支氣管肺癌的影像診斷-醫(yī)學(xué)課件

支氣管肺癌的影像診斷

ImagingDiagnosisofPrimaryBronchogenicCarcinoma1肺癌2控制吸煙我國(guó)是世界上最大的煙草市場(chǎng)中國(guó)1600

億支/年（占30％總銷售量）日本300美國(guó)500歐洲6003肺癌的現(xiàn)狀肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，已成為我國(guó)居民的主要死因；吸煙與肺癌發(fā)生的關(guān)系已被公認(rèn)，在中國(guó)大約85-90％的肺癌患者都有吸煙史；影像學(xué)檢查：X線平片-首選；CT-早期發(fā)現(xiàn)(低劑量CT篩查)、診斷及鑒別診斷、分期；MRI-輔助鑒別診斷和分期.4一、組織來(lái)源和分化程度：支氣管表面上皮鱗狀上皮癌：40%～80%為男性，生長(zhǎng)慢，易壞死，中央型腺癌：30%，女性多見(jiàn)，周圍型，早轉(zhuǎn)移鱗腺癌：同一腫瘤內(nèi)有兩種類型的癌細(xì)胞大細(xì)胞癌：較少見(jiàn)，有早期轉(zhuǎn)移傾向，周圍型.肺癌的組織病理5一、組織來(lái)源和分化程度：神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞高分化：類癌中分化：不典型類癌低分化：小細(xì)胞癌，20%，常發(fā)生于較大的支氣管，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早。為肺癌中惡性程度最高者，發(fā)病年青細(xì)支氣管Clara細(xì)胞和II型肺泡細(xì)胞細(xì)支氣管肺泡癌：為腺癌的一個(gè)亞型，約2～5%，女性多見(jiàn)，發(fā)展速度懸殊肺癌的組織病理6二、腫瘤的發(fā)生部位：中央型肺癌：肺段或肺段以上支氣管，鱗癌常見(jiàn)管內(nèi)型：腫瘤呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)；管壁型：腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使支氣管壁不同程度增厚；管外型：穿破支氣管外膜向肺內(nèi)生長(zhǎng)，形成支氣管周圍腫塊.肺癌的組織病理7二、腫瘤的發(fā)生部位：周圍型肺癌：肺段以下支氣管，腺癌常見(jiàn)基本病理形態(tài)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊；空洞型肺癌：腫瘤內(nèi)壞死物經(jīng)支氣管排出；肺尖癌/肺上溝瘤：發(fā)生在肺尖部的周圍型肺癌，可導(dǎo)致Pancoastsyndrome(頑固性疼痛+同側(cè)Horner綜合征).肺癌的組織病理8三、腫瘤的長(zhǎng)方階段、瘤體大小：早期中央型肺癌：局限于支氣管腔內(nèi)或葉、段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生產(chǎn)；無(wú)轉(zhuǎn)移；原位癌、腔內(nèi)型和管壁型；早期周圍型肺癌：瘤體直徑≦2cm，無(wú)轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期肺癌：中晚期肺癌，瘤體較大或有轉(zhuǎn)移.肺癌的組織病理9四、腫瘤的轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)，支氣管、血管周圍淋巴間隙—肺段、肺葉淋巴結(jié)—肺門—鎖骨上淋巴結(jié)(可與原發(fā)灶同側(cè)，但通常右側(cè)居多)；血行轉(zhuǎn)移：侵犯肺靜脈或經(jīng)胸導(dǎo)管引流入血液；直接侵犯：侵犯胸膜、胸壁或心包；氣道轉(zhuǎn)移：如肺泡癌可經(jīng)過(guò)支氣管或肺泡孔擴(kuò)散.肺癌的組織病理10肺癌的臨床表現(xiàn)局部癥狀：咯血、刺激性咳嗽和胸痛；間斷性痰中帶血可為早期肺癌的唯一表現(xiàn)；全身癥狀：發(fā)熱、乏力、消瘦；肺外表現(xiàn)：肺癌的異位內(nèi)分泌的作用產(chǎn)生肺外癥狀—副癌綜合征，如骨關(guān)節(jié)肥大、杵狀指和類癌綜合征等；局部侵犯和轉(zhuǎn)移：胸膜、心包、神經(jīng)、SVC等；中央型肺癌vs周圍型：較早、顯著；周圍型肺癌可無(wú)臨床表現(xiàn).11肺癌的影像學(xué)診斷Part1.中央型肺癌(centrallungcancer)Part2.周圍型肺癌(peripherallungcancer)Part3.彌漫型肺癌(diffuselungcancer)Part4.肺癌轉(zhuǎn)移(metastasisoflungcancer)12肺癌的影像學(xué)診斷Part1.中央型肺癌(centrallungcancer)Part2.周圍型肺癌(peripherallungcancer)Part3.彌漫型肺癌(diffuselungcancer)Part4.肺癌轉(zhuǎn)移(metastasisoflungcancer)13中央型肺癌A.直接征象——腫塊或厚壁偏心空洞阻塞性肺氣腫—早期征象，但難于見(jiàn)到

阻塞性肺炎、支擴(kuò)—反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢

阻塞性肺不張—右上肺癌合并右上肺肺不張可出現(xiàn)反“S”下緣不具特征性，必須借助于斷層攝影、CT或支氣管造影明確狹窄性質(zhì)與范圍B.間接征象

早期胸片可無(wú)異常表現(xiàn)或僅見(jiàn)某些阻塞征象，但CT、MR可見(jiàn)支氣管管壁增厚、狹窄、腔內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)展期則可見(jiàn)：14左上肺中央型肺癌左側(cè)肺門區(qū)腫塊影(B、C)，A為正常對(duì)照ABC15左中央型肺癌16右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不張17右上肺中央型肺癌并上中葉不張（反“S”下緣）18右上肺中央型肺癌并上葉不張（反“S”下緣）19左中央型肺癌并阻塞性肺炎左側(cè)肺門區(qū)腫塊，鄰近左上肺內(nèi)見(jiàn)片狀模糊陰影20左上肺不張2122左下肺不張23左下肺不張24腔內(nèi)息肉不規(guī)則狹窄（環(huán)形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄體層攝影或支氣管造影25右中央型肺癌：體層片示右上葉支氣管內(nèi)息肉樣密影堵塞，支氣管截?cái)?6左中央型肺癌并左上肺不張?bào)w層攝影示左上肺支氣管阻塞27右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右側(cè)肺門區(qū)腫塊，右上肺后段片狀模糊陰影。體層攝影示右上葉支氣管鼠尾狀狹窄（）28右中央型肺癌合并右下肺不張，體層攝影見(jiàn)右下支氣管中斷29顯示隱匿性病灶：CT分辨率高，橫斷掃描避免了前后重疊；顯示氣管、主支氣管、葉段支氣管，診斷早期中央型肺癌；肺癌術(shù)前分期更準(zhǔn)確：淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶、血管侵犯等；HRCT可提高診斷肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性和可靠性；CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢；CT導(dǎo)向纖支鏡檢查；協(xié)助縱隔鏡檢查；應(yīng)用CT制定放療計(jì)劃；肺癌術(shù)后隨訪復(fù)查.CT在肺癌診斷中的價(jià)值301、支氣管改變：

支氣管壁增厚：正常管壁厚度均勻，1~3mm；支氣管腔狹窄：顯示狹窄的形態(tài)、范圍和程度。（1）向管腔內(nèi)突出的軟組織影伴管腔狹窄；（2）管壁侵潤(rùn)性增厚，局部管壁不規(guī)則，管腔狹窄；（3）支氣管管腔向心性錐狀、鼠尾狀狹窄或截?cái)?31M39,漸進(jìn)性呼吸困難(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)32肺門腫塊伴支氣管壁增厚、狹窄33咳嗽咳痰痰中帶血半月34肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚，并與主動(dòng)脈相連，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。35支氣管狹窄伴阻塞性炎癥362、肺門腫塊（1）瘤組織穿透支氣管壁在血管、支氣管鞘內(nèi)及淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，并侵入周圍的肺實(shí)質(zhì)，形成肺門區(qū)腫塊；（2）肺門腫塊通常呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)分葉及毛刺（淋巴浸潤(rùn)和間質(zhì)的纖維化反應(yīng)）；（3）伴有肺不張時(shí)肺門腫塊不易顯示腫瘤輪廓，增強(qiáng)掃描有利于區(qū)分；（4）顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，侵犯心臟、大血管等結(jié)構(gòu)。

37383940413、支氣管阻塞征象（1）阻塞性肺氣腫：最早發(fā)生局限性阻塞性肺氣腫，存在時(shí)間短，表現(xiàn)為受累肺葉密度減低，肺紋理稀疏，呼氣相明顯，與健側(cè)對(duì)比觀察；（2）阻塞性肺炎：管腔狹窄逐漸加重，遠(yuǎn)端肺組織因分泌物引流不暢而發(fā)生感染，導(dǎo)致肺炎或肺膿腫，表現(xiàn)與一般肺炎相似，抗炎治療后可消失；（3）阻塞性肺不張：支氣管嚴(yán)重狹窄、阻塞，導(dǎo)致肺葉或肺段不張，表現(xiàn)為密度增高，體積縮小，以葉間胸膜為界向患肺中央凹陷，向肺門、縱隔移位，包繞肺門腫塊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。4243M77咳嗽咳痰胸痛1月44M64喉部腫痛、肺部腫塊3天45M66咳嗽咳痰、痰中帶血2月46支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張474、其他征象（1）胸腔積液、心包積液；（2）肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑10mm以上可疑，大于12或15mm有意義），肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。48495051肺癌的影像學(xué)診斷Part1.中央型肺癌(centrallungcancer)Part2.周圍型肺癌(peripherallungcancer)Part3.彌漫型肺癌(diffuselungcancer)Part4.肺癌轉(zhuǎn)移(metastasisoflungcancer)521.腫瘤的輪廓與形態(tài)：

與腫瘤的生長(zhǎng)方式和腫瘤周圍肺間質(zhì)反應(yīng)密切相關(guān)早期肺癌：<2cm，結(jié)節(jié)狀或小片狀進(jìn)展期肺癌：>3cm，光滑或分葉狀(征)，短毛刺形成，胸膜凹陷征，空洞形成，浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移征象2.腫瘤內(nèi)空泡征:瘤體內(nèi)小的透亮區(qū)3.腫瘤空洞厚壁偏心空洞，洞內(nèi)壁不整或呈結(jié)節(jié)狀，如圖示：周圍型肺癌53肺結(jié)節(jié)與腫塊良性：多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)壞死；惡性：無(wú)包膜，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長(zhǎng)快，常發(fā)生中心壞死；直徑30mm為界數(shù)目、部位、邊緣、輪廓、形態(tài)、密度、與肺門和胸膜的關(guān)系、合并空洞的特性是判斷腫塊性質(zhì)必須參考的條件單發(fā)良性：結(jié)核球，錯(cuò)構(gòu)瘤，炎性病變；單發(fā)惡性：周圍型肺癌，肉瘤，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等；多發(fā)病變：常見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫。54左肺中葉錯(cuò)構(gòu)瘤55結(jié)核球：衛(wèi)星灶、包膜下鈣化。5657右中肺野內(nèi)見(jiàn)一腫塊影，密度不均，呈分葉狀58M56咯血1月59M65體檢發(fā)現(xiàn)左下肺腫塊9天60右上肺周圍型肺癌61左下肺周圍型肺癌6263周圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀64左肺舌葉空洞（肺癌）

65右肺上葉空洞（肺癌）

66結(jié)核伴空洞形成67肺膿腫：多有氣液平面。68瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)腫瘤—肺交界帶的CT表現(xiàn)腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)不同組織類型肺癌的CT表現(xiàn)周圍型肺癌的CT表現(xiàn)691、瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)（1）空泡征：位于病灶中央或邊緣的一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)狀低密度影，系瘤內(nèi)未受累及的肺泡、擴(kuò)張扭曲的支氣管和含有黏液的腺腔結(jié)構(gòu)，有一定特異性。（2）支氣管充氣征：表現(xiàn)為瘤灶內(nèi)管狀低密度影，其形成與腫瘤的生長(zhǎng)方式有關(guān)，有一定特征性。（3）肺癌的鈣化：呈細(xì)沙礫狀，分布彌散，密度較淡或偏于瘤體的一側(cè)，HRCT對(duì)鈣化的檢出率為13.5%。主要見(jiàn)于肺鱗癌、腺癌，其形成與營(yíng)養(yǎng)不良、瘢痕和癌細(xì)胞的內(nèi)分泌功能有關(guān)。（4）肺癌的強(qiáng)化：均勻強(qiáng)化、外周強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化；（5）肺癌的空洞：鱗癌多見(jiàn)，CT特點(diǎn)是厚壁或壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，外壁呈波浪或分葉狀，可為中心或偏心，大小不一。70腫瘤內(nèi)空泡征71727374周圍型肺癌的CT征象：含氣支氣管征75767778798081828384858687M64咳嗽咳痰一周咯血3天882、腫瘤—肺交界帶的CT表現(xiàn)（1）毛刺征：肺窗觀察，表現(xiàn)為自瘤灶邊緣向周圍肺伸展的，呈放射狀，無(wú)分支的細(xì)短線條影，近瘤體處略粗。該征象高度提示惡性。（2）分葉征：表現(xiàn)為腫瘤邊緣凹凸不平，呈花瓣?duì)钔怀?；相鄰兩個(gè)突出之間為相對(duì)凹入的切跡，切跡處有時(shí)可見(jiàn)血管進(jìn)入。89腫瘤分葉及毛刺征909192939495969798993、腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)（1）胸膜改變：胸膜凹陷（牽拉、三角形、兔耳征）、胸膜浸潤(rùn)、胸膜轉(zhuǎn)移（2）鄰近血管、支氣管的改變：血管聚攏，相鄰支氣管的阻斷、管壁增厚、管腔狹窄、腫瘤推壓支氣管，呈手抱球狀。100101102103104105周圍型肺癌的CT征象：阻塞性炎癥106M56咯血1月1071084、不同組織類型肺癌的CT表現(xiàn)（1）鱗癌：大多為中央型，周圍型占35%。體積較大，常液化壞死形成空洞，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚；（2）腺癌：在周圍型肺癌中占64%。分葉、毛刺、胸膜凹陷明顯，體積較小，有時(shí)在較小結(jié)節(jié)時(shí)即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）大細(xì)胞癌：腫塊較大，轉(zhuǎn)移較晚；（4）小細(xì)胞癌：一般早期就有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶往往很小。109右pancoast瘤，右側(cè)1~3肋骨破壞110肺癌的影像學(xué)診斷Part1.中央型肺癌(centrallungcancer)Part2.周圍型肺癌(peripherallungcancer)Part3.彌漫型肺癌(diffuselungcancer)Part4.肺癌轉(zhuǎn)移(metastasisoflungcancer)111細(xì)支氣管肺泡癌

結(jié)節(jié)狀或肺炎狀，可有支氣管氣像，一肺或兩肺大小不等，邊界不清，容易誤診為小葉性肺炎或慢性支氣管炎，但進(jìn)展快

彌漫型肺癌112肺泡癌雙肺彌漫分布點(diǎn)狀、小片狀陰影，邊緣模糊，點(diǎn)狀影＜1cm113肺泡癌右下肺野斑片狀模糊陰影，類似于肺炎表現(xiàn)114肺泡癌左側(cè)中下肺野、右側(cè)下肺野彌漫分布斑點(diǎn)狀、小片狀模糊陰影，左肺門增大115肺泡癌合并胸積液116ACB肺泡癌圖A.大片肺炎樣實(shí)變，可見(jiàn)空氣支氣管征圖B.兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)圖C.孤立結(jié)節(jié)狀，內(nèi)含空泡征117118119肺癌的影像學(xué)診斷Part1.中央型肺癌(centrallungcancer)Part2.周圍型肺癌(peripherallungcancer)Part3.彌漫型肺癌(diffuselungcancer)Part4.肺癌轉(zhuǎn)移(metastasisoflungcancer)120肺癌轉(zhuǎn)移（1）淋巴轉(zhuǎn)移（2）血行轉(zhuǎn)移（3）直接浸潤(rùn)（4）支