2016年護(hù)理常規(guī)和護(hù)理規(guī)匯范修訂5.1.4.4講解1

護(hù)理常規(guī)和護(hù)理規(guī)范一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】1、密觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征變化，根據(jù)病種進(jìn)行各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)。包括（呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)、泌尿、消化、血液系統(tǒng)）。2、心理護(hù)理：消除患者對(duì)疾病的顧慮，體貼關(guān)懷患者，穩(wěn)定患者情緒，注重與患者家屬溝通。3、保持病房空氣清新：每天空氣消毒3次，每班開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。4、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理4次/天，胃管護(hù)理1次/天，會(huì)陰護(hù)理2次/天，眼部護(hù)理頭發(fā)護(hù)理需要時(shí)，翻身拍背2小時(shí)/1次，足部護(hù)理1次/天。5、功能鍛煉：對(duì)神志清楚者指導(dǎo)和協(xié)助肢體功能鍛煉，神志不清者被動(dòng)活動(dòng)肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成及廢用性肌萎縮?；杳曰颊咦o(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、密切觀察生命體征，瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、觀察水、電解質(zhì)平衡，記錄24小時(shí)出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4、注意患者糞便，觀察有無潛血反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】1、病情觀察：注意生命體征監(jiān)測(cè)，觀察瞳孔、意識(shí)變化。、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充:留置鼻飼管，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。成人總熱量控制在2200-2700熱卡。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理每日4次，會(huì)陰護(hù)理每日2次。防褥護(hù)理每2小時(shí)一次。并注意眼部及各管道的護(hù)理。4、高熱護(hù)理：體溫大于39℃時(shí)，一般采用物理降溫。5、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：睡氣墊床，定時(shí)翻身2小時(shí)一次保持床鋪平整清潔。6、足部護(hù)理：每1天泡腳一次，避免燙傷。肢體功能鍛煉每日2次，預(yù)防深靜脈血栓形成及廢用肌萎縮。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、SPO2，有無呼吸困難、缺氧癥狀。2、觀察氣管導(dǎo)管的插管的深度。3、觀察患者咳嗽、咳痰情況，，氣管分泌物的顏色、性質(zhì)、量。【護(hù)理措施】1、妥善固定：可用膠布或襯帶固定，經(jīng)口插管固定時(shí)要用硬牙墊，以免管子彎折。每班測(cè)量、記錄氣管插管與門齒的距離，并做好交接。2、如無禁忌癥，以床頭抬高30°為宜，以減少返流和誤吸。3、保持氣道通暢：及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作、動(dòng)作輕柔時(shí)間小于15秒。同時(shí)及時(shí)吸除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。根據(jù)痰液性狀是否加強(qiáng)濕化。4、氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清楚氣囊上滯留物。5、保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。6、插管期間約束好雙上肢，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并做好交接班。對(duì)小兒或煩躁患者，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。防止意外拔管的發(fā)生。7、心理護(hù)理：做好心理安慰，通過手勢(shì)或紙筆與患者進(jìn)行交流，了解患者需要。8、對(duì)牙齒松動(dòng)的護(hù)理：如有牙齒松動(dòng)，應(yīng)注意交接班，并及時(shí)與醫(yī)師溝通。氣管切開患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、觀察生命體征，咳嗽咳痰情況，有無呼吸困難、缺氧癥狀。2、觀察術(shù)后氣管切口情況、管周圍敷料和切口疼痛情況。【護(hù)理措施】1、妥善固定：用襯帶固定，松緊以能伸進(jìn)1指為宜，并每班交接，在翻身或搬運(yùn)患者時(shí)注意固定導(dǎo)管，以免脫出。2、保持氣道通暢：使用氣切面罩霧化吸入濕化氣道，使用呼吸機(jī)時(shí)注意濕化溫度，保持在34-36℃。3、按時(shí)吸痰：吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔每次吸痰小于15S，2小時(shí)翻身、叩背1次。4、預(yù)防感染：吸痰注意無菌操作，定時(shí)空氣消毒，氣管切開處及周圍皮膚消毒2次/日，分泌物多時(shí)隨時(shí)消毒并更換敷料。煮沸消毒內(nèi)套管3次/日（用金屬套管時(shí)），使用一次性手套，吸痰管一次一用，減少交叉感染。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。2、觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3、觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。【護(hù)理措施】1、妥善固定：每班交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，做好記錄。翻身或搬動(dòng)病人時(shí)妥善固定導(dǎo)管。2、保持通暢：輸液前回抽有無回血，見回血后肝素液沖管接靜脈輸液并觀察輸液通暢；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。3、預(yù)防感染：透明敷貼每周更換1次，紗布敷料每天更換1次，污染時(shí)隨時(shí)更換；三通管和肝素帽3?5天更換一次，做導(dǎo)管護(hù)理時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生或戴無菌手套，觀察穿刺處有無紅腫，膿點(diǎn)，有異常時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。4、血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。5、拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2、觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。3、觀察引流管處傷口的情況。4、拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀?！咀o(hù)理措施】1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面1500Px，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每30?60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;正常水柱上下波動(dòng)4?150Px，如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。⑴：擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。⑵：檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。4、妥善固定運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、準(zhǔn)確記錄每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量〉500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。6、呼吸功能的鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3?5次/日，每次以患者能耐受為宜。7、脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。8、拔管指征:48?72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50mL膿液小于10mLX線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、瞳孔、SPO2、尿量、末梢循環(huán)的情況。2、評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的同步情況。3、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。4、監(jiān)測(cè)各生化指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)檢查結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。5、觀察呼吸機(jī)工作是否正常，及時(shí)處理報(bào)警。【護(hù)理措施】1、管道連接按要求連接好呼吸機(jī)各管道并試機(jī)確認(rèn)機(jī)器工作正常后推至床旁，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好機(jī)器各常用參數(shù)并請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后連接人工氣道。2、心里護(hù)理向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、人工氣道的管理按人工氣道護(hù)理常規(guī)護(hù)理，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)，保持吸入氣體溫度在32?34℃。4、管道固定妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管，對(duì)煩躁不配合者，對(duì)肢體適當(dāng)約束，并與醫(yī)師聯(lián)系適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，防止意外拔管。5、基礎(chǔ)護(hù)理無禁忌癥時(shí)床頭抬高30-45°，避免人工氣道與患者氣管成角，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理4次/天，加強(qiáng)翻身排背。6、機(jī)器管理機(jī)器表面用含氯消毒液抹布擦拭表面后再用清水抹布擦拭，顯示屏用清水紗塊擦拭，紗塊不可過濕。將積水杯內(nèi)冷凝水倒入床邊備用的含氯消毒液小桶中。使用中的管道更換1—2次/周，污染時(shí)隨時(shí)更換。撤機(jī)后按要求處理呼吸機(jī)及管道。呼吸機(jī)濾過器清潔表面后送供應(yīng)室高壓消毒。7、呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、定時(shí)灌注的患者鼻飼前常規(guī)回抽，檢查潴留量和顏色。如果胃潴留為鮮紅色，量多，暫停管飼；如果胃儲(chǔ)留為咖啡色，量小于200mL告知醫(yī)生。2、代謝并發(fā)癥的觀察：注意觀察血糖、電解質(zhì)，肝功能等指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)使用胰島素控制血糖。【護(hù)理措施】1、每天交接胃管固定于鼻翼的刻度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)輸注者常規(guī)每四小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留。2、無禁忌癥時(shí)常規(guī)抬高床頭30—45°，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后半小時(shí)內(nèi)盡量避免做吸痰及翻身等操作。冬季常規(guī)用加溫器對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加溫，采用輸液泵持續(xù)勻速輸注，根據(jù)病情選擇輸注速度，一般30—80ml/h。3、鼻飼給藥時(shí)將藥物完全碾碎充分溶解，給藥前后用20ml溫開水沖洗導(dǎo)管。4、喂養(yǎng)管每8小時(shí)沖管1次。普通胃管每2周更換1次，鼻胃管或鼻腸管42天更換1次。每次換管時(shí)，更換鼻孔。5、營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)備：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37~40度左右。營(yíng)養(yǎng)液開啟后放置冰箱，24小時(shí)內(nèi)有效。有返流的患者應(yīng)選擇其他的營(yíng)養(yǎng)途徑。呼吸衰竭的護(hù)理常規(guī)【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律和深度，呼吸困難的程度；意識(shí)及瞳孔變化。監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率和心律失常情況。動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化。監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀況，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)。【護(hù)理措施】1、飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。2、保持呼吸道通暢協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，對(duì)無力咳嗽者，及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，對(duì)痰多粘稠者遵醫(yī)囑給與化痰藥物。遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。3、氧療的護(hù)理對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%—29%。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。嚴(yán)密觀察患者神志，面色、咳嗽、排痰能力、紫紺程度、呼吸幅度及呼吸節(jié)律的變化。4、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。5、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。4、一般護(hù)理取半臥位，保持室內(nèi)溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，加強(qiáng)心理護(hù)理。心力衰竭的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、持續(xù)心電和血壓的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2、生命體征監(jiān)測(cè)、神志、血壓、體溫、脈搏與呼吸、動(dòng)脈血?dú)饧案鞣N生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。3、觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，行CVP、有創(chuàng)血壓等的監(jiān)測(cè)。5、觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。【護(hù)理措施】1、體位取端坐位或半臥位。2、氧療高濃度高流量吸氧3—5L/min,急性肺水腫者給予酒精濕化吸氧（30—40%）。觀察呼吸和脈搏氧飽和度的變化。必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?、休息與活動(dòng)根據(jù)病情合理安排。4、飲食護(hù)理給與低鈉、低脂、低熱量、富含維生素易消化飲食，少量多餐，禁煙酒，使用利尿劑者給與富含鉀的食物。5、格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。6、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化；服用洋地黃類藥物前觀察心率，如小于60次/min不能給藥，低血鉀者亦不能給藥。7、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。8、皮膚護(hù)理伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。9、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)血壓、尿量變化、水腫情況。2、監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)酸堿平衡的變化。觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；心跳緩慢或心律不齊；甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹，心跳驟停）。3、察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理患者臥床休息。給與高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白易消化食物，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、鮮桔汁、海帶、蘑菇、榨菜、豆類及其制品等）。協(xié)助翻身拍背，加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、少尿期護(hù)理應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰；保持液體平衡，促進(jìn)排尿；保持電解質(zhì)、酸堿平衡。遵醫(yī)囑使用預(yù)防和治療腎功能衰竭的有效藥物。3、多尿期的護(hù)理維持水電解質(zhì)的平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4、血液透析后的護(hù)理置管處覆蓋無菌敷料，每2d更換一次，觀察穿刺處有無腫脹、滲液。確保置管通暢，不堵塞，不污染。嚴(yán)密觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。床邊血液凈化按常規(guī)護(hù)理。5、基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持各管道通暢。肝衰竭的護(hù)理常規(guī)【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】1、意識(shí)的監(jiān)測(cè)。2、生命體征的監(jiān)測(cè)。3、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：主要為電解質(zhì)和酸堿指標(biāo)。5、肝功能監(jiān)測(cè)：包括肝酶譜、蛋白、膽紅素、糖、脂肪代謝。8、凝血功能監(jiān)測(cè)【護(hù)理措施】1一般護(hù)理合理休息，充足睡眠可以減少體能消耗，降低肝臟負(fù)荷，增加肝臟血流量，防止肝功能進(jìn)一步受損，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)。2飲食護(hù)理給予充足的熱量、高維生素且易消化的食物為宜，適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪的攝入，禁酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬或刺激性食物，不進(jìn)食增加肝臟解毒負(fù)荷的食物和藥物。3密切觀察病情每日記錄血壓、出入量、意識(shí)狀態(tài)及體溫；觀察有無感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥；密切觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑；對(duì)突發(fā)性格異常及其他神經(jīng)體征的病人，要謹(jǐn)防肝性腦病的發(fā)生；慎用各種易誘發(fā)肝性腦病的藥物。4皮膚護(hù)理有腹水或水腫的病人，應(yīng)注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，水腫部位的皮膚防止受壓和皮膚破損，可用海綿墊或棉墊墊起受壓部位，并改善血液循環(huán)。皮膚瘙癢者應(yīng)及時(shí)給予止癢處理，不得用手搔抓，以免感染。5.腹水病人的護(hù)理對(duì)大量腹水的病人，采取半臥位，定期測(cè)量腹圍，記錄液體出入量和體重；低鹽或無鹽飲食，嚴(yán)重者限制每日的入水量；使用利尿劑者注意檢測(cè)血生化指標(biāo)，避免電解質(zhì)紊亂；如大量腹水引起腹內(nèi)壓力增高，病人不能耐受時(shí)，酌情放腹水，一次放液量以不超過3000~5000ml為宜，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白。多臟器功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī)【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】1、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：Swan-Ganz血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈插管直接測(cè)壓，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血壓、心率、血細(xì)胞比容。2、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)：通氣功能、換氣功能監(jiān)測(cè)3、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)：一般生命體征監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血?dú)夥治觯喂δ鼙O(jiān)測(cè)，呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。4、腎功能的監(jiān)測(cè)尿量、腎血流量、腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率，血肌酐濃度，血尿素氮，血尿素氮/血肌酐比例、腎小管功能監(jiān)測(cè)。4、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：意識(shí)與瞳孔的觀察、格拉斯哥評(píng)分、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。5、各種生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。6、體溫的監(jiān)測(cè)。【護(hù)理措施】1、了解MODS的發(fā)生病因創(chuàng)傷、休克、感染等常見的發(fā)病因素，做到掌握病程發(fā)展的規(guī)律性并有預(yù)見性地護(hù)理。2、了解各系統(tǒng)器官功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化如非少尿性腎衰、非心源性肺水腫、非顱腦疾病的意識(shí)障礙、非糖尿病性高血糖等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。3、加強(qiáng)病情觀察觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等生命體征，以及心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備顯示的各項(xiàng)指標(biāo)的變化。加強(qiáng)對(duì)各系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑采集各種標(biāo)本。4、保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入MODS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，故設(shè)法保證營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。盡量通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充熱量，維生素及微量元素的補(bǔ)充也應(yīng)予以重視。5、防止感染MODS時(shí)機(jī)體免疫功能底下，極易發(fā)生院內(nèi)感染。落實(shí)預(yù)防院感各項(xiàng)控制措施，要求加強(qiáng)對(duì)呼吸道的管理，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。休克護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量變化，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。2、監(jiān)測(cè)面色、神志、肢體溫度顏色。3、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸功能、腎功能及各種生化指標(biāo)和微循環(huán)灌注情況?！咀o(hù)理措施】1、迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑使用抗休克藥物，根據(jù)病情行深靜脈穿刺，或開通多條靜脈通路。2、體位平臥位或中凹臥位，心源性休克者可取半臥位。注意保持環(huán)境安靜，避免遠(yuǎn)距離搬運(yùn)。3、保暖給與適度保溫，但不能使體溫過高，末梢循環(huán)差者給與保溫，禁止使用熱水袋及電熱毯。4、鎮(zhèn)靜止痛根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用杜冷丁或嗎啡止痛。5、其他休克期間禁食。病情好轉(zhuǎn)后給與流質(zhì)或半流質(zhì)食物。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)心電圖和血壓及生命體征、神志、血壓、體溫、脈搏與呼吸。同時(shí)注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)行CVP、有創(chuàng)血壓等的監(jiān)測(cè)。3、心肌酶譜動(dòng)脈血?dú)饧案鞣N生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)?！咀o(hù)理措施】1、吸氧高流量吸氧。2、緩解疼痛遵醫(yī)囑注射嗎啡或杜冷丁。3、靜脈溶栓護(hù)理對(duì)有溶栓指癥者，遵醫(yī)囑在6h內(nèi)給與溶栓藥物，觀察溶栓的療效和并發(fā)癥。觀察有無大咯血和消化道大出血。一般溶栓后24h內(nèi)避免動(dòng)靜脈穿刺。并觀察有無嚴(yán)重心率失常。4、觀察胸痛緩解的情況及胸痛的性質(zhì)。5、觀察有無再灌注損傷及時(shí)處理各種心律失常。6、觀察有無出血傾向。7、臥床休息，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整活動(dòng)量8、飲食護(hù)理低脂，低膽固醇，高纖維素，高優(yōu)質(zhì)蛋白及少食多餐為原則，最初幾日以流質(zhì)飲食為主。9、排便護(hù)理保持大便通暢，便秘時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉藥物。10、心理支持創(chuàng)造良好的休息環(huán)境、建立良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系。11、介入治療護(hù)理嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防心率紊亂，觀察有有頻發(fā)早博、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)血壓不穩(wěn)定者每30min測(cè)血壓一次，預(yù)防低血壓或高血壓的發(fā)生；抗凝治療期間觀察瞳孔意識(shí)變化，皮膚有無瘀斑，穿刺部位有無活動(dòng)性出血，牙齦有無出血，觀察尿、大便的顏色；觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)或肢體末端循環(huán)和皮膚溫度，預(yù)防急性血管閉塞；注意觀察心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)及血壓變化；穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，穿刺處繃帶加壓包扎壓迫止血，觀察局部滲血情況。腦疝的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、有無劇烈頭痛：頭痛進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。2、瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度。3、意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。4、生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時(shí)達(dá)40-50次/分，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀?！咀o(hù)理措施】1、發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀，立即告知醫(yī)生，同時(shí)予脫水藥物（20%甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)壓力。2、迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進(jìn)行手術(shù)治療。3、心跳呼吸停止者應(yīng)迅速CPR并氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。4、嚴(yán)密觀察病情變化。5、對(duì)顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌作腰穿和高壓灌腸。6、人工氣道和機(jī)械通氣者按常規(guī)護(hù)理。顱腦外傷護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動(dòng)。2嚴(yán)密觀察有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。3合并顱底骨折者注意觀察耳、鼻腔有無液體流出。4開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時(shí)處理，并注意保持局部清潔。5觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥?！咀o(hù)理措施】1按神經(jīng)外科病人一般護(hù)理常規(guī)。2臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15°-30°，腦脊液漏者臥向患側(cè)。3顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，忌用棉花堵塞，不可掏、挖、沖洗。4保持呼吸道通暢，備好吸痰用具，隨時(shí)準(zhǔn)備做好切開的配合和護(hù)理。5注意口腔內(nèi)有無松動(dòng)牙齒，如有應(yīng)拔去。若有假牙應(yīng)交給家屬保管。6躁動(dòng)病人應(yīng)加保護(hù)性約束，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。7外傷性癲癇病人按癲癇病人護(hù)理常規(guī)。腦血管造影護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1觀察穿刺部位有無滲血、滲液、血腫，敷料是否干燥、清潔，穿刺側(cè)趾端溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔。2觀察肢體活動(dòng)度，注意有無偏癱、失語、癲癇等。觀察癥狀：惡心、嘔吐、頭暈、病人主要癥狀。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理說明造影相關(guān)知識(shí)，解除不良情緒，取得配合。更衣，練習(xí)床上排尿。做碘過敏試驗(yàn)，備齊術(shù)中用藥。術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后平臥位，穿刺側(cè)肢體伸直位，制動(dòng)24小時(shí)，膝下墊一小枕24小時(shí)后可下床活動(dòng)。2遵醫(yī)囑用藥，抗生素應(yīng)用。指導(dǎo)病人多飲水，以利造影劑盡快排除，重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、密切監(jiān)測(cè)呼吸，血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。2、密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征、腹圍、腹內(nèi)壓的變化。3、密切監(jiān)測(cè)尿量、尿比重。4、監(jiān)測(cè)各種生化指標(biāo)。【護(hù)理措施】1、禁食置胃管行胃腸減壓，做好口腔護(hù)理。2、營(yíng)養(yǎng)支持給與靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)空腸置管或造漏給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、維持水電解質(zhì)酸堿平衡按時(shí)測(cè)量尿量、尿糖、血糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝腎功能。4、預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)后可并發(fā)出血、胰漏、腸漏等并發(fā)癥。保持各

引流管固定通暢。觀察并記錄各引流液的性狀和量。嚴(yán)格無菌操作，做好基礎(chǔ)護(hù)理。5、有人工氣道者按常規(guī)護(hù)理。上消化道出血護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)神志、呼吸、血壓、脈搏。2、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、皮膚溫度。3、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及各種生化標(biāo)?！咀o(hù)理措施】1、補(bǔ)充血容量建立兩路以上靜脈通路或深靜脈置管，快速補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)失衡，立即靜脈采血行交叉配血和完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、臥床休息去枕平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。3、禁食。4、低血容量休克按常規(guī)護(hù)理5、心理護(hù)理盡可能關(guān)心安慰患者，消除其恐懼絕望情緒配合治療6、6、般病情觀察與護(hù)理：嘔血便血情況、體溫，黃疸、腹水及患者意識(shí)狀況，四肢溫度。7、行介入手術(shù)者按常規(guī)護(hù)理。多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：Swan-Ganz血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈插管直接測(cè)壓，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血壓、心率、血細(xì)胞比容。2、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)：通氣功能、換氣功能監(jiān)測(cè)3、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)：一般生命體征監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，肺功能監(jiān)測(cè)，呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。4、腎功能的監(jiān)測(cè)尿量、腎血流量、腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率，血肌酐濃度，血尿素氮，血尿素氮/血肌酐比例、腎小管功能監(jiān)測(cè)。4、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：意識(shí)與瞳孔的觀察、格拉斯哥評(píng)分、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。5、各種生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。6、體溫的監(jiān)測(cè)?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理對(duì)患者“一問”：詢問傷情、受傷部位、及傷后做過何種處理?！岸础笨疵嫔?、呼吸、瞳孔及傷部情況?！叭泵つw溫度、濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異?；顒?dòng)?！八臏y(cè)”測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓?！拔宕┐獭睂?duì)疑有胸腹傷者行胸腹穿刺并做好記錄。注意觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓的皮膚顏色變化。保持呼吸道通暢，建立人工氣道者按常規(guī)護(hù)理。遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。準(zhǔn)確記錄出入量記錄每小時(shí)尿量及各種引流量。必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)血壓、心律的變化，必要時(shí)同時(shí)監(jiān)測(cè)雙上肢或上下肢的血壓。2、觀察疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，給予半流質(zhì)或軟食，少量多餐，取平臥位或床頭抬高10—20°。保持病室環(huán)境安靜。便秘時(shí)給予開塞露通便。2、應(yīng)用降壓藥的護(hù)理遵醫(yī)囑使用微量泵持續(xù)泵入降壓藥，控制血壓在正常范圍。觀察用藥后的作用及副作用。3、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定，煩躁者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，肢體適當(dāng)約束。4、做好手術(shù)前后護(hù)理遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后按介入治療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。介入治療的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔。2、監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)肢體皮溫，活動(dòng)、感覺及周徑，趾端溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)?！咀o(hù)理措施】1、一般護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者取平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，局部用繃帶加壓包扎，觀察局部皮膚情況。觀察癥狀：惡心、嘔吐、頭暈。頭痛等。2、穿刺側(cè)肢體護(hù)理橈動(dòng)脈穿刺者局部使用止血繃帶止血，2小時(shí)放氣一次。支氣管動(dòng)脈栓塞者觀察下肢活動(dòng)和感覺。觀察穿刺部位有無滲血、滲液、血腫，保持敷料干燥、3、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，觀察用藥后的反應(yīng)。4、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，加健康宣教，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，取得其配合。危重患者皮膚保護(hù)【評(píng)估要點(diǎn)】評(píng)估危險(xiǎn)人群包括：危重患者；偏癱、截癱或腦癱患者；昏迷患者；大小便失禁的患者；使用支架或石膏的患者；下肢麻痹、四肢麻痹或半身麻痹的患者；營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦的患者；疼痛的患者；老年患者；發(fā)熱患者；肥胖者；使用鎮(zhèn)靜藥的患者。評(píng)估危險(xiǎn)因素采用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。壓瘡局部評(píng)估描述的方法包括簡(jiǎn)圖描述和文字描述法?！咀o(hù)理措施】1、減輕局部的壓迫：翻身是預(yù)防壓瘡最有效的方法，應(yīng)用氣墊床或海綿墊，取半臥位時(shí)，同時(shí)屈髖30°，在膝下放軟枕或使用提式床單幫助患者在床上移動(dòng)，減少摩擦力，預(yù)防壓瘡。2、保持局部清潔干燥：保持皮膚清潔保持床單、衣褲、被褥清潔、干燥、平整。3、積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。4、控制原發(fā)病。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。危重癥患者的血管保護(hù)【評(píng)估要點(diǎn)】1、評(píng)估治療方案認(rèn)真評(píng)估輸液目的、療程、輸液速度、溶液性質(zhì)、藥物PH及滲透壓、輸液環(huán)境等因素，采取積極的防范措施。2、評(píng)估患者差異對(duì)患者的年齡、性別、心理因素、活動(dòng)狀況、皮膚條件、病程及配合情況等做全面的評(píng)估。【護(hù)理措施】1、優(yōu)選穿刺部位穿刺時(shí)認(rèn)真選擇靜脈，以提高一次性穿刺成功率。熟知導(dǎo)管特性要求護(hù)士應(yīng)熟悉各種導(dǎo)管特征、應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥等，提高輸液護(hù)理質(zhì)量。2、執(zhí)行新的無菌觀念嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品。3、科學(xué)封管維護(hù)采用脈沖沖管、正壓封管技術(shù)。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】凝血功能的監(jiān)測(cè)。瞳孔意識(shí)的監(jiān)測(cè)。輸注血液制品反應(yīng)的監(jiān)測(cè)?！咀o(hù)理措施】1、預(yù)防與迅速去除病因2、休息嚴(yán)格臥床休息，避免外傷，防止出血。3、口腔護(hù)理輕柔，防止牙齦出血。4、如需要約束，使用軟墊約束帶。避免碰撞等外傷。5、避免不必要的穿刺，采血可從留置的動(dòng)靜脈穿刺處采取，如需穿刺，延長(zhǎng)按壓時(shí)間。6、主要臟器功能的保護(hù)，防治MODS。7、補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原濃度低于1.0G/L,應(yīng)輸入冷沉淀物以補(bǔ)充足量纖維蛋白原。使用時(shí)切忌劇烈搖動(dòng)，以免蛋白變性。滴注速度一般以每分鐘60滴為宜。注意先使制品和溶解液的溫度升高到30?37℃,然后進(jìn)行溶解。溫度過低往往造成溶解困難并導(dǎo)致蛋白變性。本品一旦溶解，應(yīng)立即使用。8、如患者同時(shí)需輸全血、成分血、血漿，輸注順序：成份血全血血漿。同時(shí)幾種成份同時(shí)輸注時(shí)，應(yīng)先輸血小板和冷沉淀。9、輸入血制品后，觀察臨床出血癥狀及凝血指標(biāo)有無改善。糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、心電監(jiān)護(hù)、血壓、指氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、尿量、顏色、性狀的監(jiān)測(cè)3、尿糖、尿酮體、ABG及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)?！咀o(hù)理措施】1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、指氧飽和度。2、至少開通兩路靜脈通路。3、根據(jù)醫(yī)囑予血常規(guī)、電解質(zhì)、指測(cè)血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查。4、留置導(dǎo)尿：監(jiān)測(cè)尿量、顏色、性狀，每小時(shí)尿量維持在30ml以上。5、準(zhǔn)確記錄出入量。6、合理安排液體滴注順序、速度。在顧及心衰或腎衰的前提下必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖〉16.7mmol/L(300mg/dl)時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500-1000ml速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)，可改為5%葡萄糖液加胰島素靜脈滴注，速度減慢。無尿或尿量過少時(shí)注意控制補(bǔ)鉀速度及量，補(bǔ)堿時(shí)不宜過早、過快、過多，以防誘發(fā)腦水腫。7、對(duì)昏迷患者應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。8、心理護(hù)理9、安全護(hù)理防止墜床及管道脫落。cPR術(shù)后亞低溫治療的護(hù)理常規(guī)

(心肺復(fù)蘇術(shù))【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】1、加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)。2、循環(huán)監(jiān)測(cè)應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。3、對(duì)各系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)?！咀o(hù)理措施】1、人工氣道護(hù)理定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。3、保持病人的肛溫在34?35℃之間，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在33?34℃。（若病人的體溫超過36℃,亞低溫治療的效果較差，若低于33℃,易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。）對(duì)于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。4、物理降溫的實(shí)施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫速度以1?1.5℃/h為宜，3?4小時(shí)即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)避免病人凍傷。5、復(fù)溫護(hù)理亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切忌突然停用冬眠合劑，以免病情反復(fù)。若體溫不能自行恢復(fù)，可采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。7、基礎(chǔ)護(hù)理亞低溫治療的病人對(duì)外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時(shí)使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。8、氯丙嗪易引起便秘和體位性低血壓，因此應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑。翻身時(shí)避免大幅度的體位改變。腦出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。2、評(píng)估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1、急性期絕對(duì)臥床休息2-3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床檔。2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流食。3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或停用。4、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。5、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。6、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。腦梗死護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、注意生命體征、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。2、有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】1、急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼流食。3、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無出血傾向；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便;使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶栓過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。5、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。6、盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。2、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況?！咀o(hù)理措施】1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護(hù)理⑴、保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息;檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵、給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開。⑶、防止受傷：加用床擋，專人守護(hù)，切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷、控制發(fā)作：遵醫(yī)囑緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。⑸、嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。（血）氣胸護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。2、觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3、觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。4、注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5、觀察用藥后的反應(yīng)及副作用?！咀o(hù)理措施】.體位合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。.保持呼吸道通暢及時(shí)清理呼吸道異物。.及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。.迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴、立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。.氧療根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。.用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁。急診一般護(hù)理一、急救護(hù)理是對(duì)急診患者迅速、準(zhǔn)確、有效的實(shí)施急診護(hù)理措施，為患者進(jìn)一步全面治療贏得時(shí)間；同時(shí)也為患者康復(fù)打下了基礎(chǔ)，保證搶救的順利進(jìn)行，防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率及降低死亡率，因此，具有極其重要的意義。（一）、預(yù)檢分診1、原則（1）、預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)有愛護(hù)傷員觀念，態(tài)度和藹，具有高度責(zé)任心和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。聽到救護(hù)車鈴聲，立即出迎患者。（2）、預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)熟悉急診范圍，對(duì)各種常見急診癥狀有鑒別診斷的能力，迅速作出判斷，按輕重緩急分科處置，對(duì)危重急診患者必須護(hù)送到反映定搶救地點(diǎn)，并立即通知有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，做到先搶救后掛號(hào)。（3）、遇到成批傷員時(shí)，應(yīng)立即通知有關(guān)科主任及醫(yī)務(wù)處（科），組織搶救工作；對(duì)烈性傳染病等按傳染病報(bào)告制度及時(shí)匯報(bào);涉及刑事、民事糾紛的傷員應(yīng)向人公安、保安部門報(bào)告。2、方法看患者的精神、神態(tài)、表情、皮膚與面色。問：主要病史和接觸史，癥狀和相關(guān)癥狀，聽取患者主訴。查：根據(jù)不同病史查體溫、脈搏、呼吸、瞳孔和必要的初步體格檢查。安排就診:根據(jù)預(yù)檢印象進(jìn)行分科掛號(hào)，安排患者到有關(guān)科室就診。登記:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、地址、就診時(shí)間和初步診斷。（二）、急診搶救室設(shè)置及管理要求.急救器械按一般診查室應(yīng)有設(shè)備外,備有洗胃機(jī)、人工呼吸機(jī)、心電圖、吸引器、胃腸減壓器、人工氣胸腹機(jī)、氧療袋、氣管插管用物、手術(shù)床、無影燈、紫外線燈、立燈等，有條件的醫(yī)院可備有除顫器、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等急救設(shè)備。.急救治療包開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、中心靜脈壓測(cè)定、導(dǎo)尿包、外科擴(kuò)創(chuàng)縫合包、各種引流管及敷料等，還需備有深、淺靜脈置管包及各類注射器。.急救藥品應(yīng)備有抗休克、強(qiáng)心、抗心絞痛、抗心律失常、抗高血壓、解毒、安定、鎮(zhèn)靜、止血、抗凝、抗驚厥、激素、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡、降顱壓等類的急救藥品及外用藥。.管理要求(1)、急診搶救室為搶救危重患者的專用設(shè)施，不能作為他用。(2)、一切搶救物品實(shí)行“四定”—-定量供應(yīng)、定點(diǎn)安置、定人管理、定期檢查消毒及維修,各類器械要保證性能良好,呈備用狀態(tài)。(3)、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒和補(bǔ)充，無菌物品需注明有效日期，過期應(yīng)重新消毒。(4)、在搶救危重患者時(shí)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)地觀察病情、正確執(zhí)行醫(yī)囑、協(xié)助留取標(biāo)本儉查、維持秩序、加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理與心理護(hù)理，并做好(5)、護(hù)理記錄。在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑前護(hù)士要復(fù)述一遍，經(jīng)核對(duì)無誤后方可實(shí)施,同時(shí)把各種急救藥物的空安甑、輸液瓶、輸血空袋等用完后集中放在一起，便于查對(duì)與統(tǒng)計(jì)。(二)急診留觀室護(hù)理常規(guī).急診留觀室護(hù)士應(yīng)當(dāng)熱情接待入室患者、辦理入室手續(xù)、通知醫(yī)師,妥善安排患者，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。.按各科護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情、定期巡視患者,發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知醫(yī)師。并做好記錄。.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，并記錄執(zhí)行時(shí)間(整理醫(yī)囑方法與病房相同)。.加強(qiáng)陪客管理,給患者一個(gè)安靜的休養(yǎng)環(huán)境。對(duì)無家屬陪伴的重癥患者做到四到床邊(送水、送藥、送飯、送便器)。.按時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等，加強(qiáng)巡回及時(shí)更換補(bǔ)液。.做好消毒隔離(按衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院消毒管理辦法實(shí)施細(xì)則)、防止交叉感染，保持室內(nèi)外清潔、整齊、安靜。.各種搶救儀器、器械、藥品實(shí)施“四定”，呈備用狀態(tài)。二、一般創(chuàng)傷的救護(hù)（一）閉合性損