慢 性 咳 嗽 的 最新 研 究 進(jìn) 展課件

慢性咳嗽的臨床

和研究進(jìn)展引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥?？人园l(fā)病因素復(fù)雜，有時(shí)為嚴(yán)重疾病的首發(fā)癥狀。慢性咳嗽病因也復(fù)雜多樣，臨床診治常發(fā)生困難。慢性咳嗽的概念咳嗽為唯一癥狀；持續(xù)咳嗽或反復(fù)發(fā)作性咳嗽3周以上；不伴咯血；可有/或無痰；既往無引起咳嗽的慢性呼吸系疾病史；最近胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)?？人缘牟∫蚋腥疽蛩厣虾粑兰不几忻埃?、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患(膈下病變影響胸膜及肺)。傳染病、寄生蟲病?？人缘牟∫蚶砘蛩睾粑雷枞置谖?、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤以及藥物誘導(dǎo)和外耳道耵聹塞等。慢性咳嗽的常見病因1981年Irwin(49例)：1990年Irwin(102例)：PNDs29%*PNDs41%慢性支氣管炎12%哮喘24%GER10%GER21%其他6%慢性支氣管炎5%支氣管擴(kuò)張4%其他5%*增加了24小時(shí)食道PH值的測(cè)定以診斷GER。慢性咳嗽多種（復(fù)合）病因統(tǒng)計(jì)Irwin2000年只存單一病因38%-82%多種病因共存18%-62%三種病因共存42%咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快適應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器?？人愿惺芷饕泊嬖诒歉]、胸膜、心包膜、膈、食管、胃、耳道和鼓膜等處，通過不同神經(jīng)傳遞沖動(dòng)常見病因引起咳嗽的機(jī)制1、鼻后滴漏綜合癥(postnasaldripsyndrom,PNDs鼻粘膜有與下呼吸道相似的炎癥反應(yīng)。其感覺神經(jīng)未梢含有刺激氣道的感覺神經(jīng)，增加咳嗽反射敏感性，炎癥產(chǎn)生咳嗽的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)。明顯或潛在的鼻或鼻竇分物滴入喉或呼吸道，刺激該處的咳嗽受體。3、胃食管返流（gastroesopoeagl,GER研究證實(shí)GER與慢性咳嗽有明確聯(lián)系，但其因果關(guān)系尚未確定。GER引起咳嗽的兩種學(xué)說；（1）誤吸學(xué)說：反流的胃內(nèi)容物吸入到喉、氣管或支氣管樹，通過直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，或通過迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳嗽感受器，或兩者兼有之。產(chǎn)生咳嗽。（2）酸反流學(xué)說：當(dāng)酸反流到遠(yuǎn)端食道時(shí)刺激食道感覺神經(jīng)末梢，通過迷走神經(jīng)傳入傳出咳嗽沖動(dòng)：或通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起分泌物增多或釋放神經(jīng)遞質(zhì)，這些再刺激咳嗽感受器；或神經(jīng)沖動(dòng)直接傳到氣菅刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽。目前多傾向于酸反流學(xué)說，但還存在不少爭論。有人認(rèn)為胃蛋白酶也能引起咳嗽并較胃酸更業(yè)顯著。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI引起咳嗽的可能機(jī)制有：ACEI阻止內(nèi)源性激肽降解，特別是緩激肽。ACEI刺激前列腺素類物合成。ACEI阻止速激肽降解。以上都可以使炎性質(zhì)在氣道內(nèi)聚積，刺激咳嗽感受器引起咳嗽。ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性?？人詣?dòng)作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。

評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)最大呼氣口腔壓測(cè)定以評(píng)價(jià)咳嗽強(qiáng)度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測(cè)指標(biāo)?？人圆l(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。診斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時(shí)間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況診斷體征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴(kuò)張。胸部CT、MRI：對(duì)于肺深部病變?cè)\斷價(jià)值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)峰流速儀測(cè)晝夜PEF的變異率必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)等。治療：隨病因而異第一代抗組織胺類藥物聯(lián)合血管收縮劑是治療大多數(shù)PNDS引起咳嗽病人的有效方案；必要時(shí)加用皮質(zhì)醇?xì)忪F劑經(jīng)鼻吸入；副鼻竇炎加用抗菌藥物和血管收縮劑，療程要足夠。必要時(shí)外科治療。

*哮喘診斷：

咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作一月以上，常表現(xiàn)為夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后可加重；臨床上無感染征象，或經(jīng)合理抗菌藥物治療無效；存在有氣道高反應(yīng)性并用支氣管擴(kuò)張劑有效。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、晝夜PEF變異率測(cè)定以及必要時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等治療同哮喘如與某種刺激有關(guān)，病人應(yīng)離開這一環(huán)境。*胃食道返流病診斷：

24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)是診斷GER有價(jià)值的方法；胃鏡和食道鋇透有助于明確診斷；注意GER發(fā)生的間斷性；24小時(shí)食道PH測(cè)定正常臨床高度懷疑者，可行診斷性治療*慢性支氣管炎

診斷根據(jù)咳嗽、咳痰或有/無喘息反復(fù)發(fā)作3個(gè)月或以上，連續(xù)2年或以上，并排心、肺其他疾病引起上述癥者。治療治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成：首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙：急性發(fā)作期應(yīng)用抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，少用鎮(zhèn)咳劑：喘息型可用平喘藥，糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀（可吸入應(yīng)用），長期療效不肯定：緩解期以避免各種刺激因素，提高機(jī)體免疫力為主。慢性咳嗽其他病因的診斷與治療*支氣管擴(kuò)張癥慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時(shí)咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴(kuò)以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時(shí)支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。*支氣管肺癌

早期常見癥狀為咳嗽，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進(jìn)行胸片，痰癌細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查，多能碓診。治療：綜合治療，據(jù)病情和指征采用手術(shù)、化療（包括介入）、放療或相輔應(yīng)用*藥物性咳嗽

最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達(dá)15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時(shí)至丌數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。治療：干擾前列腺素合成的藥物如消炎痛、蘇靈大（Sulindac）可減輕癥狀，但最有效的措施是停藥。*慢性間質(zhì)性肺病

一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進(jìn)行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。治療：有病因者針對(duì)病因，特發(fā)性者綜合對(duì)癥（包括皮質(zhì)激素治療）。*感染后咳嗽

部分病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽持續(xù)不止，抗感梁洽療無效，X線胸片正常即應(yīng)考慮。多為病毒感，氣道呈高反應(yīng)性，咳嗽反射感受器的閾值降低。其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。治療同咳嗽變異性哮喘，如吸入皮質(zhì)激素或異丙托品可減輕咳嗽。*淤血性支氣管炎（心源性咳嗽）

慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動(dòng)后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。可能由于主動(dòng)脈瘤、增大的左心房和擴(kuò)大的肺脈動(dòng)壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。治療以控制心衰為主。*精神性和習(xí)慣性咳嗽

是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適，多見于兒童和青、少年。臨床特點(diǎn)為干性咳嗽、聲音響亮、睡眠時(shí)可消失、止咳治療無效。診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。

*Arnol’d神經(jīng)受壓正常人外耳道存在咳嗽感受器，盯聹、毛發(fā)等機(jī)械刺激可引起咳嗽。其信號(hào)是沿Arnol’N（迷走N耳支）傳入咳嗽中樞。外耳道或中耳疾病有時(shí)可壓迫該神經(jīng)引起難治性咳嗽。主要為干咳，可伴聲嘶。治療是解除壓迫，消除刺激。*限制性胸肺疾病包括肺、胸膜、胸壁、膈肌、神經(jīng)肌內(nèi)裝置等疾病。此類疾病使肺容積減小，使曠肺牽張感受器在呼吸運(yùn)動(dòng)中受到的刺激弱而誘發(fā)干性咳嗽。治療以控制原發(fā)病為主?？人缘姆翘匦灾委?指征確定慢性咳嗽的病因有困難。針對(duì)病因治療療效差。病人苦于咳嗽亂或因咳嗽生活質(zhì)量受影響。*咳嗽的非特性治療的主要機(jī)制改變粘液纖毛因素（減少粘液產(chǎn)生、降低痰液粘稠度等）。提高咳嗽