管理體系記錄空白表(安全)

目錄TOC\o"1-1"\h\z\u安全環(huán)保檢查表 3法律、法規(guī)清單 4危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表 5特種作業(yè)人員操作證統(tǒng)計(jì)表 6特種設(shè)備統(tǒng)計(jì)表 7員工安全教育統(tǒng)計(jì)表 8勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表 9勞動(dòng)防護(hù)用品質(zhì)量檢查認(rèn)定單 10安全環(huán)保會(huì)議記錄 11整改通知單 12糾正和預(yù)防措施統(tǒng)計(jì)表 13受限空間作業(yè)審批單 14高處作業(yè)審批單 15作業(yè)場(chǎng)所噪聲測(cè)量記錄表 16作業(yè)場(chǎng)所毒物測(cè)量記錄表 17作業(yè)場(chǎng)所粉塵測(cè)量記錄表 18職業(yè)病危害因素匯總表 19年度健康體檢情況匯總表 20職業(yè)禁忌人員調(diào)離統(tǒng)計(jì)表 21應(yīng)急演練記錄 22煤氣檢測(cè)、防護(hù)、救護(hù)器材統(tǒng)計(jì)表 23員工因工傷害事故登記表 24員工傷亡事故登記表 25員工傷亡事故統(tǒng)計(jì)表 26電熱器使用證 27低壓帶電作業(yè)審批表 28臨時(shí)用電審批表 29重點(diǎn)防火區(qū)域動(dòng)火審批表 30爆破作業(yè)審批表 32安全環(huán)保檢查表受檢車(chē)間/工區(qū)：負(fù)責(zé)人：RE/SC-101檢查組成員檢查日期檢查類(lèi)別崗位/設(shè)備/區(qū)域檢查內(nèi)容符合性說(shuō)明是否綜合管理物的狀態(tài)人的行為作業(yè)環(huán)境填寫(xiě)說(shuō)明：1、檢查結(jié)果符合要求在“是”列中打“√”，不符合在“否”列中打“√”。2、在“說(shuō)明”一列中對(duì)不符合做描述，寫(xiě)清不符合性質(zhì)和程度。寫(xiě)清整改方式，包括“現(xiàn)場(chǎng)糾正”、“下達(dá)整改通知單”。3、分廠級(jí)聯(lián)合檢查每XX一次，車(chē)間級(jí)自檢隨時(shí)隨機(jī)進(jìn)行。法律、法規(guī)清單RE/SC-102序號(hào)適用范圍法律、法規(guī)適用條款備注危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表單位:RE/SC-103工序作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)人編制日期工序流程序號(hào)過(guò)程活動(dòng)/設(shè)備危險(xiǎn)源類(lèi)別危險(xiǎn)源狀態(tài)時(shí)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)級(jí)別控制措施正常異常緊急現(xiàn)在過(guò)去將來(lái)LECD編制：審核：批準(zhǔn)：特種作業(yè)人員操作證統(tǒng)計(jì)表RE/SC-104序號(hào)單位姓名性別身份證號(hào)操作種類(lèi)操作項(xiàng)目辦證時(shí)間操作證號(hào)復(fù)審時(shí)間特種設(shè)備統(tǒng)計(jì)表RE/SC-105序號(hào)設(shè)備型號(hào)設(shè)備出廠編號(hào)注冊(cè)編號(hào)單位編號(hào)制造單位使用單位投產(chǎn)日期檢驗(yàn)日期是否建檔備注員工安全教育統(tǒng)計(jì)表RE/SC-106序號(hào)姓名性別年齡文化程度教育時(shí)間分?jǐn)?shù)單位級(jí)別勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表單位：RE/SC-107姓名入廠時(shí)間工段/車(chē)間班組工種工作服鞋鞋衣帽帽雨衣雨靴皮褲年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月勞動(dòng)防護(hù)用品質(zhì)量檢查認(rèn)定單RE/SC-108勞保品名稱(chēng)數(shù)量種類(lèi)一般特種入庫(kù)時(shí)間年月日生產(chǎn)廠家有無(wú)質(zhì)量等級(jí)優(yōu)一般差檢查勞保品人員姓名單位職務(wù)檢查情況：檢查意見(jiàn)：主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)簽字：檢查日期：審核單位（蓋章）安全環(huán)保會(huì)議記錄RE/SC-109整改通知單RE/SC-110下達(dá)部門(mén)焦化分廠下達(dá)人雷霆下達(dá)日期TIME\@"yyyy-M-d"2013-10-31接收單位煉焦工段接收人崔柏接收日期TIME\@"yyyy-M-d"2013-10-31不符合現(xiàn)狀與處理意見(jiàn)熱修工具箱上部物品擺放亂。換向室抽屜雜物多。中間臺(tái)洗衣機(jī)箱內(nèi)物品亂，工具箱上部、后部物品擺放不整齊。3#加煤車(chē)操作臺(tái)物品擺放不整齊。爐門(mén)班庫(kù)房物品擺放不整齊。以上五項(xiàng)12月14日前整改完填寫(xiě)人：雷霆日期：TIME\@"yyyy-M-d"2013-10-31單位領(lǐng)導(dǎo)：日期：不符合原因分析與糾正或預(yù)防措施原因分析：措施制訂：填寫(xiě)人：日期：部門(mén)／單位領(lǐng)導(dǎo)：日期：實(shí)施情況檢查驗(yàn)證填寫(xiě)人：日期：驗(yàn)證人：日期：糾正和預(yù)防措施統(tǒng)計(jì)表RE/SC-111序號(hào)下達(dá)時(shí)間下達(dá)部門(mén)/單位責(zé)任單位檢查類(lèi)別不符合類(lèi)別措施類(lèi)別備注注：1、檢查類(lèi)別填寫(xiě)內(nèi)部審核、公司檢查、各單位檢查；2、不符合類(lèi)型填寫(xiě)環(huán)境不符合、環(huán)境事件、環(huán)境事故、安全不符合、安全事件、安全事故、不合格品、質(zhì)量異議、相關(guān)方投訴等；3、措施類(lèi)別填寫(xiě)糾正措施、預(yù)防措施。受限空間作業(yè)審批單RE/SC-112工作描述（包括設(shè)備、工作內(nèi)容）：施工單位：受影響相關(guān)方：是否附圖紙□是□否是否附救援計(jì)劃□是□否有效期:從______年___月___日______時(shí)到______年___月___日_______時(shí)危險(xiǎn)源識(shí)別□爆炸性粉塵 □易燃性物質(zhì)□腐蝕性液體□高壓氣體/液體 □有毒有害化學(xué)品□高溫□低溫□觸電□窒息氣體□機(jī)械儲(chǔ)能□噪音□產(chǎn)生火花／靜電□旋轉(zhuǎn)設(shè)備□空間內(nèi)活動(dòng)受限□蒸汽□淹沒(méi)/埋沒(méi)□墜落□其它（請(qǐng)注明）安全措施確認(rèn)安全準(zhǔn)備設(shè)備隔離、清理用電安全防火安全通訊設(shè)備安全帶防塵口罩防火設(shè)備檢測(cè)儀連在入口點(diǎn)的救生索停止傳送鎖和標(biāo)簽斷開(kāi)或盲板隔離張貼工作警告標(biāo)志吹掃置換清污通風(fēng)設(shè)施斷開(kāi)電路上鎖掛簽測(cè)試安全電壓工具、照明防爆設(shè)備、工具接地和漏電保護(hù)絕緣工具焊接電弧保護(hù)區(qū)域報(bào)警信號(hào)展開(kāi)滅火水龍帶保持區(qū)域濕潤(rùn)蓋上工業(yè)下水道井蓋干粉滅火器消防車(chē)氣體檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)位置檢測(cè)結(jié)果本人確認(rèn)工作開(kāi)始前氣體檢測(cè)已合格。檢測(cè)人簽字：確認(rèn)人簽字：工作過(guò)程中氣體檢測(cè)位置：檢測(cè)頻次：許可證的簽批：申請(qǐng)人:（簽字）年月日時(shí)進(jìn)入管理者:（簽字）年月日時(shí)高處作業(yè)審批單RE/SC-113申請(qǐng)單位焦化分廠負(fù)責(zé)人作業(yè)時(shí)間2013年月日時(shí)—2013年月日時(shí)作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)高度作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容危險(xiǎn)源名稱(chēng)高處墜落安全防護(hù)措施專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，系好安全帶審核人2013年月日備注作業(yè)場(chǎng)所噪聲測(cè)量記錄表RE/SC-114采樣地點(diǎn)噪聲強(qiáng)度（dB）接觸時(shí)間(h)接觸限值（dB）評(píng)價(jià)作業(yè)場(chǎng)所毒物測(cè)量記錄表RE/SC-115采樣地點(diǎn)毒物名稱(chēng)毒物濃度Mg/m3接觸限值Mg/m3評(píng)價(jià)作業(yè)場(chǎng)所粉塵測(cè)量記錄表RE/SC-116采樣地點(diǎn)有害物質(zhì)名稱(chēng)濃度Mg/m3接觸限值Mg/m3評(píng)價(jià)分散濃度（％）游離SiO2含量（％）＜2μm2-μm5-μm10-μm職業(yè)病危害因素匯總表RE/SC-117序號(hào)職業(yè)病危害因素名稱(chēng)職業(yè)病危害來(lái)源作業(yè)方式作業(yè)場(chǎng)所濃（強(qiáng)）度衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施名稱(chēng)應(yīng)急救援設(shè)施備注有無(wú)年度健康體檢情況匯總表RE/SC-118單位人數(shù)聽(tīng)力異常禁粉塵心電異常血壓異常血常規(guī)異常表面抗原陽(yáng)性尿異常肺功能異常X光異常職業(yè)禁忌情況職業(yè)禁忌人員調(diào)離統(tǒng)計(jì)表RE/SC-119單位姓名體檢結(jié)果職業(yè)禁忌崗位備注焦化分廠彭元君矽肺焦二皮帶崗位已調(diào)離到焦一崗位應(yīng)急演練記錄預(yù)案名稱(chēng)演練時(shí)間組織部門(mén)演練地點(diǎn)參加部門(mén)和單位演練形式物資準(zhǔn)備和人員培訓(xùn)情況演練過(guò)程描述預(yù)案適宜性、充分性評(píng)審演練效果評(píng)價(jià)人員到位情況物資到位情況協(xié)調(diào)組織情況實(shí)戰(zhàn)效果評(píng)價(jià)外部支援部門(mén)和協(xié)作有效性存在問(wèn)題和改進(jìn)措施記錄人：煤氣檢測(cè)、防護(hù)、救護(hù)器材統(tǒng)計(jì)表RE/SC-121序號(hào)種類(lèi)規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品編號(hào)使用單位使用部位量程主要功能發(fā)放日期檢定日期報(bào)廢日期報(bào)廢原因員工因工傷害事故登記表單位（蓋章）RE/SC-123姓名年齡工種發(fā)生事故主要經(jīng)過(guò)及原因發(fā)生事故時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)生事故地點(diǎn)：傷害者所在班組：工段班組主要內(nèi)容：年月日單位負(fù)責(zé)人：安全員：安監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)人：醫(yī)院傷情檢查受傷部位：傷害情況：檢查結(jié)果：處理意見(jiàn)：醫(yī)生（蓋章）醫(yī)院（蓋章）年月日員工傷亡事故登記表RE/SC-122一、單位名稱(chēng)：二、發(fā)生事故地點(diǎn)：三、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分四、事故起因物、危害物及事故類(lèi)別：五、主要原因：物質(zhì)原因人為原因管理原因六、傷亡人員：姓名傷害部位傷害種類(lèi)傷害程度性別年齡工種級(jí)別工齡本工種工齡受過(guò)何種安全教育七、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：八、經(jīng)濟(jì)損失：九、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：措施名稱(chēng)完成措施單位或人員完成期限驗(yàn)收人企業(yè)負(fù)責(zé)人檢查蓋章單位負(fù)責(zé)人：填表人：填報(bào)日期：年月日員工傷亡事故統(tǒng)計(jì)表RE/SC-124序號(hào)單位姓名性別年齡工種傷亡程度部位類(lèi)別事故經(jīng)過(guò)日期電熱器使用證流水號(hào)：RE/SC-125申請(qǐng)單位名稱(chēng)（公章）申請(qǐng)人責(zé)任人安裝地點(diǎn)使用期限年月日——年月日電熱器功率（kw）導(dǎo)線(xiàn)截面/mm2申請(qǐng)理由：安全措施：技術(shù)中心意見(jiàn)：公章年月日保衛(wèi)處意見(jiàn)：公章年月日備注：注：《安全管理制度》請(qǐng)附本表后。低壓帶電作業(yè)審批表流水號(hào)：RE/SC-126申請(qǐng)單位（公章）申請(qǐng)人作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)—年月日時(shí)作業(yè)地點(diǎn)帶電電壓V作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容危險(xiǎn)源名稱(chēng)安全防護(hù)措施審核人年月日備注臨時(shí)用電審批表流水號(hào)：RE/SC-127申請(qǐng)單位名稱(chēng)（公章）申請(qǐng)人安裝地點(diǎn)及路徑使用期限年月日——年月日申請(qǐng)用電類(lèi)別申請(qǐng)用電容量（kw）導(dǎo)線(xiàn)截面/mm2申請(qǐng)理由及用電狀況：設(shè)備工程部意見(jiàn)技術(shù)中心（能源）意見(jiàn)審批公章年月日驗(yàn)收公章年月日審批公章年月日驗(yàn)收公章年月日電源輸出單位意見(jiàn)生產(chǎn)安環(huán)部意見(jiàn)審批公章年月日驗(yàn)收公章年月日審批公章年月日驗(yàn)收公章年月日備注：注：本表一式五份，使用單位、設(shè)備工程部、電源輸出單位、技術(shù)中心（能源）、生產(chǎn)安環(huán)部各一份。重點(diǎn)防火區(qū)域動(dòng)火審批表流水號(hào)：RE/SC-128申請(qǐng)單位(公章)焦化分廠動(dòng)火級(jí)別□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)作業(yè)類(lèi)別□日修□定修□年修□搶修□夜間□節(jié)假日作業(yè)時(shí)間