新生兒聽力篩查數(shù)據(jù)上報相關(guān)表格

PAGEPAGE9數(shù)據(jù)上報相關(guān)表格附：1、新生兒聽力篩查知情同意書2、江西省新生兒聽力篩查登記表3、江西省新生兒聽力篩查報告單4、江西省新生兒聽力篩查未通過轉(zhuǎn)診通知單5、江西省新生兒聽力診斷登記表6、江西省新生兒聽力診斷報告單7、江西省聽力障礙新生兒個案登記表8、江西省新生兒聽力篩查季報表9、江西省新生兒聽力篩查未通過兒童情況報表1：

新生兒聽力篩查知情同意書尊敬的家長：0.1%~0.3%22.6%。1（嬰幼兒根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及配套法規(guī)和《江西省新生兒聽力篩查工作方案》的要求，我院已開展新生兒（嬰幼兒）聽力篩查工作，為了您孩子的健康，請讓您的孩子接受聽力篩查。謝謝合作！醫(yī)院名稱：“我同意為我的孩子進(jìn)行聽力篩查” 家長簽名“我不同意為我的孩子進(jìn)行聽力篩查”家長簽名注：家長知情同意書應(yīng)隨出院病歷歸檔。3：江西省新生兒聽力篩查報告單檢查單位： 編號：家長姓名：新生兒姓名： 性別： 出生： 年月日時戶口所在地：初篩日期：戶口所在地：初篩日期：年月日時復(fù)篩日期：年月日時篩查方法：1、耳聲發(fā)射（TEOAE、DPOAE）2、快速腦干誘發(fā)電們（AABR）篩查結(jié)果：右耳左耳建議：１、通過２、未通過：請于新生兒出生后４２天到本院或當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu)復(fù)查。３復(fù)查未通過請于新生兒出生后３個月到 診斷機構(gòu)檢查。檢查者簽名：報告時間： 年月日備注：診。來，謝謝！附４：一、一般情況：

新生兒聽力篩查未通過轉(zhuǎn)診通知單姓名： 性別（男 女）出生日期：年月日 孕周：周母親姓名： 年齡： 歲 父親姓名： 年齡： 家庭住址：聯(lián)系電話；二、可能的致病因素（請打√）1、孕母因素：高危產(chǎn)婦，中、重度妊高癥，合并內(nèi)科疾病，妊娠期2、嬰兒因素：窒息（輕度、中度、重度，機械換氣持續(xù)五天以上，高膽紅素血癥需透析治療，早產(chǎn)兒<34>34周低體生兒（<1500克，感染，中耳炎，產(chǎn)傷，出生缺陷，耳毒性藥物的使用史。3、其他：如家族史等。三、聽力篩查情況（）1、出生3天后： 通過 未通過2、出生后6周第1次復(fù)查： 通過 未通過3、出生后第3個月第2次復(fù)查： 通過 未通過4、其他相關(guān)的聽力學(xué)檢查：ABR接診單位：地 址： 郵編：電子郵箱： 電話：轉(zhuǎn)出單位：地 址： 郵編：電子郵箱： 電話：轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名： 日期：年月附6：江西省新生兒聽力診斷報告單姓 名： 性別：出生日期： 年 月 日 年齡： 歲 月 天 小時父親姓名：家庭住址：耳鼻咽喉科體檢結(jié)果：聽力學(xué)檢查結(jié)果；左耳：

母親姓名：聯(lián)系電話： 郵編：診斷醫(yī)師簽名：年 月 日7：江西省聽力障礙新生兒個案登記表NO：一、一般情況姓名：性別：民族：出生日期：年月日家庭住址：郵編：聯(lián)系電話：父親姓名：年齡：歲職業(yè)：母親姓名：年齡：歲職業(yè)：初篩查時間：年 月日1、左耳未通過2、右耳未通過3、雙耳均未通過四、新生兒出生時情況：1、簡要分娩史：2、母親妊娠情況：五、出生后情況：12、出生后患病史：3、頭部外傷史：4、耳毒性藥物應(yīng)用史：5、中耳炎史：6、先天性聽力障礙家族史：六、聽力學(xué)檢查結(jié)果：七、診斷意見：八、診斷醫(yī)師簽名：備注：此表由診斷機構(gòu)填寫，對象為診斷為聽力障礙的兒童。附9：江西省新生兒聽力篩查未通過兒童情況報表填報單位： 篩查方法： 年 季度性性兒童姓名別出生日期篩查時年齡家長姓名家庭住址聯(lián)系電話