大三下-渣渣科耳鼻咽喉科

第五講急、慢性中耳炎、耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥

耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)重點(diǎn)急性化膿性中耳炎病因（感染途徑）；急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)、治療原則；慢性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)、治療原則；慢性化膿性中耳炎的分型及鑒別；耳源性并發(fā)癥的病因、感染擴(kuò)散途徑、分類。急性化膿性中耳炎

（acutesupprurativeotitisemedia）中耳粘膜的急性化膿性炎癥。好發(fā)于兒童，多見(jiàn)于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。小兒易患急性中耳炎的原因咽鼓管粗、短、平、直；咽部、鼻咽部淋巴組織豐富；中耳免疫功能發(fā)育不完全；機(jī)體抵抗力差，易感染呼吸道傳染病；哺乳位置不當(dāng)。病因主要致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等。感染的三種途徑：

咽鼓管途徑

最常見(jiàn)⑴急性上呼吸道感染；⑵急性傳染?。盒杉t熱、麻疹；⑶污水中游泳或跳水；不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻?；⑷哺乳位置不?dāng)；外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷血行感染：極少見(jiàn)耳痛疼痛劇烈，鼓膜穿孔流膿后減輕。聽(tīng)力減退及耳鳴:鼓膜穿孔后耳聾可減輕。流膿：初為血水樣，后變?yōu)槟撔浴Ｈ戆Y狀：畏寒、發(fā)熱，輕者體溫略升高，重者39.5~40℃，鼓膜穿孔后減輕。臨床表現(xiàn)檢查耳鏡檢查：鼓膜彌漫性充血，穿孔、流膿“燈塔”征：鼓膜穿孔開(kāi)始小，鼓膜穿孔處鼓膜有搏動(dòng)亮點(diǎn)，或見(jiàn)膿液從該處涌出。耳部觸診：乳突部輕微壓痛，鼓竇區(qū)明顯。聽(tīng)力檢查：傳導(dǎo)性聾血象：WBC總數(shù)增多，多形核WBC增加。預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)后一般良好，約85%獲痊愈；壞死性中耳炎預(yù)后較差。

并發(fā)癥鼓膜穿孔不愈，轉(zhuǎn)為慢性；粘連性中耳炎急性乳突炎、內(nèi)耳或顱內(nèi)并發(fā)癥治療原則：控制感染，通暢引流，去除病因。全身治療1、注意休息，多飲水，通大便，補(bǔ)液等2、抗生素療法：10天3、服用鎮(zhèn)痛劑局部治療穿孔前：2%酚甘油；滴鼻；鼓膜切開(kāi)穿孔后：3%雙氧水膿液減少者：甘油或酒精制劑滴耳；鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈者：鼓膜修補(bǔ)術(shù)。外耳道及耳廓皮炎者：涂搽氧化鋅軟膏。病因治療積極治療鼻部及咽部慢性疾病。鼓膜切開(kāi)術(shù)適應(yīng)癥：①全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無(wú)明顯減輕；②穿孔太小，引流不暢；③有可疑并發(fā)癥，但無(wú)需立即行乳突手術(shù)。慢性化膿性中耳炎

（chronicsupprurativeotitisemedia）概念急性中耳化膿性炎癥病程超過(guò)6~8周，病變侵及中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)。常合并存在慢性乳突炎。臨床特點(diǎn)反復(fù)耳流膿鼓膜穿孔聽(tīng)力下降分類單純型骨瘍型膽脂瘤型膽脂瘤組成纖維組織壞死上皮角化物膽固醇結(jié)晶膽脂瘤形成機(jī)制袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)上皮移入學(xué)說(shuō)病因多因急性化膿性中耳炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)遷延為慢性（急性炎癥6~8周未愈者）。致病菌多為革蘭氏陰性桿菌：變形桿菌、綠膿桿菌等，混合感染。單純型骨瘍型膽脂瘤型耳漏多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性，也可間歇性分泌物粘液/粘液膿性，無(wú)臭膿性，帶血絲，臭；膿性，可含“豆渣樣物”，惡臭聽(tīng)力一般為輕度傳導(dǎo)性聾較重傳導(dǎo)性聾，亦可為混合性聾可輕可重，晚期為混合性/感音神經(jīng)性聾鼓膜及鼓室

緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可輕度水腫緊張部大穿孔/松弛部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽/息肉

緊張部/松弛部后上方邊緣性穿孔，可見(jiàn)灰白色鱗屑狀/豆渣樣物，惡臭,外耳道后上壁塌陷CT/X片無(wú)骨質(zhì)破壞鼓竇區(qū)有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、銳利并發(fā)癥一般無(wú)可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥常引起顱內(nèi)外并發(fā)癥治療原則局部用藥為主，久治不愈者可行鼓室成形術(shù)肉芽/息肉刮除術(shù)，局部滴藥，無(wú)效行乳突根治術(shù)盡早行乳突根治術(shù)預(yù)后及并發(fā)癥遷延數(shù)十年不愈；單純型可留一干性鼓膜穿孔或自然愈合，聽(tīng)力近正?；蜉p度減退；聽(tīng)骨鏈粘連或鼓室硬化者，傳音性聾明顯；少數(shù)膽脂瘤型中耳炎可自然根治，一般膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)療法，否則引起各種顱內(nèi)外并發(fā)癥。治療治療原則：消除病因，控制感染，消除病灶，通暢引流，盡可能恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)。病因治療局部治療單純型：局部用藥為主；禁忌采用粉劑；忌用氨基糖苷類抗生素滴耳。骨瘍型：局部用藥，肉芽摘除，乳突根治術(shù)。膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥。

乳突根治術(shù)的目的：徹底清除病灶重建聽(tīng)力力求干耳耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥概述臨床上通常指化膿性中耳炎并發(fā)的各種疾病按其發(fā)病的位置，可分為三大類：顳骨并發(fā)癥顱外并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥通常分為顱內(nèi)、外并發(fā)癥兩類。最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥有三：腦膿腫、腦膜炎乙狀竇血栓性靜脈炎（或膿腫）最多見(jiàn)、最關(guān)鍵的并發(fā)癥：乳突炎顱外并發(fā)癥：迷路炎、周圍性面癱、耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫。

病因1、膿液引流不暢2、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重：中耳炎的類型3、病人抵抗力下降4、致病菌毒力強(qiáng)感染擴(kuò)散途徑

1、通過(guò)破壞、缺損骨壁：最常見(jiàn)2、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫3、血行途徑臨床表現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥全身癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱顱內(nèi)高壓癥狀：劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張顱外并發(fā)癥耳痛、頸痛耳后、頸部腫塊眩暈、惡心、嘔吐瘺管實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性/陰性周圍性面癱：口角歪斜、閉眼不全等全身癥狀：畏寒、發(fā)熱顱內(nèi)并發(fā)癥有許多特征應(yīng)加以注意：（1）慢性化膿性中耳炎、乳突炎，經(jīng)常流臭膿，急性期膿液突然減少或突然增多，伴耳痛、持續(xù)性頭痛及全身不適，發(fā)熱等。（2）乳突區(qū)紅腫壓痛，頸部呈硬條索狀，鼓膜松弛部穿孔，有膽脂瘤樣物質(zhì)，膿液博動(dòng)。（3）畏寒、發(fā)熱、衰竭以及精神萎靡。（4）腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀、顱神經(jīng)麻痹癥狀以及中樞局灶性定位癥狀。（5）眼底改變、腰穿及腦脊液改變。（6）X線或CT掃描見(jiàn)有乳突空洞，骨質(zhì)破壞。（7）超聲波大腦中線移位，腦室擴(kuò)大。（8）血管造影術(shù)對(duì)血栓性靜脈炎診斷意義較大。（9）MRI檢查，對(duì)血栓靜脈炎和腦膿腫診斷率很高，尤其對(duì)多房性腦膿腫確診率可達(dá)95％以上。治療乳突根治術(shù)抗生素及抗菌藥：及時(shí)、足量；膿腫切開(kāi)排膿、引流；支持療法；對(duì)癥治療：顱內(nèi)高壓者用脫水療法復(fù)習(xí)思考題1、急性化膿性中耳炎的感染途徑有哪些？為什么嬰幼兒發(fā)病率高？2、試述急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)。3、慢性化膿性中耳炎分幾型？各有什么特點(diǎn)？4、耳源性并發(fā)癥的病因、分類及感染擴(kuò)散途徑。5、最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥及最多見(jiàn)、最關(guān)鍵的并發(fā)癥分別是什么。1、急性化膿性中耳炎及乳突炎多發(fā)于兒童的原因

A、咽鼓管短、寬、直B、機(jī)體抵抗力差C、中耳免疫功能發(fā)育不完全

D、仰臥哺乳E、咽部淋巴組織豐富2、慢性中耳炎的臨床特點(diǎn)主要包括：A、持續(xù)或間歇性耳流膿B、耳痛C、聽(tīng)力下降D、耳鳴E、鼓膜穿孔

3、膽脂瘤型中耳炎，錯(cuò)誤的為：A、長(zhǎng)期流惡臭膿液

B、鼓室內(nèi)有豆渣樣物質(zhì)C、鼓膜緊張部大穿孔