精神神經(jīng)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)考筆記)

精神神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)概論上運動N原：中樞性、硬癱、肌張力↑、腱反射亢進(jìn)，病理征陽性（巴彬斯基征+最有特異性）運動障礙：傳出通路下運動N原：周圍性、軟癱、肌張力↓、腱反射消失神經(jīng)表現(xiàn)：病理征無感覺障礙：傳入通路腦N：3、4中，5-8橋9.10.12在延髓運動障礙，病變在前，感覺障礙，病變在后。大腦病變—對側(cè)障礙。大腦支配對側(cè)肢體運動，大腦—脊髓前角：上運動N原。脊髓前角—四肢：下運動N原。下運動N原受損沒有感覺障礙。小兒麻痹癥是下運動N原受損。皮質(zhì)脊髓束：一束上運動N原形成。上運動N原受損表現(xiàn)：1、皮層：eq\o\ac(○,1)破壞—對側(cè)單癱。eq\o\ac(○,2)刺激—大腦皮層異常放電（杰克遜癲癇）。2、內(nèi)囊—對側(cè)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙。3、腦橋（腦干）表現(xiàn)：同側(cè)面部感覺障礙，對側(cè)軀體運動障礙。4、脊髓：頸節(jié)、胸節(jié)、腰節(jié)只要上面出問題，下面全是硬癱，自己出問題就是軟癱。頸膨大以上損傷—上、下肢硬癱，頸膨大損傷—上肢軟癱、下肢硬癱，胸節(jié)損傷—上肢正常、下肢軟癱，腰膨大損傷—上肢正常，下肢軟癱。下運動N原：起始脊髓前角，無感覺障礙，節(jié)段性、遲緩性癱瘓。淺感覺：痛溫覺感覺障礙深感覺：位置覺，振動覺淺感覺：→脊N節(jié)→脊髓后角C→脊髓灰質(zhì)前聯(lián)合（交叉上行）→丘腦深感覺：→脊N節(jié)→延髓薄束核、楔束核→內(nèi)側(cè)丘系（交叉上去）→丘腦脊髓半切綜合征：對側(cè)淺感覺、同側(cè)深感覺受損。錐體外系：（帕黑的女人，能文能舞女人）帕金斯：（只有手抽）肌張力變化和不自主運動。病變部位在黑質(zhì)。臨床表現(xiàn)：1、鉛管樣強直。2、齒輪樣運動。3、靜止性震顫。4、面具臉。手足搐動：不自主的手腳抽動。抽動癥：面部抽動+喉部異常發(fā)音。N系統(tǒng)檢測一切正常。錐體外系引起的斜頸叫痙攣性斜頸。小腦損害：（損傷表現(xiàn)為同側(cè)）典型表現(xiàn)：共濟失調(diào)。特殊性表現(xiàn)：1、指鼻試驗陽性，2、Romberg征（閉眼站立不穩(wěn)）。蚓部：→軀干共濟失調(diào)球部：→四肢共濟失調(diào)腦N1、視神經(jīng)：1、一側(cè)損傷→同側(cè)全盲。2、視交叉受損→雙眼顳側(cè)偏盲→見于垂體瘤。3、視束損害→雙側(cè)同向盲→見于內(nèi)囊（大腦中A）、基底節(jié)受損，內(nèi)囊損傷→對側(cè)同向偏盲。2、動眼神經(jīng)：eq\o\ac(○,1)支配：上提下斜無外直。eq\o\ac(○,2)管瞳孔縮小。eq\o\ac(○,3)動眼N麻痹→瞳孔散大、對光反射消失。3、滑車N：支配上斜肌，眼球外下運動（上海小偷推滑車）。4、外展N：外展外直?。ǘ冯u眼，內(nèi)斜視）。5、面N：eq\o\ac(○,1)感覺：舌前面（舌前2/3），舌下咽（舌后1/3）。A、中樞性面N麻痹（核上癱瘓1/4，能皺眉，有額紋）。B、周圍性面N麻痹（核下癱1/2，不能皺眉，額紋消失，口角向健側(cè)偏斜）。6、迷走神經(jīng)：混合性N。軀體感覺纖維：中樞支終止于三叉N脊髓核（主要分布于耳部周圍）。內(nèi)臟感覺纖維：中樞支終止于孤束核（分布于內(nèi)臟+咽喉氣管）。周圍N炎面N炎：又叫：特發(fā)性面N麻痹、貝爾（Bell）。誘因：受涼、冷風(fēng)。典型表現(xiàn)：漏風(fēng)、閉不上眼，額紋消失，肢體正常。面N炎+發(fā)熱+皮疹=萊姆因病。治療：激素+對癥。三叉N痛：1、3支：眼、上頜、下頜。2、分布區(qū)域短暫反復(fù)劇痛（臉痛）、扳機臉，無任何病理反射。治療：卡馬西平，老年人首選射頻消融。3、口角患側(cè)偏移。原發(fā)性三叉N痛—無病理反射繼發(fā)三叉N痛—有病理征（角膜反射減弱、消失）格蘭巴雷：1、病因：空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒。2、臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)首發(fā)癥狀運動系統(tǒng)-四肢無力（四肢對稱性遲緩性障礙）。eq\o\ac(○,2)感覺障礙—手套感、襪子感。eq\o\ac(○,3)腓腸肌壓痛（腦N受損導(dǎo)致）3、實驗室：腦脊液—蛋白-細(xì)胞分離。4、治療：血漿置換、大量免疫球蛋白。脊髓病變脊髓壓迫最常見的原因：外傷、結(jié)核病變。老人最常見的是腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫。肌肉出現(xiàn)順序：手→手臂→肩=髓外病變。杯口（脊髓造影杯口狀）半切（脊髓半切綜合征）外（髓外病變）移位（脊髓移位），梭型膨大內(nèi)（髓內(nèi)病變）分離（感覺分離）。急性脊髓炎病因：疫苗接種、病毒感染。臨床表現(xiàn)：運動障礙：四肢無力+感覺障礙+大小便異常。確診：腦脊液檢查—蛋白增高、糖和氯化物正常。治療：急性期糖皮質(zhì)激素。頭顱疾病頭皮下血癥：痛，小的無需治療，大的包扎。帽狀腱膜下血腫：波動感，穿刺抽血，加壓包扎。骨膜下血腫：絕對禁忌加壓包扎，否則引起腦疝。頭皮血流豐富，清除可放寬到24小時內(nèi)。股骨骨折：顱蓋部：線狀骨折多見，X線確診，凹陷性骨折傷到大血管、傷到N、開放、深度超過1cm必須手術(shù)。顱底部：診斷靠臨床表現(xiàn)。前窩—眼（熊貓眼）。中窩—耳（耳漏）后窩—乳突部（皮下瘀斑-Battle）。治療：一般無需特殊治療。發(fā)生腦脊液漏絕對不能堵，也不能腰穿。腦損傷對沖傷：常見的部位是額面?zhèn)?。腦震蕩：1、昏迷時間＜24小時。2、逆行性遺忘。3、檢查一切正常。4、至少留觀24小時。腦挫裂傷：1、淺昏迷，半小時以上。2、局灶癥狀體征。3、腦脊液可有少量紅細(xì)胞。4、CT：點狀高密度影。腦干損傷：1、最嚴(yán)重，死亡率高。2、深昏迷＞30分鐘+瞳孔大小不等+去大腦強直。顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：1、顳部受損腦膜中動脈出血。2、中間清醒期。3、首選檢查CT：梭型、雙凸鏡高密度影。4、治療：開顱手術(shù)。（外強中干）硬腦膜下血腫：分型：急性（3天）、亞急性（3天~3周）、慢性（＞3周）。1、出血來源：急性—皮層A或V，慢性—橋V。2、持續(xù)昏迷。3、CT新月形、半月形高密度或低迷的影。（花前月下）腦血管疾病分類：TIA腦血栓缺血腦栓塞腦梗塞腔隙性腦梗塞分水嶺性腦梗：發(fā)生在兩個血管中間的腦梗塞腦出血出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦部供血系統(tǒng)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，椎體動脈系統(tǒng)。①顳上回后部——聽覺性失語(即會講、會寫、能看懂，但聽不懂別人講的話)；②顳中回后部——命名性失語③頂葉角回——全面性失讀、嚴(yán)重的失寫,但不伴有流暢性、感覺性失讀,抄寫也可以正常④額下后回部——運動性失語癥（能懂不能說）⑤顳中及顳下后回部——Wernicke失語（又叫感覺性失語)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1、偏癱等臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，24小時內(nèi)晚期恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、eq\o\ac(○,1)頸內(nèi)A缺血—偏癱、運動型失語、單眼一過性黑蒙。eq\o\ac(○,2)椎-基底動脈—暈+雙眼黑蒙。3、首選治療：阿西匹林。腦血栓腦栓塞栓子來源于A硬化栓子來源于心臟瓣膜疾病老年人好發(fā)，安靜起病，發(fā)病緩年輕人，活動起病，發(fā)病急腦血栓：意識清晰，一般無昏迷。1、病因：A硬化、動脈炎（常見病菌—梅毒螺旋體）。2、臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)A：eq\o\ac(○,1)頸內(nèi)A血栓—病側(cè)失明、大腦中A最常見：內(nèi)囊病變—三偏、深穿支—1偏。eq\o\ac(○,2)大腦前A—對側(cè)下肢中樞癱。椎-基底A：eq\o\ac(○,1)小腦后下A—延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg征），表現(xiàn)：前庭共濟交（交叉癱）火（霍納綜合癥）球（球N麻痹）。eq\o\ac(○,2)腦橋基底部：閉鎖綜合征（Lookle）,表現(xiàn)：只有眼球能動，其他都不能動。腦出血：1、發(fā)病原因：高血壓合并動脈硬化。2、好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)。3、主要受累血管：竇紋A。4、臨床表現(xiàn)：意識障礙、昏迷嚴(yán)重。出血部位表現(xiàn)：內(nèi)囊—三偏，小腦—共濟失調(diào)，腦橋—交叉癱、雙眼患側(cè)凝視，腦室—針尖樣瞳孔+嚴(yán)重腦膜刺激征。5、首選檢查CT，確診：DSA。6、治療：降低顱內(nèi)壓，高血壓腦出血禁忌使用強效降壓藥，只能用速尿或硫酸鎂。蛛網(wǎng)膜下腔出血（頸部疼痛、頸項強直、多無偏癱）1、發(fā)病原因：顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形（常見于A、V畸形）。2、臨床表現(xiàn)：頸部疼痛、頸項強直），最特征性表現(xiàn)：眼球玻璃體下片狀出血。3、CT：“環(huán)”、“溝”出現(xiàn)異常。顱內(nèi)腫瘤（最常見是上皮腫瘤-膠質(zhì)性）額葉腫瘤：精神癥狀、人格改變。顳葉腫瘤：癲癇發(fā)作枕葉腫瘤：視野改變顱壓增高：1、正常70-200mmHO2。2、表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫（最重要）。3、血壓高、脈壓大、發(fā)熱、呼吸深慢（庫欣三大表現(xiàn)）。4、腰穿禁忌癥：后顱窩腫瘤，視乳頭水腫，出血，感染，休克（后媽乳頭出血感染休克）。腦疝：小腦幕切跡疝：內(nèi)容物顳葉溝回疝，最先累及動眼N，瞳孔散大在病側(cè)，意識障礙出現(xiàn)早。硬腦膜外血腫最常見。枕骨大孔疝：內(nèi)容物小腦扁桃體，呼吸障礙交意識障礙出現(xiàn)早，最容易出現(xiàn)呼吸驟停。腰穿最容易引起枕骨大孔疝，處理：降顱壓的同時準(zhǔn)備手術(shù)。帕金斯病因：缺少多巴胺（DA）。臨床表現(xiàn)：鉛管樣、齒輪樣、靜止性震顫、面具臉、慌張步態(tài)、肌張力增強。治療：左旋酪氨酸（絡(luò)氨酸羥化酶）→左旋多巴（多巴脫羧酶）→多巴胺（單胺氧化酶）→失活。1、抗膽堿藥：苯海索（安坦），青光眼、前列素肥大禁用。2、補充左旋多巴：心寧美，禁忌同抗膽堿藥。3、多巴胺受體激動劑：溴隱亭。4、單胺氧化酶抑制劑：司來吉蘭（本丙氨）。用法：55歲以上首選左旋多巴，＜55歲首選多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶抑制劑。偏頭痛：普通：最常見，視覺先兆：食物模糊。典型：波動性頭痛1、發(fā)作不強烈首選吲哚美辛。2、發(fā)作強烈，麥角胺。3、麥角胺無效用英明格。4、預(yù)防：心得安、苯噻啶、硝苯地平、丙戊酸鈉、托吡酯（心苯平酸托）。緊張性頭痛成人頭痛最常見的類型，特點：精神情況加重，體力無改變。癲癇病因：大腦皮層異常放電。發(fā)作時可有瞳孔改變。單純部分：杰克遜癲癇—中央前回，無意識障礙部分發(fā)作復(fù)雜部分：有意識障礙，多發(fā)生于顳葉，又叫顳葉癲癇大發(fā)作：“羊角風(fēng)”口吐白沫、角弓反張、全身痙攣。全面發(fā)作小發(fā)作：失神發(fā)作：兩眼直視前方，呼之不應(yīng)。腦電圖：3周/秒急慢波確診：根據(jù)發(fā)作病史。治療：（大老鷹、大白馬、小螞蟻）大發(fā)作：苯妥英鈉、卡馬西平。小發(fā)作、失神發(fā)作：乙虎胺。持續(xù)發(fā)作首選安定靜注老藥首選：大、小—丙戊酸鈉。新藥首選：大發(fā)作—托吡酯，失神—拉莫三嗪。神經(jīng)肌肉接頭疾?。ㄖ匕Y肌無力）ACH失活：膽堿酯酶。ACH↓——膽堿酯酶↑，新斯的明、滕喜龍：抗膽堿酯酶。重癥肌無力病人常有胸腺腫瘤。1、首發(fā)癥狀：眼外肌無力，上瞼下垂，復(fù)視。2、休息減輕，活動加重，晨輕暮重。診斷：1、疲勞試驗+。2、新斯的明試驗。3、重復(fù)電刺激，幅度＞200。4、最有特異檢查：ACHB-AB(乙酰膽堿抗體受體)。頻繁發(fā)作的周期性麻痹首選乙酰唑胺。精神障礙心身疾?。汗谛牟?、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍。感覺：對事物的個性屬性感覺過敏：輕微刺激引起強烈感覺。感覺過度：受刺激后經(jīng)過潛伏期后感受到強烈定位不明確的不適。感覺異常：沒有刺激而自我感覺。感覺減退：對刺激的感受性減低。內(nèi)感性不適：難以表達(dá)的異常感覺、定位。知覺：對客觀屬性全面。錯覺：對客觀事物歪曲的感覺（有東西、看錯了）一朝被蛇咬、草木皆兵、杯弓蛇影幻覺：沒有刺激，感官出現(xiàn)知覺體驗（無中生有）內(nèi)臟幻覺：有定位的幻覺。功能性幻覺：同一感官發(fā)生。反射性幻覺：不同感官發(fā)生。感知覺：整體正確，個別錯誤。思維障礙：思維奔逸：滔滔不絕、隨境轉(zhuǎn)移（虎頭蛇尾），見于躁狂癥。思維遲緩：話少，見于抑郁癥。強迫觀念：明知沒有必要，但是無法擺脫，見于強迫癥，強迫癥最核心的是強迫觀念。強制性思維：外加性思維。病理性贅述：極度啰嗦。其他：**思維，思維**=精神分裂。思維內(nèi)容障礙：妄想—意識清晰出現(xiàn)的病理性信念，見于精神分裂。最常見的是被害妄想，被監(jiān)聽妄想。原發(fā)：突發(fā)妄想。繼發(fā)：先有其他障礙，后有妄想。物理妄想：大腦被電腦控制。虛無妄想：腦子年空、血液停滯、心跳停止、即將死亡。自知力是判斷精神病人的晴雨表，也是精神病人能否痊愈的指標(biāo)。腦器質(zhì)性疾病致精神病人ADVD首發(fā)近事遺忘軀體不適自知力缺失正常CT腦萎縮腦梗死H評分＜4分＞7分1.急性腦病綜合征：譫妄，急性、廣泛性、一過性認(rèn)知障礙，特別是意識障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)：視錯覺、是幻覺。精神癥狀嚴(yán)重治療首選：佛哌啶醇。2.慢性腦病綜合征：癡呆：eq\o\ac(○,1)AD癡呆，又叫老年癡呆，首發(fā)癥狀：近事記憶障礙，然后出現(xiàn)人格改變，智能改變，喪失自知力，CT表現(xiàn)腦萎縮，H評分＜4分。eq\o\ac(○,2)VD癡呆，又叫血管癡呆，首發(fā)癥狀：軀體不適、情緒不穩(wěn)，有自知力，CT表現(xiàn)腦梗死，H評分＞7分。3.柯薩可夫綜合征：又叫遺忘綜合征，病因：酒精濫用導(dǎo)致的V-B1缺乏，無意識障礙。軀體所致精神疾病，糖尿病病人最常見的是抑郁癥。精神活性物質(zhì)所致精神障礙精神活性物質(zhì)：1.中樞N抑制劑—阿片類：阿片類最常見（海洛因、嗎啡、美沙酮、酒精、苯二氮卓類：安定、苯巴比妥2.中樞N興奮劑：煙草、可卡因、咖啡因。3.致幻劑：大麻、麥角胺。戒斷綜合征：停藥6-8小時，出現(xiàn)令人痛苦的、特殊的心理狀態(tài)。戒斷用替代治療—美沙酮。酒精中毒：1.單純性：話多、沖動。2.病理性：少量的酒導(dǎo)致精神癥狀發(fā)作，因為對酒精的耐受力極低。3.Wernick：飲酒后+眼球改變。4.戒酒綜合征：停酒后2-4天出現(xiàn)震顫麻痹、幻覺明顯。首選治療藥—安定，幻覺明顯用—氟哌啶醇。精神分裂癥發(fā)病原因：1、遺傳。2、顳葉前部有腦萎縮。特點：意識清晰，智能尚好。臨床表現(xiàn)：1、認(rèn)知障礙，最常見是幻覺中的幻聽，多為爭論性、評論性、命令性。2、思維障礙是精神分裂的核心癥狀，其中最特異的是思維散漫和思維破裂，妄想對于診斷精神分裂癥最具特征性，其中原發(fā)性妄想最具有代表意義，另外妄想知覺、妄想心境、妄想記憶也有代表意義。3、精神分裂癥病人一般死亡于抑郁癥狀。陽性表現(xiàn)：幻覺、妄想。陽性癥狀用藥效果好。陰性表現(xiàn)：失語、情感低落、興趣缺失、思維貧乏（正常人能做的他不能做）。精神分裂病人最常見的是偏執(zhí)型。木僵、蠟樣=緊張型治療：第一代：1.典型抗精神病藥，作用機制：阻斷多巴胺第二受體，同時阻斷中樞邊緣系統(tǒng)，2.代表藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇。興奮、躁動的選—氯丙嗪，肝功能異常禁用。陰性癥狀選—三氟拉嗪。抑郁癥狀選—舒必利。3.不良反應(yīng)：最常見錐體外系反應(yīng)，對抗用安坦。最嚴(yán)重—惡性綜合征（NMS）：使用第一代抗精神病藥出現(xiàn)高熱，肌肉強直，意識障礙。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停藥。對抗治療：硝苯氟海因、溴隱亭。第二代：1.非典型抗精神病藥，作用機制：阻斷多巴胺受體、五羥色胺受體。2.代表藥：**酮，**平，精神分裂伴陰性癥狀選—利培酮，不良反應(yīng)—錐體外系反應(yīng)，氯氮平—粒細(xì)胞減少。精神分裂急性期至少治療6周，鞏固期至少6月。心境障礙：抑郁癥、躁狂癥。抑郁癥1.題眼：沒勁、沒趣、早醒（＞2周）、有自殺傾向（首選電抽搐）。2.情緒低落為前提。3.臨床表現(xiàn)：三無（