糖尿病酮癥酸中毒-糖尿病防治指南課件

中國2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮癥酸中毒2018年1月中國2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮癥酸中毒20182003年版我國糖尿病防治指南的發(fā)展歷程2007年版.2010年版2013年版2017年版前言2003年版我國糖尿病防治指南的發(fā)展歷程2007年版.202關(guān)于中國2型糖尿病防治指南2017年版2017年版突出要點(diǎn)：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌關(guān)于中國2型糖尿病防治指南2017年版2017年版突出要點(diǎn)：3關(guān)于本文本文對(duì)?中國2型糖尿病防治指南（2017年版）?中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒章節(jié)分析解讀，與讀者共勉。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。關(guān)于本文本文對(duì)?中國2型糖尿病防治指南（2017年版）?中關(guān)4病因與表現(xiàn)化驗(yàn)檢查臨床診斷治療及監(jiān)測(cè)DKA預(yù)防目錄DKA病因與表現(xiàn)化驗(yàn)檢查臨床診斷治療及監(jiān)測(cè)DKA預(yù)防目錄DKA5病因與表現(xiàn)酮癥酸中毒病因與表現(xiàn)酮癥酸中毒病因誘因DKA的發(fā)生常有誘因包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。精神刺激急性感染胰島素不當(dāng)減量飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中創(chuàng)傷、手術(shù)妊娠、分娩病因誘因精神刺激急性感染胰島素不當(dāng)減量飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中7臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），

或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。8臨床表現(xiàn)在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。臨床表現(xiàn)在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重9化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。

化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)11臨床診斷酮癥酸中毒臨床診斷酮癥酸中毒如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧13治療及監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒治療及監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒治療盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量糾正失水狀態(tài)降低血糖糾正電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)降低病死率防治并發(fā)癥尋找和消除誘因DKA的治療原則治療盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量糾正失水狀態(tài)降低血糖糾正電解質(zhì)、酸堿15治療對(duì)單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。治療對(duì)單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。161補(bǔ)液能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20ml?kg-1?h-1（一般成人1.0~1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。治療1補(bǔ)液治療172胰島素小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，本指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U?kg-1?h-1，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U?kg-1?h-1速度持續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol?L-1?h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05~0.10U?kg-1?h-1，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。

治療2胰島素治療183糾正電解質(zhì)紊亂在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。治療3糾正電解質(zhì)紊亂治療194糾正酸中毒DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。治療4糾正酸中毒治療205去除誘因和治療并發(fā)癥

治療休克感染心力衰竭心律失常腦水腫腎衰竭5去除誘因和治療并發(fā)癥治療休克感染心力衰竭心律失常腦水腫腎衰21治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。治療監(jiān)測(cè)治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。治療監(jiān)測(cè)22DKA預(yù)防酮癥酸中毒DKA預(yù)防酮癥酸中毒當(dāng)隨機(jī)血糖超過19.05mmol/L（血清酮體≥3mmol/L）時(shí)，可預(yù)警DKA。DKA的預(yù)防當(dāng)隨機(jī)血糖超過19.05mmol/L（血清酮體≥3mmo24在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量（>40ml/h）時(shí)即開始補(bǔ)鉀（B）治療過程中需監(jiān)測(cè)血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量（B）補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)輸注（A）酮體的檢測(cè)推薦采用血清酮體請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。指南要點(diǎn)回顧若無法檢測(cè)血清酮體，可檢測(cè)尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整（A）

嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液（B）在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量（>40ml/h）THANKSTHANKS中國2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮癥酸中毒2018年1月中國2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮癥酸中毒20182003年版我國糖尿病防治指南的發(fā)展歷程2007年版.2010年版2013年版2017年版前言2003年版我國糖尿病防治指南的發(fā)展歷程2007年版.2028關(guān)于中國2型糖尿病防治指南2017年版2017年版突出要點(diǎn)：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌關(guān)于中國2型糖尿病防治指南2017年版2017年版突出要點(diǎn)：29關(guān)于本文本文對(duì)?中國2型糖尿病防治指南（2017年版）?中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒章節(jié)分析解讀，與讀者共勉。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。關(guān)于本文本文對(duì)?中國2型糖尿病防治指南（2017年版）?中關(guān)30病因與表現(xiàn)化驗(yàn)檢查臨床診斷治療及監(jiān)測(cè)DKA預(yù)防目錄DKA病因與表現(xiàn)化驗(yàn)檢查臨床診斷治療及監(jiān)測(cè)DKA預(yù)防目錄DKA31病因與表現(xiàn)酮癥酸中毒病因與表現(xiàn)酮癥酸中毒病因誘因DKA的發(fā)生常有誘因包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。精神刺激急性感染胰島素不當(dāng)減量飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中創(chuàng)傷、手術(shù)妊娠、分娩病因誘因精神刺激急性感染胰島素不當(dāng)減量飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中33臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），

或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。臨床表現(xiàn)DKA分為輕度、中度和重度。34臨床表現(xiàn)在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。臨床表現(xiàn)在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重35化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治?、血常?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。

化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)37臨床診斷酮癥酸中毒臨床診斷酮癥酸中毒如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧39治療及監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒治療及監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒治療盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量糾正失水狀態(tài)降低血糖糾正電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)降低病死率防治并發(fā)癥尋找和消除誘因DKA的治療原則治療盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量糾正失水狀態(tài)降低血糖糾正電解質(zhì)、酸堿41治療對(duì)單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。治療對(duì)單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。421補(bǔ)液能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20ml?kg-1?h-1（一般成人1.0~1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。治療1補(bǔ)液治療432胰島素小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，本指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U?kg-1?h-1，但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U?kg-1?h-1速度持續(xù)輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol?L-1?h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05~0.10U?kg-1?h-1，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。

治療2胰島素治療443糾正電解質(zhì)紊亂在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。治療3糾正電解質(zhì)紊亂治療454糾正酸中毒DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。治療4糾正酸中毒治療465去除誘因和治療并發(fā)癥

治療休克感染心力衰竭心律失常腦水腫腎衰竭5去除誘因和治療并發(fā)癥治療休克感染心力衰竭心律失常腦水腫腎衰47治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。治療監(jiān)測(cè)