間質(zhì)性肺疾病課件

間質(zhì)性肺疾病1精選ppt間質(zhì)性肺疾病1精選ppt幾個概念定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitialLungDisease，ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細支氣管的肺彌漫性疾病。肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。肺實質(zhì)：各級支氣管和肺泡結構。2精選ppt幾個概念定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitialLun肺間質(zhì)成分間葉細胞（結構細胞）：成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周細胞等

炎癥及免疫細胞（活性細胞）：單核巨噬細胞、淋巴細胞

細胞成分細胞外基質(zhì)

基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白結締組織纖維成分：膠原纖維、彈性纖維3精選ppt肺間質(zhì)成分間葉細胞（結構細胞）：成纖維細胞、平滑肌細胞及血管ILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理病變。以活動性呼吸困難為主要癥狀。影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能降低。4精選pptILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個病種，大約1/3病因已明確，另2/3仍屬病因不明類。（一）按發(fā)病的緩急可分：1、急性（病理上主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，該型又分為急性期和機化期。屬于這一型的代表性疾病有：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。）5精選ppt四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個病種，大約1/3病因已明2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖維化有可逆性。這一型的代表性疾病有過敏肺泡炎（IAA），閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP））3、慢性（病理過程進展緩慢的肺泡腔內(nèi)的纖維化及發(fā)展為蜂窩肺），其主要代表疾病是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF））。6精選ppt2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖發(fā)病機制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉)；②機體對損傷的修復(失控)→肺纖維化(無法逆轉/繼續(xù)發(fā)展)。7精選ppt發(fā)病機制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉

病因已明病因未明

吸入無機粉塵特發(fā)性肺纖維化二氧化硅、石棉、滑石、煤、鋁、脫屑性問質(zhì)性肺炎錫、鋇、鐵膠原血管疾病吸入有機粉塵SLE、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊椎霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病炎、多發(fā)性肌炎—皮肌炎、干燥綜合征放射線損傷結節(jié)病微生物感染組織細胞增多癥X

病毒、細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病肺—腎出血綜合征藥物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥細胞毒化療藥物Wegener肉芽腫癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒細胞肺炎肺泡蛋白沉著癥遺傳性肺纖維化結節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤肺血管床間質(zhì)性肺病ILD分類－病因分類8精選pptILD分類－病因分類8精選ppt

Group1Group2

IPF*30/10030.0(18/60)ILD(膠原性疾病)17/10010.0(6/60)SLE5/1005.0(3/60)RA7/1003.3(2/60)

硬皮病3/1001.7(1/60)

皮肌炎2/100肉芽腫ILD42/10041.7(25/60)結節(jié)病19/10021.7(13/60)

嗜酸細胞肉芽腫11/1005.0(3/60)

高反應性肺炎

8/1006.7(4/60)

血管炎4/1008.3(5/60)

藥物反應1/100

10.0(6/60)石棉、硅鹽6/100

5.0(3/60)ＢＯＯＰ3.3(2/60)

其它４/100

SpectrumofPatientDiagnosesWithILD9精選ppt

幾個容易混淆的概念ILD(InterstitialLungDisease)IIP(Idiopathicinterstitiapneumonia,)IPF(Idiopathicpulmonaryfibrosis)10精選ppt幾個容易混淆的概念ILD(InterstitialLun診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。胸部X線檢查：雙肺彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格條索狀、結節(jié)狀或片狀陰影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，伴彌散功能障礙。支氣管肺泡灌洗細胞分類計數(shù)。肺活檢：確診重要手段全身檢查了解是否是其他系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)。11精選ppt診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。11精選pptATS/ERS.

AmJRespirCritCareMed.2000;161:646.CLASSIFICATIONOFIIP

(IMMUNOCOMPETENTHOST)Idiopathic

pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial

pneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-

associatedinterstitiallung

disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)12精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA），為ILD的代表性疾病。Hamman和Rich分別于35年和44年首先報道。發(fā)病年齡：40-70歲。2/3的發(fā)病年齡超過60歲。男性稍多于女性，絕大多數(shù)為慢性型。美國每年的發(fā)病率為：男性：10.7/100,000,女性：7.4/100,000,估計其總的發(fā)病率為：3-6/100,000預后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%13精選pptIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（c定義:IPF是一種與UIP有關的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病類型，病因未知。診斷需有病理活檢表現(xiàn)為UIP的證據(jù)，并包括以下臨床特征：除外其它已知病因的ILD，如藥物性等。肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改變

-----ATS&ERS1999

14精選ppt定義:IPF是一種與UIP有關的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。IPF不包括：脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管相關性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機化性肺炎（COP)--1999,ATS&ERS

15精選ppt病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。I發(fā)病的危險因素吸煙藥物慢性的食道胃反流環(huán)境因素感染遺傳背景

16精選ppt發(fā)病的危險因素吸煙16精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理類型UIP的病理特點病理改變具有異質(zhì)性,“輕重不一，新老并存”。病理表現(xiàn)為：肺間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣病理改變以肺外周和胸膜下最嚴重17精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)

高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增生，其下的纖維母細胞灶形成18精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增IPF病理改變纖維母細胞形成，有淡藍色的粘液背景，示病變（纖維化）進展19精選pptIPF病理改變纖維母細胞形成，有淡藍色的粘液背景，示病變（纖IPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20精選pptIPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20Xray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改變。但胸片正常，不能除外早期的UIP改變。高分辨CT（HRCT）：1-2mm厚的掃描，可以早期診斷IPF磨砂玻璃樣改變；早期肺泡炎的改變網(wǎng)格狀影；纖維化改變結節(jié)或小片狀影：增生（肉芽腫）和肺泡炎蜂窩肺晚期改變

這些改變可以混合存在21精選pptXray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改IPF的CT征象

22精選pptIPF的CT征象

22精選ppt

IPF的HRCT征象SlidecourtesyofGRaghu,MD.23精選pptIPF的HRCT征象Slidecourtesy肺功能:

限制性的肺功能損害：VC、TLC、FRC、RV減低FVC、FEV1減低FVC/FEV1正?；蛟黾覦LCO

降低比VC降低更早、更明顯肺毛細血管床減少通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙24精選ppt肺功能:限制性的肺功能損害：24精選ppt血氣

低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。晚期CO2潴留。

25精選ppt血氣低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。2BAL其診斷價值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應細胞總數(shù)可達正常的2-3倍，細胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異，如結節(jié)病淋巴細胞增加；特發(fā)性肺纖維化則中性粒細胞占多數(shù)。

70-90%中型粒細胞增加＞5%，

40-60%嗜酸細胞增加＞5%。

10-20%淋巴細胞增加。但孤立性的淋巴細胞增多少見（＜10%）。

26精選pptBAL其診斷價值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應細胞總數(shù)可達肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用開胸肺活檢(OLB)：創(chuàng)傷較大，但多數(shù)可確診。經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）：創(chuàng)傷小、陽性率較低。不能確定UIP

27精選ppt肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用27精選ppt實驗室檢查

對診斷意義不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高28精選ppt實驗室檢查對診斷意義不大28精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達90％，但特異性較低。系無創(chuàng)傷性，結合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發(fā)現(xiàn)及療效考核有一定價值。

29精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達90％

診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理改變符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。30精選ppt診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理滿足以下4條主要標準及３／４的次要標準

診斷－臨床診斷（ATS&ERS,2000）31精選ppt滿足以下4條主要標準及３／４的次要標準診斷－臨床診斷（A

主要標準1、除外其它ILD，如藥物性等2、肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。4、TBLB或BAL顯示沒有其它疾病的特征。

32精選ppt主要標準1、除外其它ILD，如藥物性等32精選ppt

次要標準1、年齡＞50歲2、逐漸發(fā)展的無原因的呼吸困難。3、病程≥3月4、雙肺吸氣相的羅音（干羅音或veclro羅音）。

綜合病史、體征、X線、BAL、肺活檢進行。

33精選ppt次要標準1、年齡＞50歲33精選ppt鑒別診斷

以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變有差別脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管相關性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機化性肺炎（COP）

34精選ppt鑒別診斷以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？發(fā)病急驟（數(shù)天-數(shù)周）發(fā)熱、咳嗽、氣短病理：肺水腫、肺泡透明膜形成及彌漫性肺、間質(zhì)纖維組織增生彌漫性肺泡損傷（DAD）高死亡率（60%患者在6月內(nèi)死亡）35精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點片或斑片影；后期為彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點狀影，并逐漸擴展至中、上肺野，尤以外帶為明顯。偶見氣胸，胸腔積液和胸膜增厚。CT:雙肺紋理增粗，結構紊亂及斑片狀陰影和支氣管氣影征，或雙肺滿布線狀、網(wǎng)狀、小結節(jié)狀、小蜂窩樣影及支氣管擴張影像36精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點片或斑幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點37精選ppt幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點37精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstitialpneumonias,ILP

特發(fā)性IIP按病程分類急性：病理學符合DAD，臨床見于AIP亞急性：病理改變以肉芽型為主，臨床見于BOOP、NSIP、過敏性肺泡炎等。慢性:IPF/UIP38精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstiti治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑細胞毒性藥物干擾素肺移植

39精選ppt治療糖皮質(zhì)激素39精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646IPF治療糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑硫做嘌玲環(huán)磷仙胺抗纖維化藥秋水仙堿D-鹽酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒細胞黏附抑制纖維化因子40精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCare

激素口服強的松1mg/kg劑量(50～60mg/d)，若臨床有效可維持8周左右，然后逐漸緩慢撤至維持量即0.25mg/kg/d，降至維持量需數(shù)月時間，維持量也常經(jīng)數(shù)月之久，于是總療程多在半年至一年或更長。激素治療的有效率僅10-30%

治療41精選ppt激素治療41精選ppt治療不適合激素治療的指征：年齡大于60～65歲合并冠狀動脈心臟病、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松等IPF終末期（蜂窩肺）若患者年齡大于60～65歲，病情不穩(wěn)定者使用低劑量口服激素+吸入激素治療42精選ppt治療不適合激素治療的指征：42精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，其療效仍有待確定。肺移植IPF是可以采用肺移植手術治療的疾患。自1980年以來已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率達60%～65%，5年存活約為40%。

43精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(結節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側肺門淋巴結受累最常見特征性的病理所見為淋巴細胞和單核-巨噬細胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險或呈慢性進展時，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段44精選ppt結節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述44精選ppt二）病因和發(fā)病機制：不清楚45精選ppt二）病因和發(fā)病機制：不清楚45精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結節(jié)病

肺門、縱隔淋巴結及肺實質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒雍髿舛蹋踔涟l(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸46精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性肺外結節(jié)病器官/系統(tǒng)發(fā)生率(%)

主要臨床表現(xiàn)

眼20～25虹膜睫狀體炎，角膜、結膜炎皮膚20～25結節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹淺表淋巴結20～30多為輕度腫大，活動佳，無觸痛肝脾10～20肝腫大、脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)<10腦神經(jīng)麻痹，神經(jīng)肌病，腦腫瘤，腦膜炎骨關節(jié)5～10多發(fā)性關節(jié)炎、指骨囊性變心臟<5心律失常內(nèi)分泌系統(tǒng)2～10高鈣血癥47精選ppt肺外結節(jié)病器官/系統(tǒng)發(fā)生率(%)主要四）實驗室和其他檢查1.血液檢查

SACE增高有價值。ESR增快、血清球蛋白、C反應蛋白增高等2.PPD

約2/3患者5IU呈陰性或極弱反應

3.結節(jié)病抗原（Kveim）試驗

陽性率達75-85%無標準抗原、應用受限4.BALF檢查

淋巴細胞和多核細胞升高，主要是T輔助細胞增高，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高，對提示病變活動有意義5.組織活檢

診斷結節(jié)病的重要方法（陽性率70～90%），建議多處活檢6.67Ga肺掃描

協(xié)助診斷和判斷活動性，特異性不高48精選ppt四）實驗室和其他檢查1.血液檢查SACE增高有價值。ES五）分期根據(jù)X線表現(xiàn)把結節(jié)病分為5期，以I、Ⅱ期為常見

0期

肺部X線陰性，肺部清晰

I期

兩側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大，常伴右支氣管旁淋巴結腫大，肺內(nèi)無異常

Ⅱ期

肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤影

Ⅲ期

僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結腫大

Ⅳ期

肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變49精選ppt五）分期根據(jù)X線表現(xiàn)把結節(jié)病分為5期，以I、Ⅱ期為常見49精兩側對稱的土豆狀肺門腫塊，邊緣清楚，密度均勻為典型肺門及縱隔淋巴結腫大50精選ppt兩側對稱的土豆狀肺門腫塊，邊緣清楚，密度均勻為典型肺門及縱隔非干酪樣結節(jié)病肉芽腫，由類上皮組織細胞、多核巨細胞、淋巴細胞及成纖維細胞構成51精選ppt非干酪樣結節(jié)病肉芽腫，由類上皮組織細胞、多核巨細胞、淋巴細六）診斷結節(jié)病的診斷應符合三個條件:①臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結節(jié)病相符合②活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結節(jié)③除外其他原因引起的肉芽腫性病變

52精選ppt六）診斷結節(jié)病的診斷應符合三個條件:52精選ppt六）診斷建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動性病變活動性判斷：目前缺乏嚴格的標準起病急、臨床癥狀明顯、病情進展較快、重要器官受累、血清sACE活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALF中sIL-2R升高、淋巴細胞>10％等和67Ga肺掃描陽性，提示屬于活動期53精選ppt六）診斷建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動性六）鑒別診斷結節(jié)病需與下列疾病進行鑒別肺門淋巴結結核淋巴瘤肺門轉移性腫瘤其他肉芽腫性疾病54精選ppt六）鑒別診斷結節(jié)病需與下列疾病進行鑒別54精選ppt七）治療胸內(nèi)型結節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者，每3個月復查胸片和肺功能等，無進展則不需治療其他免疫抑制劑和細胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例55精選ppt七）治療胸內(nèi)型結節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常I期、Ⅱ期惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療累及重要器官者，常用潑尼松40～60mg/d，每4周將每天量減少l0mg，減量至20mg/d后，緩慢減量?？梢圆捎酶籼煲淮晤D服的方法。總療程一年以上未累及重要器官或單純的胸內(nèi)型結節(jié)病，起始劑量為潑尼松30～40mg/d，在2個月內(nèi)逐漸減量至20mg/d，隨后緩慢減量56精選ppt惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療5八）預后急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，預后較好慢性進行性，侵犯多個器官、引起功能損害、肺廣泛纖維化等患者則預后較差死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報道平均5年隨訪34％的病例完全恢復，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％57精選ppt八）預后急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，預后較好57精選ppt間質(zhì)性肺疾病58精選ppt間質(zhì)性肺疾病1精選ppt幾個概念定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitialLungDisease，ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細支氣管的肺彌漫性疾病。肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。肺實質(zhì)：各級支氣管和肺泡結構。59精選ppt幾個概念定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitialLun肺間質(zhì)成分間葉細胞（結構細胞）：成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周細胞等

炎癥及免疫細胞（活性細胞）：單核巨噬細胞、淋巴細胞

細胞成分細胞外基質(zhì)

基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白結締組織纖維成分：膠原纖維、彈性纖維60精選ppt肺間質(zhì)成分間葉細胞（結構細胞）：成纖維細胞、平滑肌細胞及血管ILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理病變。以活動性呼吸困難為主要癥狀。影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能降低。61精選pptILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個病種，大約1/3病因已明確，另2/3仍屬病因不明類。（一）按發(fā)病的緩急可分：1、急性（病理上主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，該型又分為急性期和機化期。屬于這一型的代表性疾病有：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。）62精選ppt四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個病種，大約1/3病因已明2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖維化有可逆性。這一型的代表性疾病有過敏肺泡炎（IAA），閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP））3、慢性（病理過程進展緩慢的肺泡腔內(nèi)的纖維化及發(fā)展為蜂窩肺），其主要代表疾病是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF））。63精選ppt2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖發(fā)病機制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉)；②機體對損傷的修復(失控)→肺纖維化(無法逆轉/繼續(xù)發(fā)展)。64精選ppt發(fā)病機制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉

病因已明病因未明

吸入無機粉塵特發(fā)性肺纖維化二氧化硅、石棉、滑石、煤、鋁、脫屑性問質(zhì)性肺炎錫、鋇、鐵膠原血管疾病吸入有機粉塵SLE、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊椎霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病炎、多發(fā)性肌炎—皮肌炎、干燥綜合征放射線損傷結節(jié)病微生物感染組織細胞增多癥X

病毒、細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病肺—腎出血綜合征藥物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥細胞毒化療藥物Wegener肉芽腫癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒細胞肺炎肺泡蛋白沉著癥遺傳性肺纖維化結節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤肺血管床間質(zhì)性肺病ILD分類－病因分類65精選pptILD分類－病因分類8精選ppt

Group1Group2

IPF*30/10030.0(18/60)ILD(膠原性疾病)17/10010.0(6/60)SLE5/1005.0(3/60)RA7/1003.3(2/60)

硬皮病3/1001.7(1/60)

皮肌炎2/100肉芽腫ILD42/10041.7(25/60)結節(jié)病19/10021.7(13/60)

嗜酸細胞肉芽腫11/1005.0(3/60)

高反應性肺炎

8/1006.7(4/60)

血管炎4/1008.3(5/60)

藥物反應1/100

10.0(6/60)石棉、硅鹽6/100

5.0(3/60)ＢＯＯＰ3.3(2/60)

其它４/100

SpectrumofPatientDiagnosesWithILD66精選ppt

幾個容易混淆的概念ILD(InterstitialLungDisease)IIP(Idiopathicinterstitiapneumonia,)IPF(Idiopathicpulmonaryfibrosis)67精選ppt幾個容易混淆的概念ILD(InterstitialLun診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。胸部X線檢查：雙肺彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格條索狀、結節(jié)狀或片狀陰影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，伴彌散功能障礙。支氣管肺泡灌洗細胞分類計數(shù)。肺活檢：確診重要手段全身檢查了解是否是其他系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)。68精選ppt診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。11精選pptATS/ERS.

AmJRespirCritCareMed.2000;161:646.CLASSIFICATIONOFIIP

(IMMUNOCOMPETENTHOST)Idiopathic

pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial

pneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-

associatedinterstitiallung

disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)69精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA），為ILD的代表性疾病。Hamman和Rich分別于35年和44年首先報道。發(fā)病年齡：40-70歲。2/3的發(fā)病年齡超過60歲。男性稍多于女性，絕大多數(shù)為慢性型。美國每年的發(fā)病率為：男性：10.7/100,000,女性：7.4/100,000,估計其總的發(fā)病率為：3-6/100,000預后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%70精選pptIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（c定義:IPF是一種與UIP有關的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病類型，病因未知。診斷需有病理活檢表現(xiàn)為UIP的證據(jù)，并包括以下臨床特征：除外其它已知病因的ILD，如藥物性等。肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改變

-----ATS&ERS1999

71精選ppt定義:IPF是一種與UIP有關的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。IPF不包括：脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管相關性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機化性肺炎（COP)--1999,ATS&ERS

72精選ppt病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。I發(fā)病的危險因素吸煙藥物慢性的食道胃反流環(huán)境因素感染遺傳背景

73精選ppt發(fā)病的危險因素吸煙16精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理類型UIP的病理特點病理改變具有異質(zhì)性,“輕重不一，新老并存”。病理表現(xiàn)為：肺間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣病理改變以肺外周和胸膜下最嚴重74精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)

高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增生，其下的纖維母細胞灶形成75精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增IPF病理改變纖維母細胞形成，有淡藍色的粘液背景，示病變（纖維化）進展76精選pptIPF病理改變纖維母細胞形成，有淡藍色的粘液背景，示病變（纖IPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶77精選pptIPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20Xray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改變。但胸片正常，不能除外早期的UIP改變。高分辨CT（HRCT）：1-2mm厚的掃描，可以早期診斷IPF磨砂玻璃樣改變；早期肺泡炎的改變網(wǎng)格狀影；纖維化改變結節(jié)或小片狀影：增生（肉芽腫）和肺泡炎蜂窩肺晚期改變

這些改變可以混合存在78精選pptXray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改IPF的CT征象

79精選pptIPF的CT征象

22精選ppt

IPF的HRCT征象SlidecourtesyofGRaghu,MD.80精選pptIPF的HRCT征象Slidecourtesy肺功能:

限制性的肺功能損害：VC、TLC、FRC、RV減低FVC、FEV1減低FVC/FEV1正常或增加DLCO

降低比VC降低更早、更明顯肺毛細血管床減少通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙81精選ppt肺功能:限制性的肺功能損害：24精選ppt血氣

低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。晚期CO2潴留。

82精選ppt血氣低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。2BAL其診斷價值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應細胞總數(shù)可達正常的2-3倍，細胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異，如結節(jié)病淋巴細胞增加；特發(fā)性肺纖維化則中性粒細胞占多數(shù)。

70-90%中型粒細胞增加＞5%，

40-60%嗜酸細胞增加＞5%。

10-20%淋巴細胞增加。但孤立性的淋巴細胞增多少見（＜10%）。

83精選pptBAL其診斷價值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應細胞總數(shù)可達肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用開胸肺活檢(OLB)：創(chuàng)傷較大，但多數(shù)可確診。經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）：創(chuàng)傷小、陽性率較低。不能確定UIP

84精選ppt肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用27精選ppt實驗室檢查

對診斷意義不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高85精選ppt實驗室檢查對診斷意義不大28精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達90％，但特異性較低。系無創(chuàng)傷性，結合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發(fā)現(xiàn)及療效考核有一定價值。

86精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達90％

診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理改變符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。87精選ppt診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理滿足以下4條主要標準及３／４的次要標準

診斷－臨床診斷（ATS&ERS,2000）88精選ppt滿足以下4條主要標準及３／４的次要標準診斷－臨床診斷（A

主要標準1、除外其它ILD，如藥物性等2、肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。4、TBLB或BAL顯示沒有其它疾病的特征。

89精選ppt主要標準1、除外其它ILD，如藥物性等32精選ppt

次要標準1、年齡＞50歲2、逐漸發(fā)展的無原因的呼吸困難。3、病程≥3月4、雙肺吸氣相的羅音（干羅音或veclro羅音）。

綜合病史、體征、X線、BAL、肺活檢進行。

90精選ppt次要標準1、年齡＞50歲33精選ppt鑒別診斷

以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變有差別脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管相關性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機化性肺炎（COP）

91精選ppt鑒別診斷以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？發(fā)病急驟（數(shù)天-數(shù)周）發(fā)熱、咳嗽、氣短病理：肺水腫、肺泡透明膜形成及彌漫性肺、間質(zhì)纖維組織增生彌漫性肺泡損傷（DAD）高死亡率（60%患者在6月內(nèi)死亡）92精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點片或斑片影；后期為彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點狀影，并逐漸擴展至中、上肺野，尤以外帶為明顯。偶見氣胸，胸腔積液和胸膜增厚。CT:雙肺紋理增粗，結構紊亂及斑片狀陰影和支氣管氣影征，或雙肺滿布線狀、網(wǎng)狀、小結節(jié)狀、小蜂窩樣影及支氣管擴張影像93精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點片或斑幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點94精選ppt幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點37精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstitialpneumonias,ILP

特發(fā)性IIP按病程分類急性：病理學符合DAD，臨床見于AIP亞急性：病理改變以肉芽型為主，臨床見于BOOP、NSIP、過敏性肺泡炎等。慢性:IPF/UIP95精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstiti治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑細胞毒性藥物干擾素肺移植

96精選ppt治療糖皮質(zhì)激素39精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646IPF治療糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑硫做嘌玲環(huán)磷仙胺抗纖維化藥秋水仙堿D-鹽酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒細胞黏附抑制纖維化因子97精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCare

激素口服強的松1mg/kg劑量(50～60mg/d)，若臨床有效可維持8周左右，然后逐漸緩慢撤至維持量即0.25mg/kg/d，降至維持量需數(shù)月時間，維持量也常經(jīng)數(shù)月之久，于是總療程多在半年至一年或更長。激素治療的有效率僅10-30%

治療98精選ppt激素治療41精選ppt治療不適合激素治療的指征：年齡大于60～65歲合并冠狀動脈心臟病、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松等IPF終末期（蜂窩肺）若患者年齡大于60～65歲，病情不穩(wěn)定者使用低劑量口服激素+吸入激素治療99精選ppt治療不適合激素治療的指征：42精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，其療效仍有待確定。肺移植IPF是可以采用肺移植手術治療的疾患。自1980年以來已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率達60%～65%，5年存活約為40%。

100精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(結節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側肺門淋巴結受累最常見特征性的病理所見為淋巴細胞和單核-巨噬細胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險或呈慢性進展時，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段101精選ppt結節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述44精選ppt二）病因和發(fā)病機制：不清楚102精選ppt二）病因和發(fā)病機制：不清楚45精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結節(jié)病

肺門、縱隔淋巴結及肺實質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒雍髿舛蹋踔涟l(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸103精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性肺外結節(jié)病器官/系統(tǒng)