急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件

急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國(guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。——威·厄爾急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柤毙灾鲃?dòng)脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實(shí)踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動(dòng)脈夾層探究學(xué)習(xí)是從知識(shí)獲得途徑與方式角度對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)行分類的，即從學(xué)科領(lǐng)域或現(xiàn)實(shí)生活中選擇和確定研究主題的，教學(xué)中創(chuàng)設(shè)類似學(xué)術(shù)研究的情境，學(xué)生自主通過實(shí)驗(yàn)、調(diào)查、搜集處理信息、交流等活動(dòng)，獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題，獲得知識(shí)，它是學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的過程。它不僅使學(xué)生的知識(shí)與技能、情感與態(tài)度得到發(fā)展，更重要的是使學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力也得到發(fā)展。因此，它既是一種學(xué)習(xí)方式，也是一個(gè)學(xué)習(xí)過程。怎樣在化學(xué)課堂中實(shí)施探究學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)提高呢？一、培養(yǎng)學(xué)生探究的欲望探究就是探討研究，探究欲實(shí)際上就是求知欲，是一種內(nèi)在的東西，它解決的是“想不想”探究的問題。在課堂教學(xué)中，教師的一個(gè)最重要的任務(wù)就是要激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的探究欲望，使其經(jīng)常處于一種探究欲望之中。因此教師在課堂教學(xué)中，要注意激發(fā)學(xué)生興趣，促使他們主動(dòng)參與研究。比如在探究“CO2能否和氫氧化鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)”這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，我是這樣設(shè)計(jì)的：取2支試管，分別倒入等量的澄清石灰水和氫氧化鈉溶液，然后找全班最矮和最高的兩個(gè)男生吹氣，結(jié)果矮個(gè)的溶液很快變渾，而高個(gè)同學(xué)使出渾身的力氣吹，溶液始終沒有發(fā)生變化。大家的興致開始上來(lái)了：唉，怎么回事??？難道二氧化碳真的不和氫氧化鈉反應(yīng)嗎？不對(duì)！氫氧化鈣（石灰水的主要成分）和氫氧化鈉都是堿，具有相似的性質(zhì)，應(yīng)該都能和二氧化碳發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。大家議論紛紛，我順勢(shì)引導(dǎo)他們?cè)O(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案并驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)是否發(fā)生化學(xué)反應(yīng)……那節(jié)課，學(xué)生興致盎然，意猶未盡，下課了還在爭(zhēng)論著。由此可見，充分利用生活中和課本上資源，通過與學(xué)生的共同研討，使學(xué)生在愉悅的氛圍中學(xué)習(xí)，逐步形成在日常學(xué)習(xí)和生活中樂于質(zhì)疑和探究，努力求知的心理欲望。二、創(chuàng)造學(xué)生探究問題空間俗話說(shuō)：心有多大，舞臺(tái)就有多大。因此，問題空間有多大，探究的空間就有多大。在課堂教學(xué)中，問題從哪來(lái)？一方面由教師設(shè)計(jì)，另一方面由學(xué)生提出。如果教師要為學(xué)生設(shè)計(jì)探究空間，必須具有探究?jī)r(jià)值，問題應(yīng)該落在學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。如果太難或者太易都沒有太大探究?jī)r(jià)值。拿上面例子來(lái)說(shuō)，既然堿有相似化學(xué)性質(zhì)，問題就自然引出來(lái)了：怎樣來(lái)證明二氧化碳和氫氧化鈉發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)呢？既然兩者反應(yīng)沒有任何現(xiàn)象，我們必須要從間接角度來(lái)證明它們發(fā)生反應(yīng)?？梢詮哪男┓矫鎭?lái)著手呢？學(xué)生通過討論提出幾種方案：1.用酚酞試液，2.用稀鹽酸，3.氯化鈣溶液。第一種被學(xué)生否定了，理由是氫氧化鈉本身也是堿性的，無(wú)法證明產(chǎn)物是碳酸鈉。第二、三種可以，學(xué)生通過動(dòng)手實(shí)驗(yàn)觀察到有氣體或白色沉淀生成。從而驗(yàn)證了所給問題。我們還能從別的角度，比如氣壓角度來(lái)證明嗎？學(xué)生思考交流，最后也提出了一些方法：有的學(xué)生用塑料瓶來(lái)做，看見瓶子變癟了，就證明反應(yīng)了；有的學(xué)生還想到了瓶吞雞蛋的方法等。在探究實(shí)驗(yàn)的教學(xué)中，教師應(yīng)設(shè)法讓學(xué)生自主提出問題、作出假設(shè)、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案、驗(yàn)證假設(shè)，教師只提供常見藥品和儀器，讓學(xué)生自主探究?；蛘咦寣W(xué)生根據(jù)教師提出的問題，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，進(jìn)行多次實(shí)驗(yàn)探索。但是要注意問題要符合學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。由此可見，要想讓學(xué)生有效地進(jìn)行探究學(xué)習(xí)，問題的設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。三、留給學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)的時(shí)間在平時(shí)的課堂教學(xué)中，教師對(duì)時(shí)間如何分配，直接反映了教師的教學(xué)觀。很多教師習(xí)慣把課堂當(dāng)做展示自我的舞臺(tái)，在不知不覺中壟斷了學(xué)生的學(xué)習(xí)權(quán)利。而作為學(xué)習(xí)的主人——學(xué)生，卻變成了錄音機(jī)和被灌食的鴨子。難怪教師抱怨“書教的辛苦”，學(xué)生叫苦“書學(xué)的受罪”。蘇霍姆林斯基曾說(shuō)過：自由支配的時(shí)間是學(xué)生個(gè)性發(fā)展的必要條件。因此要讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的真正主人，就必須保證學(xué)生擁有自己支配的課堂時(shí)間，這是關(guān)鍵，否則就是一句空話。在學(xué)習(xí)“生活中常見酸和堿”這節(jié)內(nèi)容時(shí)，課前，我讓學(xué)生準(zhǔn)備一些物質(zhì)如肥皂、洗衣粉、堿面、食鹽、白醋等。學(xué)生通過觸摸，品嘗如肥皂，洗衣粉，堿面等，知道它們都有滑膩感和苦澀味，這一類物質(zhì)顯堿性，屬于堿性物質(zhì)，然后給出“堿”的概念。我當(dāng)即提問：近年來(lái)生活中出現(xiàn)“不加洗衣粉的洗衣機(jī)？”。學(xué)生頓時(shí)來(lái)了興致：還有不要洗衣粉的？不加洗衣粉能洗干凈衣服嗎？我接著問：它的原理是什么？既然可以去油污，洗衣機(jī)里的水顯堿性嗎？怎么知道是否顯堿性？自然引出判斷酸堿的方法：酸堿指示劑和PH試紙的使用，課上學(xué)生學(xué)的津津有味，課外，有的動(dòng)手測(cè)洗衣機(jī)里水的pH值，有的上網(wǎng)查找它的去污原理。四、課堂要有多維互動(dòng)的交流空間兒童的認(rèn)知發(fā)展既需要獨(dú)立思考，又需要合作交流。建構(gòu)主義認(rèn)為協(xié)作交流是學(xué)習(xí)的基本要求之一。理論上，學(xué)生之間都存在個(gè)體差異，如果我們的課堂一直是“一言堂”“滿堂灌”，勢(shì)必會(huì)抹殺學(xué)生的個(gè)性差異，哪還有什么探究可言。難怪有人說(shuō)，100個(gè)孩子上學(xué)前有100個(gè)思想，經(jīng)過9年義務(wù)教育后只有一種思想。在探究實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中，教師要把個(gè)別學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)結(jié)合起來(lái)，為學(xué)生探究提供廣闊空間?！疽?、如何建構(gòu)先進(jìn)的聲樂藝術(shù)教學(xué)理念一要打破傳統(tǒng)的“三種唱法”的思想禁錮。在教學(xué)中要結(jié)合學(xué)生實(shí)際，努力探索科學(xué)的訓(xùn)練方法，因材施教，中西結(jié)合。教師的任務(wù)就在于幫助學(xué)生修飾自己的聲音，培養(yǎng)學(xué)生的演唱能力和素質(zhì)，使學(xué)生的演唱自如、流暢、美麗、動(dòng)聽，千萬(wàn)不能去造“聲音”。二要扎根在中國(guó)民族聲樂藝術(shù)沃土。中國(guó)民族聲樂藝術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，聲樂藝術(shù)理論日臻完善和系統(tǒng)化。早在2000多年前，《韓非子?外儲(chǔ)說(shuō)左上》就有了聲樂教學(xué)理論的記載：夫教歌者，先呼而出之，其聲及清徵者，乃教之。一曰：教歌者先揆以法，疾呼中宮，徐呼中徵，疾不中宮，徐不中徵，不可謂教。這即是說(shuō)，教唱歌應(yīng)先看學(xué)生的基本條件，強(qiáng)調(diào)教以正確的歌唱方法和呼吸方法。另?yè)?jù)《史記?師乙篇》所載：故歌者，上如抗，下如墜，曲如折，止如槁木，倨中矩，旬中佝，累累乎端如貫珠。這說(shuō)明在當(dāng)時(shí)歌唱就要求氣息運(yùn)用流暢，歌唱如線貫珠。中國(guó)的京劇唱腔，聲區(qū)統(tǒng)一，字正腔圓，既能婉轉(zhuǎn)如歌，又能抒發(fā)悲壯之情。尤其在唱高音的時(shí)候，強(qiáng)勁有力，穿透力強(qiáng)，且高音可唱到小字三組的c－e，甚至更高。此種唱法及其訓(xùn)練之道，能否借鑒于中國(guó)聲樂演唱訓(xùn)練，的確值得我們思考和研究。三要借鑒“西洋唱法”的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。人類發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是相同的，絕對(duì)沒有哪位歌唱家的發(fā)音器官比別人多一個(gè)或少一個(gè)部件。那么，不管是中國(guó)人還是西方人，在進(jìn)行聲音訓(xùn)練時(shí)就有共性，就有相互借鑒的地方?！拔餮蟪ā睔v史悠久，除語(yǔ)言和音樂風(fēng)格與我們有區(qū)別外，在嗓音訓(xùn)練方法和聲音美學(xué)方面有值得我們借鑒的地方。過去有人說(shuō)，“西洋唱法”聲音宏亮、寬廣、渾厚，有較強(qiáng)的戲劇性，不宜表現(xiàn)中國(guó)民族聲樂作品。其實(shí)，中國(guó)聲樂藝術(shù)也同樣要求聲音的宏亮、渾厚、結(jié)實(shí)、寬廣，我國(guó)北方一些民族性格粗獷、豪爽、奔放、熱情、真摯，恰好就可用“西洋唱法”中一些特有的音質(zhì)來(lái)表達(dá)我們的音樂。例如：滕格爾演唱的《蒙古人》等系列蒙古草原的歌曲，就不一定只能用粗沙、略帶嘶啞的聲音和通俗的風(fēng)格來(lái)表現(xiàn)，完全還可以用明亮、寬厚、奔放的男高音來(lái)表現(xiàn)。二、正確理解科學(xué)的發(fā)聲機(jī)理建立切合實(shí)際的發(fā)聲體系人的嗓音，就是一件樂器，一件能用不同語(yǔ)言表現(xiàn)音樂的奇妙的樂器。人要做到能正確、科學(xué)的發(fā)聲并利用好嗓音這件樂器表現(xiàn)音樂，了解嗓音生理結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是前提。人的發(fā)聲器大體由聲帶（含假聲帶）、胸腔、喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、頭腔構(gòu)成。簡(jiǎn)單的發(fā)聲原理是：聲帶在氣體的沖擊下產(chǎn)生振動(dòng)，然后聲帶振動(dòng)發(fā)出聲音，經(jīng)過胸腔、咽腔、喉腔、口腔、鼻腔、頭腔的共鳴，便發(fā)出響亮和動(dòng)聽的聲音。音質(zhì)、音色和演唱能力，都是由共鳴腔體調(diào)節(jié)出的不同結(jié)果。要做到自如調(diào)節(jié)共鳴腔體，必須經(jīng)過嚴(yán)格、正規(guī)的訓(xùn)練。自然的歌唱與人的情緒、心理和其他肌肉、器官積極配合、協(xié)調(diào)有極大的關(guān)系，甚至是歌唱活動(dòng)“生死存亡”的關(guān)系。如：喉器的位置在哪，氣息怎樣運(yùn)動(dòng)，路線如何，軟腭在不同音高時(shí)的狀態(tài)，舌根、舌頭的運(yùn)動(dòng)，下巴如何運(yùn)動(dòng)，怎樣張嘴，人的身體如何配合等都關(guān)系到聲音的好壞。人的嗓音雖然在發(fā)聲原理和生理結(jié)構(gòu)上具有共性，但每個(gè)人的聲音特點(diǎn)是不同的，除有男聲、女聲、童聲，高音、中音、低音之分外，還有音色、發(fā)音習(xí)慣、語(yǔ)言習(xí)慣的不同。樹立正確的發(fā)聲體系，還有一個(gè)歷史問題要克服，那就是唱法問題。過去人們把聲樂分成“民族”和“美聲”兩大類，后來(lái)又有了“通俗”唱法。至使長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，不管生還是教師，在聲樂教學(xué)活動(dòng)中，常常說(shuō)某某學(xué)生適合唱美聲，而某某學(xué)生適合唱民歌；嗓門大的、粗獷的、宏亮的便是好的“美聲”料子，嗓門不大，但優(yōu)美、細(xì)膩、抒情、嘹亮的則是民歌料子。在教學(xué)方法上也一味去追求某一方面的東西，去“造聲音”。其結(jié)果是將音樂教學(xué)引入誤區(qū)。正確的發(fā)聲體系，要尊重實(shí)際，尊重民族，尊重發(fā)聲的科學(xué)原理，切不可人為的、主觀的去認(rèn)識(shí)。更要強(qiáng)調(diào)的是，人的嗓音如人的指紋，是不一樣的，且每個(gè)人有每個(gè)人的特點(diǎn)。因此，在聲樂教學(xué)過程中，教師只能想辦法去修飾每個(gè)學(xué)生的聲音，使之流暢、有支持、有彈性、婉轉(zhuǎn)動(dòng)聽或有力量。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中要尊重科學(xué)，穩(wěn)步前進(jìn)，切忌模仿。過去我們要學(xué)生多聽人家唱，那是要求學(xué)生多聽人家是怎樣運(yùn)用自己的嗓音，怎樣把握作品風(fēng)格，適合自己的便可以借鑒，但不可模仿。藝術(shù)就怕模仿――模仿就完了。要建立正確的發(fā)聲體系，老師是關(guān)鍵。初學(xué)者若不通過教師的指點(diǎn)，幾乎不可能正確把握自己的聲音，自己聽與別人聽是有區(qū)別的。三、運(yùn)用行之有效的訓(xùn)練方法聲樂教學(xué)，難就難在因材施教。要做到對(duì)不同的學(xué)生，都有行之有效的訓(xùn)練方法。在教學(xué)過程中有幾條原則是必須遵守的。(一)先“相才”再“施教”的原則要做到因材施教，了解學(xué)生即“相才”是關(guān)鍵。在開始系統(tǒng)訓(xùn)練之前，老師對(duì)學(xué)生必須有全面的了解。而要了解一個(gè)學(xué)生，決不是一蹴而就的，需要一個(gè)過程。要充分掌握學(xué)生的生理結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、習(xí)慣、語(yǔ)言、歌唱條件、發(fā)聲缺限等，然后制定出系統(tǒng)的訓(xùn)練方案。(二)堅(jiān)持把握基礎(chǔ)訓(xùn)練和秩序漸進(jìn)的原則聲樂基礎(chǔ)訓(xùn)練，就像修高樓打基腳，基礎(chǔ)不打牢、不打扎實(shí)，是修不起來(lái)的。學(xué)習(xí)聲樂往往都有急于求成的毛病，都喜歡和別人比，老師也有拔苗助長(zhǎng)的現(xiàn)象。主要原因是看到人家學(xué)習(xí)進(jìn)步快，心里便著急，心里一急便急于求成，結(jié)果誤人子弟。聲樂教學(xué)一一定要循序漸進(jìn)。在基礎(chǔ)訓(xùn)練過程中，一是幫助學(xué)生建立正確的聲樂理念，培養(yǎng)學(xué)生正確的聲樂審美觀和正確的聲音感覺（包括內(nèi)心聽覺和內(nèi)心感覺）。二是先從學(xué)生唱得最好的一個(gè)母音開始訓(xùn)練，逐漸過渡到其他母音的演唱，形成正確的、良好的歌唱習(xí)慣，即能“張口就來(lái)”。三是培養(yǎng)學(xué)生良好的音樂感受力，在進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練時(shí)，千萬(wàn)不可光“練聲”不“唱歌”。老師必須根據(jù)學(xué)生的實(shí)際演唱能力，安排豐富的曲目讓學(xué)生唱，要認(rèn)真分析作品，教學(xué)生充分表現(xiàn)好每一首樂曲，哪怕是很簡(jiǎn)單、很小的聲樂作品，不斷培養(yǎng)學(xué)生的音樂感受力和表現(xiàn)力。四是鍛煉學(xué)生正確的運(yùn)用歌唱?dú)庀?。在氣息練?xí)中，有的人喜歡專門教學(xué)生先找氣再發(fā)聲，這樣往往造成學(xué)生找到了氣息，但氣息疆硬、不靈活、唱歌呆板，我們不妨讓學(xué)生在歌唱中找氣。其實(shí)，歌唱?dú)庀⑹潜灸艿?，情緒有了，狀態(tài)對(duì)了，激情來(lái)了，氣息自然就有了，千萬(wàn)不可故意深呼吸。急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格1急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實(shí)踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇2急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件3急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件4急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件5急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件6診療流程Emergencyroomati。n控制性降壓failure,WBC,Hb,CRP.AcutedissectionArtcvalveregurgitation?CT,TEESuspectedStanfordAFollow-upro|owup」valve診療流程7指南:主動(dòng)脈夾層的血壓管理2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticdisease2011GuidelinesfordiagnosisandtreamentofAorticaneurysmandaorticDissection(JCs2011)2012中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)指南:主動(dòng)脈夾層的血壓管理8ACCFAHAGuideline2010ACCF/AHAAATS/ACRASASCASCAISIRSTS/SYMGuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAorticGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithAneurysmandAorticDissection(CS2011)ThoracicAorticDiseaseAReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAmericanHeartAssociationlaskForreonPracticeGuidelines,AmericanAsscciationforThoracicSurgery,AmricanIcSJontWartingGraupCollegeofradiolog.AmericanStrukeAssocia.SocityofCardionascularAnesthesiologistsSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyfThoracSurgeons,andSocietyforVascularMedicineWMedicaltreatment1.AorticDissectionaretopreventre-dissectionandruptureandtodeterminetimingandtechniqueof(anysubsequent)surgery.1.ManagementintheAcutePhasearecontrolofhypertensioncoarToUto1zummHgTStrolbloodpressure.B-blockersarereportedtoreducedissecshouldbetion-relatedeventssuchashospitalization,andinhibitan-usedsimultaneouslywithantihypertensivetherapytoachieveeurysmenlargement.aggressivepulseratecontrol,andanalgesicorsedativethera(2)BedRestLevelandExercisAlthoughtheremaybefeworminimalrestrictionsonroutine2.ManagementintheChronicPhaseADL.evidenceonexerciseislimitedThemajorgoalsofpatientmanagementinthechronicphaseACCFAHAGuideline9中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南(2012)其他高血壓急癥類型相比,急性主動(dòng)脈夾層短期的病死率和致殘率較高,故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注。主動(dòng)脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓,一旦疑診主動(dòng)脈夾層,必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平主動(dòng)脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動(dòng)的力度和速率以及每搏血流量,選擇的藥物必須有助于降低這三個(gè)因素的水平并且當(dāng)降壓時(shí)需要特別積極地控制反射性心動(dòng)過速·推薦主動(dòng)脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100~120mmHg心率60~80次/min治療緊急度15~30min中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南(2012)10指南總結(jié)優(yōu)先控制心率:60~70次/min,靜脈β受體阻滯劑是首選藥物緊急、快速控制性降壓:靜脈降壓藥,收縮壓目標(biāo)100~120mmHg,治療緊急度15~20min聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑用藥過程中注意生命體征、特別是血壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為宜,無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)至少每5min重復(fù)指南總結(jié)11急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件12急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件13急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件14急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件15急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件16急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件17急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件18急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件19急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件20急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件21急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件22急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件23急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件24急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件25急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件26急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件27急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件28急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件29急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件30急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件31急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件32急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件33急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件34急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件35急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件36急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件37急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件38急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件39急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件40急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件41急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件42急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件43急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件4431、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里45急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柤毙灾鲃?dòng)脈夾層降壓藥物選擇急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國(guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柤毙灾鲃?dòng)脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實(shí)踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動(dòng)脈夾層探究學(xué)習(xí)是從知識(shí)獲得途徑與方式角度對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)行分類的，即從學(xué)科領(lǐng)域或現(xiàn)實(shí)生活中選擇和確定研究主題的，教學(xué)中創(chuàng)設(shè)類似學(xué)術(shù)研究的情境，學(xué)生自主通過實(shí)驗(yàn)、調(diào)查、搜集處理信息、交流等活動(dòng)，獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題，獲得知識(shí)，它是學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的過程。它不僅使學(xué)生的知識(shí)與技能、情感與態(tài)度得到發(fā)展，更重要的是使學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力也得到發(fā)展。因此，它既是一種學(xué)習(xí)方式，也是一個(gè)學(xué)習(xí)過程。怎樣在化學(xué)課堂中實(shí)施探究學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)提高呢？一、培養(yǎng)學(xué)生探究的欲望探究就是探討研究，探究欲實(shí)際上就是求知欲，是一種內(nèi)在的東西，它解決的是“想不想”探究的問題。在課堂教學(xué)中，教師的一個(gè)最重要的任務(wù)就是要激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的探究欲望，使其經(jīng)常處于一種探究欲望之中。因此教師在課堂教學(xué)中，要注意激發(fā)學(xué)生興趣，促使他們主動(dòng)參與研究。比如在探究“CO2能否和氫氧化鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)”這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，我是這樣設(shè)計(jì)的：取2支試管，分別倒入等量的澄清石灰水和氫氧化鈉溶液，然后找全班最矮和最高的兩個(gè)男生吹氣，結(jié)果矮個(gè)的溶液很快變渾，而高個(gè)同學(xué)使出渾身的力氣吹，溶液始終沒有發(fā)生變化。大家的興致開始上來(lái)了：唉，怎么回事??？難道二氧化碳真的不和氫氧化鈉反應(yīng)嗎？不對(duì)！氫氧化鈣（石灰水的主要成分）和氫氧化鈉都是堿，具有相似的性質(zhì)，應(yīng)該都能和二氧化碳發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。大家議論紛紛，我順勢(shì)引導(dǎo)他們?cè)O(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案并驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)是否發(fā)生化學(xué)反應(yīng)……那節(jié)課，學(xué)生興致盎然，意猶未盡，下課了還在爭(zhēng)論著。由此可見，充分利用生活中和課本上資源，通過與學(xué)生的共同研討，使學(xué)生在愉悅的氛圍中學(xué)習(xí)，逐步形成在日常學(xué)習(xí)和生活中樂于質(zhì)疑和探究，努力求知的心理欲望。二、創(chuàng)造學(xué)生探究問題空間俗話說(shuō)：心有多大，舞臺(tái)就有多大。因此，問題空間有多大，探究的空間就有多大。在課堂教學(xué)中，問題從哪來(lái)？一方面由教師設(shè)計(jì)，另一方面由學(xué)生提出。如果教師要為學(xué)生設(shè)計(jì)探究空間，必須具有探究?jī)r(jià)值，問題應(yīng)該落在學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。如果太難或者太易都沒有太大探究?jī)r(jià)值。拿上面例子來(lái)說(shuō)，既然堿有相似化學(xué)性質(zhì)，問題就自然引出來(lái)了：怎樣來(lái)證明二氧化碳和氫氧化鈉發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)呢？既然兩者反應(yīng)沒有任何現(xiàn)象，我們必須要從間接角度來(lái)證明它們發(fā)生反應(yīng)?？梢詮哪男┓矫鎭?lái)著手呢？學(xué)生通過討論提出幾種方案：1.用酚酞試液，2.用稀鹽酸，3.氯化鈣溶液。第一種被學(xué)生否定了，理由是氫氧化鈉本身也是堿性的，無(wú)法證明產(chǎn)物是碳酸鈉。第二、三種可以，學(xué)生通過動(dòng)手實(shí)驗(yàn)觀察到有氣體或白色沉淀生成。從而驗(yàn)證了所給問題。我們還能從別的角度，比如氣壓角度來(lái)證明嗎？學(xué)生思考交流，最后也提出了一些方法：有的學(xué)生用塑料瓶來(lái)做，看見瓶子變癟了，就證明反應(yīng)了；有的學(xué)生還想到了瓶吞雞蛋的方法等。在探究實(shí)驗(yàn)的教學(xué)中，教師應(yīng)設(shè)法讓學(xué)生自主提出問題、作出假設(shè)、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案、驗(yàn)證假設(shè)，教師只提供常見藥品和儀器，讓學(xué)生自主探究?；蛘咦寣W(xué)生根據(jù)教師提出的問題，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，進(jìn)行多次實(shí)驗(yàn)探索。但是要注意問題要符合學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。由此可見，要想讓學(xué)生有效地進(jìn)行探究學(xué)習(xí)，問題的設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。三、留給學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)的時(shí)間在平時(shí)的課堂教學(xué)中，教師對(duì)時(shí)間如何分配，直接反映了教師的教學(xué)觀。很多教師習(xí)慣把課堂當(dāng)做展示自我的舞臺(tái)，在不知不覺中壟斷了學(xué)生的學(xué)習(xí)權(quán)利。而作為學(xué)習(xí)的主人——學(xué)生，卻變成了錄音機(jī)和被灌食的鴨子。難怪教師抱怨“書教的辛苦”，學(xué)生叫苦“書學(xué)的受罪”。蘇霍姆林斯基曾說(shuō)過：自由支配的時(shí)間是學(xué)生個(gè)性發(fā)展的必要條件。因此要讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的真正主人，就必須保證學(xué)生擁有自己支配的課堂時(shí)間，這是關(guān)鍵，否則就是一句空話。在學(xué)習(xí)“生活中常見酸和堿”這節(jié)內(nèi)容時(shí)，課前，我讓學(xué)生準(zhǔn)備一些物質(zhì)如肥皂、洗衣粉、堿面、食鹽、白醋等。學(xué)生通過觸摸，品嘗如肥皂，洗衣粉，堿面等，知道它們都有滑膩感和苦澀味，這一類物質(zhì)顯堿性，屬于堿性物質(zhì)，然后給出“堿”的概念。我當(dāng)即提問：近年來(lái)生活中出現(xiàn)“不加洗衣粉的洗衣機(jī)？”。學(xué)生頓時(shí)來(lái)了興致：還有不要洗衣粉的？不加洗衣粉能洗干凈衣服嗎？我接著問：它的原理是什么？既然可以去油污，洗衣機(jī)里的水顯堿性嗎？怎么知道是否顯堿性？自然引出判斷酸堿的方法：酸堿指示劑和PH試紙的使用，課上學(xué)生學(xué)的津津有味，課外，有的動(dòng)手測(cè)洗衣機(jī)里水的pH值，有的上網(wǎng)查找它的去污原理。四、課堂要有多維互動(dòng)的交流空間兒童的認(rèn)知發(fā)展既需要獨(dú)立思考，又需要合作交流。建構(gòu)主義認(rèn)為協(xié)作交流是學(xué)習(xí)的基本要求之一。理論上，學(xué)生之間都存在個(gè)體差異，如果我們的課堂一直是“一言堂”“滿堂灌”，勢(shì)必會(huì)抹殺學(xué)生的個(gè)性差異，哪還有什么探究可言。難怪有人說(shuō)，100個(gè)孩子上學(xué)前有100個(gè)思想，經(jīng)過9年義務(wù)教育后只有一種思想。在探究實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中，教師要把個(gè)別學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)結(jié)合起來(lái)，為學(xué)生探究提供廣闊空間?！疽?、如何建構(gòu)先進(jìn)的聲樂藝術(shù)教學(xué)理念一要打破傳統(tǒng)的“三種唱法”的思想禁錮。在教學(xué)中要結(jié)合學(xué)生實(shí)際，努力探索科學(xué)的訓(xùn)練方法，因材施教，中西結(jié)合。教師的任務(wù)就在于幫助學(xué)生修飾自己的聲音，培養(yǎng)學(xué)生的演唱能力和素質(zhì)，使學(xué)生的演唱自如、流暢、美麗、動(dòng)聽，千萬(wàn)不能去造“聲音”。二要扎根在中國(guó)民族聲樂藝術(shù)沃土。中國(guó)民族聲樂藝術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，聲樂藝術(shù)理論日臻完善和系統(tǒng)化。早在2000多年前，《韓非子?外儲(chǔ)說(shuō)左上》就有了聲樂教學(xué)理論的記載：夫教歌者，先呼而出之，其聲及清徵者，乃教之。一曰：教歌者先揆以法，疾呼中宮，徐呼中徵，疾不中宮，徐不中徵，不可謂教。這即是說(shuō)，教唱歌應(yīng)先看學(xué)生的基本條件，強(qiáng)調(diào)教以正確的歌唱方法和呼吸方法。另?yè)?jù)《史記?師乙篇》所載：故歌者，上如抗，下如墜，曲如折，止如槁木，倨中矩，旬中佝，累累乎端如貫珠。這說(shuō)明在當(dāng)時(shí)歌唱就要求氣息運(yùn)用流暢，歌唱如線貫珠。中國(guó)的京劇唱腔，聲區(qū)統(tǒng)一，字正腔圓，既能婉轉(zhuǎn)如歌，又能抒發(fā)悲壯之情。尤其在唱高音的時(shí)候，強(qiáng)勁有力，穿透力強(qiáng)，且高音可唱到小字三組的c－e，甚至更高。此種唱法及其訓(xùn)練之道，能否借鑒于中國(guó)聲樂演唱訓(xùn)練，的確值得我們思考和研究。三要借鑒“西洋唱法”的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。人類發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是相同的，絕對(duì)沒有哪位歌唱家的發(fā)音器官比別人多一個(gè)或少一個(gè)部件。那么，不管是中國(guó)人還是西方人，在進(jìn)行聲音訓(xùn)練時(shí)就有共性，就有相互借鑒的地方?！拔餮蟪ā睔v史悠久，除語(yǔ)言和音樂風(fēng)格與我們有區(qū)別外，在嗓音訓(xùn)練方法和聲音美學(xué)方面有值得我們借鑒的地方。過去有人說(shuō)，“西洋唱法”聲音宏亮、寬廣、渾厚，有較強(qiáng)的戲劇性，不宜表現(xiàn)中國(guó)民族聲樂作品。其實(shí)，中國(guó)聲樂藝術(shù)也同樣要求聲音的宏亮、渾厚、結(jié)實(shí)、寬廣，我國(guó)北方一些民族性格粗獷、豪爽、奔放、熱情、真摯，恰好就可用“西洋唱法”中一些特有的音質(zhì)來(lái)表達(dá)我們的音樂。例如：滕格爾演唱的《蒙古人》等系列蒙古草原的歌曲，就不一定只能用粗沙、略帶嘶啞的聲音和通俗的風(fēng)格來(lái)表現(xiàn)，完全還可以用明亮、寬厚、奔放的男高音來(lái)表現(xiàn)。二、正確理解科學(xué)的發(fā)聲機(jī)理建立切合實(shí)際的發(fā)聲體系人的嗓音，就是一件樂器，一件能用不同語(yǔ)言表現(xiàn)音樂的奇妙的樂器。人要做到能正確、科學(xué)的發(fā)聲并利用好嗓音這件樂器表現(xiàn)音樂，了解嗓音生理結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是前提。人的發(fā)聲器大體由聲帶（含假聲帶）、胸腔、喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、頭腔構(gòu)成。簡(jiǎn)單的發(fā)聲原理是：聲帶在氣體的沖擊下產(chǎn)生振動(dòng)，然后聲帶振動(dòng)發(fā)出聲音，經(jīng)過胸腔、咽腔、喉腔、口腔、鼻腔、頭腔的共鳴，便發(fā)出響亮和動(dòng)聽的聲音。音質(zhì)、音色和演唱能力，都是由共鳴腔體調(diào)節(jié)出的不同結(jié)果。要做到自如調(diào)節(jié)共鳴腔體，必須經(jīng)過嚴(yán)格、正規(guī)的訓(xùn)練。自然的歌唱與人的情緒、心理和其他肌肉、器官積極配合、協(xié)調(diào)有極大的關(guān)系，甚至是歌唱活動(dòng)“生死存亡”的關(guān)系。如：喉器的位置在哪，氣息怎樣運(yùn)動(dòng)，路線如何，軟腭在不同音高時(shí)的狀態(tài)，舌根、舌頭的運(yùn)動(dòng)，下巴如何運(yùn)動(dòng)，怎樣張嘴，人的身體如何配合等都關(guān)系到聲音的好壞。人的嗓音雖然在發(fā)聲原理和生理結(jié)構(gòu)上具有共性，但每個(gè)人的聲音特點(diǎn)是不同的，除有男聲、女聲、童聲，高音、中音、低音之分外，還有音色、發(fā)音習(xí)慣、語(yǔ)言習(xí)慣的不同。樹立正確的發(fā)聲體系，還有一個(gè)歷史問題要克服，那就是唱法問題。過去人們把聲樂分成“民族”和“美聲”兩大類，后來(lái)又有了“通俗”唱法。至使長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，不管生還是教師，在聲樂教學(xué)活動(dòng)中，常常說(shuō)某某學(xué)生適合唱美聲，而某某學(xué)生適合唱民歌；嗓門大的、粗獷的、宏亮的便是好的“美聲”料子，嗓門不大，但優(yōu)美、細(xì)膩、抒情、嘹亮的則是民歌料子。在教學(xué)方法上也一味去追求某一方面的東西，去“造聲音”。其結(jié)果是將音樂教學(xué)引入誤區(qū)。正確的發(fā)聲體系，要尊重實(shí)際，尊重民族，尊重發(fā)聲的科學(xué)原理，切不可人為的、主觀的去認(rèn)識(shí)。更要強(qiáng)調(diào)的是，人的嗓音如人的指紋，是不一樣的，且每個(gè)人有每個(gè)人的特點(diǎn)。因此，在聲樂教學(xué)過程中，教師只能想辦法去修飾每個(gè)學(xué)生的聲音，使之流暢、有支持、有彈性、婉轉(zhuǎn)動(dòng)聽或有力量。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中要尊重科學(xué)，穩(wěn)步前進(jìn)，切忌模仿。過去我們要學(xué)生多聽人家唱，那是要求學(xué)生多聽人家是怎樣運(yùn)用自己的嗓音，怎樣把握作品風(fēng)格，適合自己的便可以借鑒，但不可模仿。藝術(shù)就怕模仿――模仿就完了。要建立正確的發(fā)聲體系，老師是關(guān)鍵。初學(xué)者若不通過教師的指點(diǎn)，幾乎不可能正確把握自己的聲音，自己聽與別人聽是有區(qū)別的。三、運(yùn)用行之有效的訓(xùn)練方法聲樂教學(xué)，難就難在因材施教。要做到對(duì)不同的學(xué)生，都有行之有效的訓(xùn)練方法。在教學(xué)過程中有幾條原則是必須遵守的。(一)先“相才”再“施教”的原則要做到因材施教，了解學(xué)生即“相才”是關(guān)鍵。在開始系統(tǒng)訓(xùn)練之前，老師對(duì)學(xué)生必須有全面的了解。而要了解一個(gè)學(xué)生，決不是一蹴而就的，需要一個(gè)過程。要充分掌握學(xué)生的生理結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、習(xí)慣、語(yǔ)言、歌唱條件、發(fā)聲缺限等，然后制定出系統(tǒng)的訓(xùn)練方案。(二)堅(jiān)持把握基礎(chǔ)訓(xùn)練和秩序漸進(jìn)的原則聲樂基礎(chǔ)訓(xùn)練，就像修高樓打基腳，基礎(chǔ)不打牢、不打扎實(shí)，是修不起來(lái)的。學(xué)習(xí)聲樂往往都有急于求成的毛病，都喜歡和別人比，老師也有拔苗助長(zhǎng)的現(xiàn)象。主要原因是看到人家學(xué)習(xí)進(jìn)步快，心里便著急，心里一急便急于求成，結(jié)果誤人子弟。聲樂教學(xué)一一定要循序漸進(jìn)。在基礎(chǔ)訓(xùn)練過程中，一是幫助學(xué)生建立正確的聲樂理念，培養(yǎng)學(xué)生正確的聲樂審美觀和正確的聲音感覺（包括內(nèi)心聽覺和內(nèi)心感覺）。二是先從學(xué)生唱得最好的一個(gè)母音開始訓(xùn)練，逐漸過渡到其他母音的演唱，形成正確的、良好的歌唱習(xí)慣，即能“張口就來(lái)”。三是培養(yǎng)學(xué)生良好的音樂感受力，在進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練時(shí)，千萬(wàn)不可光“練聲”不“唱歌”。老師必須根據(jù)學(xué)生的實(shí)際演唱能力，安排豐富的曲目讓學(xué)生唱，要認(rèn)真分析作品，教學(xué)生充分表現(xiàn)好每一首樂曲，哪怕是很簡(jiǎn)單、很小的聲樂作品，不斷培養(yǎng)學(xué)生的音樂感受力和表現(xiàn)力。四是鍛煉學(xué)生正確的運(yùn)用歌唱?dú)庀ⅰＴ跉庀⒕毩?xí)中，有的人喜歡專門教學(xué)生先找氣再發(fā)聲，這樣往往造成學(xué)生找到了氣息，但氣息疆硬、不靈活、唱歌呆板，我們不妨讓學(xué)生在歌唱中找氣。其實(shí)，歌唱?dú)庀⑹潜灸艿?，情緒有了，狀態(tài)對(duì)了，激情來(lái)了，氣息自然就有了，千萬(wàn)不可故意深呼吸。急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格46急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實(shí)踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇47急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件48急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件49急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件50急性主動(dòng)脈夾層降壓藥物選擇課件51診療流程Emergencyroomati。n控制性降壓failure,WBC,Hb,CRP.AcutedissectionArtcvalveregurgitation?CT,TEESuspectedStanfordAFollow-upro|owup」valve診療流程52指南:主動(dòng)脈夾層的血壓管理2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticdisease2011GuidelinesfordiagnosisandtreamentofAorticaneurysmandaorticDissection(JCs2011)2012中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)指南:主動(dòng)脈夾層的血壓管理53ACCFAHAGuideline2010ACCF/AHAAATS/ACRASASCASCAISIRSTS/SYMGuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAorticGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithAneurysmandAorticDissection(CS2011)ThoracicAorticDiseaseAReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAmericanHeartAssociationlaskForreonPracticeGuidelines,AmericanAsscciationforThoracicSurgery,AmricanIcSJontWartingGraupCollegeofradiolog.AmericanStrukeAssocia.SocityofCardionascularAnesthesiologistsSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyfThoracSurgeons,andSocietyforVascularMedicineWMedicaltreatment1.AorticDissectionaretopreventre-dissectionandruptureandtodeterminetimingandtechniqueof(anysubsequent)surgery.1.ManagementintheAcutePhasearecontrolofhypertensioncoarToUto1zummHgTStrolbloodpressure.B-blockersarereportedtoreducedissecshouldbetion-relatedeventssuchashospitalization,andinhibitan-usedsimult