學生疫情返校健康申報表新

第5頁共5頁學生疫情返校健康申報表學生疫情返校健康申報表根據有關法律法規(guī)規(guī)定，為了您和他人健康，請如實逐項填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究相關責任。一、基本情況姓名：____________________性別：□男□女所在班級：_____________________聯(lián)系電話：________________出生日期：______年___月___日學號：________________身份證號：____________________________________________________現(xiàn)住址：____________省____________市_____________縣（市/區(qū)）________________________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）______________村（小區(qū)）本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人□是□否如是，請?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復證明□有□否本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學觀察（或居家觀察）□是□否如是，請?zhí)峁┙獬綦x觀察證明□有□否本人是否于3月23日（含）以后從湖北回杭州□是□否如是，請?zhí)峁┖怂岷脱鍣z測報告□有□否二、流行病學史返校前14天，您是否有以下情況（打√表示）1．是否曾出國或出境？□是□否如是，請具體填寫什么時候到過哪些國家和地區(qū)：2．到過湖北省等原疫情重點地區(qū)或其他有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？□是□否3．曾接觸過來自湖北省等原疫情重點地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？□是□否4．周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？□是□否5．家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀□有□無如有，請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況：三、返校前本人健康監(jiān)測情況（自接到申報通知之日開始填寫）日期體溫測量記錄咳嗽健康碼上午下午有無（表格不夠，可附頁）本人已閱知本健康申報表所列事項，并保證以上申報內容正確屬實。我愿意承擔因謊報、瞞報產生的一切后果。申報人簽名：日期：年月日親愛的用戶親愛的用戶：春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、只要朝著一個方向努力，一切都會變得得心應手。TIME\@“yy.M.d”20.6.16DATE\@“M.d.yyyy”6.16.2022DATE\@“HH:mm”18:36DATE\@“HH:mm:ss”18:36:47DATE\@“MMM-yy”Jun-20DATE\@“HH:mm”18:362、心不清則無以見道，志不確則無以定功。TIME\@“EEEE年O月A日”二〇二〇年六月十六日TIME\@“yyyy年M月d日星期W”2022年6月16日星期二4、與肝膽人共事，無字句處讀書。DATE\@“M.d.yyyy”6.16.2022DATE\@“M.d.yyyy”6.16.2022DATE\@“HH:mm”18:36DATE\@“HH:mm”18:36DATE\@“HH:mm:ss”18:36:47DATE\@“HH:mm:ss”18:36:475、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。DATE\@“dddd,MMMMd,yyyy”Tuesday,June16,2022DATE\@“MMMMyy”June20DATE\@“dddd,MMMMd,yyyy”Tuesday,June16,2022DATE\@“M/d/yyyy”6/16/20227、自知之明是最難得的知識。TIME\@“yy.M.d”20.6.16TIME\@“yy.M.d”20.6.16TIME\@“yy.M.d”20.6.16。TIME\@“yyyy年M月d日星期W”2022年6月16日星期二TIME\@“EEEE年O月A日”二〇二〇年六月十六日8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。DATE\@“HH:mm”18:36DATE\@“