醫(yī)學(xué)科研方法總結(jié)

四、應(yīng)用中的錯誤--1.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)例一：某文報(bào)道“120例肩周炎不同療法的對比研究”中明確交代病人的分組方法,即“根據(jù)病情和就診先后順序分組,每組40人”。對差錯的分析:這里顯然忽視了受試對象的分組應(yīng)遵守“隨機(jī)化原則”的要求。因?yàn)殡S機(jī)化是削弱或消除非試驗(yàn)因素對試驗(yàn)結(jié)果干擾和影響的重要措施之一。病人就診的先后順序,往往暗示其病情不同,尤其是當(dāng)病人的病情輕重難以判斷時(shí),若將先來就診者分為一組,后來就診的分為另一組,則不可避免地引入順序誤差,從而得出錯誤的結(jié)論。例二：某人在研究某藥物的治療鉛中毒的驅(qū)鉛效果時(shí)，涉及如下試驗(yàn),30名鉛中毒工人脫離現(xiàn)場后住院治療的結(jié)果）觀測指標(biāo)治療前治療后血鉛(mg/L)0.181±0.0290.073±0.019**尿鉛(mg/L)0.116±0.0090.087±0.010****與治療前比p<0.01結(jié)論:此藥有明顯的驅(qū)鉛作用。對錯誤地分析:本研究試圖利用前后對照來說明此藥的驅(qū)鉛效果，統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果清楚的顯示兩組之間的差別具有非常顯著性。但不能說明此藥具有驅(qū)鉛作用，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場后即使不治療亦有尿鉛排出，實(shí)際上此研究成了具有“假對照”的研究。正確的設(shè)計(jì):如果僅有一種治療方法需要考察其療效,就必須有不給于任何治療的空白對照組。如果患者都必須接受某種治療,就必須具有兩種或兩種以上的不同治療方法。例三：研究者為研究ADI藥物預(yù)防腸道傳染病的效果，設(shè)計(jì)如下試驗(yàn)：在甲幼兒園隨機(jī)抽取大、中、小班兒童各50名組成試驗(yàn)組，服用ADI藥物（劑量按年齡、體重嚴(yán)格計(jì)算）；在乙幼兒園隨機(jī)抽取大、中、小班兒童各50名組成對照組，不服用ADI藥物。但兩個幼兒園參加此項(xiàng)試驗(yàn)的兒童的飲食、作息時(shí)間和體育活動情況是完全相同的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：甲幼兒園150名兒童腸道傳染病的發(fā)病率明顯低于乙幼兒園150名兒童腸道傳染病的發(fā)病率（P<0.001)。于是，研究者得出結(jié)論：ADI藥物有預(yù)防腸道傳染病的作用。對錯誤地分析:本研究試圖利用兩個幼兒園并隨機(jī)設(shè)立對照來說明ADI藥物有預(yù)防腸道傳染病的作用。但設(shè)計(jì)出現(xiàn)了問題，即使兩個幼兒園參加此項(xiàng)試驗(yàn)的兒童的飲食、作息時(shí)間和體育活動情況是完全相同的，但還有一些目前不了解的影響因素，因此，目前的設(shè)計(jì)不能得出作者的結(jié)論。正確的設(shè)計(jì)：在甲、乙幼兒園分別隨機(jī)抽取大、中、小班兒童各50名，然后按隨機(jī)的原則，每個兒童均有相同的機(jī)會被分配到對照組或?qū)嶒?yàn)組，這樣在每個幼兒園的每個班，均有對照組和實(shí)驗(yàn)組，已達(dá)到均衡可比。例四：在研究耐力訓(xùn)練與提高戰(zhàn)士體質(zhì)的關(guān)系時(shí)，設(shè)計(jì)了如下的實(shí)驗(yàn)：以血乳酸為主要觀察指標(biāo)，用20名連隊(duì)的戰(zhàn)士按訓(xùn)練方案進(jìn)行耐力訓(xùn)練，以機(jī)關(guān)同齡的20名戰(zhàn)士為對照，對照組進(jìn)行日?；顒樱^察經(jīng)4周訓(xùn)練后，兩組戰(zhàn)士進(jìn)行一定量的運(yùn)動時(shí)血乳酸的變化。兩組戰(zhàn)士訓(xùn)練前后血乳酸（mg/L）的觀測結(jié)果）組別訓(xùn)練前訓(xùn)練后 訓(xùn)練組38.2±3.533.1±3.1**對照組40.0±4.038.9±3.5**與訓(xùn)練前比p<0.01;與對照組比p<0.01對錯誤地分析:對照組選擇不合理，對照組除訓(xùn)練因素外，其它應(yīng)盡可能與實(shí)驗(yàn)組一致，而機(jī)關(guān)兵和連隊(duì)的戰(zhàn)士由于工作性質(zhì)的不同，體能的基礎(chǔ)可能存在較大的不同，一開始兩組就不具備可比性。正確的設(shè)計(jì):此研究回答了耐力訓(xùn)練提高了戰(zhàn)士的耐力,這種結(jié)論是毫無意義的.因?yàn)檫@早已是人們認(rèn)識到的結(jié)論了.本項(xiàng)目應(yīng)研究不同訓(xùn)練方案對提高戰(zhàn)士體質(zhì)之間的差別有無顯著性意義,以探索最大限度地提高戰(zhàn)士體質(zhì)的最佳方案.另外,分組時(shí)應(yīng)將連隊(duì)?wèi)?zhàn)士和機(jī)關(guān)戰(zhàn)士隨機(jī)分組,以達(dá)到均衡可比.應(yīng)用中的錯誤--2.資料表達(dá)與描述1、統(tǒng)計(jì)表的表達(dá)不同溶液沖洗傷口效果比較試驗(yàn)組對照組慶大霉素新潔爾生理鹽水沖生理鹽水（8萬單位洗并服四環(huán)/10毫升）（0.1%）素3天沖洗總例數(shù)30303030感染例數(shù)1358百分比3.3%10.0%16.7%26.7%對錯誤的分析：1、主謂語位置顛倒2、表格線條太多，豎線不可用。3、誤用“百分比”取代“感染率”4、無合計(jì)數(shù)正確的制表：不同溶液沖洗傷口的效果藥物分組感染未感染合計(jì)感染率%慶大霉素129303.3新潔爾滅3273010.0生理四環(huán)5253016.7生水沖洗8223026.7合計(jì)1710312014.22、選用集中趨勢和離散趨勢指標(biāo)表達(dá)的問題兩組褥瘡愈合時(shí)間指數(shù)對比（±sd)組別愈合時(shí)間指數(shù)豬皮組1.34±2.63對照組0.75±1.47對錯誤的分析：本例中由于“愈合時(shí)間指數(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)差大約是均值的2倍，基本上可以認(rèn)為此資料是服從偏態(tài)分布的，不適合用正態(tài)分布法來表達(dá)。正確的表達(dá)：描述偏態(tài)分布資料的平均水平應(yīng)該選用中位數(shù)；描述其分布的離散趨勢應(yīng)該選用第一和第三分位數(shù)的間距，其形式為“M(QR)”。這里M為中位數(shù)，QR=Q3-Q1,Q1和Q3分別為第一和第三個四分位數(shù)。3、“百分比”取代“百分率”病人手術(shù)前后常見心理問題的調(diào)查(n=50)心理問題人數(shù)百分比(%)恐懼手術(shù)4182.0希望有一個老醫(yī)生4080.0希望手術(shù)后病痛解除3468.0希望手術(shù)細(xì)心3060.0擔(dān)心為惡性病變2856.0希望了解手術(shù)方案2652.0希望醫(yī)生多關(guān)心3468.0希望親人陪護(hù)3162.0希望護(hù)士做好出院指導(dǎo)2958.0擔(dān)心遠(yuǎn)期并發(fā)癥2550.0擔(dān)心手術(shù)成功1734.0擔(dān)心喪失工作能力1122.0對差錯的分析:本例中試圖說明在每個問題中回答“是”的率是多少,但錯誤的用百分比定義了百分率.百分比:反映一事物內(nèi)部各組成部分在總量中所占的比重.百分率:反映某一現(xiàn)象的發(fā)生強(qiáng)度.此處描述的是“各種心理問題”的發(fā)生強(qiáng)度,所以原表中的“百分比”應(yīng)改為“百分率”.4、以比代率有刊物報(bào)道,某廠調(diào)查紡織女工子宮下垂者為132人,其中115人為站立工作者,占87.12%;坐著工作的有17人,占12.88%。結(jié)論為“站立工作是子宮下垂的患病因素”。應(yīng)用中的錯誤—3.假設(shè)檢驗(yàn)1、忽視t檢驗(yàn)的前提條件胰島素治療前、后、差值(微單位/ml)比較指標(biāo)NMean標(biāo)準(zhǔn)差tP治療前對照組215.331.960.6060.548研究組205.863.41治療后對照組2121.4418.150.7240.473研究組2016.3826.12前后差值對照組2116.1117.920.7950.431研究組2010.5226.48對差錯的分析:在這項(xiàng)研究中,可以看出1.兩組治療后的標(biāo)準(zhǔn)差均大于均數(shù);2.研究組的變異大于對照組很多.這里使用t檢驗(yàn)顯然是不合適的.雖然“個體之間的獨(dú)立性”可以滿足,但樣本來自正態(tài)分布總體和兩總體方差相等的前提條件尚得不到滿足.本題目錯誤的應(yīng)用參數(shù)檢驗(yàn)的方法分析,導(dǎo)致錯誤的結(jié)論.正確的方法:指標(biāo)NMean標(biāo)準(zhǔn)差zP治療前對照組215.331.960.0260.979研究組205.863.41治療后對照組2121.4418.152.4650.014研究組2016.3826.12前后差值對照組2116.1117.922.6350.008研究組2010.5226.48本檢驗(yàn)用Wilcoxon檢驗(yàn)為確定老年人圍手術(shù)期頭孢唑啉鈉的和利用法合用量，某研究小組對老年人與60歲以下者的頭孢唑啉鈉藥物動力學(xué)特征分別進(jìn)行了測量，得到如下結(jié)果：組別α（h-1）k10（h-1）老年組(n=7)0.6213±0.11770.2856±0.0427≤60歲(n=5)3.5505±3.55530.8257±3.5329成組t檢驗(yàn)t1.841.60P>0.05>0.051.標(biāo)準(zhǔn)差大于均數(shù)2.資料不符合正態(tài)分布3.方差不滿足齊性要求2、錯誤使用t檢驗(yàn)胃癌或巨型胃潰瘍13人，在實(shí)行全胃切除術(shù)前后的體重（kg）如下：試比較手術(shù)前后體重有無變化？術(shù)前42.548.039.046.058.547.539.058.051.043.038.050.057.5術(shù)后52.051.545.052.549.055.052.052.050.550.041.051.572.2本題目經(jīng)t檢驗(yàn)，得到t=1.536p=0.138，于是得到手術(shù)前后體重?zé)o顯著性變化的結(jié)論。對錯誤的分析：本項(xiàng)目本身用的設(shè)計(jì)是自身治療前后的兩次測定，用選用配對t檢驗(yàn)的方法。GroupStatisticsNMeanS.DS.E術(shù)前 13 47.5385 7.2585 2.0131 術(shù)后 1351.86157.08751.9657而錯誤的選用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)時(shí)加大了誤差，計(jì)算t=1.536，p=0.138，使本來差異有顯著性的變?yōu)闊o顯著性。按配對設(shè)計(jì)進(jìn)行的檢驗(yàn)結(jié)果PairedSamplesStatisticsNMeanStd.DeviationStd.ErrorMean Pair1 療前1347.5387.2585 2.0131 療后1351.86157.08751.9657PairedDifferencesMean Std.DeviationStd.ErrorMeantSig.(2-tailed)-4.32316.86711.904-2.270.042統(tǒng)計(jì)結(jié)果：p<0.05手術(shù)前后體重有顯著性變化，術(shù)后體重增加。3、t檢驗(yàn)代替方差分析測量三組人的舒張壓（mmHg），數(shù)據(jù)如下：A組B組C組 135130138，，，，，，，，，，組別tp1-21.5150.1471-32.6640.0162-30.8950.3824、重復(fù)測定數(shù)據(jù)的處理重復(fù)測量資料系指同一受試對象的某項(xiàng)觀測指標(biāo)進(jìn)行多次測量所得的數(shù)據(jù)。這類數(shù)據(jù)間往往有相關(guān)性存在，違背了方差分析要求數(shù)據(jù)滿足獨(dú)立性的基本條件。此時(shí)若用一般方差分析方法，將會增大犯I類錯誤的概率。單因素重復(fù)測量資料的方差分析1、方差分析方法同隨機(jī)區(qū)組資料的方差分析。2、兩兩比較時(shí)可進(jìn)行兩組資料之間的配對t檢驗(yàn)，但檢驗(yàn)水準(zhǔn)需進(jìn)行轉(zhuǎn)換，а’=а/k，k是進(jìn)行兩兩比較的次數(shù)兩種不同劑型在血中的濃度（g/ml）劑型受試者服藥后測定時(shí)間（j)(i)K1h2h4h6h8h方差分析表變異來源離均差平方和自由度Fp組間（劑型）2635.8114.030.0645組內(nèi)（時(shí)間）41880.79450.770.0001劑型×?xí)r間951.1941.150.3413（劑型）對象9163.5514誤差11548.6456合計(jì)66179.9879經(jīng)過調(diào)整系數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷：不同劑型藥物的血液濃度間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)間的血藥濃度間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，劑量與時(shí)間之間無明顯的交互作用。應(yīng)用中的錯誤—4.相關(guān)和回歸的應(yīng)用研究在專業(yè)上有一定聯(lián)系的兩個定量變量之間呈直線關(guān)系的密切程度和方向的統(tǒng)計(jì)分析方法稱為直線相關(guān)分析。相關(guān)分析：1、計(jì)算相關(guān)系數(shù)r2、對相關(guān)系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)3、結(jié)合專業(yè)知識，評價(jià)此相關(guān)方法是否有臨床實(shí)用價(jià)值4、計(jì)數(shù)資料用Spearman秩相關(guān)研究在專業(yè)上有一定聯(lián)系的兩個定量變量中一個變量隨另一個變量變化的依賴關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分析方法稱為直線回歸分析。依據(jù)自變量的個數(shù)回歸分類為：自變量僅有一個時(shí)為一元回歸分析自變量有多個時(shí)為多元回歸分析若自變量個數(shù)相同，但同時(shí)考察有聯(lián)系的多個應(yīng)變量時(shí)，稱為多重回歸分析。為研究小鼠S78-3肉瘤體積Y(cm3)隨時(shí)間X(日)增長規(guī)律,將以下數(shù)據(jù)回歸分析,所得結(jié)果如下：時(shí)間(日)0691113151719212325272931肉瘤體積(cm3)0.00420.03080.06140.07440.10280.15160.21010.33900.52010.76231.10201.56902.02142.7661Y=-0.7178+0.00803xt=-2.527p=0.027r=0.849得出一J形曲線。若按因變量的性質(zhì)分類為：1、因變量為連續(xù)性變量時(shí)為非時(shí)間的連續(xù)性變量(如：身高、體重、血壓、膽固醇含量等)，可用一元、多元回歸分析，可直線化的曲線回歸分析等。為時(shí)間變量（如：患者治療后的生存時(shí)間、復(fù)發(fā)時(shí)間等等），需要運(yùn)用生存分析中的回歸分析方法，如COX半?yún)?shù)回歸分析或特定的參數(shù)回歸模型進(jìn)行分析。為隨時(shí)間變化的連續(xù)型隨機(jī)變量（如：某種流行病的發(fā)病率等），則通常運(yùn)用時(shí)間序列分析。2、因變量為離散性變量時(shí)為二值變量（如：患者經(jīng)過治療后在規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)存活情況，常分為“生存”、“死亡”兩種情況，患者經(jīng)過治療后在規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)情況，常分為“復(fù)發(fā)”、“未復(fù)發(fā)”兩種情況，等等）此時(shí)，若自變量多為連續(xù)性變量，可考慮選用多元逐步Logistic回歸分析；若自變量多為定性變量，可考慮選用有序變量的多元逐步Logistic回歸分析。為多值有序變量（如：患者經(jīng)過治療后的療效，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效、死亡；糖尿病患者經(jīng)過一段時(shí)間治療后血糖的測定結(jié)果可分為－、＋、＋＋、＋＋＋，等等）此時(shí)可用有序變量的多元逐步Logistic回歸分析。多變量分析logistic回歸已成為現(xiàn)代流行病學(xué)危險(xiǎn)因素研究的首選方法。在病因和發(fā)病因素的研究中，危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系是非常復(fù)雜的，各種危險(xiǎn)因素之間可以相互影響，它們對結(jié)果的影響大小也不同。logistic回歸能在復(fù)雜關(guān)系中平衡多種混雜因素的作用，進(jìn)一步篩選出主要的危險(xiǎn)因素，及其在決定病因和發(fā)病因素中的相對比重。為多值名義變量（如研究者關(guān)心的結(jié)果變量為血型，分為O、A、B、AB型，等等）此時(shí)若自變量為定性變量，多用對數(shù)線性模型。若自變量為連續(xù)變量，可用多項(xiàng)logit模型回歸分析。應(yīng)用中的錯誤—5.樣本含量的估算樣本含量估計(jì)充分反映科研設(shè)計(jì)中“重復(fù)”的原則，過大過小都有些弊端。樣本量過大導(dǎo)致－浪費(fèi)（人力、時(shí)間、物力）、引入更多混雜因素，對研究結(jié)果造成不良影響。樣本量過小，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能過低，出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果。樣本含量(samplesize)是臨床科學(xué)研究中一個非常重要的組成部分。選擇樣本含量不當(dāng)某研究者為了證明A(HP-1000型超聲診斷儀)和B(研究者自制的成像系統(tǒng))兩臺儀器測定的結(jié)果無差別,作了如下實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):選擇一個健康人作為受試對象,用A、B兩臺儀器前后兩次(間隔1個月)對此人分別重復(fù)測定4次。觀測定量指標(biāo)分別為:二尖瓣前葉EC幅度、左室右壁運(yùn)動幅度、R-R間期。數(shù)據(jù)處理方法:每個指標(biāo)下有4個數(shù)據(jù),對其進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),然后作了配對t檢驗(yàn),結(jié)果為p值均大于0.10,結(jié)論為兩臺儀器的測定結(jié)果無差別,可用自制的成像系統(tǒng)取代費(fèi)用很高的同類進(jìn)口儀器。對差錯的分析:樣本量太少,實(shí)際臨床應(yīng)用中每臺儀器每天要測定多個受試著,由于不同受試者之間存在很大的個體差異,兩臺儀器對某一個人的測定結(jié)果之間無差別,并不能推出在多數(shù)人身上測定的結(jié)果之間的差別也一定無顯著性。正確的設(shè)計(jì):本研究涉及3個因素:實(shí)驗(yàn)因素—儀器,兩個區(qū)組因素—測定時(shí)間和受試對象。應(yīng)選用交叉設(shè)計(jì)安排實(shí)驗(yàn)(若變異較小n=6或n=8即可)。病因與因果推斷causesandcausalinference第一節(jié)病因的概述第二節(jié)病因研究的方法與步驟第三節(jié)因果推斷第四節(jié)病因研究的評價(jià)原則第一節(jié)病因的概述病因概念的認(rèn)識歷程病因分類病因模型病因的作用方式認(rèn)識歷程：迷信階段→樸素唯物主義→生物學(xué)病因→單一病因→多病因。Koch法則：每一例病人體內(nèi)都可以通過純培養(yǎng)分離到該病原體；在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)該病原體；該病原體能夠使實(shí)驗(yàn)動物引發(fā)同樣的疾??；被實(shí)驗(yàn)感染的動物中也能分離到該病原體。RobertKoch(1852-1885）德國19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌，1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎對非傳染性疾病的病因的認(rèn)識那些能使人群發(fā)病概率增加的因素就是病因，減少這些因素中的一個或多個就會降低疾病發(fā)生的頻率。病因是疾病發(fā)生中起重要作用的事件、條件或特征，沒有這些因素的存在，疾病就不會發(fā)生。充分病因(sufficientcause)：最低限度導(dǎo)致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件。必要病因(necessarycause)：某種疾病的發(fā)生必須具有的某種因素，這種因素缺乏，疾病就不可能發(fā)生。但是有該因素的存在，卻并不會一定導(dǎo)致疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代流行病學(xué)病因定義：病因（causationofdisease）定義：那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，就可以認(rèn)為是疾病的病因，其中某個或多個不存在時(shí)，人群疾病發(fā)生頻率就會下降。例：(1)被傷寒桿菌污染的飲水---傷寒桿菌---傷寒桿菌X蛋白-----傷寒(2)Y---高血壓--------冠心病X---高血脂--------冠心病(3)近親結(jié)婚---染色體同質(zhì)結(jié)合-----白化病危險(xiǎn)因素（risk

factor）定義：在復(fù)雜病因所致疾病或未明確病因時(shí)，相關(guān)致病因素常被稱為危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)對病因的認(rèn)識在疾病防控上的重要意義：不必等待把某種疾病的所有危險(xiǎn)因素都搞清楚后再進(jìn)行防控，一旦從流行病學(xué)角度清楚了某種病因作用，即可對該病因采取措施。病因分類：宿主因素：先天因素congenitalfactors遺傳基因、染色體、性別差異等后天因素acquiredfactors免疫狀況、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、心理行為特征等環(huán)境因素：生物因素biologicalfactors、物理因素physicalfactors、化學(xué)因素chemicalfactors、社會因素socialfactors。病因模型：三角模型：致病因子、宿主和環(huán)境是疾病發(fā)生的三要素，各占等邊三角形一個角三者處于相對平衡狀態(tài)，人體保持健康；其中某要素發(fā)生變化，三者失去平衡，將導(dǎo)致疾病輪狀模型：核心是宿主，其中的遺傳物質(zhì)有重要作用；外圍的輪子表示環(huán)境，包括生物、理化和社會環(huán)境。強(qiáng)調(diào)環(huán)境與機(jī)體的密切關(guān)系。以遺傳為主的疾病，遺傳核可大些；與環(huán)境密切的疾病，外圍的環(huán)境則大些。病因鏈和病因網(wǎng)模型：病因鏈(chainofcausation)：指一種疾病的發(fā)生常是多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果。病因網(wǎng)(webofcausation)：指一種疾病的發(fā)生和流行，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯，交織如網(wǎng)。根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類：近端病因（proximalcause）、中間病因（intermediatecause）、遠(yuǎn)端病因（distalcause）。常見慢性病的病因鏈：遠(yuǎn)端病因：全球化，城市化，人口老齡化。中間病因：不合理膳食，少體力活動，吸煙。近端病因：高血壓，高血糖，超重/肥胖。疾?。汗谛牟?，糖尿病，腫瘤。肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖多因素病因理論的實(shí)際意義大多數(shù)疾病由多因素所致相應(yīng)的防控措施也應(yīng)該是綜合性的針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率病因的作用方式一因一病、一因多病、多因一病、多因多病。第二節(jié)病因研究的方法與步驟如何形成假設(shè)??求同法?求異法?共變法?類推法?排除法求同法(methodofagreement)(agreement)：相同事件之間找共同點(diǎn)（異中求同）舉例：在肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分有乙肝病毒感染標(biāo)記，表明乙肝病毒是肝癌的必要條件或具有相當(dāng)必要性的條件。食物中毒。求異法(methodofdifference)同中求異。如察布查爾病。食物中毒。共變法(methodofconcomitantvariation)因素出現(xiàn)頻率波動時(shí)疾病頻率或強(qiáng)度也發(fā)生變化。如齲齒。類推法(methodofanalogy)疾病分布與病因已明的疾病的分布特征相似，推測兩者有共同的病因舉例：非洲的Burkitt淋巴瘤的地區(qū)分布與黃熱病相似，因而推測兩者的病因有可能一致。（埃及伊蚊所傳播的病毒性疾?。┡懦?methodofexclusion)(exclusion)產(chǎn)生幾個假設(shè)，逐一排除（最難排除者作為該病病因假設(shè)的可能性最大）舉例：上海地區(qū)1972年發(fā)生一起大量市民患皮炎的事件，排除法最后認(rèn)為桑毛蟲毒毛是該病致病因素的可能性最大，后來得到進(jìn)一步證實(shí)。檢驗(yàn)假說：流行病學(xué)常用的分析性研究方法有病例對照研究和隊(duì)列研究論證的步驟一般是先做病例對照研究，然后做隊(duì)列研究無論是通過流行病學(xué)，還是通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究方法獲得的病因假說，最終仍需回到人群中，用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。研究方法多數(shù)是干預(yù)實(shí)驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)。不同研究方法的因果關(guān)系論證強(qiáng)度比較：第三節(jié)因果推斷一、因果關(guān)聯(lián)的推導(dǎo)步驟因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)，Hill'scriteria關(guān)聯(lián)的時(shí)序性（temporality）指因與果出現(xiàn)的時(shí)間順序懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（strength）指疾病與暴露因素之間關(guān)聯(lián)程度的大小，常用OR或RR值來描述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，存在因果關(guān)聯(lián)的可能性也越大。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（consistency）指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可獲得一致性的結(jié)論；系統(tǒng)綜述和meta分析方法為多項(xiàng)研究結(jié)果的定性和定量合并提供技術(shù)支撐。關(guān)聯(lián)的特異性（specificity）指某因素只能引起某種特定的疾?。臣膊〉陌l(fā)生必須有某因素的暴露才會出現(xiàn)）劑量-反應(yīng)關(guān)系（dose-responserelationship）指某因素暴露的劑量、時(shí)間與某種疾病的發(fā)生之間存在的一種階梯曲線；暴露劑量越大、時(shí)間越長，疾病發(fā)生的概率也越大。生物學(xué)合理性（biologicplausibility）指能從生物學(xué)發(fā)病機(jī)理上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性；但是，在當(dāng)前雖不能用已有的生物醫(yī)學(xué)知識解釋的因果假設(shè)，不一定沒有成立的可能性，也可能在未來被科學(xué)進(jìn)步所證實(shí)。關(guān)聯(lián)的一致性（coherence）指某因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)與該病已知的自然史和生物學(xué)原理相一致。實(shí)驗(yàn)證據(jù)（experimentalevidence）指用實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)去除可疑病因可引起某疾病發(fā)生頻率的下降或消滅，則表明該因果關(guān)聯(lián)存在終止效應(yīng)（cessationeffect），其作為因果關(guān)聯(lián)的判定標(biāo)準(zhǔn)論證強(qiáng)度很高Hill標(biāo)準(zhǔn)的綜合判斷關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序是必需滿足的；關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、劑量反應(yīng)關(guān)系及實(shí)驗(yàn)證據(jù)有非常重要的意義；其他標(biāo)準(zhǔn)可作為參考。在因果關(guān)系的判斷中，并不一定要求8條標(biāo)準(zhǔn)全部滿足。但滿足的條件越多，則其因果關(guān)聯(lián)成立的可能性越大。第四節(jié)病因研究的評價(jià)原則九條（（應(yīng)用實(shí)例））1982年澳大利亞醫(yī)生BarryMarshall和RobinWarren發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌與胃潰瘍的因果關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)的時(shí)序性：幽門螺桿菌感染早于十二指腸潰瘍的發(fā)生關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：綜合多項(xiàng)研究表明幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍間存在著強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，OR值可達(dá)4～16。美國夏威夷的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)：幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是沒有感染者的4倍（95%CI：1.1～14.2）我國的一項(xiàng)病例對照研究表明：幽門螺桿菌感染與胃十二指腸潰瘍關(guān)聯(lián)的OR值達(dá)15.63（95%CI：5.05～48.43)關(guān)聯(lián)的特異性幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍關(guān)聯(lián)的特異性表現(xiàn)在：70%~95%十二指腸潰瘍患者的胃竇部可檢出幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌者發(fā)生十二指腸潰瘍的比率比沒有感染者高的多用幽門螺桿菌感染動物，能使之發(fā)生胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎，病理改變與人類感染相似根除性治療幽門螺桿菌感染后可預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)劑量-反應(yīng)關(guān)系隨著幽門螺桿菌感染率的下降，十二指腸潰瘍的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率也呈下降趨勢，存在較為明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系過去的30多年間，歐美等很多發(fā)達(dá)國家的幽門螺桿菌的人群感染率出現(xiàn)了明顯下降，而十二指腸潰瘍發(fā)病率和患病率也隨之出現(xiàn)了下降臺灣一項(xiàng)基于人群的研究分析胃十二指腸潰瘍住院率的10年變化情況：因十二指腸潰瘍住院率，1997-2007，降低了71%；并且在不同性別、不同年齡和不同等級醫(yī)院中均呈現(xiàn)這種下降趨勢。幽門螺桿菌根除治療同期有202%的增加生物學(xué)合理性關(guān)聯(lián)的一致性：諸多基礎(chǔ)與臨床研究表明幽門螺桿菌可引起胃竇炎和胃酸過度分泌Ohkusa等將不同幽門螺桿菌菌株經(jīng)口服接種于蒙古沙土鼠，12周后發(fā)現(xiàn)：各組的感染率高達(dá)80%～100%其中一組14周齡的沙土鼠十二指腸淺表潰瘍發(fā)生率達(dá)33%10只對照組沙土鼠均無感染和潰瘍的發(fā)生（P<0.05）實(shí)驗(yàn)證據(jù)：Ford等人對世界上52項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的meta分析表明:在促進(jìn)十二指腸潰瘍愈合方面，幽門螺桿菌根除治療組明顯優(yōu)于抑酸組和未治療組；在預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除治療組效果也遠(yuǎn)優(yōu)于未治療組。結(jié)論：按照因果推斷標(biāo)準(zhǔn)，幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍的因果關(guān)聯(lián)可以成立。流行病學(xué)研究實(shí)例：1951-1961年間，在西歐諸國家，特別是德國和英國等國，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時(shí)即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。1、描述性研究1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。2、病例對照研究X2=69.40,P<0.001,OR=93.53、隊(duì)列研究RR=175,AR=41.76%1961年12月后西德市場停止出售反應(yīng)停，從1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預(yù)研究”的例子。反應(yīng)停災(zāi)難事件反生后，不少國家建立了先天性畸形監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)了藥物流行病學(xué)研究，改進(jìn)藥物篩選方案，生產(chǎn)與管理方法。疾病的預(yù)后研究臨床實(shí)踐中遇到的問題：疾病將會發(fā)生什么樣的結(jié)果？病情是否嚴(yán)重？能否治愈？有無特效療法？該病發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大？不良結(jié)局多在什么時(shí)候會發(fā)生？能否以留后遺癥？還能生存多久？預(yù)后問題的三要素：定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時(shí)序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)預(yù)后研究的意義：了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預(yù)后的各種因素，通過改變預(yù)后因素改變預(yù)后；通過預(yù)后研究評價(jià)治療措施的效果一.有關(guān)概念1.預(yù)后(prognosis)：是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果的預(yù)測或事前估計(jì)，通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率等。2.預(yù)后研究：是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。3.疾病的自然史（naturalhistory）是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。包括四個時(shí)期：①生物學(xué)發(fā)病期②亞臨床期③臨床期④結(jié)局。4.臨床病程：指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。5.危險(xiǎn)因素（riskfactors）：是指作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素。如年齡、男性、吸煙、高血壓等。6.預(yù)后因素：是在已經(jīng)患病的病人中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。如年齡、吸煙、低血壓、梗死部位等。不同疾病尚具有特殊的預(yù)后因素二、影響疾病預(yù)后的因素例如：急性心肌梗死患者的年齡（高齡）、性別（男性）、梗死的部位（前壁梗死）、是否合并低血壓、心力衰竭或室性心律失常等，對心肌梗死的預(yù)后有重要的影響。1.人口學(xué)特征：年齡、性別。如：老年肺炎或新生兒肺炎比青、中年肺炎預(yù)后差，死亡率高。男、女同為乙型肝炎病毒攜帶者，但男性發(fā)展成肝硬化、肝癌的比例遠(yuǎn)比女性高。2、早期診斷、及時(shí)治療：如胃癌，通過胃鏡發(fā)現(xiàn)的早期胃癌，如微小胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)100%；通過臨床診斷的中晚期胃癌術(shù)后5年生存率僅16.9%。3、疾病本身的特點(diǎn)：如某些自限性疾病如上呼吸道病毒感染，勿需治療也可自愈；而艾滋病和重癥肝炎，預(yù)后就很差。4、患者的病情：如黃疸腹水型重癥病毒性肝炎的預(yù)后遠(yuǎn)比無腹水的輕或中型肝炎的預(yù)后差。5、患者的本身素質(zhì)：包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等。如同一病理類型的非霍奇全淋巴瘤，如年齡大，營養(yǎng)狀況差，不能耐受強(qiáng)烈化療，因而，使病情進(jìn)展，預(yù)后差。6、依從性：依從性好，預(yù)后則較好。7、醫(yī)療條件：8、社會、家庭等因素：醫(yī)療制度，社會保險(xiǎn)制度，家庭成員之間的關(guān)系，家庭經(jīng)濟(jì)情況，家庭文化教養(yǎng)，患者文化教養(yǎng)及心理因素都會影響患者疾病的預(yù)后。三、疾病預(yù)后的評定指標(biāo)病死率：用于病程短易于死亡的疾病；治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾??；緩解率：用于疾病治療后進(jìn)入臨床消失期；復(fù)發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長病程致死性疾病1、病死率（Case-fatalityrate）為某病全部住院患者中，死于該病的患者所占的比例。多用于描述病程短易于引起死亡的疾病。反映疾病的嚴(yán)重程度及診療水平。2、治愈率curerate指患某病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例。用于病程短不易引起死亡的疾病。3、緩解率remissionrate指進(jìn)行某種治療后，進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。4、復(fù)發(fā)率recurrencerate疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的百分比。5、殘疾率disabilityrate某一人群中，在一定期間內(nèi)，實(shí)際存在的殘疾人數(shù)所占調(diào)查人數(shù)的比例?？擅枋鰵埣苍谌巳褐邪l(fā)生的頻率，是人群健康狀況的評價(jià)指標(biāo)之一。6、反應(yīng)率responserate指經(jīng)干預(yù)后出現(xiàn)某些改善的證據(jù)的人數(shù)在全體受干預(yù)患者中所占的百分比7、生存率survivalrate從疾病臨床過程的某一點(diǎn)開始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百分比。四、疾病預(yù)后的研究方法(一)疾病預(yù)后研究常用的設(shè)計(jì)方案1.描述性研究2.病例對照研究3.回顧性隊(duì)列研究4.前瞻性隊(duì)列研究(二)預(yù)后研究的步驟1.確定預(yù)后的因素查閱文獻(xiàn)回顧性隊(duì)列研究描述性研究病例對照研究2.確定研究結(jié)局：死亡或痊愈3.確定研究起點(diǎn)：研究對象最好處于臨床疾病的早期階段，但至少應(yīng)選在用一病程階段的患者，如中風(fēng)的預(yù)后研究應(yīng)只包括首次中風(fēng)患者，而不是多次中風(fēng)患者。4.確定研究對象(1)研究對象的來源要具有代表性，即能代表目標(biāo)患病人群(2)隨機(jī)分組(3)有公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。5.確定樣本量1）經(jīng)驗(yàn)法：確定臨床研究預(yù)后的樣本數(shù)，每個預(yù)后因素至少要10個人，假定所研究的疾病有6個癥狀，則要60個病人。2）公式法：兩生存率比較研究的樣本含量估計(jì)公式：兩生存率比較研究的樣本含量估計(jì)：pe、pc為試驗(yàn)組和對照組事件發(fā)生率；Qe、Qc分別為試驗(yàn)組、對照組樣本含量構(gòu)成比（Qe+Qc)=1；各組樣本含量：ne=nQe，nc=nQc；a有單、雙側(cè)；Ua、UB查u值表；p=Qepe+Qcpc式中Pe、Pc為試驗(yàn)組，對照組事件發(fā)生率；Qe、Qc分別為試驗(yàn)組、對照組樣本含量構(gòu)成比（Qe+Qc=1）各組樣本含量：ne=nQenc=nQcuα、uβ查u值表：P=Qe·Pe+Qc·Pc例如：某醫(yī)師欲比較兩種早期乳腺癌療法的治療效果，已知舊療法5年生存率為52.5%，新療法5年生存率擬為72.5%，當(dāng)a=0.05,B=0.1時(shí)要觀察多大的樣本含量。本例單側(cè)檢驗(yàn)u0.05=1.644u0.1=1.2816Pe=0.725Pc=0.525兩組例數(shù)相等，Qe=Qc=0.5P=（0.5）（0.725）+（0.5）（0.525）=0.625N=338.3≈339ne=nc=（0.5）（339）≈170本設(shè)計(jì)新、舊療法各需觀察170例。6.隨訪(1）調(diào)查員的培訓(xùn)(2）隨訪：失訪5%以下，產(chǎn)生的偏倚?。淮笥?0%則將產(chǎn)生影響結(jié)果的真實(shí)性；5%和20%之間，真實(shí)性的影響介于其間對失訪者的處理：1）按死亡統(tǒng)計(jì)2）從觀察患者人數(shù)中刪除經(jīng)驗(yàn)法估計(jì)預(yù)后的范圍：先假定失訪者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局，得到結(jié)局因素“最高”發(fā)生率，然后假定失訪者均不出現(xiàn)結(jié)局因素，得到結(jié)局因素“最低”發(fā)生率，比較“最高”和“最低”率，如果兩者相差不大，則結(jié)果可?。蝗鐑烧呦嗖詈艽?，則研究結(jié)果不真實(shí)。7、數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析五、生存分析（一）基本概念1．起始事件：是反映研究對象生存過程的起始特征的事件，如癌癥患者接受某種特定的治療。2．終點(diǎn)時(shí)間（endpointevent）：指研究者所關(guān)心的研究對象的特定結(jié)局。如患者死于某種癌癥，工人發(fā)生重癥鉛中毒癥狀等。3．生存時(shí)間：為兩個有聯(lián)系的起始事件與終點(diǎn)事件之間的時(shí)間。如病人開始服藥到痊愈的時(shí)間。4．完全數(shù)據(jù)：指從觀察起點(diǎn)到發(fā)生結(jié)局事件所經(jīng)歷的時(shí)間，這樣的數(shù)據(jù)叫完全數(shù)據(jù)。5．截尾數(shù)據(jù)：又叫刪失值生存時(shí)間觀察過程的截止不是由于結(jié)局事件，而是由于其他原因引起的，稱為截尾數(shù)據(jù)。其原因有三：(1).失訪；(2).退出：指觀察對象死于非研究因素而退出研究；(3).終止：指設(shè)計(jì)時(shí)規(guī)定的研究時(shí)限已到而終止觀察，且觀察對象仍然存活。(二)、生存率的估計(jì)與生存曲線乘積限法：小樣本未分組資料的乘積限法壽命表法：大樣本分組資料的壽命表法舉例：某醫(yī)師收集了用甲乙兩種療法治療20例腦瘤患者的生存時(shí)間資料，結(jié)果如下。試估計(jì)兩種療法的生存率及繪制生存曲線。表1.20例腦瘤患者兩種療法的生存時(shí)間（周）甲療法組:57+1313233030+38424245+乙療法組:133710151523301.生存率的估計(jì)(1).公式S（t）=P1XP2XP3…Pi（有刪失值）(2).步驟1).將生存時(shí)間由小到大排序，其中遇到數(shù)值相同的完全數(shù)據(jù)與刪失數(shù)據(jù)時(shí)，將刪失數(shù)據(jù)排在完全數(shù)據(jù)之后。2).列出ti時(shí)刻的期初觀察例數(shù)ni,即該時(shí)刻之前的生存例數(shù)。3).列出ti時(shí)刻的死亡例數(shù)di,其中刪失數(shù)據(jù)對應(yīng)的死亡例數(shù)為0。4).根據(jù)公式，計(jì)算各時(shí)間段生存概率Pi5).根據(jù)S（t）=P1XP2XP3…Pi公式，計(jì)算ti時(shí)刻的生存率S（ti）。表2甲療法組的生存率及其標(biāo)準(zhǔn)誤序號i(1)時(shí)間ti(2)死亡數(shù)di(3)期初例數(shù)ni(4)生存概率pi(5)生存率S(ti)(6)標(biāo)準(zhǔn)誤SE[S(ti)](7)2.生存率的區(qū)間估計(jì)SE[S（ti）]=0.08667總體生存率（1-a）可信區(qū)間為:S（ti）±uxSE[S(ti)]3.生存曲線及中位生存期(1).生存曲線：根據(jù)以上計(jì)算出的不同時(shí)點(diǎn)生存率，可以將隨訪時(shí)間作橫坐標(biāo)，生存率作縱坐標(biāo)將各個時(shí)間點(diǎn)生存率連接在一起繪制生存曲線。(2)中位生存期：表示僅當(dāng)50%個體尚存活的時(shí)間。1)圖示法:從縱軸生存率0.5處劃一條對橫軸的平行線與生存率相交，然后自交點(diǎn)劃垂線與橫軸相交，此交點(diǎn)即為中位生存時(shí)間。2).公式法：從表中找到與生存率50%相鄰的上下兩個生存率及其生存時(shí)間，利用下式求解中位生存期：t=30.32周“Kaplan-Meier生存曲線”“時(shí)序檢驗(yàn)(LogrankTest)”表3.20例腦瘤患者兩種療法的生存曲線Log-rank檢驗(yàn)表(三)生存曲線的假設(shè)檢驗(yàn)—log-rank檢驗(yàn)1.建立檢驗(yàn)假設(shè)HO：兩種治療方式的腦瘤患者生存曲線相同H1：兩種治療方式的腦瘤患者生存曲線不同2.確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.053.計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量：(1)將兩組資料混合后統(tǒng)一排序(2)計(jì)算各組的期望死亡數(shù)(3)求各組的期望死亡數(shù)之和(4)對兩組實(shí)際的死亡數(shù)求和(5).計(jì)算X2值X2=6.304.確定p值,做出推斷結(jié)論查X2界值表得，0.01<P<0.025，按a=0.05水準(zhǔn)，拒絕H0，接受H1，可以認(rèn)為兩組生存率不同，甲療法生存率高于乙療法。預(yù)后因素研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法單因素分析多元Logistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)的主要預(yù)后因素以及這些因素在決定預(yù)后中的相對比重Cox模型：建立疾病的預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。同時(shí)能有效處理隨訪時(shí)間長短不一、資料失訪等終檢值問題（四）影響因素的研究——（COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型）Meta分析在臨床研究中的應(yīng)用如鏈激酶治療心肌梗死：當(dāng)文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)告了8篇時(shí)，意見不一。3份研究說鏈激酶治療心肌梗死有效，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，2份研究也說有利，但沒有統(tǒng)計(jì)顯著性，還有3份研究說其效果不及對照藥，統(tǒng)計(jì)學(xué)也無顯著意義。如何從說法不一的研究中獲得較可靠的統(tǒng)一的結(jié)論，這是醫(yī)學(xué)研究中的問題。Meta分析就是為解決這類問題而建立的一種分析分法。第一節(jié)meta分析的概念及步驟一、概念meta分析是對具有相同研究目的和手段且相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行定量的系統(tǒng)評價(jià)的一種研究方法，是系統(tǒng)評價(jià)的主要技術(shù)之一。1976年，英國教育心理學(xué)專家Glass首次將這類合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱為Meta分析。20世紀(jì)80年代中期，Meta分析被逐步引入到臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)以及流行病學(xué)研究中。二.目的及意義1.增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能：很多時(shí)候單個研究結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不等于沒有差別或沒有關(guān)系，可能是樣本量偏小，檢驗(yàn)效能偏低所致。2.定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平當(dāng)多個同類研究的結(jié)果在程度和方向上不完全一致時(shí)，通過Meta分析可以得到研究效應(yīng)的平均水平，對有爭議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出一個較為明確的結(jié)論，且效應(yīng)的估計(jì)更加精確。3.評價(jià)研究結(jié)果的不一致性通過Meta分析可以發(fā)現(xiàn)單個研究中存在的不確定性，考察研究間異質(zhì)性的來源，估計(jì)可能存在的各種偏倚。4.尋找新的假說和研究思路：通過Meta分析可以探討單個研究中未闡明的某些問題或多個研究中存在的爭議的問題，發(fā)現(xiàn)過去研究中存在的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。5.通過亞組分析得出一些新結(jié)論將納入Meta分析的多個同類研究按一定的協(xié)變量分組后作亞組分析，探討Meta分析結(jié)果與這些協(xié)變量之間的關(guān)系，可能會得出一些新結(jié)論。三、步驟（一）提出問題，制定研究計(jì)劃這些問題一般來自臨床研究或流行病學(xué)研究中不確定或有爭議的問題。研究計(jì)劃書包括：目的研究現(xiàn)狀和研究意義等背景材料文獻(xiàn)檢索的途徑和方法文獻(xiàn)納入和剔除的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集方法及統(tǒng)計(jì)分析步驟文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)及敏感性分析等（二）檢索資料：1.數(shù)據(jù)資料的類型：I類數(shù)據(jù)：公開發(fā)表的文獻(xiàn)或報(bào)告中方法學(xué)與結(jié)果部分的數(shù)據(jù)。包括統(tǒng)計(jì)描述與假設(shè)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)、干預(yù)措施、研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)及抽樣原則、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)分配過程、失訪記錄及處理方式，測量單位，混雜與偏奇的控制等。收集資料原則：多途徑、多渠道、最大限度II類數(shù)據(jù)：公開發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中的表格信息.III類數(shù)據(jù)：圖形信息，主要結(jié)果的圖形表達(dá)非常有用，可以做到直觀明了.IV類數(shù)據(jù)：工作報(bào)告和上報(bào)資料.2.資料的檢索策略：（1）先進(jìn)行預(yù)檢索，大致確定檢索范圍，根據(jù)預(yù)檢索的結(jié)果修改檢查策略（2）檢索時(shí)可進(jìn)行必要的限定，如研究對象、語種出版年限、出版類型等（3）保證較高的查全率（4）計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索相結(jié)合（5）要注意”灰色文獻(xiàn)”未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)；專著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報(bào)告；會議專題論文；未發(fā)表的學(xué)位論文3.常用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：（1）Medline數(shù)據(jù)庫：是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館建立的文獻(xiàn)庫，是檢索國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)首選工具。（2）中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）是檢索中國國內(nèi)文獻(xiàn)的首選工具。（3）Cochrane圖書館：是cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子出版物，包括系統(tǒng)評價(jià)全文庫，臨床試驗(yàn)中心登記庫等。（4）EMBase數(shù)據(jù)庫：重點(diǎn)收集了藥物和藥學(xué)文獻(xiàn)。（三）擬定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)綜合考慮研究對象、研究設(shè)計(jì)類型、干預(yù)或治療措施、隨訪時(shí)間、研究結(jié)局、研究開展的時(shí)間或文獻(xiàn)發(fā)表的年份、語種等因素。文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)主要取決于研究目的，因此，要對PICO進(jìn)一步界定，如疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對象的特征，暴露干預(yù)的明確定義，是否排除伴發(fā)疾病等。如考慮研究對象時(shí)，患者的疾病類型、年齡、性別、種族，病情嚴(yán)重程度等；考慮研究類型時(shí)，是描述性研究還是分析性研究等。（四）納入研究的質(zhì)量評價(jià)：1.研究結(jié)果正確嗎？(1)研究對象是否隨機(jī)分配到治療組和對照組？(2)進(jìn)入試驗(yàn)的患者對結(jié)論都有貢獻(xiàn)嗎？1)隨訪完成情況？2)不依從者仍在原來的組中被分析嗎？(3)使用盲法了嗎？(4)試驗(yàn)開始時(shí)間可比嗎？(5)除了干預(yù)方法，對各組的處理相同嗎？2．結(jié)果是多少？(1)療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小。計(jì)數(shù)資料設(shè)對照組的率為X，治療組的率為Y則絕對危險(xiǎn)的減少量為X-Y相對危險(xiǎn)的減少值為（X-Y）/X×100%計(jì)量資料設(shè)實(shí)驗(yàn)組試驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量Y2-Y1對照組試驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量X2-X1則絕對改變量為（Y2-Y1）-（X2-X1）(2)療效的精確度是多少？參考假設(shè)檢驗(yàn)的P值大小或95%可信限3．這個結(jié)果對治療我的患者有幫助嗎？(1)結(jié)果可以用于我的患者嗎？（參照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)）(2)所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了(3)治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。RCT質(zhì)量評價(jià)的Jadad評分條目評分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)化方法恰當(dāng)如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分)盲法恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不祥試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分)失訪與退出具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)（五）提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息：一般可以設(shè)計(jì)表格，記錄從每個符合要求的納入文獻(xiàn)的信息，包括基本信息、研究特征、結(jié)果測量等內(nèi)容。（六）資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理1.制定統(tǒng)計(jì)分析方案2.選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)量指標(biāo)：如臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對照組有效率之差，均數(shù)之差或其標(biāo)準(zhǔn)化值，病例對照研究中的OR值，隊(duì)列研究的RR值.3.納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)?zāi)康氖菣z驗(yàn)各個獨(dú)立性研究的結(jié)果是否具有異質(zhì)性。如納入Meta分析的各研究結(jié)果是同質(zhì)的，可以采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)；當(dāng)各研究結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。產(chǎn)生異質(zhì)性的原因：研究設(shè)計(jì)不同,試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同協(xié)變量的存在協(xié)變量：在實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)中，協(xié)變量是一個獨(dú)立變量（解釋變量），不為實(shí)驗(yàn)者所操縱，但仍影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。舉個例子就是：降雨量（t）=K*溫度（t）+e其中，t是自變量時(shí)間，降雨量（t）是因變量，而溫度（t）則是協(xié)變量K為一個常數(shù)。（同質(zhì)性檢驗(yàn)是指對所納入的研究資料的結(jié)果,合并分析統(tǒng)計(jì)的合理性進(jìn)行檢驗(yàn)。敏感性分析是指改變某些影響結(jié)果的重要因素后,再分析合成結(jié)果和同質(zhì)性是否發(fā)生變化,以判斷結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性）4.模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)及其區(qū)間估計(jì)。（七）敏感性分析用于評價(jià)Meta分析的真實(shí)性，如通過選擇不同模型或排除某項(xiàng)研究，以考慮Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性。檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法。目的:發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素;解決不同研究結(jié)果的矛盾性;發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。八、總結(jié)報(bào)告可以用直觀的圖示方法表示觀察性研究的Meta分析（Meta-analysisofObservationalStudiesinEpidemiology，MOOSE）隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量（thequalityofreportingofMeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials,QUOROM）經(jīng)過此二然后進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。1.背景簡述目前同類研究的現(xiàn)況及其一些爭議。2.目的簡述本次研究的主要目的及其意義。3.檢索策略說明檢索了哪些數(shù)據(jù)庫，什么時(shí)間段，獲取全文的方式等。4.選擇標(biāo)準(zhǔn)交代入選研究的標(biāo)準(zhǔn)，包括研究類型、研究對象、隨訪方法等。5.資料收集和分析是一個還是多個評價(jià)員收集和評價(jià)資料？提取了哪些資料？研究質(zhì)量的評價(jià)采用何種方法?Meta分析采用的是何種方法等?6.主要結(jié)果最后入選分析的文章數(shù)量；研究資料的性質(zhì)；分組、治療或干預(yù)措施情況；疾病的危險(xiǎn)因素情況；經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，所采用的分析模型及其具體結(jié)果等。7.評價(jià)者結(jié)論對整個Meta分析的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性的評價(jià)，是否對臨床醫(yī)療實(shí)踐提供參考以及對此領(lǐng)域的研究提出相應(yīng)的建議或期望。第二節(jié)偏倚及其檢查一、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏倚（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）（一）發(fā)表偏倚定義：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因：1醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重.2如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效.解決辦法：1好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究。2先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑。3應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。（二）定位偏倚定義：在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。產(chǎn)生原因：英語偏倚（Englishlanguagebias）文獻(xiàn)庫偏倚（Databasebias）（三）引用偏倚產(chǎn)生原因：1支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用2雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響（四）多次發(fā)表偏倚產(chǎn)生原因：1陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報(bào)告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中2Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生原因：1通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的影響2對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除二、偏倚的檢查Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據(jù)一個基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析此外，檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計(jì)算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）（1）漏斗圖分析漏斗圖：相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖漏斗圖分析1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)A、如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖)B、樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi)C、樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)失安全數(shù)定義：Meta分析中計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)用途：估計(jì)發(fā)表偏倚的程度P為0.05和0.01時(shí)計(jì)算公式如下意義：失安全數(shù)越高,說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被推翻的可能性越低。Softwareformeta-analysis：1.ReviewManager(Revman)5/revman2.SASforwindows3.Stata(StataCorporation,CollegeStation,TX)第三節(jié)實(shí)例介紹META分析（略）科研選題和設(shè)計(jì)

什么是科研？人類生活的歷史、中國古代四大發(fā)明、古代四大發(fā)明以外的事物這些是否是科研？這些小發(fā)明是否是科研？雜交—是科研？基因—克隆，是科研？天花的消滅是科研？什么是科學(xué)研究？科學(xué)研究的目的？探索未知事物揭示事物發(fā)生的本質(zhì)了解事物演變的規(guī)律了解事物變化的影響因素改變事物的現(xiàn)狀創(chuàng)造新生事物消滅不良事物科學(xué)研究范圍：1、基礎(chǔ)研究—探索未知、認(rèn)識自然現(xiàn)象、揭示客觀規(guī)律。2、應(yīng)用研究應(yīng)用基礎(chǔ)研究—圍繞重大或廣泛的應(yīng)用目標(biāo)，探索新原理、新方法，開拓新領(lǐng)域的定向研究；應(yīng)用研究—解決臨床上診斷和治療的問題，如診斷試劑、診斷方法、治療儀器的研究，藥物、藥劑和保健品的研究。3、開發(fā)研究—技術(shù)改造、工藝革新、產(chǎn)品更新，使科學(xué)知識轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的主要環(huán)節(jié)?？茖W(xué)研究的目的幻燈片12科學(xué)研究范圍1、基礎(chǔ)研究—探索未知、認(rèn)識自然現(xiàn)象、揭示客觀規(guī)律。2、應(yīng)用研究應(yīng)用基礎(chǔ)研究—圍繞重大或廣泛的應(yīng)用目標(biāo)，探索新原理、新方法，開拓新領(lǐng)域的定向研究；應(yīng)用研究—解決臨床上診斷和治療的問題，如診斷試劑、診斷方法、治療儀器的研究，藥物、藥劑和保健品的研究。3、開發(fā)研究—技術(shù)改造、工藝革新、產(chǎn)品更新，使科學(xué)知識轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的主要環(huán)節(jié)。幻燈片13醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重點(diǎn)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)是應(yīng)用基礎(chǔ)研究，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，加強(qiáng)源頭創(chuàng)新，同時(shí)也要重視開發(fā)研究?；脽羝?4科學(xué)研究的創(chuàng)新創(chuàng)新的定義？“創(chuàng)新” 是對現(xiàn)有“框架”的超越或突破，S是從“另類角度”上的探究或求索，S是在更高層次上對既有“模式”的新認(rèn)識或新觀點(diǎn)。S幻燈片15創(chuàng)新的本質(zhì)？ 創(chuàng)新的“本質(zhì)”是針對已有“認(rèn)識”或“觀點(diǎn)”的一種截然不同的思考或剖析。S幻燈片16研究步驟選擇課題建立假設(shè)SSSS制定研究方案結(jié)果解釋撰寫研究報(bào)告SS收集資料整理分析資料SS幻燈片17科學(xué)研究的基本框架選題執(zhí)行總結(jié)SSSSS1、提出問題1、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)1、撰寫論文2、查閱文獻(xiàn)2、調(diào)研計(jì)量2、驗(yàn)收鑒定3、形成思路3、積累數(shù)據(jù)3、申報(bào)成果4、想法敘述4、處理數(shù)據(jù)5、設(shè)計(jì)分析SHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPE醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重點(diǎn)：醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)是應(yīng)用基礎(chǔ)研究，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，加強(qiáng)源頭創(chuàng)新，同時(shí)也要重視開發(fā)研究?？茖W(xué)研究的創(chuàng)新：創(chuàng)新的“定義”是對現(xiàn)有“框架”的超越或突破，是從“另類角度”上的探究或求索，是在更高層次上對既有“模式”的新認(rèn)識或新觀點(diǎn)。創(chuàng)新的“本質(zhì)”是針對已有“認(rèn)識”或“觀點(diǎn)”的一種截然不同的思考或剖析。研究步驟：選擇課題建立假設(shè)→制定研究方案→收集資料→整理分析資料→結(jié)果解釋撰寫研究報(bào)告→（新的研究）科學(xué)研究的基本框架：選題：1、提出問題2、查閱文獻(xiàn)3、形成思路4、想法敘述執(zhí)行：1、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)2、調(diào)研計(jì)量3、積累數(shù)據(jù)4、處理數(shù)據(jù)5、設(shè)計(jì)分析總結(jié)：1、撰寫論文2、驗(yàn)收鑒定3、申報(bào)成果（一、選題）選題是研究的起始步驟，是科研重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到研究的成效。選題的科研思路(idea)的目的性要明確，要注重實(shí)用性；要有先進(jìn)性，即創(chuàng)新性，這是核心，科研的靈魂；要有科學(xué)性和可行性。首先，目的性要明確，就是要解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中理論上或應(yīng)用上的問題。結(jié)合自己的知識、專業(yè)特長和經(jīng)驗(yàn)，平時(shí)遇到的各種問題，提出亟待解決的問題，進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)資料，掌握研究的最新動態(tài)，使研究有較高的起點(diǎn)，具創(chuàng)新性，并建立在充分的理論依據(jù)基礎(chǔ)上，通過努力能夠完成預(yù)期任務(wù)。醫(yī)學(xué)研究課題：為解決醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)問題而提出具體目標(biāo)、設(shè)想和實(shí)施方案的最基本研究單元。選題時(shí)要考慮的問題：需要解決科學(xué)技術(shù)問題的科學(xué)意義、應(yīng)用前景目標(biāo)解決目標(biāo)提出的科學(xué)設(shè)想及立論、創(chuàng)新其依據(jù)達(dá)到目標(biāo)提出的設(shè)計(jì)方案與科學(xué)性、先進(jìn)性技術(shù)路線完成目標(biāo)資源條件(人/財(cái)/物和管理）可行性選題的關(guān)鍵（keypoint）：提出問題善于發(fā)現(xiàn)問題是研究的起點(diǎn)“提出一個問題往往比解決一個問題來得更重要”（愛因斯坦）。良好的開端是成功的一半?！癢ellbegun，halfdone.”選題的依據(jù)：1、從招標(biāo)范圍中選題2、從現(xiàn)實(shí)遇到的問題中選題3、從文獻(xiàn)的空白點(diǎn)選題4、從已有課題延伸中選題5、從改變研究要素組合中選題6、從交叉或邊緣學(xué)科中選題7、從個人的情趣中選題選題的原則：1、需要性原則2、創(chuàng)新性原則3、科學(xué)性原則4、可行性原則5、效益性原則6、目的性選題的來源和范圍：選題的來源1.指令性課題2.指導(dǎo)性課題國家自然科學(xué)基金政府管理部門科研基金單位科研基金3.委托課題4.自選課題選題的范圍1.基礎(chǔ)研究2.應(yīng)用研究3.開發(fā)研究4.軟科學(xué)研究選題的程序：1、提出問題2、建立假說3、選題報(bào)告4、確定申請部門與學(xué)科醫(yī)學(xué)科研課題的種類及具體選題內(nèi)容醫(yī)學(xué)科研課題的種類（一）調(diào)查研究性課題（二）實(shí)驗(yàn)研究性課題（三）新技術(shù)、新材料、新方法的開發(fā)應(yīng)用醫(yī)學(xué)科研選題的具體內(nèi)容（一）重大疾病的病因及病因致病機(jī)制的研究（二）重大疾病流行規(guī)律的研究和疾病流行預(yù)測的研究（三）疾病治療效果與藥物作用機(jī)制的研究（四）疾病診斷方法和效果的研究（五）疾病病理變化過程的研究（六）重大疾病預(yù)后的研究（七）疾病預(yù)防的研究（八）醫(yī)療新技術(shù)或新方法的研究（九）衛(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究（十）計(jì)劃生育和優(yōu)生優(yōu)育的研究（十一）傳統(tǒng)醫(yī)藥的研究（十二）循證醫(yī)學(xué)方面的研究醫(yī)學(xué)科研的核心：研究課題（二、文獻(xiàn)的閱讀原則）S提高診療水平新技術(shù)/新方法成果鑒定/成果獎勵論文發(fā)表/學(xué)術(shù)交流SSS科學(xué)研究SSSS提高學(xué)術(shù)地位上質(zhì)量/上水平學(xué)術(shù)梯隊(duì)提高知名度幻燈片32二、文獻(xiàn)的閱讀原則1、研究設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)是否采用了真實(shí)的隨機(jī)法是否設(shè)有嚴(yán)格的對照是否保證了組間研究對象的均衡性是否采用盲法觀察結(jié)果2、研究對象的選擇是否有代表性研究對象和病情的特征樣本量是否足夠研究對象的選擇方法—隨機(jī)，統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)幻燈片333、觀察指標(biāo)是否明確，研究方法是否科學(xué)4、隨訪時(shí)間是否足夠5、研究結(jié)果是否報(bào)道了全部的研究結(jié)果研究結(jié)果是否從臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩方面進(jìn)行評價(jià)報(bào)道的結(jié)果是否包括了所有的研究對象治療方案是否可行是否報(bào)道了研究中產(chǎn)生的偏倚及其控制措施4、結(jié)論是否明確，推導(dǎo)是否符合邏輯幻燈片34數(shù)據(jù)庫FreeMedline：http///pubmedClinicaltrialdatabases:http///health/trials/index.htmCancerlit:http///cancerlit.shtmlhttp//SHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPEHAPE1、研究設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)是否采用了真實(shí)的隨機(jī)法是否設(shè)有嚴(yán)格的對照是否保證了組間研究對象的均衡性是否采用盲法觀察結(jié)果2、研究對象的選擇是否有代表性研究對象和病情的特征樣本量是否足夠研究對象的選擇方法—隨機(jī)，統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、觀察指標(biāo)是否明確，研究方法是否科學(xué)4、隨訪時(shí)間是否足夠5、研究結(jié)果是否報(bào)道了全部的研究結(jié)果研究結(jié)果是否從臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩方面進(jìn)行評價(jià)報(bào)道的結(jié)果是否包括了所有的研究對象治療方案是否可行是否報(bào)道了研究中產(chǎn)生的偏倚及其控制措施4、結(jié)論是否明確，推導(dǎo)是否符合邏輯數(shù)據(jù)庫FreeMedline：http///pubmedClinicaltrialdatabases:http///health/trials/index.htmCancerlit:http///cancerlit.shtmlhttp//學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)NationalInstiutesofHealth:http//WHO:http//MedlineplusMedwebplus期刊http//4000多種雜志按學(xué)科體系排列萬方：http//會議http//專業(yè)網(wǎng)址：http//http//特定機(jī)構(gòu)/醫(yī)藥公司/會議/期刊及專業(yè)人員主頁可查：http//http//http//http//中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)：http//新英格蘭雜志：http//www.NEJM.com天津德普：http//國內(nèi)精選醫(yī)藥網(wǎng)站介紹藥學(xué)保健網(wǎng)：/fcl/index.html

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中國全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)（三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的3個要素實(shí)驗(yàn)因素（處理因素）——通過實(shí)驗(yàn)研究某因素作用大小的因素實(shí)驗(yàn)單位（受試對象）——實(shí)驗(yàn)因素所作用的對象（人、動物、細(xì)胞、樣品等）實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（觀察指標(biāo)）——實(shí)驗(yàn)因素取不同水平時(shí)在受試對象上所產(chǎn)生的反應(yīng)和結(jié)果，一般以數(shù)值的大小來體現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則：重復(fù)—足夠的樣本含量隨機(jī)—每個實(shí)驗(yàn)單位（研究對象）有同等的機(jī)會被分配到任何一個組中去均衡—使各條件下的受試對象受到非實(shí)驗(yàn)因素的干擾和影響的機(jī)會和數(shù)量基本相等對照—設(shè)立參照物盲法—臨床以病人為研究對象實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法單純隨機(jī)設(shè)計(jì)—最常用的研究設(shè)計(jì)，適用范圍廣、設(shè)計(jì)和分析簡單；但只能進(jìn)行單因素分析，與配對設(shè)計(jì)相比，需要樣本量大些，統(tǒng)計(jì)效率較低。配對設(shè)計(jì)—凡能滿足配對條件要求的實(shí)驗(yàn)均能采用配對設(shè)計(jì)。（1）自身前后配對設(shè)計(jì)—多用于湊效迅速的實(shí)驗(yàn)（2）自身左右配對設(shè)計(jì)—多用于局部用藥治療研究（3）異體配對設(shè)計(jì)—用于同期平行觀察，急性試驗(yàn)、慢性實(shí)驗(yàn)都可以多因素且因素間有交互作用的設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)—適用于兩個或兩個以上因素同時(shí)存在時(shí)，有的表現(xiàn)為各個因素獨(dú)立作用，沒有交互作用；有些情況下，某個因素的效應(yīng)隨另一個因素水平的變化而變化，因素間存在交互作用。設(shè)計(jì)方法：①確定研究因素及每個因素的水平②研究因素和水平排列組合，確定處理組數(shù)及處理方法③采用隨機(jī)方法分組實(shí)驗(yàn)所需