血液透析那些事課件

血液透析那些事SMT2017-12-12機器上下機置管相關規(guī)定管路準備自檢操作感染防控密閉回血注意事項預沖下機廢液排放規(guī)定上機參數(shù)穿刺循環(huán)評估透析液肝素置管旁路透析操作監(jiān)測《血液凈化標準操作規(guī)程（2010）》

開啟規(guī)范管理的時代

改變傳統(tǒng)觀念，建立安全護理模式

開放式----密閉式（預沖）

單純式----序貫式（低速排氣、高速沖洗）

空氣式----全程生理鹽水（回血）

無菌觀念：手衛(wèi)生

查對制度：二人查對、自我查對

感控意識：兩班之間機器“內部、外部”消毒，物品表面擦拭

床單、被罩、枕套“一人一用一更換”

提出陽性病人“分機分區(qū)”，“不得復用透析器”降低空氣栓塞、失血、凝血、感染等風險有效遏制“群發(fā)流行感染事件”的發(fā)生（2014-2016）中華護理學會血液透析專業(yè)委員會

——建立血液凈化護理安全、規(guī)范、實用操作模式指導行業(yè)方向，制定行業(yè)標準，推行行業(yè)發(fā)展準備電導率、PH值、硬度、殘余氯、細菌、內毒素水處理準備清潔、消毒、自檢，按部就班透析機準備成品Or配制？認真核對濃度、有效期、正確連接透析液透析液準備HDorHDF?通量、面積管路透析器準備影響透析質量的因素透析器？血路管？血透機？透析液？內瘺針？水質78

透析液準備9

透析機準備10透析液

透析用水（反滲水）碳酸氫鈉氯化鈉氯化鉀氯化鈣B液A液氯化鎂葡萄糖透析液成份報警聲光測試電壓測試漏血傳感器超濾泵測試

自檢項目透析液通路漏氣軟管/管路連接處漏氣閥門漏氣膜片漏氣水路內空氣過多總電導度測試溫度傳感測試超濾泵測試空氣監(jiān)測測試

血路密閉自檢12

透析器管路準備13認識透析器

透析器的相關知識中華人民共和國衛(wèi)生部

《血液凈化標準操作規(guī)程》2010版步驟一、以血泵速度80－100ml/min用生理鹽水排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體步驟二、將泵速調至200－300ml/min連接透析液接頭于透析器旁路，排凈透析器液室（膜外）氣體步驟三、預沖量嚴格按照透析器說明書要求步驟四、若需要進行閉式循環(huán)，應在生理鹽水預沖量達到后進行153種預沖方法微粒檢測結果（n=15,個/ml）

組別

例數(shù)泵速500mlN.S

800mlN.S方法1組5100ml/min38.113.432.35.3方法2組5300ml/min36.318.630.13.3

方法3組5100-300ml/min30.216.318.22.1

微粒

>10μm

>25μm>10μm>25μm

最大微粒殘留允許值

≤25個≤3個

2005版《中國藥典》

>10μm

>25μm

16>800ml生理鹽水由此可見慢速排氣，快速沖洗

才能達到最佳效果

沖凈氣泡和不溶性微粒

【2】向晶，馬志芳，許秋娜.等.不同預沖方法對降低血液透析患者體外循環(huán)管路中氣泡和微粒物污染研究[J]中國血液凈化，2010，9：680－681透析器預沖慢排快沖17透析器預沖18PPT課件19PPT課件人體蛋白質1.排氣流速>100ml/min2.動脈端朝上排氣3.低速排氣時拍打透析器4.膜內空氣未排盡，連接透析液循環(huán)5.連接透析液前，未先加大血泵流速6.無閉路循環(huán)或無超濾沖洗7.預沖量僅500ml……透析器預沖“七大誤區(qū)”20透析器預沖血泵排氣速度80－100ml/min，預沖及超濾速度200－300ml/min單向沖洗液體排放量800ML膜內排氣不拍打透析器膜內排氣完成后、反轉透析器、接通透析液HDF、治療建議進行高速率超濾沖洗速度沖洗量拍打？超濾沖洗

中心靜脈導管類型·單腔·雙腔·三腔·四腔PPT課件回抽靜脈端導管內的封管液約2-3ml，PPT課件檢查是否有血凝塊?；爻殪o脈端導管內的封管液約2-3ml，推注在紗布上，注射器距紗布推注距離＞10cm；PPT課件中心靜脈導管的使用及注意事項

透析結束封管采用脈沖式方法：分別向兩端管口推注10ml生理鹽水沖洗導管。肉眼觀察，導管外露部分無血液殘留后，遵醫(yī)囑采用彈丸式注入抗凝劑封管液；脈沖式即（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把導管壁上的殘留血液沖凈。彈丸式脈沖式25PPT課件中心靜脈導管的使用及注意事項

（1）封管原則：快速、安全、有效；（2）動、靜脈夾子一旦夾閉，請勿打開；（3）具體容量應注意所用導管動靜脈端管壁表面的標記，為是肝素充滿整個管腔，實際封管劑量比標記容量多0.1～0.2ml；（4）用彈丸式注入式方法，先夾閉夾子，后停止

注入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流

至管腔中形成凝血塊；（5）經常更換動、靜脈管夾夾閉位置。26PPT課件你是否了解-正壓接頭的高感染風險RateApril2004ValvesintroducedDec2004ValvesremovedJHHNosocomialCR-BSIRates2003-2004byQuarter-PICU開始應用正壓接頭停止應用正壓接頭MaragakisLL,BradleyKL,SongX,BeersC,MillerMR,CosgroveSE,PerlTM.IncreasedCatheter-RelatedBloodstreamInfectionRatesAftertheIntroductionofaNewMechanicalValveIntravenousAccessPort.Infectioncontrolandhospitalepidemiology2006;27(1)27A:InterlinkIVAccessSystem,BaxterB:SmartSitePlus,AlarisMedicalSystemsClinInfectDis2007AB血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內無針閥相關The2vascularcatheterconnectorvalvesdescribedinthisstudy.Thevalveontheleftisthesplit-septumvalveusedbeforeandaftertheoutbreakofprimarybloodstreaminfection.Thevalveontherightistheluer-activated,positive-displacementconnectorvalvethatwastemporallyassociatedwithanincreaseintherateofbloodstreaminfection.28PPT課件NotAllMechanicalValvesareCreatedEqual

機械閥各不相同29PPT課件用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒30PPT課件中心靜脈置管采血指征1.發(fā)熱＞38℃低溫＜36℃2.寒戰(zhàn)3.白細胞增多4.粒細胞減少

5.血小板減少6.皮膚、粘膜出血7.昏迷8.多器官衰竭感染性心內膜炎或金黃色葡萄球菌菌血癥應在48-96小時重復培養(yǎng)

導管相關血流感染標本護士采集注意事項：

采血者用速干酒精消毒液擦手；75%的酒精消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞并待干60秒；用絡合碘消毒患者皮膚待干60秒鐘才能進行穿刺；

兩個部位（導管和外周血，兩個不同部位的外周血）采血時間接近不>5分鐘；

成人每采血瓶采血至少10ml；

同時采集2套標本提高陽性率，2套標本的外周血需要在不同部位采集；采血后，血培養(yǎng)瓶應盡快送至微生物實驗室；

采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時；導管相關感染采血注意事項32PPT課件注意事項采血時機，在患者發(fā)熱期間越早越好，最好在抗菌藥物治療前，以正在發(fā)冷發(fā)熱前半小時為宜或在停用抗生素24小時后。采集后應立即送往實驗室，最好在2小時內。如果不能及時送檢，應置于室溫環(huán)境。采血時包括封管液嗎？1包括2不包括33PPT課件上機前檢查血壓、用藥、飲食、睡眠、血管通路、出血情況、體重增長參數(shù)設置、管路連接、電導率、透析曲線靜脈壺液面肝素、低分子肝素、無肝素循環(huán)建立前患者機器抗凝引血時血泵流速50-100ml/min治療時血流速度 每次透析時，先予150ml/min血流速度治療15min左右，如無不適反應，調高血流速度至200～400ml/min。（開始點透析鍵，防止出現(xiàn)二次膜）HDF常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。建立體外循環(huán)時的血流速度HDF上機、你是否遇到過這樣的問題？上機主訴心慌、不適、血壓正常、吸氧、地米無效果，停HDF或改HD正?？缒焊?1HDF反應02透析器凝血03濾出血流比過高04推薦血濾三步法?。∪绾谓鉀Q透析20-30分進入HDF置換液30毫升開始。每10分加10達到正常血流比第一步第二步第三步上機后檢查認真檢查確保安全自我查對①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。②根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。雙人查對 自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。透析中的觀察眼觀四路耳聽八方定時測量血壓、脈搏、詢問主觀感受、記錄參數(shù)滲血、貼壁、腫脹、脫針、流量疼痛準確判斷并發(fā)癥的前兆反應，失衡等生命體征血管通路危機預判重點人群透析室的神仙們人體蛋白質1.影響清潔度治療界面回血

回血時即將透析液管接回機器

空氣回血2.影響安全性消毒準備或消毒界面回血（快速接頭取下）空氣回血下機回血“兩大誤區(qū)”40下機回血步驟六測量血壓、評估患者密閉式回血方法步驟七步驟八步驟九步驟十步驟一步驟二步驟三步驟四步驟五拔針按壓內瘺整理用物、撤管、記錄治療結束囑患者平臥10～20分鐘評估內瘺、交代注意事項液體量>200ml、血流量<100ml/min夾閉動脈、回血至動脈壺（20-30s)停血泵、重力回輸動脈管路血液夾動脈、開血泵回血、旋轉透析器停血泵、夾閉靜脈管路及穿刺針密閉回血42PPT課件43PPT課件廢液排放密閉排放利用負壓和重力將膜內及管路內液體由膜外排放密閉回血后分離穿刺針與管路連接動靜脈管路成閉式循環(huán)夾閉并卸下動靜脈監(jiān)測器，肝素管卸下管路、靜脈壺倒置、開放輸液管路

透析器翻轉、回透析液入端并復帽開放入液口卸下排空管路血液透析基礎操作密閉循環(huán)密閉下機密閉排液排氣、預沖速度治療時血流速度上下機血流速度密閉速度操作患者血液透析室院感防控內容

血液透析室院感防控常見問題質量控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與困惑不分區(qū)、分通道、分機，一定會感染嗎？拒收陽性病人，是否就安全、保險？乙肝合并丙肝的病人放在哪個區(qū)合適？空氣質量有無必要定期檢測？“床單、被罩一用一更換”？測血壓是否需要戴手套？上機需要兩人配合？更換兩付手套？銳器盒存放不超過24小時？裝滿2/3？透析室必須換鞋？戴鞋套？廢液排放會不會破膜？。。。。。。打噴嚏是自動清除應激反應，排除呼吸道系統(tǒng)污濁物。與他人對話時保持1米以上距離，避免唾沫飛濺。一個噴嚏在5分鐘內傳染150人。感冒時盡量減少外出，如必須透析出行，佩戴口罩，以防病菌借咳嗽、噴嚏而傳播。48PPT課件當咳嗽或打噴嚏時，用餐巾紙、手絹或雙手捂住口鼻，或者采用“袖口遮擋法”，以防病原體傳播。當咳嗽或打噴嚏后，應立即洗手，以免手部病菌通過握手、接觸門把手等傳播給其他人。49PPT課件

——床單、被套、血壓計、聽診器等消毒方法P47床單、被罩、枕套直接接觸，一人一用一更換被芯、枕芯、褥子、床墊間接接觸，定期清洗消毒血壓計袖帶，避免直接接觸病人肢體皮膚建議袖帶綁在單層衣袖外，或墊一層清潔紗布每周袖帶用皂液清洗1次；遇到污染時，及時清潔采用“即用型季銨鹽消毒紙巾”（清潔、消毒一步完成）止血鉗、巾鉗等必須做到“一人一用一消毒”強調一次性物品使用必須一人一用一更換嚴禁重復使用或多人共用《指南》重點感控環(huán)節(jié)解讀

——血液透析機的清潔與消毒P57新概念：清潔單元、高頻接觸表面、污點清潔/消毒。

“清潔消毒一步法”完成推薦：即用型濕紙巾或摩擦力“超細纖維帶正電荷”抹布擦拭方法：呈橫“M”。抹布每一面擦拭機器一個部位重點時機：上機建立體外循環(huán)后；下機撤掉濾器、管路后重點部位：血泵、壓力傳感器、安全閥，快速接頭等；機器側面、機器屏幕、各種按鍵、機器底座擦拭不到部位：每周使用軟毛刷、棉簽等清潔消毒；原則：先清潔再消毒，一用一消毒順序：由上到下，由潔到污，由里到外52PPT課件《指南》重點感控環(huán)節(jié)解讀

——醫(yī)療污物分類處理原則銳器處理廢液排放管路濾器處理便攜式銳器盒，不用斷開，第一時間處理斷開穿刺針，應用連接管，需床邊備用大容量銳器盒利用負壓原理，密閉式排放，先排膜內，后排膜外醫(yī)療廢棄物裝滿車內3/4醫(yī)療廢棄物的污洗間封閉存放每天運送到垃圾站集中處理醫(yī)療垃圾存放不得超過24小時廢棄濾器管路放置問題？這些危險動作，您停止了嗎？55PPT課件這些危險動作，您停止了嗎？56PPT課件這些危險動作，您停止了嗎？57PPT課件這些危險動作，您停止了嗎？58PPT課件血液透析機消毒記錄本模板日期床號機器號上機時間下機時間透析機消毒劑名稱消毒方式消毒開始時間透析機表面擦拭消毒時間執(zhí)行人簽字透析機消毒記錄本60旁路吸桿浸泡消毒616263推薦使用微細纖維材料抹布和拖布！美國院感消毒專家Rutala等研究：與傳統(tǒng)棉布抹布和拖布相比，超細纖維帶正電荷能吸附灰塵，具有更強力的去污作用；即使不使用消毒劑，對物表細菌的清除率達到94%，與使用消毒劑沒有差異。具有強力去污作用、單次使用、預防細菌滋生、預防交叉感染、環(huán)境友好、符合人體工程學的特點64醫(yī)療機構環(huán)境物體表面清潔消毒管理規(guī)范有條件的醫(yī)療機構宜采用熱力型清洗－消毒機，實施機械清洗、熱力消毒、機械干燥、裝箱備用。熱力消毒要求A0值＝600，相當于80℃/10min，90℃/1min，或93℃/30sec。當流行病學指征懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與清潔工具有關時，可對復用處置后的抹布與地巾開展微生物檢測，細菌總數(shù)應≤200CFU/g，不得檢出致病性微生物。65注意事項消毒前，關好門、窗；消毒機、空調停止至少10分鐘方可采樣。在無人走動的情況下，靜止10分鐘進行采樣。66PPT課件0.5-40mg/L50-2000mg/L紫外線強度指示卡消毒濃度/殘留濃度檢測試紙戊二醛濃度檢測試紙含氯消毒劑殘留檢測卡二氧化氯濃度檢測試紙過氧乙酸消毒劑有效濃度檢測試紙過氧乙酸殘留檢測卡含氯消毒劑濃度檢測試紙50-2000mg/L67PPT課件注意消毒后殘留檢測！含氯消毒劑殘留檢測卡過氧乙酸殘留檢測卡過氧乙酸<1ppm游離氯<0.5mg/L68PPT課件2009年浙江溫州某血透室發(fā)現(xiàn)十幾名患者短期內出現(xiàn)進行性貧血，經相關檢查，確定為溶血性貧血；

省血液透析質控中心組織進行了專項調查：有臨床癥狀15人，其中住院10人，3人病情危重轉上級醫(yī)院進一步治療；原因查找：--檢測發(fā)現(xiàn)B濃縮液中有過氧化物含量超標；--存放透析液的桶消毒液殘留！血液透析不良事件過氧乙酸殘留檢測卡0.5-40mg/L69PPT課件

戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫(yī)護人員眼睛、口腔及鼻腔粘膜。分類ⅠB；佩戴前應檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。每次使用后應清潔與消毒。正確使用口罩、防護鏡和面罩PPT課件一、手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制最經濟、最簡便、最有效的措施！德國用熒光液考核洗手是否規(guī)范！你會正確洗手嗎？72PPT課件不要使用肥皂洗手！肥皂在存放過程中污染嚴重！白大衣是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子

醫(yī)務人員擦手方式調查擦手紙74PPT課件提供豐富的多樣化手衛(wèi)生產品75PPT課件1、戴手套的要求當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉移給病人的可能性；手套可以預防醫(yī)務人員變成傳染微生物時的媒介；即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定更換手套，戴手套也不能代替洗手。更換手套要進行手衛(wèi)生。正確選擇無菌手套2.接觸破損粘膜3.接觸破損皮膚1.進行無菌操作手術穿刺吸痰正確選擇清潔手套２.接觸尿液、糞便、嘔吐物4.接觸污染物品1.接觸血液、體液、分泌物3.接觸多重耐藥菌患者紗布口罩不能用于醫(yī)學防護！2003年5月12日國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了319號令，通知普通脫脂棉紗布口罩不作為醫(yī)療器械管理，說明紗布口罩不能作為醫(yī)用個人防護用品使用。2003年有關機構在國家指定的醫(yī)療器械檢測中心對16層紗布口罩和24層紗布口罩進行了過濾效果側定，結果發(fā)現(xiàn)16層紗布口罩的過濾效果僅為24%，24層紗布口罩的過濾效果也只有36.8%。一次性使用醫(yī)用口罩用于一般防護不防水不防血；不能用于氣溶膠和液體噴濺防護。醫(yī)用外科口罩用于飛沫隔離表面防水防血；用于所有手術操作；感染性疾病科；口腔科；清洗崗位；N95口罩≠醫(yī)用防護口罩！N95職業(yè)防粉塵口罩9132型號1860型號空氣隔離:肺結核門診82PPT課件眼粘膜；鼻腔粘膜；口腔黏膜；臉部皮膚。如何做好臉面部粘膜的防護？正壓防護面罩保護眼粘膜4、隔離衣

isolationgowns用于保護醫(yī)務人員避免受到血液、體液和其他感染性物質污染；隔離衣應后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。下列情況應穿隔離衣：a)接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。b)對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。c)可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。聚酯纖維材料隔離衣85PPT課件（二）關注和預防醫(yī)護人員銳器傷病毒感染細菌感染真菌感染乙肝流產布魯氏菌皮炎芽生菌丙肝白喉棒狀桿菌新型隱球菌

庚肝淋病奈瑟氏菌莢膜組織胞漿菌艾滋病病毒出血性黃疸鉤端螺旋體

猴免疫缺陷病毒海魚分支桿菌寄生蟲感染猴皰疹豚鼠支原體惡性瘧原蟲單純皰疹恙蟲病東方體剛地弓形蟲帶狀皰疹立氏立克次氏體

埃博拉/馬爾堡金黃色葡萄球菌腫瘤登革熱化膿性鏈球菌人結腸癌克雅氏病梅毒螺旋體肉瘤

結核菌

最常見危害最大JaggerJ,DeCarliG,PerryJ,etal.Occupationalexposuretobloodbornepathogens:epidemiologyandprevention[J].PreventionandControlofNosocomialInfections.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2003:430-465.86PPT課件國內銳器使用培訓不到位

禁止雙手蓋上針帽單手回套針帽87PPT課件習慣徒手掰安瓿瓶88據(jù)統(tǒng)計，40張床位的外科病區(qū)，一個治療護士每天要掰安瓿約310-350只。銳器盒使用不規(guī)范通過改進銳器盒，銳器傷減少了2/3（P=0.002）。雖然銳器盒的成本增加了，但是通過減少銳器傷每年可以為醫(yī)院節(jié)約62000美元。

89PPT課件職業(yè)暴露后緊急處置流程銳器傷（一擠二沖三消毒四報告）在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口破損皮膚或黏膜接觸皮膚和粘膜污染時，立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚；濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復沖洗粘膜。90PPT課件（一）我們需要改變的觀念1、高頻接觸表面：增加清潔消毒頻次；2、清潔-消毒一步法：推廣使用消毒濕巾；3、抹布/地巾革命：清潔單元、材料改變（細微纖維材料）、嚴禁重復浸泡、推薦機械清洗消毒方法；4、清潔工具顏色編碼：紅色在衛(wèi)生盥洗室內使用，黃色在患者單元內使用，藍色在公共區(qū)域內使用。91PPT課件（二）需要落實的行動：控制污染源頭關注衛(wèi)生間、污物處置間以及地巾抹布等污染源頭的管理。向歐洲醫(yī)院污物處置間看齊。。。3、推行抹布/地巾革命！抹布地巾推薦使用超細纖維材料美國院感消毒專家Rutala等研究：與傳統(tǒng)棉布抹布和地巾相比，超細纖維帶正電荷能吸附灰塵，具有更強力的去污作用；即使不使用消毒劑，對物表細菌的清除率達到94%，與使用消毒劑沒有差異。改變地巾/抹布的使用方法！清潔單元：

每個地巾/抹布只能處理一個床單位；禁止重復浸泡：不能把使用后或污染的抹布、地巾等放入使用中的清水、清潔劑和消毒劑溶液中。改變抹布地巾清潔消毒方法GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》5.5.5拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用。推薦使用脫卸式拖頭。WS/T367《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》14.1手工清洗與消毒14.2自動清洗與消毒

使用后的布巾、地巾等物品放入清洗機內，按照清洗器產品的使用說明進行清洗與消毒，一般程序包括水洗、洗滌劑洗、清洗、消毒、烘干，取出備用。德國醫(yī)院地巾的清潔消毒流程對于大量（>10mL）濺污，先采用可吸附材料（如紙巾、布巾）覆蓋在污染物上。用覆蓋材料包裹污染物，丟入醫(yī)療垃圾袋中。或使用消毒干巾直接吸附、擦拭消毒。床單元清潔消毒方法床頭柜：表面擦拭消毒；床上用品