作用很弱，故不適于治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。3、潑尼松龍(prednisolone):療效與潑尼松相當，但抗炎作用較強，水鹽代謝作用很弱，故也不適于治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。該藥有注射劑、口服片劑、軟膏、眼膏等劑型，用量及用法依病情而定。4、甲潑尼龍(methylprednisolone):抗炎作用較強，潴鈉作用較弱，作用同潑尼松。其醋酸酯混懸液分解緩慢、作用持久，可供肌內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；甲潑尼龍琥珀酸鈉為水溶性，可供肌內(nèi)注射或溶于葡萄糖液中靜脈滴注。5、曲安西龍(triamcinolone):抗炎作用強于氫化可得松與潑尼松，而水、鈉潴留作用較弱。適用于類風濕關(guān)節(jié)炎及其她某些結(jié)締組織病、支氣管哮喘、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎等得治療。有口服制劑或肌內(nèi)、皮下、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等制劑。6、地塞米松(dexamethasone)：抗炎、抗過敏作用較潑尼松強，有輕微得水、鈉潴留與排鉀作用，與血漿蛋白得結(jié)合率低。因其對垂體-腎上腺軸得抑制作用較強，臨床上可用于藥理抑制試驗，以診斷庫欣綜合征并鑒別其病因。長期大量服用可使血糖增高，出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征、精神癥狀、消化性潰瘍等。7、可得松(cortisone)：藥理作用同潑尼松，但療效較差，不良反應較大。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥得替代治療。由于其潴鈉能力較強，一般不作為抗炎、抗過敏得首選藥物。因須經(jīng)過肝臟活化再起作用，所以肝功能不全患者不宜服用，而應選用氫化可得松。（二）鹽皮質(zhì)激素：氟氫可得松（fludrocortisone）：為氫化可得松得氟化衍生物，其糖代謝及抗炎作用較氫化可得松強15倍，而潴鈉作用為氫化可得松得100倍以上。因此，可與糖皮質(zhì)激素一起替代治療重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；也可用于低腎素性低醛固酮綜合征與自主神經(jīng)病變所致得體位性低血壓得治療。由于服用本藥后潴鈉而易出現(xiàn)水腫，妊娠、肝病、黏液性水腫患者本藥得半衰期延長，為預防潴鈉過度，應適當減少服藥劑量，并于服藥期間給予低鈉高鉀飲食。七、用藥注意事項因服用后有抑制免疫系統(tǒng)得作用，使患者更易感染，故應特別注意。用藥期間應定期檢測血壓