氣管插管和拔管的麻醉新版課件

氣管插管和拔管的麻醉氣管插管和拔管的麻醉1（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉麻醉和開飛機(jī)的異同最危險(xiǎn)的時(shí)段危險(xiǎn)的對象麻醉和開飛機(jī)的異同最危險(xiǎn)的時(shí)段氣管插管的麻醉方法氣管插管的麻醉方法氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!

氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!插管誘導(dǎo)三大致命危險(xiǎn)返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

插管誘導(dǎo)三大致命危險(xiǎn)返流誤吸理論上,清醒下能順利氣管插管最1、病人痛苦2、耗時(shí)長3、插管難度大清醒插管的缺點(diǎn)1、病人痛苦清醒插管的缺點(diǎn)4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？一次給足快速超短效全麻藥95%recoverytime(s)1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）2L LMA 喉罩95%recoverytime(s)sugammadex8mg/kg=意識消失后不能面罩通氣75%recoverytime(s)sugammadex8mg/kg器械通氣，加用其他麻醉用藥病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)Saline(n=21)Atrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無氣道保護(hù)肌松藥-----無自主呼吸4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸 快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？Esmeron

0.3、怎么給全麻藥和肌松藥？肌松藥-----無自主呼吸無消化道和呼吸道活動性出血傾向4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？95%recoverytime(s)總計(jì)（分） 10 10 6.（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉小一號的氣管插管，帶管芯保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷給氧去氮后安全無通氣（分） 64、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!=意識消失后不能面罩通氣傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI病例一

氣道壓由14升高到25cmH2OAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaSpontanousRespiration 保留自主呼吸4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸50%recoverytime(s)1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔吐飽胃+估計(jì)困難氣管插管呼吸道和上消化道活動性出血呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難

=意識消失后不能面罩通氣Esmeron

0.不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護(hù)）？需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時(shí)瘺(裂)口內(nèi)為負(fù)壓

肺泡為更大的負(fù)壓,可保證肺泡通氣

3、嚴(yán)重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝

正壓通氣時(shí)壓迫大大超過自主呼吸需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺七氟醚吸入誘導(dǎo)(二步評估法)七氟醚吸入誘導(dǎo)氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預(yù)計(jì)困難插管快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInducti經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認(rèn)氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥快速=快麻快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快2、若插管失敗恢復(fù)意識和自主呼吸的速度最快快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的快速順序誘導(dǎo)（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計(jì)（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識恢復(fù)（分） 6

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6

總計(jì)（分） 10

給氧去氮后安全無通氣（分） 6 快速順序誘導(dǎo)（RSI）所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”Encapsulatednoresponsetime(s)2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI2L LMA 喉罩插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)一次給足快速超短效全麻藥肌松（分） 1 2 2快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction）Esmeron

0.=意識消失后不能面罩通氣SpontanousRespiration 保留自主呼吸吸引器，帶大而硬的吸引頭吸引器，帶大而硬的吸引頭深拔管

（DeepExtubation）Esmeron

0.意識恢復(fù)（分） 6 5 2SIMV 間歇指令性通氣95%recoverytime(s)經(jīng)典的RSI注意事項(xiàng)：

1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。

2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”經(jīng)典的RSI注意事項(xiàng)：氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？ 非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplexSugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaZemuron?/Esmeron?sugammadexEncNearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120SpontaneousrecoveryNearinstantaneousreversal–快速順序誘導(dǎo)（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管成功 意識消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計(jì)（分） 4 5 4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識恢復(fù)（分） 6 5 2

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 2 2

總計(jì)（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6快速順序誘導(dǎo)（RSI） 傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能N-M阻滯恢復(fù)時(shí)間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001N-M阻滯恢復(fù)時(shí)間Saline(n=21)ILE(n=2氣管拔管氣管拔管插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn) 插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應(yīng)插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn) 插管誘導(dǎo) 氣管拔管拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高對策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?對策與辦法氣管表面麻醉深拔管

（DeepExtubation）無插管困難自主呼吸良好空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)深拔管

（DeepExtubation）無插管困難插管誘導(dǎo) 氣管拔管3、怎么給全麻藥和肌松藥？Spontaneousrecovery1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快一次給足快速超短效全麻藥快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction）Esmeron

0.4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？插管誘導(dǎo) 氣管拔管Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsSIMV 間歇指令性通氣Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffects病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O快速順序誘導(dǎo)氣管插管深拔管

（DeepExtubation）4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管插管誘導(dǎo) 氣管拔管保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力用模擬肺做呼吸機(jī)通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開：病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣Spontaneousrecovery總計(jì)（分） 10 10 6.插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O95%recoverytime(s)（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉95%recoverytime(s)1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？小一號的氣管插管，帶管芯LocalAnesthesia 局部麻醉2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高：Encapsulated病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手無消化道和呼吸道活動性出血傾向意識消失（分） 1 1 0.保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）Atrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia插管（分） 2 2 2=意識消失后不能面罩通氣病例二

氣道壓由14升高到20cmH2OSpontaneousrecovery病例二

氣道壓由1病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O氣管插管內(nèi)痰栓！病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O氣管插管內(nèi)痰栓病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O支氣管痙攣！病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O支氣管痙攣！2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高：1、兩者都不能用 清醒插管病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O3、怎么給全麻藥和肌松藥？麻醉藥 異丙酚4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸吸引器，帶大而硬的吸引頭4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸意識恢復(fù)（分） 6SIMV 間歇指令性通氣傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響Saline(n=21)病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管快速順序誘導(dǎo)（RSI）快速正確診斷是正確處理的前提用模擬肺做呼吸機(jī)通氣1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？=意識消失后不能面罩通氣1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？Spontaneousrecovery插管（分） 22、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高：比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！onsettime(s)麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥1、將螺紋管和氣管插管斷開：病例二

氣道壓由14升高到20cmH2OEsmeron

0.1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？Encapsulated短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大快速順序誘導(dǎo)（RSI）不能面罩通氣 不能面罩通氣睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)意識恢復(fù)（分） 6小計(jì)（分） 4肌松藥-----無自主呼吸病例一

氣道壓由14升高到25cmH2OEncapsulated小計(jì)（分） 4 5 4.1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction）1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快不能面罩通氣 不能面罩通氣插管誘導(dǎo) 氣管拔管95%recoverytime(s)快速順序誘導(dǎo)氣管插管無消化道和呼吸道活動性出血傾向深拔管

（DeepExtubation）肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管（分） 2需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護(hù)）？器械通氣，加用其他麻醉用藥所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸吸引器，帶大而硬的吸引頭飽胃+估計(jì)困難氣管插管Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffects1、兩者都不能用 清醒插管小計(jì)（分） 4 5 4.器械通氣，加用其他麻醉用藥=意識消失后不能面罩通氣小一號的氣管插管，帶管芯4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？肌松（分） 1病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難95%recoverytime(s)自主呼吸下充分給氧去氮給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O用模擬肺做呼吸機(jī)通氣病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高：=意識消失后不能面罩通氣睫毛反射消氣管插管和拔管的麻醉氣管插管和拔管的麻醉46（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉麻醉和開飛機(jī)的異同最危險(xiǎn)的時(shí)段危險(xiǎn)的對象麻醉和開飛機(jī)的異同最危險(xiǎn)的時(shí)段氣管插管的麻醉方法氣管插管的麻醉方法氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!

氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!插管誘導(dǎo)三大致命危險(xiǎn)返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

插管誘導(dǎo)三大致命危險(xiǎn)返流誤吸理論上,清醒下能順利氣管插管最1、病人痛苦2、耗時(shí)長3、插管難度大清醒插管的缺點(diǎn)1、病人痛苦清醒插管的缺點(diǎn)4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？一次給足快速超短效全麻藥95%recoverytime(s)1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）2L LMA 喉罩95%recoverytime(s)sugammadex8mg/kg=意識消失后不能面罩通氣75%recoverytime(s)sugammadex8mg/kg器械通氣，加用其他麻醉用藥病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)Saline(n=21)Atrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無氣道保護(hù)肌松藥-----無自主呼吸4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸 快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護(hù)）？Esmeron

0.3、怎么給全麻藥和肌松藥？肌松藥-----無自主呼吸無消化道和呼吸道活動性出血傾向4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？95%recoverytime(s)總計(jì)（分） 10 10 6.（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉小一號的氣管插管，帶管芯保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷給氧去氮后安全無通氣（分） 64、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!=意識消失后不能面罩通氣傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI病例一

氣道壓由14升高到25cmH2OAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaSpontanousRespiration 保留自主呼吸4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸50%recoverytime(s)1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔吐飽胃+估計(jì)困難氣管插管呼吸道和上消化道活動性出血呼吸道受累+清醒時(shí)呼吸困難

=意識消失后不能面罩通氣Esmeron

0.不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護(hù)）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護(hù)）？需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時(shí)瘺(裂)口內(nèi)為負(fù)壓

肺泡為更大的負(fù)壓,可保證肺泡通氣

3、嚴(yán)重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝

正壓通氣時(shí)壓迫大大超過自主呼吸需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺七氟醚吸入誘導(dǎo)(二步評估法)七氟醚吸入誘導(dǎo)氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預(yù)計(jì)困難插管快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInducti經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認(rèn)氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥快速=快麻快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快2、若插管失敗恢復(fù)意識和自主呼吸的速度最快快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的快速順序誘導(dǎo)（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計(jì)（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識恢復(fù)（分） 6

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6

總計(jì)（分） 10

給氧去氮后安全無通氣（分） 6 快速順序誘導(dǎo)（RSI）所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘所有估計(jì)有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”Encapsulatednoresponsetime(s)2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI2L LMA 喉罩插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn)一次給足快速超短效全麻藥肌松（分） 1 2 2快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction）Esmeron

0.=意識消失后不能面罩通氣SpontanousRespiration 保留自主呼吸吸引器，帶大而硬的吸引頭吸引器，帶大而硬的吸引頭深拔管

（DeepExtubation）Esmeron

0.意識恢復(fù)（分） 6 5 2SIMV 間歇指令性通氣95%recoverytime(s)經(jīng)典的RSI注意事項(xiàng)：

1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。

2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”經(jīng)典的RSI注意事項(xiàng)：氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？ 非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplexSugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaZemuron?/Esmeron?sugammadexEncNearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120SpontaneousrecoveryNearinstantaneousreversal–快速順序誘導(dǎo)（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管成功 意識消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計(jì)（分） 4 5 4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識恢復(fù)（分） 6 5 2

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 2 2

總計(jì)（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6快速順序誘導(dǎo)（RSI） 傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能N-M阻滯恢復(fù)時(shí)間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001N-M阻滯恢復(fù)時(shí)間Saline(n=21)ILE(n=2氣管拔管氣管拔管插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn) 插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應(yīng)插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險(xiǎn) 插管誘導(dǎo) 氣管拔管拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高對策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?對策與辦法氣管表面麻醉深拔管

（DeepExtubation）無插管困難自主呼吸良好空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)深拔管

（DeepExtubation）無插管困難插管誘導(dǎo) 氣管拔管3、怎么給全麻藥和肌松藥？Spontaneousrecovery1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時(shí)間最快一次給足快速超短效全麻藥快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction）Esmeron

0.4、兩者都用 無氣道保護(hù)，無自主呼吸Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？插管誘導(dǎo) 氣管拔管Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsSIMV 間歇指令性通氣Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffects病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨氣管插管時(shí)麻醉藥物的選擇病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O快速順序誘導(dǎo)氣管插管深拔管

（DeepExtubation）4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管插管誘導(dǎo) 氣管拔管保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷機(jī)械通氣時(shí)呼吸道壓力

異常升高的快速診斷比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力用模擬肺做呼吸機(jī)通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開：病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣Spontaneousrecovery總計(jì)（分） 10 10 6.插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸氣管插管時(shí)麻醉的危險(xiǎn)

只是困難插管不可怕也不危險(xiǎn)!病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O95%recoverytime(s)（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉95%recoverytime(s)1、能不能給全麻藥（保護(hù)性反射消失）？小一號的氣管插管，帶管芯LocalAnesthesia 局部麻醉2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高：Encapsulated病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手無消化道和呼吸道活動性出血傾向意識消失（分） 1 1 0.保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）Atrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia插管（分） 2 2 2=意識消失后不能面罩通氣病例二

氣道壓由14升高到20cmH2OSpontaneousrecovery病例二

氣道壓由1病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O氣管插管內(nèi)痰栓！病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O氣管插管內(nèi)痰栓病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O支氣管痙攣！病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O支氣管痙攣！