冠脈微血管病變課件

冠脈微血管病變上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心血管內(nèi)科沈澤寧2016年11月18日冠脈微血管病變上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3心臟X綜合征3女性冠心病4一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正常或非阻塞性狹窄PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流2約有5%～50%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象冠心病合并高血壓3急性心肌梗死后1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1.VanAssche,etal.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.NiccoliG,etal.JAmCollCardiol.2009Jul21;54(4)281-92.3.CreaF,etal.

EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.4.Thetaskforce.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease—addenda冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病冠心病合并糖尿病3心臟X綜合JaneS.T.FutureCardiol.(2015)納入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對(duì)于無(wú)胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脈微循環(huán)障礙？納入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對(duì)于無(wú)胸悶癥狀人4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccolietal.EuropeanHeartJournal(2015)4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccoli

冠狀動(dòng)脈分級(jí)5心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500～1000μm)微動(dòng)脈（＜500μm)、心肌組織毛細(xì)血管(平均8μm)和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)外周阻力血管：小動(dòng)脈和微動(dòng)脈（直徑<300um微動(dòng)脈)冠脈微循環(huán)網(wǎng)：阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所

冠狀動(dòng)脈分級(jí)5心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2～7.5mm)及其主CoronaryArteryvs.MicrocirculationThecoronaryangiogramdetectsonly5%ofthetotalcoronarytreeCoronaryArteryvs.Microcircu7FilippoCreaetal.EuropeanHeartJournal(2014)7FilippoCreaetal.European微血管功能的檢測(cè)方法尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過(guò)測(cè)定心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來(lái)反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù)，是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對(duì)比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）→ml/minTIMI評(píng)分→0～3分冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR8微血管功能的檢測(cè)方法尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)現(xiàn)有冠脈微血管功能的評(píng)價(jià)方法（心外膜動(dòng)脈）（微血管）（冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備）PCI無(wú)法進(jìn)行干預(yù)可進(jìn)行干預(yù)，例如PCI或CABG（微循環(huán)阻力指數(shù)）)（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）心外膜微血管現(xiàn)有冠脈微血管功能的評(píng)價(jià)方法（心外膜動(dòng)脈）（微血管）（冠狀動(dòng)冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal,＜2.0為異常）通過(guò)冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲(chǔ)備冠脈內(nèi)阻力主要來(lái)自微血管，冠脈血流儲(chǔ)備可測(cè)定微血管對(duì)刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時(shí)可間接反應(yīng)微血管功能10冠脈儲(chǔ)備功能減退心肌代謝異常內(nèi)皮功能障礙冠脈微血管病變交感神經(jīng)反應(yīng)性↑抑郁等心理因素雌激素缺乏冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal,＜2.冠脈血流儲(chǔ)備CFR1125%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0Year0123F，CFR＜2.043526412543F，CFR≥2.037825012444M，CFR＜2.02061075119M，CFR≥2.01991186231P＜0.0001（CFR）P=0.56（gender）Am

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2006;151:798.e9-798.e15冠脈血流儲(chǔ)備CFR1125%MACEFemale，CFR＜2冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，但狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流的影響卻不得而知，且對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。1993年NicoPijls提出通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期基礎(chǔ)與臨床驗(yàn)證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。12“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,Pijlsetal;TheNew

EnglandJoumalofMedcine;Vol335:1703-1708(1996)冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心PET-CT核素掃描13Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.(2015)PET-CT核素掃描13Camici,P.G.etaPET-CT與心臟磁共振（CMR）14Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.(2015)PET-CT核素掃描和心臟磁共振均能有效的評(píng)估心肌血流灌注情況。PET-CT與心臟磁共振（CMR）14Camici,P.冠脈無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制成功的再灌注治療后可發(fā)生無(wú)復(fù)流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流.

部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注是為急性冠脈微血功能障礙（CMD）15研究顯示:直接PCI后，即使TIMI達(dá)到3級(jí)，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙也仍然可達(dá)到60%。冠脈無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制成功的再灌注治療后可發(fā)生無(wú)復(fù)流緩解微血管阻塞及痙攣可改善無(wú)復(fù)流Circulation.2008;117:3152-315616緩解微血管阻塞及痙攣可改善無(wú)復(fù)流Circulation.2冠脈微血管病變上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心血管內(nèi)科沈澤寧2016年11月18日冠脈微血管病變上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院冠脈微血管病變涉及的原因18冠心病微血管病變冠心病合并糖尿病3心臟X綜合征3女性冠心病4一半以上女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞元M窄PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流2約有5%～50%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象冠心病合并高血壓3急性心肌梗死后1心梗后患者冠脈微血管病變的發(fā)生率為53%1.VanAssche,etal.JournalofCardiovascularMagneticResonance2011,13(Suppl1):P147.2.NiccoliG,etal.JAmCollCardiol.2009Jul21;54(4)281-92.3.CreaF,etal.

EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.4.Thetaskforce.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease—addenda冠脈微血管病變涉及的原因2冠心病冠心病合并糖尿病3心臟X綜合JaneS.T.FutureCardiol.(2015)納入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對(duì)于無(wú)胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脈微循環(huán)障礙？納入60歲后男性、女性生存資料，結(jié)果顯示，相對(duì)于無(wú)胸悶癥狀人20存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccolietal.EuropeanHeartJournal(2015)4存在冠脈微循環(huán)障礙的患者生存率顯著下降G.Niccoli

冠狀動(dòng)脈分級(jí)21心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500～1000μm)微動(dòng)脈（＜500μm)、心肌組織毛細(xì)血管(平均8μm)和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環(huán)是指直徑＜150μm的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)外周阻力血管：小動(dòng)脈和微動(dòng)脈（直徑<300um微動(dòng)脈)冠脈微循環(huán)網(wǎng)：阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所

冠狀動(dòng)脈分級(jí)5心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2～7.5mm)及其主CoronaryArteryvs.MicrocirculationThecoronaryangiogramdetectsonly5%ofthetotalcoronarytreeCoronaryArteryvs.Microcircu23FilippoCreaetal.EuropeanHeartJournal(2014)7FilippoCreaetal.European微血管功能的檢測(cè)方法尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過(guò)測(cè)定心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來(lái)反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù)，是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對(duì)比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）→ml/minTIMI評(píng)分→0～3分冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR24微血管功能的檢測(cè)方法尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)現(xiàn)有冠脈微血管功能的評(píng)價(jià)方法（心外膜動(dòng)脈）（微血管）（冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備）PCI無(wú)法進(jìn)行干預(yù)可進(jìn)行干預(yù)，例如PCI或CABG（微循環(huán)阻力指數(shù)）)（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）心外膜微血管現(xiàn)有冠脈微血管功能的評(píng)價(jià)方法（心外膜動(dòng)脈）（微血管）（冠狀動(dòng)冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal,＜2.0為異常）通過(guò)冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲(chǔ)備冠脈內(nèi)阻力主要來(lái)自微血管，冠脈血流儲(chǔ)備可測(cè)定微血管對(duì)刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時(shí)可間接反應(yīng)微血管功能26冠脈儲(chǔ)備功能減退心肌代謝異常內(nèi)皮功能障礙冠脈微血管病變交感神經(jīng)反應(yīng)性↑抑郁等心理因素雌激素缺乏冠脈血流儲(chǔ)備CFR冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal,＜2.冠脈血流儲(chǔ)備CFR2725%20%15%10%5%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0Year0123F，CFR＜2.043526412543F，CFR≥2.037825012444M，CFR＜2.02061075119M，CFR≥2.01991186231P＜0.0001（CFR）P=0.56（gender）Am

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2006;151:798.e9-798.e15冠脈血流儲(chǔ)備CFR1125%MACEFemale，CFR＜2冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，但狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流的影響卻不得而知，且對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小血管的狹窄與病變也存在一定局限。1993年NicoPijls提出通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期基礎(chǔ)與臨床驗(yàn)證，F(xiàn)FR已成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。28“Measuremento