癌性疼痛的三階梯止痛原則課件

癌性疼痛的

三階梯止痛原則編輯課件1癌性疼痛的

三階梯止痛原則編輯課件1疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。編輯課件2疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。編輯課件3世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素編輯課件4癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則編輯課件5癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則編規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！編輯課件6規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛編輯課件6癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物編輯課件7癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)編輯課件8WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類3.強(qiáng)阿片類1.非阿片類世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥無創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)編輯課件9世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥編輯課件9按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

編輯課件10按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高編輯課件10無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長(zhǎng)期服用"簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥編輯課件11無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案編輯課件12按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量編輯課件13個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量編輯課件14注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)編輯課三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除編輯課件15三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的編輯科學(xué)評(píng)估疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵編輯課件16科學(xué)評(píng)估疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵編輯課件16疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度編輯課件17疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴編輯課件17癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）

編輯課件18癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估編輯課件18評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位編輯課件19評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度

編輯課件20評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910編輯課件21評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛編輯課件227歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

編輯課件23快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛編輯課藥物治療是癌痛治療的主要方法編輯課件24藥物治療是癌痛治療的主要方法編輯課件24止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類藥物

編輯課件25止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）編輯課件非阿片類藥物非阿片類藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物編輯課件26非阿片類藥物非阿片類藥物：編輯課件26非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升編輯課件27非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)編輯課件27阿片類藥物臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮編輯課件28阿片類藥物臨床分類：編輯課件28阿片類藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥編輯課件29阿片類藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥編輯課件29阿片類藥物的特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng)編輯課件30阿片類藥物的特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)編輯課件30阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛編輯課件31阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對(duì)嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討編輯課件32國(guó)外報(bào)道：3600mg/天嗎啡最大劑量的探討編輯課件32常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑編輯課件33常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片編輯課件33阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理編輯課件34阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理編輯課件34阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分編輯課件35阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)編輯課件35不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理編輯課件36不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因編便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時(shí)間延長(zhǎng)水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生編輯課件37便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受編輯課件37便秘預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實(shí)踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸編輯課件38便秘預(yù)防編輯課件38惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個(gè)體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān)預(yù)防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等編輯課件39惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%編輯課件39過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑編輯課件40過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡編輯課件40尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留編輯課件41尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。編輯課件42呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生編輯課件42呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢編輯課件43呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃編輯課件43成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會(huì)因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對(duì)藥物的渴求編輯課件44成癮性成癮編輯課件44使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮編輯課件45使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)編輯課件45輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)編輯課件46輔助藥物的使用輔助用藥：編輯課件46皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對(duì)所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對(duì)嗎啡止痛藥的敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對(duì)難治性神經(jīng)性痛也有效。編輯課件47皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）編輯課件47癌痛治療的常見誤區(qū)

編輯課件48癌痛治療的常見誤區(qū)

編輯課件48誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛編輯課件49誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低編輯課件50誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的編輯課件51誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生編輯課件52誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

的止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)（13~14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物編輯課件53誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

的止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎度冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)編輯課件54度冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)編輯課件54誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解編輯課件55誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）編輯課件56誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量編輯課件57誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制謝謝！編輯課件58謝謝！編輯課件58癌性疼痛的

三階梯止痛原則編輯課件59癌性疼痛的

三階梯止痛原則編輯課件1疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。編輯課件60疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。編輯課件61世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素編輯課件62癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則編輯課件63癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則編規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！編輯課件64規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛編輯課件6癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物編輯課件65癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)編輯課件66WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類3.強(qiáng)阿片類1.非阿片類世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥無創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)編輯課件67世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則階梯給藥編輯課件9按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

編輯課件68按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高編輯課件10無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長(zhǎng)期服用"簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥編輯課件69無創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案編輯課件70按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量編輯課件71個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量編輯課件72注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)編輯課三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除編輯課件73三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的編輯科學(xué)評(píng)估疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵編輯課件74科學(xué)評(píng)估疼痛

規(guī)范化治療的關(guān)鍵編輯課件16疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度編輯課件75疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴編輯課件17癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）

編輯課件76癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估編輯課件18評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位編輯課件77評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度

編輯課件78評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910編輯課件79評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛編輯課件807歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

編輯課件81快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛編輯課藥物治療是癌痛治療的主要方法編輯課件82藥物治療是癌痛治療的主要方法編輯課件24止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類藥物

編輯課件83止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）編輯課件非阿片類藥物非阿片類藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物編輯課件84非阿片類藥物非阿片類藥物：編輯課件26非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升編輯課件85非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)編輯課件27阿片類藥物臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮編輯課件86阿片類藥物臨床分類：編輯課件28阿片類藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥編輯課件87阿片類藥物癌痛治療基礎(chǔ)用藥編輯課件29阿片類藥物的特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng)編輯課件88阿片類藥物的特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)編輯課件30阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛編輯課件89阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對(duì)嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討編輯課件90國(guó)外報(bào)道：3600mg/天嗎啡最大劑量的探討編輯課件32常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑編輯課件91常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片編輯課件33阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理編輯課件92阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理編輯課件34阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分編輯課件93阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時(shí)編輯課件35不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理編輯課件94不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因編便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時(shí)間延長(zhǎng)水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生編輯課件95便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受編輯課件37便秘預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實(shí)踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸編輯課件96便秘預(yù)防編輯課件38惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個(gè)體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān)預(yù)防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等編輯課件97惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%編輯課件39過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑編輯課件98過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡編輯課件40尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留編輯課件99尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。編輯課件100呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生編輯課件42呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢編輯課件101呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃編輯課件43成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會(huì)因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對(duì)藥物的渴求編輯課件102成癮性成癮編輯課件44使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮編輯課件103使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)編輯課件45輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)編輯課件104輔助藥物的使用輔助用藥：編輯課件46皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對(duì)所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對(duì)嗎