急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件

急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙柤毙灾鲃用}夾層降壓藥物選擇急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?8、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾急性主動脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動脈夾層探究學(xué)習(xí)是從知識獲得途徑與方式角度對學(xué)習(xí)進行分類的，即從學(xué)科領(lǐng)域或現(xiàn)實生活中選擇和確定研究主題的，教學(xué)中創(chuàng)設(shè)類似學(xué)術(shù)研究的情境，學(xué)生自主通過實驗、調(diào)查、搜集處理信息、交流等活動，獨立發(fā)現(xiàn)問題，獲得知識，它是學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的過程。它不僅使學(xué)生的知識與技能、情感與態(tài)度得到發(fā)展，更重要的是使學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力也得到發(fā)展。因此，它既是一種學(xué)習(xí)方式，也是一個學(xué)習(xí)過程。怎樣在化學(xué)課堂中實施探究學(xué)習(xí)，促進學(xué)生素質(zhì)提高呢？一、培養(yǎng)學(xué)生探究的欲望探究就是探討研究，探究欲實際上就是求知欲，是一種內(nèi)在的東西，它解決的是“想不想”探究的問題。在課堂教學(xué)中，教師的一個最重要的任務(wù)就是要激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的探究欲望，使其經(jīng)常處于一種探究欲望之中。因此教師在課堂教學(xué)中，要注意激發(fā)學(xué)生興趣，促使他們主動參與研究。比如在探究“CO2能否和氫氧化鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)”這個實驗中，我是這樣設(shè)計的：取2支試管，分別倒入等量的澄清石灰水和氫氧化鈉溶液，然后找全班最矮和最高的兩個男生吹氣，結(jié)果矮個的溶液很快變渾，而高個同學(xué)使出渾身的力氣吹，溶液始終沒有發(fā)生變化。大家的興致開始上來了：唉，怎么回事?。侩y道二氧化碳真的不和氫氧化鈉反應(yīng)嗎？不對！氫氧化鈣（石灰水的主要成分）和氫氧化鈉都是堿，具有相似的性質(zhì)，應(yīng)該都能和二氧化碳發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。大家議論紛紛，我順勢引導(dǎo)他們設(shè)計實驗方案并驗證實驗是否發(fā)生化學(xué)反應(yīng)……那節(jié)課，學(xué)生興致盎然，意猶未盡，下課了還在爭論著。由此可見，充分利用生活中和課本上資源，通過與學(xué)生的共同研討，使學(xué)生在愉悅的氛圍中學(xué)習(xí)，逐步形成在日常學(xué)習(xí)和生活中樂于質(zhì)疑和探究，努力求知的心理欲望。二、創(chuàng)造學(xué)生探究問題空間俗話說：心有多大，舞臺就有多大。因此，問題空間有多大，探究的空間就有多大。在課堂教學(xué)中，問題從哪來？一方面由教師設(shè)計，另一方面由學(xué)生提出。如果教師要為學(xué)生設(shè)計探究空間，必須具有探究價值，問題應(yīng)該落在學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。如果太難或者太易都沒有太大探究價值。拿上面例子來說，既然堿有相似化學(xué)性質(zhì)，問題就自然引出來了：怎樣來證明二氧化碳和氫氧化鈉發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)呢？既然兩者反應(yīng)沒有任何現(xiàn)象，我們必須要從間接角度來證明它們發(fā)生反應(yīng)?？梢詮哪男┓矫鎭碇帜兀繉W(xué)生通過討論提出幾種方案：1.用酚酞試液，2.用稀鹽酸，3.氯化鈣溶液。第一種被學(xué)生否定了，理由是氫氧化鈉本身也是堿性的，無法證明產(chǎn)物是碳酸鈉。第二、三種可以，學(xué)生通過動手實驗觀察到有氣體或白色沉淀生成。從而驗證了所給問題。我們還能從別的角度，比如氣壓角度來證明嗎？學(xué)生思考交流，最后也提出了一些方法：有的學(xué)生用塑料瓶來做，看見瓶子變癟了，就證明反應(yīng)了；有的學(xué)生還想到了瓶吞雞蛋的方法等。在探究實驗的教學(xué)中，教師應(yīng)設(shè)法讓學(xué)生自主提出問題、作出假設(shè)、設(shè)計實驗方案、驗證假設(shè)，教師只提供常見藥品和儀器，讓學(xué)生自主探究?；蛘咦寣W(xué)生根據(jù)教師提出的問題，設(shè)計實驗方案，進行多次實驗探索。但是要注意問題要符合學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。由此可見，要想讓學(xué)生有效地進行探究學(xué)習(xí)，問題的設(shè)計是關(guān)鍵。三、留給學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)的時間在平時的課堂教學(xué)中，教師對時間如何分配，直接反映了教師的教學(xué)觀。很多教師習(xí)慣把課堂當(dāng)做展示自我的舞臺，在不知不覺中壟斷了學(xué)生的學(xué)習(xí)權(quán)利。而作為學(xué)習(xí)的主人——學(xué)生，卻變成了錄音機和被灌食的鴨子。難怪教師抱怨“書教的辛苦”，學(xué)生叫苦“書學(xué)的受罪”。蘇霍姆林斯基曾說過：自由支配的時間是學(xué)生個性發(fā)展的必要條件。因此要讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的真正主人，就必須保證學(xué)生擁有自己支配的課堂時間，這是關(guān)鍵，否則就是一句空話。在學(xué)習(xí)“生活中常見酸和堿”這節(jié)內(nèi)容時，課前，我讓學(xué)生準(zhǔn)備一些物質(zhì)如肥皂、洗衣粉、堿面、食鹽、白醋等。學(xué)生通過觸摸，品嘗如肥皂，洗衣粉，堿面等，知道它們都有滑膩感和苦澀味，這一類物質(zhì)顯堿性，屬于堿性物質(zhì)，然后給出“堿”的概念。我當(dāng)即提問：近年來生活中出現(xiàn)“不加洗衣粉的洗衣機？”。學(xué)生頓時來了興致：還有不要洗衣粉的？不加洗衣粉能洗干凈衣服嗎？我接著問：它的原理是什么？既然可以去油污，洗衣機里的水顯堿性嗎？怎么知道是否顯堿性？自然引出判斷酸堿的方法：酸堿指示劑和PH試紙的使用，課上學(xué)生學(xué)的津津有味，課外，有的動手測洗衣機里水的pH值，有的上網(wǎng)查找它的去污原理。四、課堂要有多維互動的交流空間兒童的認(rèn)知發(fā)展既需要獨立思考，又需要合作交流。建構(gòu)主義認(rèn)為協(xié)作交流是學(xué)習(xí)的基本要求之一。理論上，學(xué)生之間都存在個體差異，如果我們的課堂一直是“一言堂”“滿堂灌”，勢必會抹殺學(xué)生的個性差異，哪還有什么探究可言。難怪有人說，100個孩子上學(xué)前有100個思想，經(jīng)過9年義務(wù)教育后只有一種思想。在探究實驗教學(xué)過程中，教師要把個別學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)結(jié)合起來，為學(xué)生探究提供廣闊空間?！疽弧⑷绾谓?gòu)先進的聲樂藝術(shù)教學(xué)理念一要打破傳統(tǒng)的“三種唱法”的思想禁錮。在教學(xué)中要結(jié)合學(xué)生實際，努力探索科學(xué)的訓(xùn)練方法，因材施教，中西結(jié)合。教師的任務(wù)就在于幫助學(xué)生修飾自己的聲音，培養(yǎng)學(xué)生的演唱能力和素質(zhì)，使學(xué)生的演唱自如、流暢、美麗、動聽，千萬不能去造“聲音”。二要扎根在中國民族聲樂藝術(shù)沃土。中國民族聲樂藝術(shù)源遠流長，聲樂藝術(shù)理論日臻完善和系統(tǒng)化。早在2000多年前，《韓非子?外儲說左上》就有了聲樂教學(xué)理論的記載：夫教歌者，先呼而出之，其聲及清徵者，乃教之。一曰：教歌者先揆以法，疾呼中宮，徐呼中徵，疾不中宮，徐不中徵，不可謂教。這即是說，教唱歌應(yīng)先看學(xué)生的基本條件，強調(diào)教以正確的歌唱方法和呼吸方法。另據(jù)《史記?師乙篇》所載：故歌者，上如抗，下如墜，曲如折，止如槁木，倨中矩，旬中佝，累累乎端如貫珠。這說明在當(dāng)時歌唱就要求氣息運用流暢，歌唱如線貫珠。中國的京劇唱腔，聲區(qū)統(tǒng)一，字正腔圓，既能婉轉(zhuǎn)如歌，又能抒發(fā)悲壯之情。尤其在唱高音的時候，強勁有力，穿透力強，且高音可唱到小字三組的c－e，甚至更高。此種唱法及其訓(xùn)練之道，能否借鑒于中國聲樂演唱訓(xùn)練，的確值得我們思考和研究。三要借鑒“西洋唱法”的先進經(jīng)驗。人類發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是相同的，絕對沒有哪位歌唱家的發(fā)音器官比別人多一個或少一個部件。那么，不管是中國人還是西方人，在進行聲音訓(xùn)練時就有共性，就有相互借鑒的地方?！拔餮蟪ā睔v史悠久，除語言和音樂風(fēng)格與我們有區(qū)別外，在嗓音訓(xùn)練方法和聲音美學(xué)方面有值得我們借鑒的地方。過去有人說，“西洋唱法”聲音宏亮、寬廣、渾厚，有較強的戲劇性，不宜表現(xiàn)中國民族聲樂作品。其實，中國聲樂藝術(shù)也同樣要求聲音的宏亮、渾厚、結(jié)實、寬廣，我國北方一些民族性格粗獷、豪爽、奔放、熱情、真摯，恰好就可用“西洋唱法”中一些特有的音質(zhì)來表達我們的音樂。例如：滕格爾演唱的《蒙古人》等系列蒙古草原的歌曲，就不一定只能用粗沙、略帶嘶啞的聲音和通俗的風(fēng)格來表現(xiàn)，完全還可以用明亮、寬厚、奔放的男高音來表現(xiàn)。二、正確理解科學(xué)的發(fā)聲機理建立切合實際的發(fā)聲體系人的嗓音，就是一件樂器，一件能用不同語言表現(xiàn)音樂的奇妙的樂器。人要做到能正確、科學(xué)的發(fā)聲并利用好嗓音這件樂器表現(xiàn)音樂，了解嗓音生理結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是前提。人的發(fā)聲器大體由聲帶（含假聲帶）、胸腔、喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、頭腔構(gòu)成。簡單的發(fā)聲原理是：聲帶在氣體的沖擊下產(chǎn)生振動，然后聲帶振動發(fā)出聲音，經(jīng)過胸腔、咽腔、喉腔、口腔、鼻腔、頭腔的共鳴，便發(fā)出響亮和動聽的聲音。音質(zhì)、音色和演唱能力，都是由共鳴腔體調(diào)節(jié)出的不同結(jié)果。要做到自如調(diào)節(jié)共鳴腔體，必須經(jīng)過嚴(yán)格、正規(guī)的訓(xùn)練。自然的歌唱與人的情緒、心理和其他肌肉、器官積極配合、協(xié)調(diào)有極大的關(guān)系，甚至是歌唱活動“生死存亡”的關(guān)系。如：喉器的位置在哪，氣息怎樣運動，路線如何，軟腭在不同音高時的狀態(tài)，舌根、舌頭的運動，下巴如何運動，怎樣張嘴，人的身體如何配合等都關(guān)系到聲音的好壞。人的嗓音雖然在發(fā)聲原理和生理結(jié)構(gòu)上具有共性，但每個人的聲音特點是不同的，除有男聲、女聲、童聲，高音、中音、低音之分外，還有音色、發(fā)音習(xí)慣、語言習(xí)慣的不同。樹立正確的發(fā)聲體系，還有一個歷史問題要克服，那就是唱法問題。過去人們把聲樂分成“民族”和“美聲”兩大類，后來又有了“通俗”唱法。至使長時期以來，不管生還是教師，在聲樂教學(xué)活動中，常常說某某學(xué)生適合唱美聲，而某某學(xué)生適合唱民歌；嗓門大的、粗獷的、宏亮的便是好的“美聲”料子，嗓門不大，但優(yōu)美、細膩、抒情、嘹亮的則是民歌料子。在教學(xué)方法上也一味去追求某一方面的東西，去“造聲音”。其結(jié)果是將音樂教學(xué)引入誤區(qū)。正確的發(fā)聲體系，要尊重實際，尊重民族，尊重發(fā)聲的科學(xué)原理，切不可人為的、主觀的去認(rèn)識。更要強調(diào)的是，人的嗓音如人的指紋，是不一樣的，且每個人有每個人的特點。因此，在聲樂教學(xué)過程中，教師只能想辦法去修飾每個學(xué)生的聲音，使之流暢、有支持、有彈性、婉轉(zhuǎn)動聽或有力量。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中要尊重科學(xué)，穩(wěn)步前進，切忌模仿。過去我們要學(xué)生多聽人家唱，那是要求學(xué)生多聽人家是怎樣運用自己的嗓音，怎樣把握作品風(fēng)格，適合自己的便可以借鑒，但不可模仿。藝術(shù)就怕模仿――模仿就完了。要建立正確的發(fā)聲體系，老師是關(guān)鍵。初學(xué)者若不通過教師的指點，幾乎不可能正確把握自己的聲音，自己聽與別人聽是有區(qū)別的。三、運用行之有效的訓(xùn)練方法聲樂教學(xué)，難就難在因材施教。要做到對不同的學(xué)生，都有行之有效的訓(xùn)練方法。在教學(xué)過程中有幾條原則是必須遵守的。(一)先“相才”再“施教”的原則要做到因材施教，了解學(xué)生即“相才”是關(guān)鍵。在開始系統(tǒng)訓(xùn)練之前，老師對學(xué)生必須有全面的了解。而要了解一個學(xué)生，決不是一蹴而就的，需要一個過程。要充分掌握學(xué)生的生理結(jié)構(gòu)、特點、習(xí)慣、語言、歌唱條件、發(fā)聲缺限等，然后制定出系統(tǒng)的訓(xùn)練方案。(二)堅持把握基礎(chǔ)訓(xùn)練和秩序漸進的原則聲樂基礎(chǔ)訓(xùn)練，就像修高樓打基腳，基礎(chǔ)不打牢、不打扎實，是修不起來的。學(xué)習(xí)聲樂往往都有急于求成的毛病，都喜歡和別人比，老師也有拔苗助長的現(xiàn)象。主要原因是看到人家學(xué)習(xí)進步快，心里便著急，心里一急便急于求成，結(jié)果誤人子弟。聲樂教學(xué)一一定要循序漸進。在基礎(chǔ)訓(xùn)練過程中，一是幫助學(xué)生建立正確的聲樂理念，培養(yǎng)學(xué)生正確的聲樂審美觀和正確的聲音感覺（包括內(nèi)心聽覺和內(nèi)心感覺）。二是先從學(xué)生唱得最好的一個母音開始訓(xùn)練，逐漸過渡到其他母音的演唱，形成正確的、良好的歌唱習(xí)慣，即能“張口就來”。三是培養(yǎng)學(xué)生良好的音樂感受力，在進行基礎(chǔ)訓(xùn)練時，千萬不可光“練聲”不“唱歌”。老師必須根據(jù)學(xué)生的實際演唱能力，安排豐富的曲目讓學(xué)生唱，要認(rèn)真分析作品，教學(xué)生充分表現(xiàn)好每一首樂曲，哪怕是很簡單、很小的聲樂作品，不斷培養(yǎng)學(xué)生的音樂感受力和表現(xiàn)力。四是鍛煉學(xué)生正確的運用歌唱氣息。在氣息練習(xí)中，有的人喜歡專門教學(xué)生先找氣再發(fā)聲，這樣往往造成學(xué)生找到了氣息，但氣息疆硬、不靈活、唱歌呆板，我們不妨讓學(xué)生在歌唱中找氣。其實，歌唱氣息是本能的，情緒有了，狀態(tài)對了，激情來了，氣息自然就有了，千萬不可故意深呼吸。急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格1急性主動脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動脈夾層的降壓藥物選擇2急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件3急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件4急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件5急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件6診療流程Emergencyroomati。n控制性降壓failure,WBC,Hb,CRP.AcutedissectionArtcvalveregurgitation?CT,TEESuspectedStanfordAFollow-upro|owup」valve診療流程7指南:主動脈夾層的血壓管理2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticdisease2011GuidelinesfordiagnosisandtreamentofAorticaneurysmandaorticDissection(JCs2011)2012中國急診高血壓臨床實踐指南,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會指南:主動脈夾層的血壓管理8ACCFAHAGuideline2010ACCF/AHAAATS/ACRASASCASCAISIRSTS/SYMGuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAorticGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithAneurysmandAorticDissection(CS2011)ThoracicAorticDiseaseAReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAmericanHeartAssociationlaskForreonPracticeGuidelines,AmericanAsscciationforThoracicSurgery,AmricanIcSJontWartingGraupCollegeofradiolog.AmericanStrukeAssocia.SocityofCardionascularAnesthesiologistsSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyfThoracSurgeons,andSocietyforVascularMedicineWMedicaltreatment1.AorticDissectionaretopreventre-dissectionandruptureandtodeterminetimingandtechniqueof(anysubsequent)surgery.1.ManagementintheAcutePhasearecontrolofhypertensioncoarToUto1zummHgTStrolbloodpressure.B-blockersarereportedtoreducedissecshouldbetion-relatedeventssuchashospitalization,andinhibitan-usedsimultaneouslywithantihypertensivetherapytoachieveeurysmenlargement.aggressivepulseratecontrol,andanalgesicorsedativethera(2)BedRestLevelandExercisAlthoughtheremaybefeworminimalrestrictionsonroutine2.ManagementintheChronicPhaseADL.evidenceonexerciseislimitedThemajorgoalsofpatientmanagementinthechronicphaseACCFAHAGuideline9中國急診高血壓臨床實踐指南(2012)其他高血壓急癥類型相比,急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高,故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓,一旦疑診主動脈夾層,必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度和速率以及每搏血流量,選擇的藥物必須有助于降低這三個因素的水平并且當(dāng)降壓時需要特別積極地控制反射性心動過速·推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100~120mmHg心率60~80次/min治療緊急度15~30min中國急診高血壓臨床實踐指南(2012)10指南總結(jié)優(yōu)先控制心率:60~70次/min,靜脈β受體阻滯劑是首選藥物緊急、快速控制性降壓:靜脈降壓藥,收縮壓目標(biāo)100~120mmHg,治療緊急度15~20min聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑用藥過程中注意生命體征、特別是血壓監(jiān)測,有創(chuàng)血壓監(jiān)測為宜,無創(chuàng)血壓監(jiān)測至少每5min重復(fù)指南總結(jié)11急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件12急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件13急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件14急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件15急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件16急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件17急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件18急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件19急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件20急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件21急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件22急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件23急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件24急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件25急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件26急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件27急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件28急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件29急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件30急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件31急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件32急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件33急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件34急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件35急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件36急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件37急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件38急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件39急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件40急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件41急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件42急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件43急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件4431、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里45急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙柤毙灾鲃用}夾層降壓藥物選擇急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?8、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護?！ざ驙柤毙灾鲃用}夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動脈夾層探究學(xué)習(xí)是從知識獲得途徑與方式角度對學(xué)習(xí)進行分類的，即從學(xué)科領(lǐng)域或現(xiàn)實生活中選擇和確定研究主題的，教學(xué)中創(chuàng)設(shè)類似學(xué)術(shù)研究的情境，學(xué)生自主通過實驗、調(diào)查、搜集處理信息、交流等活動，獨立發(fā)現(xiàn)問題，獲得知識，它是學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的過程。它不僅使學(xué)生的知識與技能、情感與態(tài)度得到發(fā)展，更重要的是使學(xué)生探索精神和創(chuàng)新能力也得到發(fā)展。因此，它既是一種學(xué)習(xí)方式，也是一個學(xué)習(xí)過程。怎樣在化學(xué)課堂中實施探究學(xué)習(xí)，促進學(xué)生素質(zhì)提高呢？一、培養(yǎng)學(xué)生探究的欲望探究就是探討研究，探究欲實際上就是求知欲，是一種內(nèi)在的東西，它解決的是“想不想”探究的問題。在課堂教學(xué)中，教師的一個最重要的任務(wù)就是要激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的探究欲望，使其經(jīng)常處于一種探究欲望之中。因此教師在課堂教學(xué)中，要注意激發(fā)學(xué)生興趣，促使他們主動參與研究。比如在探究“CO2能否和氫氧化鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)”這個實驗中，我是這樣設(shè)計的：取2支試管，分別倒入等量的澄清石灰水和氫氧化鈉溶液，然后找全班最矮和最高的兩個男生吹氣，結(jié)果矮個的溶液很快變渾，而高個同學(xué)使出渾身的力氣吹，溶液始終沒有發(fā)生變化。大家的興致開始上來了：唉，怎么回事?。侩y道二氧化碳真的不和氫氧化鈉反應(yīng)嗎？不對！氫氧化鈣（石灰水的主要成分）和氫氧化鈉都是堿，具有相似的性質(zhì)，應(yīng)該都能和二氧化碳發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。大家議論紛紛，我順勢引導(dǎo)他們設(shè)計實驗方案并驗證實驗是否發(fā)生化學(xué)反應(yīng)……那節(jié)課，學(xué)生興致盎然，意猶未盡，下課了還在爭論著。由此可見，充分利用生活中和課本上資源，通過與學(xué)生的共同研討，使學(xué)生在愉悅的氛圍中學(xué)習(xí)，逐步形成在日常學(xué)習(xí)和生活中樂于質(zhì)疑和探究，努力求知的心理欲望。二、創(chuàng)造學(xué)生探究問題空間俗話說：心有多大，舞臺就有多大。因此，問題空間有多大，探究的空間就有多大。在課堂教學(xué)中，問題從哪來？一方面由教師設(shè)計，另一方面由學(xué)生提出。如果教師要為學(xué)生設(shè)計探究空間，必須具有探究價值，問題應(yīng)該落在學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。如果太難或者太易都沒有太大探究價值。拿上面例子來說，既然堿有相似化學(xué)性質(zhì)，問題就自然引出來了：怎樣來證明二氧化碳和氫氧化鈉發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)呢？既然兩者反應(yīng)沒有任何現(xiàn)象，我們必須要從間接角度來證明它們發(fā)生反應(yīng)?？梢詮哪男┓矫鎭碇帜兀繉W(xué)生通過討論提出幾種方案：1.用酚酞試液，2.用稀鹽酸，3.氯化鈣溶液。第一種被學(xué)生否定了，理由是氫氧化鈉本身也是堿性的，無法證明產(chǎn)物是碳酸鈉。第二、三種可以，學(xué)生通過動手實驗觀察到有氣體或白色沉淀生成。從而驗證了所給問題。我們還能從別的角度，比如氣壓角度來證明嗎？學(xué)生思考交流，最后也提出了一些方法：有的學(xué)生用塑料瓶來做，看見瓶子變癟了，就證明反應(yīng)了；有的學(xué)生還想到了瓶吞雞蛋的方法等。在探究實驗的教學(xué)中，教師應(yīng)設(shè)法讓學(xué)生自主提出問題、作出假設(shè)、設(shè)計實驗方案、驗證假設(shè)，教師只提供常見藥品和儀器，讓學(xué)生自主探究。或者讓學(xué)生根據(jù)教師提出的問題，設(shè)計實驗方案，進行多次實驗探索。但是要注意問題要符合學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”。由此可見，要想讓學(xué)生有效地進行探究學(xué)習(xí)，問題的設(shè)計是關(guān)鍵。三、留給學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)的時間在平時的課堂教學(xué)中，教師對時間如何分配，直接反映了教師的教學(xué)觀。很多教師習(xí)慣把課堂當(dāng)做展示自我的舞臺，在不知不覺中壟斷了學(xué)生的學(xué)習(xí)權(quán)利。而作為學(xué)習(xí)的主人——學(xué)生，卻變成了錄音機和被灌食的鴨子。難怪教師抱怨“書教的辛苦”，學(xué)生叫苦“書學(xué)的受罪”。蘇霍姆林斯基曾說過：自由支配的時間是學(xué)生個性發(fā)展的必要條件。因此要讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的真正主人，就必須保證學(xué)生擁有自己支配的課堂時間，這是關(guān)鍵，否則就是一句空話。在學(xué)習(xí)“生活中常見酸和堿”這節(jié)內(nèi)容時，課前，我讓學(xué)生準(zhǔn)備一些物質(zhì)如肥皂、洗衣粉、堿面、食鹽、白醋等。學(xué)生通過觸摸，品嘗如肥皂，洗衣粉，堿面等，知道它們都有滑膩感和苦澀味，這一類物質(zhì)顯堿性，屬于堿性物質(zhì)，然后給出“堿”的概念。我當(dāng)即提問：近年來生活中出現(xiàn)“不加洗衣粉的洗衣機？”。學(xué)生頓時來了興致：還有不要洗衣粉的？不加洗衣粉能洗干凈衣服嗎？我接著問：它的原理是什么？既然可以去油污，洗衣機里的水顯堿性嗎？怎么知道是否顯堿性？自然引出判斷酸堿的方法：酸堿指示劑和PH試紙的使用，課上學(xué)生學(xué)的津津有味，課外，有的動手測洗衣機里水的pH值，有的上網(wǎng)查找它的去污原理。四、課堂要有多維互動的交流空間兒童的認(rèn)知發(fā)展既需要獨立思考，又需要合作交流。建構(gòu)主義認(rèn)為協(xié)作交流是學(xué)習(xí)的基本要求之一。理論上，學(xué)生之間都存在個體差異，如果我們的課堂一直是“一言堂”“滿堂灌”，勢必會抹殺學(xué)生的個性差異，哪還有什么探究可言。難怪有人說，100個孩子上學(xué)前有100個思想，經(jīng)過9年義務(wù)教育后只有一種思想。在探究實驗教學(xué)過程中，教師要把個別學(xué)習(xí)與合作學(xué)習(xí)結(jié)合起來，為學(xué)生探究提供廣闊空間。【一、如何建構(gòu)先進的聲樂藝術(shù)教學(xué)理念一要打破傳統(tǒng)的“三種唱法”的思想禁錮。在教學(xué)中要結(jié)合學(xué)生實際，努力探索科學(xué)的訓(xùn)練方法，因材施教，中西結(jié)合。教師的任務(wù)就在于幫助學(xué)生修飾自己的聲音，培養(yǎng)學(xué)生的演唱能力和素質(zhì)，使學(xué)生的演唱自如、流暢、美麗、動聽，千萬不能去造“聲音”。二要扎根在中國民族聲樂藝術(shù)沃土。中國民族聲樂藝術(shù)源遠流長，聲樂藝術(shù)理論日臻完善和系統(tǒng)化。早在2000多年前，《韓非子?外儲說左上》就有了聲樂教學(xué)理論的記載：夫教歌者，先呼而出之，其聲及清徵者，乃教之。一曰：教歌者先揆以法，疾呼中宮，徐呼中徵，疾不中宮，徐不中徵，不可謂教。這即是說，教唱歌應(yīng)先看學(xué)生的基本條件，強調(diào)教以正確的歌唱方法和呼吸方法。另據(jù)《史記?師乙篇》所載：故歌者，上如抗，下如墜，曲如折，止如槁木，倨中矩，旬中佝，累累乎端如貫珠。這說明在當(dāng)時歌唱就要求氣息運用流暢，歌唱如線貫珠。中國的京劇唱腔，聲區(qū)統(tǒng)一，字正腔圓，既能婉轉(zhuǎn)如歌，又能抒發(fā)悲壯之情。尤其在唱高音的時候，強勁有力，穿透力強，且高音可唱到小字三組的c－e，甚至更高。此種唱法及其訓(xùn)練之道，能否借鑒于中國聲樂演唱訓(xùn)練，的確值得我們思考和研究。三要借鑒“西洋唱法”的先進經(jīng)驗。人類發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是相同的，絕對沒有哪位歌唱家的發(fā)音器官比別人多一個或少一個部件。那么，不管是中國人還是西方人，在進行聲音訓(xùn)練時就有共性，就有相互借鑒的地方?！拔餮蟪ā睔v史悠久，除語言和音樂風(fēng)格與我們有區(qū)別外，在嗓音訓(xùn)練方法和聲音美學(xué)方面有值得我們借鑒的地方。過去有人說，“西洋唱法”聲音宏亮、寬廣、渾厚，有較強的戲劇性，不宜表現(xiàn)中國民族聲樂作品。其實，中國聲樂藝術(shù)也同樣要求聲音的宏亮、渾厚、結(jié)實、寬廣，我國北方一些民族性格粗獷、豪爽、奔放、熱情、真摯，恰好就可用“西洋唱法”中一些特有的音質(zhì)來表達我們的音樂。例如：滕格爾演唱的《蒙古人》等系列蒙古草原的歌曲，就不一定只能用粗沙、略帶嘶啞的聲音和通俗的風(fēng)格來表現(xiàn)，完全還可以用明亮、寬厚、奔放的男高音來表現(xiàn)。二、正確理解科學(xué)的發(fā)聲機理建立切合實際的發(fā)聲體系人的嗓音，就是一件樂器，一件能用不同語言表現(xiàn)音樂的奇妙的樂器。人要做到能正確、科學(xué)的發(fā)聲并利用好嗓音這件樂器表現(xiàn)音樂，了解嗓音生理結(jié)構(gòu)和發(fā)聲原理是前提。人的發(fā)聲器大體由聲帶（含假聲帶）、胸腔、喉腔、咽腔、口腔、鼻腔、頭腔構(gòu)成。簡單的發(fā)聲原理是：聲帶在氣體的沖擊下產(chǎn)生振動，然后聲帶振動發(fā)出聲音，經(jīng)過胸腔、咽腔、喉腔、口腔、鼻腔、頭腔的共鳴，便發(fā)出響亮和動聽的聲音。音質(zhì)、音色和演唱能力，都是由共鳴腔體調(diào)節(jié)出的不同結(jié)果。要做到自如調(diào)節(jié)共鳴腔體，必須經(jīng)過嚴(yán)格、正規(guī)的訓(xùn)練。自然的歌唱與人的情緒、心理和其他肌肉、器官積極配合、協(xié)調(diào)有極大的關(guān)系，甚至是歌唱活動“生死存亡”的關(guān)系。如：喉器的位置在哪，氣息怎樣運動，路線如何，軟腭在不同音高時的狀態(tài)，舌根、舌頭的運動，下巴如何運動，怎樣張嘴，人的身體如何配合等都關(guān)系到聲音的好壞。人的嗓音雖然在發(fā)聲原理和生理結(jié)構(gòu)上具有共性，但每個人的聲音特點是不同的，除有男聲、女聲、童聲，高音、中音、低音之分外，還有音色、發(fā)音習(xí)慣、語言習(xí)慣的不同。樹立正確的發(fā)聲體系，還有一個歷史問題要克服，那就是唱法問題。過去人們把聲樂分成“民族”和“美聲”兩大類，后來又有了“通俗”唱法。至使長時期以來，不管生還是教師，在聲樂教學(xué)活動中，常常說某某學(xué)生適合唱美聲，而某某學(xué)生適合唱民歌；嗓門大的、粗獷的、宏亮的便是好的“美聲”料子，嗓門不大，但優(yōu)美、細膩、抒情、嘹亮的則是民歌料子。在教學(xué)方法上也一味去追求某一方面的東西，去“造聲音”。其結(jié)果是將音樂教學(xué)引入誤區(qū)。正確的發(fā)聲體系，要尊重實際，尊重民族，尊重發(fā)聲的科學(xué)原理，切不可人為的、主觀的去認(rèn)識。更要強調(diào)的是，人的嗓音如人的指紋，是不一樣的，且每個人有每個人的特點。因此，在聲樂教學(xué)過程中，教師只能想辦法去修飾每個學(xué)生的聲音，使之流暢、有支持、有彈性、婉轉(zhuǎn)動聽或有力量。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中要尊重科學(xué)，穩(wěn)步前進，切忌模仿。過去我們要學(xué)生多聽人家唱，那是要求學(xué)生多聽人家是怎樣運用自己的嗓音，怎樣把握作品風(fēng)格，適合自己的便可以借鑒，但不可模仿。藝術(shù)就怕模仿――模仿就完了。要建立正確的發(fā)聲體系，老師是關(guān)鍵。初學(xué)者若不通過教師的指點，幾乎不可能正確把握自己的聲音，自己聽與別人聽是有區(qū)別的。三、運用行之有效的訓(xùn)練方法聲樂教學(xué)，難就難在因材施教。要做到對不同的學(xué)生，都有行之有效的訓(xùn)練方法。在教學(xué)過程中有幾條原則是必須遵守的。(一)先“相才”再“施教”的原則要做到因材施教，了解學(xué)生即“相才”是關(guān)鍵。在開始系統(tǒng)訓(xùn)練之前，老師對學(xué)生必須有全面的了解。而要了解一個學(xué)生，決不是一蹴而就的，需要一個過程。要充分掌握學(xué)生的生理結(jié)構(gòu)、特點、習(xí)慣、語言、歌唱條件、發(fā)聲缺限等，然后制定出系統(tǒng)的訓(xùn)練方案。(二)堅持把握基礎(chǔ)訓(xùn)練和秩序漸進的原則聲樂基礎(chǔ)訓(xùn)練，就像修高樓打基腳，基礎(chǔ)不打牢、不打扎實，是修不起來的。學(xué)習(xí)聲樂往往都有急于求成的毛病，都喜歡和別人比，老師也有拔苗助長的現(xiàn)象。主要原因是看到人家學(xué)習(xí)進步快，心里便著急，心里一急便急于求成，結(jié)果誤人子弟。聲樂教學(xué)一一定要循序漸進。在基礎(chǔ)訓(xùn)練過程中，一是幫助學(xué)生建立正確的聲樂理念，培養(yǎng)學(xué)生正確的聲樂審美觀和正確的聲音感覺（包括內(nèi)心聽覺和內(nèi)心感覺）。二是先從學(xué)生唱得最好的一個母音開始訓(xùn)練，逐漸過渡到其他母音的演唱，形成正確的、良好的歌唱習(xí)慣，即能“張口就來”。三是培養(yǎng)學(xué)生良好的音樂感受力，在進行基礎(chǔ)訓(xùn)練時，千萬不可光“練聲”不“唱歌”。老師必須根據(jù)學(xué)生的實際演唱能力，安排豐富的曲目讓學(xué)生唱，要認(rèn)真分析作品，教學(xué)生充分表現(xiàn)好每一首樂曲，哪怕是很簡單、很小的聲樂作品，不斷培養(yǎng)學(xué)生的音樂感受力和表現(xiàn)力。四是鍛煉學(xué)生正確的運用歌唱氣息。在氣息練習(xí)中，有的人喜歡專門教學(xué)生先找氣再發(fā)聲，這樣往往造成學(xué)生找到了氣息，但氣息疆硬、不靈活、唱歌呆板，我們不妨讓學(xué)生在歌唱中找氣。其實，歌唱氣息是本能的，情緒有了，狀態(tài)對了，激情來了，氣息自然就有了，千萬不可故意深呼吸。急性主動脈夾層降壓藥物選擇46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格46急性主動脈夾層的降壓藥物選擇——從證據(jù)到臨床實踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科CICU謝波急性主動脈夾層的降壓藥物選擇47急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件48急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件49急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件50急性主動脈夾層降壓藥物選擇課件51診療流程Emergencyroomati。n控制性降壓failure,WBC,Hb,CRP.AcutedissectionArtcvalveregurgitation?CT,TEESuspectedStanfordAFollow-upro|owup」valve診療流程52指南:主動脈夾層的血壓管理2010ACCF/AHA/AATSGuidelinesfortheDiagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticdisease2011GuidelinesfordiagnosisandtreamentofAorticaneurysmandaorticDissection(JCs2011)2012中國急診高血壓臨床實踐指南,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會指南:主動脈夾層的血壓管理53ACCFAHAGuideline2010ACCF/AHAAATS/ACRASASCASCAISIRSTS/SYMGuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAorticGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithAneurysmandAorticDissection(CS2011)ThoracicAorticDiseaseAReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAmericanHeartAssociationlaskForreonPracticeGuidelines,AmericanAsscciationforThoracicSurgery,AmricanIcSJontWartingGraupCollegeofradiolog.AmericanStrukeAssocia.SocityofCardionascularAnesthesiologistsSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyfThoracSurgeons,andSocietyforVascularMedicineWMedicaltreatment1.AorticDissectionaretopreventre-dissectionandruptureandtodeterminetimingandtechniqueof(anysubsequent)surgery.1.ManagementintheAcutePhasearecontrolofhypertensioncoarToUto1zummHgTStrolbloodpressure.B-blockersarereportedtoreducedissecshouldbetion-relatedeventssuchashospitalization,andinhibitan-usedsimult