心絞痛的誘因與治療

關(guān)于心絞痛的誘因與治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日案例165歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來常發(fā)心絞痛，醫(yī)生給過幾種抗心絞痛藥，均不能緩解，故來請我診治仔細詢問病史，他每天早上6時30分起床，簡單進食后，7時去公園快走散步。此時常有胸悶憋氣心絞痛，24小時心電記錄也證實，僅此時有ST-T改變。7時30分，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動，都不發(fā)病，心電記錄也再無缺血第二頁，共四十頁，2022年，8月28日請考慮：為什么他只在7點至7點半之間發(fā)心絞痛？第三頁，共四十頁，2022年，8月28日我問他：夜間是否小便？

答：1-2次

問：小便后是否喝水？

答：不，因為怕喝水后夜尿更多請考慮：我為什么一開始就問:“夜間是否小便？”第四頁，共四十頁，2022年，8月28日我建議他半夜小便后飲水半杯，其后晨間鍛煉即不再發(fā)病?；颊吆芨吲d，情緒不再緊張，睡覺也好了，半夜竟可不再起來小便，因此也沒有再喝水可是，早鍛煉時心絞痛又出現(xiàn)了

第五頁，共四十頁，2022年，8月28日再問病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢飲水遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水請考慮：

為什么建議他半夜小便后喝水？第六頁，共四十頁，2022年，8月28日其后即不再發(fā)生心絞痛，至今已五年多

請考慮：1）為什么他早餐時也喝牛奶和粥，還缺水？2）為什么夜里沒小便仍舊缺水？第七頁，共四十頁，2022年，8月28日解釋：老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體的代謝產(chǎn)物，需要帶出較多的水分凌晨血液濃縮循環(huán)阻力增高心臟負荷加重心絞痛（及其他血管?。┰绮蜁r喝牛奶/粥，還在胃里，尚未吸收入血。7點半以后就不缺水了夜里沒小便，為什么還缺水呢？水分已離開血液，存入膀胱（血液已經(jīng)濃縮了）第八頁，共四十頁，2022年，8月28日案例272歲，男性老干部，5年前有過急性心肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作2周，來院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。為防止進一步惡化，收入病房入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動（散步、自己洗臉刷牙）仍常發(fā)心絞痛

第九頁，共四十頁，2022年，8月28日第二天血常規(guī)報告,見Hgb僅4.2克%追問病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴格遵循醫(yī)囑，實行低脂肪低膽固醇飲食，長期以來僅食水煮菜及糧食。考慮是營養(yǎng)不良性貧血給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說：“醫(yī)院的伙食真好”，一方面又心懷顧慮，怕對心臟不利

第十頁，共四十頁，2022年，8月28日兩周后，血紅蛋白升至8.5克%。心絞痛完全消失，可在院子里快走半小時或上三樓無胸悶憋氣。不久就高興地出院了第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日根據(jù)國外一些報道，無明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%20%，住院老年病人中有貧血者為20%40%北京醫(yī)院統(tǒng)計老年住院患者，發(fā)現(xiàn)6079歲患者中，貧血發(fā)生率為35.5%；80歲以上老年人中，貧血高達49.3%老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為心悸、氣短，常被誤認為一般衰弱。因而，主動為此就醫(yī)者并不多老年人貧血問題：第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無進一步降低。但因血紅蛋白少，實際血氧含量低。在這種情況下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟又必須增大排血量，才能滿足全身對氧的需要，迫使心臟做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。這就是本例病人入院前頻發(fā)心絞痛的原因糾正貧血血氧含量增高全身需血量相應(yīng)降低心臟工作量減低，達到能耐受范圍內(nèi)不發(fā)心絞痛第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日冠脈管腔狹窄的分級

通常將冠脈管腔狹窄分為4級狹窄≤25%為Ⅰ級

26-50%為Ⅱ級

51-75%為Ⅲ級

76-100%為Ⅳ級

如無附加的血管痙攣，

Ⅰ/Ⅱ級狹窄一般不致使血流減少

第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日動態(tài)看缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡附加了血壓波動、心律失常、體力負荷增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定）第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日另一方面

即使冠脈無狹窄，如果心臟存在某種功能或器質(zhì)性異常，引起冠脈血流動力學改變，也可導致心肌缺血例如：

第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日冠脈血流的特點

一般動脈內(nèi)血液流動取決于其近端和遠端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動，就是受到心臟搏動的影響冠狀動脈的近端為主動脈根部，遠端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，前者輸送血液，后者血氧交換）

隨著心臟搏動，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對血流產(chǎn)生顯著的影響第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日心室收縮期主動脈根部壓=左室內(nèi)壓冠脈血流停止（心肌變白）第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日舒張期主動脈舒張壓明顯>左室舒張壓冠脈血流進入心?。ㄐ募∽兗t）第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

舒張期供血，是冠狀動脈血流的重要特點因此，心率增快致舒張期縮短，會使心肌供血減少。同時，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出

第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日

主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動脈瓣下（心室流出道）狹窄（對冠脈血流的影響相仿——可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁張力高而使冠脈壁內(nèi)段血流降低

第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日主動脈瓣狹窄收縮期:左心室內(nèi)壓>

主動脈壓冠脈血不能流入心肌舒張期:左室舒張壓也高冠脈灌注壓低心肌缺血第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日肥厚型心肌病引起主動脈瓣下狹窄瓣下狹窄與主動脈瓣狹窄對心肌供血的影響相仿第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日主動脈瓣關(guān)閉不全舒張期主動脈血返流至心室致使冠脈近端壓降低遠端壓增高冠脈血流減少第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓增高冠脈血流阻力增加血流量減少第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

重度低血壓、休克冠脈近端壓降低，左室舒張壓高血流量減少第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內(nèi)段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導致心內(nèi)膜下缺血，甚至壞死

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內(nèi)段流程變長冠脈終末段血流減少內(nèi)膜下缺血第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日

貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對冠脈血流也會產(chǎn)生或多或少的不良影響第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日

引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

可用來治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類——消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）?-阻滯劑——心得安、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率血小板抑制劑——阿斯匹林、抵克立得

適用于所有無禁忌癥的冠心病患者第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日可用來治療心絞痛的藥（2）抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無效的頑固心絞痛中成藥——速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當，可參考以下規(guī)律第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日特殊情況導致心絞痛處理高血壓——降壓藥心動過速——β阻滯劑、異搏定心動偏快——合心爽心動偏慢——消心痛、魯南欣康……肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定心功能減退——強心、利尿、ACE-I肺心病——祛痰、平喘、吸氧脫水——補水第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日貧血——營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血焦慮緊張——鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失?！剐穆墒С８哒逞Y（高糖、脂）

——根據(jù)病因處理，抗高粘巨球蛋白血癥——相應(yīng)處理嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病

——手術(shù)第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時即能恢復其藥效。可見，一般每日幾次長期服用并不合適。第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心發(fā)病，可在事先服一次藥容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午服藥在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次