乳腺癌的個(gè)體化治療及全程管理

第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。心痛！

惋惜！

恐懼！

第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。乳腺癌是全球排名第一的“紅顏殺手“

之所以這樣，因?yàn)槿藗儗?duì)乳房保健的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，人們對(duì)乳房保健存在很多觀念上誤解，也不夠重視。所以每位女性都應(yīng)該

像關(guān)心和了解你的臉蛋一樣了解自己的乳房

第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。乳腺癌治療不僅要活動(dòng)自如的活著

更要有尊嚴(yán)的活著第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。什么是個(gè)體化治療2005年美國(guó)FDA明確個(gè)體化治療的定義。個(gè)體化治療通常是指“對(duì)正確的患者（RightPatient），在正確的時(shí)機(jī)（RightTime），給予

正確劑量（RightDose）的

正確治療（RightTreatment）第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。怎樣進(jìn)行全程管理？

診斷：要早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時(shí)確診。

評(píng)估：對(duì)腫瘤進(jìn)行分子分型，對(duì)原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)、腫瘤負(fù)荷、心臟、肝腎功能等進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，給患者制定合適的方案。

治療：從新輔助治療、手術(shù)、術(shù)后輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、放療、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后治療等方面進(jìn)一步分類(lèi)治療，在不同的階段給以不同的疾病管理。

治療過(guò)程中的對(duì)癥支持：全程做好升白、止吐、保護(hù)心臟、肝腎功能等對(duì)癥治療。

治療后的隨訪：做好患者的隨訪。

在全程中要求患者及家屬積極配合，在治療過(guò)程中進(jìn)一步增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)自己有足夠的信心于毅力，以便堅(jiān)定與病魔做斗爭(zhēng)。

第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。

乳腺癌相關(guān)標(biāo)志物雌激素受體ER孕激素受體PR人表皮生長(zhǎng)因子受體HER-2細(xì)胞的增值指數(shù)KI-67，越高，說(shuō)明處于增值周期的細(xì)胞比例越高，腫瘤生長(zhǎng)越快。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。StGallen指南：根據(jù)乳腺癌分子分型來(lái)選擇治療方案采用14%作為判斷Ki-67高低的界值以20%作為PgR表達(dá)高低的判定值。St.Gallen共識(shí)（2015版）GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2013;24(9):2206-2223.第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。

乳腺癌全程管理

不同階段不同策略治療性質(zhì)目的療效指標(biāo)原則術(shù)前新輔助降期研究PCR不折騰術(shù)后輔助降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)DFSEFS不懈怠復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后解救延年益壽細(xì)水長(zhǎng)流PFSOS不放棄第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。乳腺癌的新輔助化療適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥

一般適合初診為臨床II、III期的乳腺癌患者

1.臨床分期為IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期。2.臨床分期為IIA、IIB、IIIA（僅T3N1M0）期，對(duì)希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療。隱匿性乳腺癌行新輔助化療：對(duì)不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的。目的：新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不能手術(shù)為能手術(shù)。若能達(dá)到pCR，則預(yù)示較好的遠(yuǎn)期效果。對(duì)于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。乳腺癌術(shù)后輔助化療適應(yīng)證及目的適應(yīng)癥：1.浸潤(rùn)性腫瘤>2cm。2.淋巴結(jié)陽(yáng)性。3.激素受體陰性。4.HER-2陽(yáng)性（對(duì)T1a以下患者目前無(wú)明確證據(jù)推薦使用輔助化療）。5.組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。目的:在于降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提供總生存率。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。浸潤(rùn)性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案不含曲妥珠單抗方案首選方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→紫杉醇，兩周劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→單周紫杉醇TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）其他方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）3周方案（2B類(lèi)）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC→多西他賽

3周方案AC→單周紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF→TFAC→TTAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）BINV-k含曲妥珠單抗方案首選方案：AC→TH（多柔比星/環(huán)磷酰胺→紫杉醇+曲妥珠單抗，多種方案）±帕妥珠單抗TCH（多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗）±帕妥珠單抗其他方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→多西他賽+曲妥珠單抗±帕妥珠單抗多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗FEC→多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗FEC→紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇+曲妥珠單抗多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗→FEC紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗→FEC第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。輔助內(nèi)分泌適應(yīng)癥：激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性的乳腺癌患者。

目的降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。內(nèi)分泌治療的分類(lèi)1、非藥物治療：（1）手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體（2）放療雙側(cè)卵巢照射2、藥物治療：雌激素受體拮抗劑芳香化酶抑制劑

卵巢功能抑制劑：第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。輔助內(nèi)分泌治療藥物一選擇性雌激素受體拮抗劑：枸櫞酸他莫西芬二芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦三卵巢功能抑制或去勢(shì)藥：戈舍瑞林（諾雷得），亮丙瑞林第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。絕經(jīng)前乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療TAM他莫昔芬卵巢去勢(shì)或卵巢功能抑制(GnRHa)+TAM卵巢去勢(shì)或卵巢功能抑制(GnRHa)+AI

第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。TAM5年是基礎(chǔ)治療。有危險(xiǎn)因素的未絕經(jīng)患者TAM可延長(zhǎng)至10年。5年TAM后絕經(jīng)患者，可換用5年AI。年輕患者<40歲以下女性，可以考慮加用卵巢抑制(ofs)。未絕經(jīng)高?；颊呖梢钥紤]卵巢抑制+AI。絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。2015年St.Gallen共識(shí)絕經(jīng)前患者：

1.對(duì)涉及需要OFS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了投票，60%～80%的人贊成對(duì)化療后雌激素水平仍為絕經(jīng)前，組織學(xué)3級(jí)，N≥4個(gè)，年齡≤35歲，多基因檢測(cè)預(yù)后不良的患者應(yīng)給予OFS。

2.根據(jù)SOFT+TEXT臨床實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)具有以上不良預(yù)后因素的患者，專家組多數(shù)人同意在OFS基礎(chǔ)上聯(lián)合AI而不是三苯氧胺。

3.目前OFS的時(shí)間為5年。4.4個(gè)或更多淋巴結(jié)受累、組織學(xué)3級(jí)、或高Ki-67及HER2陽(yáng)性是選擇包含AI治療的考慮因素。

5.對(duì)于N+，組織學(xué)3級(jí)或高Ki67值患者，無(wú)論絕經(jīng)前/后，專家組多數(shù)人贊成5年后延續(xù)治療至10年。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療5年AI是標(biāo)準(zhǔn)初始治療，不能耐受可用TAM。2-3年TAM后可換用5年AI。5年TAM后，后續(xù)強(qiáng)化5年AI。部分患者仍然可以考慮TAM10年5年AIs治療，可換用TAM治療或繼續(xù)AI。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2015版絕經(jīng)定義絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。滿足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)。1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。2.年齡大于等于60歲。3.年齡小于60歲，自然停經(jīng)大于等于12個(gè)月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)的情況下，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。4.年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。原發(fā)浸潤(rùn)灶>1.0cm，HER-2陽(yáng)性時(shí)，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在>0.5cm但<1.0cm時(shí)，可考慮使用。中國(guó)專家團(tuán)不考慮對(duì)直徑不超過(guò)0.5cm的浸潤(rùn)性HER-2陽(yáng)性腫瘤應(yīng)用輔助曲妥珠單抗。HER-2陽(yáng)性是指免疫組化法檢測(cè)為+++，或FISH檢測(cè)為陽(yáng)性。僅免疫組化檢測(cè)HER-2為++的患者應(yīng)進(jìn)一步行FISH檢測(cè)是否有基因擴(kuò)增。曲妥珠單抗推薦使用時(shí)間為1年。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.治療前LVEF<50%。2.同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類(lèi)藥物化療。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南適應(yīng)癥全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來(lái)的1/4左右。全乳切除術(shù)后，具有下列預(yù)后因素之一，則符合高危復(fù)發(fā)，具有術(shù)后放療指證，該放療指證與全乳切除的具體手術(shù)方式無(wú)關(guān)：1.原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚。3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3枚的T1/T2，目前也支持術(shù)后放療。（年齡≤40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10枚時(shí)轉(zhuǎn)移比例>20%,激素受體陰性，HER-2過(guò)表達(dá)）。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。晚期乳腺癌解救全身治療晚期乳腺癌包括復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。需要采取“細(xì)水長(zhǎng)流，延年益壽”的策略，選擇最佳的一線治療，可以是內(nèi)分泌治療、化療、化療聯(lián)合分子靶向或內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向治療治療，有效患者可以考慮合理的維持治療。治療目的：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。晚期乳腺癌化療適應(yīng)癥及化療目的適應(yīng)癥

1.激素受體陰性。

2.有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移3.激素受體陽(yáng)性但內(nèi)分泌治療耐藥目的改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期及生存期。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。浸潤(rùn)性乳腺癌

—復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案首選單藥蒽環(huán)類(lèi)多柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類(lèi)

紫杉醇抗代謝類(lèi)卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長(zhǎng)春瑞濱艾瑞布林其他單藥環(huán)磷酰胺卡鉑多西他賽白蛋白結(jié)合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.聯(lián)合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）吉西他濱/卡鉑紫杉醇/貝伐珠單抗首選一線治療方案（HER-2陽(yáng)性乳腺癌）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽（1類(lèi)）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉醇與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的一線化療方案（HER-2陽(yáng)性乳腺癌）含紫杉醇±卡鉑方案多西他賽長(zhǎng)春瑞濱卡培他濱使用過(guò)曲妥珠單抗的HER-2陽(yáng)性患者的首選治療方案T-DM1（首選）使用過(guò)曲妥珠單抗的HER-2陽(yáng)性患者的首選治療方案拉帕替尼+卡培他濱曲妥珠單抗+卡培他濱曲妥珠單抗+拉帕替尼曲妥珠單抗+其他藥物BINV-O第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。晚期乳腺癌化療蒽環(huán)類(lèi)藥物治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌：

TX方案（多西他賽+卡培他濱）

GT方案（吉西他濱+紫杉醇）蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)藥物治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌

GP方案（吉西他濱+泊類(lèi)）

NP方案（長(zhǎng)春瑞濱+泊類(lèi)）

NX方案（長(zhǎng)春瑞濱+卡培他濱）第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。晚期內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥

1.ER和或PR陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

2.轉(zhuǎn)移灶僅局限于骨或軟組織。

3.無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

4.復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般>2年。

5.原則上內(nèi)分泌治療適合激素受體陽(yáng)性的患者，但是如果是受體不明或陰性的患者，只要其臨床病程發(fā)展緩慢，也可試用內(nèi)分泌治療。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的內(nèi)分泌治療藥物絕經(jīng)前他莫昔芬、LHRH類(lèi)似物（戈舍瑞林或亮丙瑞林）、孕酮類(lèi)藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的內(nèi)分泌治療藥物絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦），雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬和托瑞米芬），雌激素受體下調(diào)劑（氟維司群），孕酮類(lèi)藥物（甲地孕酮），雄激素（氟甲睪酮）。依維莫司聯(lián)合AI。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的靶向治療可使用曲妥珠單抗或曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗。曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼。拉帕替尼聯(lián)合化療，拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗,或使用TDM-1。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。晚期三陰性乳腺癌的治療指南陳述證據(jù)等級(jí)投票結(jié)果BRCA相關(guān)三陰性晚期乳腺癌無(wú)論BRCA狀態(tài)如何，既往接受過(guò)蒽環(huán)和紫杉(輔助或轉(zhuǎn)移），III期臨床實(shí)驗(yàn)顯示卡鉑單藥效果與多西他賽相似，毒性低，可以考慮卡鉑方案且BRCA突變患者使用卡鉑效果更優(yōu)。專家觀點(diǎn)90.6%yes非BRCA相關(guān)三陰性晚期乳腺癌目前無(wú)證據(jù)支持有特定治療方案針對(duì)該類(lèi)乳腺癌，適合HER-2陰性乳腺癌的化療方案也適用于該類(lèi)乳腺癌。專家觀點(diǎn)97.7%yes第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。HER2+ABC更新推薦指南陳述投票結(jié)果以往強(qiáng)調(diào)持續(xù)抗HER-2治療，但會(huì)議提議如治療后完全緩解較長(zhǎng)時(shí)間可考慮停止治療，待復(fù)發(fā)后再考慮抗HER-2治療，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。92.38%yes

曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，大多數(shù)專家支持，除了可聯(lián)合紫杉醇、多西他賽以外，也可聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱治療。86%yes在不能獲取帕妥珠單抗時(shí)，專家認(rèn)為可使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類(lèi)或長(zhǎng)春瑞濱。87.8%yesHER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌后線治療：曲妥珠單抗可以與紫杉類(lèi)、脂質(zhì)體蒽環(huán)、表阿霉素、吉西他濱、卡培他濱等藥聯(lián)合用藥，或聯(lián)合節(jié)拍化療。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥的毒性，根據(jù)不同患者情況選擇不同的聯(lián)合治療方案。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。HER2-ABC更新推薦指南陳述證據(jù)等級(jí)投票結(jié)果更推薦單藥序貫治療。聯(lián)合化療用于快速進(jìn)展、危及生命的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或需快速控制疾病和癥狀I(lǐng)A96%(25)yes4%(1)abstain(26voters)既往接受過(guò)蒽環(huán)和紫杉化療（輔助或轉(zhuǎn)移），不需聯(lián)合化療，可選擇單藥卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱或艾日布林其它選擇包括吉西他濱、鉑類(lèi)、紫杉和脂質(zhì)體阿霉素治療應(yīng)個(gè)體化，考慮毒性、既往用藥、患者意愿和地區(qū)因素IB77.1%(27)yes20.0%(7)abstain(35voters)第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。化療過(guò)程中的對(duì)癥支持治療止吐升白保護(hù)心臟保護(hù)肝腎功能第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。隨訪術(shù)后（或結(jié)束輔助化療后）第1-2年每3個(gè)月復(fù)查1次，第3-4年每4-6個(gè)月1次，第5年開(kāi)始每年1-2次。服用三