肝葉切除的圍手術(shù)期處理教學課件

肝葉切除的圍手術(shù)期處理幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！肝葉切除的圍手術(shù)期處理幻燈片本課件PPT僅供大家學習1術(shù)前評估術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)前評估2肝功能術(shù)前評估肝功能、生化指標：ALT、AST、r-GT、AKP、膽紅素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能綜合評分系統(tǒng)：Child—Pugh評分系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)等肝細胞儲藏功能的測定：吲哚靛青綠(ICG)試驗、胰高血糖素負荷試驗，利多卡因代謝試驗肝臟體積：肝臟物理體積和功能性肝體積計算肝功能術(shù)前評估肝功能、生化指標：ALT、AST、r-GT、A3術(shù)前準備應糾正凝血酶原時間延長:補充維生素K凝血酶原復合物或新鮮血漿，也可輸入纖維蛋白制品備有足夠的鮮血提高血漿白蛋白水平：白蛋白>30g／L貧血:少量屢次輸血，血紅蛋白>100g/L術(shù)前準備應糾正凝血酶原時間延長:補充維生素K4腹水：利尿藥物/白蛋白預防肝性腦?。航档脱?，限制氨攝入；通便高熱量富含維生素飲食抗生素應用：首選對肝腎損害較小抗生素肝臟損害伴內(nèi)科疾病者，術(shù)前要積極設法糾正腹水：利尿藥物/白蛋白5術(shù)后處理肝功能衰竭的防治感染消化道出血腎功能維護營養(yǎng)支持術(shù)后處理肝功能衰竭的防治6肝功能衰竭的預防危險因素手術(shù)打擊術(shù)中大量失血、低血壓缺氧術(shù)后感染等因素術(shù)前評估缺乏肝功能衰竭的預防危險因素7表現(xiàn)術(shù)后2～3d出現(xiàn)黃疸或原有黃疸加深膽汁稀薄、淡，即使引流量很多，黃疸反而加重也可為引流的膽汁量逐漸減少，甚至無膽汁流出血清膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶等均增高意識障礙、嗜睡，進而開展為昏迷MODS，預后不良表現(xiàn)8防治術(shù)前準確評估術(shù)中減少出血，維持血壓穩(wěn)定術(shù)后加強藥物護肝，維持水、電解質(zhì)平衡，補充血容量積極抗感染防治9感染腹腔感染肺部感染感染腹腔感染10腹腔感染多因手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液、膽漏且引流不暢所致也與免疫功能受抑，肝臟去除腸源性內(nèi)毒素能力下降等因素有關(guān)腹腔感染11防治術(shù)中徹底止血、肝縫合時防止留下殘腔術(shù)后保持引流通暢及使用抗生素對于存在腹腔感染的患者，需延長引流管留置時間必要時在B超引導下穿刺抽液或重新放置引流管防治12肺部感染肺部感染是上腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥術(shù)后疼痛影響患者咳嗽排痰術(shù)后膈肌功能改變、通氣功能下降長時間臥床導致下肺不張術(shù)后留置胃管、腹水肺部感染13阻塞性肺病的患者，強調(diào)術(shù)前行肺功能檢查〔尤其老年患者、長期吸煙〕通氣儲藏功能<70％時上腹部手術(shù)禁忌___呼吸衰竭的可能性增加阻塞性肺病的患者，強調(diào)術(shù)前行肺功能檢查〔尤其老年患者、長期吸14防治術(shù)前肺功能評估術(shù)前肺功能鍛煉術(shù)后防止低蛋白血癥術(shù)后抗生素運用術(shù)后肺部理療術(shù)后痰培養(yǎng)追查微生物防治15消化道出血發(fā)病率雖然在降低死亡率高達41.7%脾功能亢進肝功能衰竭手術(shù)失血>1000mL術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥(膽瘺、肝斷面出血和膈下或肝下膿腫)消化道出血發(fā)病率雖然在降低16防治術(shù)前盡量增加肝臟儲藏功能充分改善患者的凝血功能和肝功能術(shù)中應精細施術(shù)減少失血術(shù)后預防腹部并發(fā)癥的發(fā)生質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的常規(guī)/正規(guī)運用防治17腎功能維護“黃疸患者進展手術(shù)常常遇到三大危險：出血、血尿、肝功能衰竭〞——Walters&Parham,1922腎功能維護“黃疸患者進展手術(shù)常常遇到三大危險：出血、血尿、肝18肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機制缺血內(nèi)毒素肝腎綜合癥乙肝病毒相關(guān)性腎炎肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機制19低血壓(腎臟缺血)收縮壓<90mmHg，腎臟灌注明顯減少，腎小管細胞缺血壞死，腎小管阻塞低血壓(腎臟缺血)20內(nèi)毒素50-75%的梗阻性黃疸患者術(shù)前可以檢測到內(nèi)毒素導致腎小管壞死導致小血管平滑肌收縮，加重腎臟缺血管型堵塞腎小管內(nèi)毒素21肝腎綜合癥〔hepatorenalsyndrome〕重癥肝病患者無腎臟原發(fā)病變發(fā)生的進展性功能性腎功能衰竭肝腎綜合癥〔hepatorenalsyndrome〕22乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒抗原抗體結(jié)合物沉積于腎小球激活補體系統(tǒng)破壞腎小球使腎臟對缺血、缺氧的耐受力減弱乙肝病毒相關(guān)性腎炎23防治防止延遲評估腎功治療感染糾正腎灌注缺乏——術(shù)中血壓防止腎損害藥物Mannitol和saline防治24肝葉切除營養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期〔6h內(nèi)〕，防止高糖和胰島素的攝入肝葉切除后由于肝細胞再生，代謝發(fā)生一定改變肝細胞線粒體的氧化復原反響底物由葡萄糖轉(zhuǎn)向脂肪高糖血癥及高胰島素血癥抑制脂肪細胞脂肪酸的釋放肝葉切除營養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期〔6h內(nèi)〕，防止高糖和胰島25適當?shù)闹竟┠苄g(shù)后以中長鏈脂乳提供30%的熱量有利于刺激肝細胞的再生減少脂質(zhì)的過氧化適當?shù)闹竟┠?6氨基酸丙氨酸、絲氨酸、甲硫氨酸〔A類氨基酸轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運〕促進肝細胞再生腸道葡萄糖的攝入可刺激A類氨基酸轉(zhuǎn)運體的合成氨基酸丙氨酸、絲氨酸、甲硫氨酸〔A類氨基酸轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運〕促進肝27原那么正常飲食>腸內(nèi)營養(yǎng)>TPN總熱量：30kal/kg/天蛋白質(zhì)：1-1.5g/kg/天葡萄糖輸注速度：≤5mg/kg/min脂肪熱量：30%原那么正常飲食>腸內(nèi)營養(yǎng)>TPN28TPN還是PPN前提是提供充足的蛋白質(zhì)和熱量熱量盡快由TPN過渡到經(jīng)腸道營養(yǎng)攝入TPN的副作用：抑制肝細胞再生、白蛋白合成，導致肝細胞水平瘀膽剩余肝臟Kupffer細胞數(shù)量減少，同時腸道細菌和內(nèi)毒素移位導致感染發(fā)生率增加TPN還是PPN前提是提供充足的蛋白質(zhì)和熱量29謝謝!謝謝!30肝葉切除的圍手術(shù)期處理幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！肝葉切除的圍手術(shù)期處理幻燈片本課件PPT僅供大家學習31術(shù)前評估術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)前評估32肝功能術(shù)前評估肝功能、生化指標：ALT、AST、r-GT、AKP、膽紅素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能綜合評分系統(tǒng)：Child—Pugh評分系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)等肝細胞儲藏功能的測定：吲哚靛青綠(ICG)試驗、胰高血糖素負荷試驗，利多卡因代謝試驗肝臟體積：肝臟物理體積和功能性肝體積計算肝功能術(shù)前評估肝功能、生化指標：ALT、AST、r-GT、A33術(shù)前準備應糾正凝血酶原時間延長:補充維生素K凝血酶原復合物或新鮮血漿，也可輸入纖維蛋白制品備有足夠的鮮血提高血漿白蛋白水平：白蛋白>30g／L貧血:少量屢次輸血，血紅蛋白>100g/L術(shù)前準備應糾正凝血酶原時間延長:補充維生素K34腹水：利尿藥物/白蛋白預防肝性腦?。航档脱?，限制氨攝入；通便高熱量富含維生素飲食抗生素應用：首選對肝腎損害較小抗生素肝臟損害伴內(nèi)科疾病者，術(shù)前要積極設法糾正腹水：利尿藥物/白蛋白35術(shù)后處理肝功能衰竭的防治感染消化道出血腎功能維護營養(yǎng)支持術(shù)后處理肝功能衰竭的防治36肝功能衰竭的預防危險因素手術(shù)打擊術(shù)中大量失血、低血壓缺氧術(shù)后感染等因素術(shù)前評估缺乏肝功能衰竭的預防危險因素37表現(xiàn)術(shù)后2～3d出現(xiàn)黃疸或原有黃疸加深膽汁稀薄、淡，即使引流量很多，黃疸反而加重也可為引流的膽汁量逐漸減少，甚至無膽汁流出血清膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶等均增高意識障礙、嗜睡，進而開展為昏迷MODS，預后不良表現(xiàn)38防治術(shù)前準確評估術(shù)中減少出血，維持血壓穩(wěn)定術(shù)后加強藥物護肝，維持水、電解質(zhì)平衡，補充血容量積極抗感染防治39感染腹腔感染肺部感染感染腹腔感染40腹腔感染多因手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液、膽漏且引流不暢所致也與免疫功能受抑，肝臟去除腸源性內(nèi)毒素能力下降等因素有關(guān)腹腔感染41防治術(shù)中徹底止血、肝縫合時防止留下殘腔術(shù)后保持引流通暢及使用抗生素對于存在腹腔感染的患者，需延長引流管留置時間必要時在B超引導下穿刺抽液或重新放置引流管防治42肺部感染肺部感染是上腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥術(shù)后疼痛影響患者咳嗽排痰術(shù)后膈肌功能改變、通氣功能下降長時間臥床導致下肺不張術(shù)后留置胃管、腹水肺部感染43阻塞性肺病的患者，強調(diào)術(shù)前行肺功能檢查〔尤其老年患者、長期吸煙〕通氣儲藏功能<70％時上腹部手術(shù)禁忌___呼吸衰竭的可能性增加阻塞性肺病的患者，強調(diào)術(shù)前行肺功能檢查〔尤其老年患者、長期吸44防治術(shù)前肺功能評估術(shù)前肺功能鍛煉術(shù)后防止低蛋白血癥術(shù)后抗生素運用術(shù)后肺部理療術(shù)后痰培養(yǎng)追查微生物防治45消化道出血發(fā)病率雖然在降低死亡率高達41.7%脾功能亢進肝功能衰竭手術(shù)失血>1000mL術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥(膽瘺、肝斷面出血和膈下或肝下膿腫)消化道出血發(fā)病率雖然在降低46防治術(shù)前盡量增加肝臟儲藏功能充分改善患者的凝血功能和肝功能術(shù)中應精細施術(shù)減少失血術(shù)后預防腹部并發(fā)癥的發(fā)生質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的常規(guī)/正規(guī)運用防治47腎功能維護“黃疸患者進展手術(shù)常常遇到三大危險：出血、血尿、肝功能衰竭〞——Walters&Parham,1922腎功能維護“黃疸患者進展手術(shù)常常遇到三大危險：出血、血尿、肝48肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機制缺血內(nèi)毒素肝腎綜合癥乙肝病毒相關(guān)性腎炎肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機制49低血壓(腎臟缺血)收縮壓<90mmHg，腎臟灌注明顯減少，腎小管細胞缺血壞死，腎小管阻塞低血壓(腎臟缺血)50內(nèi)毒素50-75%的梗阻性黃疸患者術(shù)前可以檢測到內(nèi)毒素導致腎小管壞死導致小血管平滑肌收縮，加重腎臟缺血管型堵塞腎小管內(nèi)毒素51肝腎綜合癥〔hepatorenalsyndrome〕重癥肝病患者無腎臟原發(fā)病變發(fā)生的進展性功能性腎功能衰竭肝腎綜合癥〔hepatorenalsyndrome〕52乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒抗原抗體結(jié)合物沉積于腎小球激活補體系統(tǒng)破壞腎小球使腎臟對缺血、缺氧的耐受力減弱乙肝病毒相關(guān)性腎炎53防治防止延遲評估腎功治療感染糾正腎灌注缺乏——術(shù)中血壓防止腎損害藥物Mannitol和saline防治54肝葉切除營養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期〔6h內(nèi)〕，防止高糖和胰島素的攝入肝葉切除后由于肝細胞再生，代謝發(fā)生一定改變肝細胞線粒體的氧化復原反響底物由葡萄糖轉(zhuǎn)向脂肪高糖血癥及高胰島素血癥抑制脂肪細胞脂肪酸的釋放肝葉切除營養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期〔6h內(nèi)〕，防止高糖和胰島55適當?shù)闹竟┠苄g(shù)后以中長鏈脂乳提供30%的熱量有利于刺激肝細胞的再生減少脂質(zhì)的過氧化適當?shù)闹竟┠?6氨基酸丙氨酸、絲氨酸、甲硫氨酸〔A類氨基酸轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運〕促進肝細胞再生腸道葡萄糖的攝入可刺激A類氨基酸轉(zhuǎn)運體的合成氨基酸丙氨酸、絲氨酸、甲硫氨酸〔A類氨基酸轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運〕促進肝57