醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因課件

關(guān)注癌痛,規(guī)范癌痛治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科胡美龍關(guān)注癌痛,規(guī)范癌痛治療1一、無(wú)痛——人的基本權(quán)利一、無(wú)痛——人的基本權(quán)利2五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年以后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五呼吸、脈搏、疼痛＋2000年以后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)3無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我4適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)姆绞桨颜嫦喔嬖V患者中晚期癌癥的治愈是困難的，消除疼痛是可能的;戰(zhàn)勝癌癥的目標(biāo)是長(zhǎng)期的，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)的。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)姆绞?16世紀(jì)的醫(yī)學(xué)箴言治愈是偶然的，爭(zhēng)取緩解是現(xiàn)實(shí)的，追求舒適是永恒的。16世紀(jì)的醫(yī)學(xué)箴言6二、止痛——

姑息治療的首要任務(wù)二、止痛——

姑息治療的首要任務(wù)7姑息治療的工作重點(diǎn)將生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的衛(wèi)生資源三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，貫徹于姑息治療的始終。姑息治療的工作重點(diǎn)8姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是止痛止痛有時(shí)是終末期患者的唯一治療；止痛要進(jìn)行到患者生命的最后一刻！姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是9止痛工作的誤區(qū)

對(duì)本來(lái)很少存在的所謂癌癥止痛“成癮”的過(guò)分擔(dān)心；使用嗎啡治療癌痛不會(huì)“成癮”重病輕人，以病為本，看不起止痛事業(yè)。止痛工作的誤區(qū)10循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患11身體依賴性（耐受性）是阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類(lèi)藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類(lèi)藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療預(yù)后：良好身體依賴性（耐受性）是阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類(lèi)藥12心理依賴性（成癮）以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無(wú)完全可靠的根治辦法。心理依賴性（成癮）以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)13為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；14哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用時(shí)間鎮(zhèn)痛強(qiáng)度副作用代謝產(chǎn)物副作用日診療費(fèi)成癮性病人順從性哌替啶針劑2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天較高反復(fù)肌注痛苦嗎啡控釋片控釋片121/3++19.5元/天極低一日兩次方便無(wú)痛哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用鎮(zhèn)痛強(qiáng)度副代謝產(chǎn)物副15用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約3-18小時(shí)才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止16用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)（續(xù)）哌替啶作用時(shí)間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時(shí)間長(zhǎng)（半衰期約為哌替啶的4倍），易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)（續(xù)）哌替啶作用時(shí)間短，需17哌替啶－麻醉藥品流弊的源頭

新的麻醉藥品處方管理規(guī)定對(duì)哌替啶更加嚴(yán)格哌替啶－麻醉藥品流弊的源頭

新的麻醉藥品處方管理規(guī)定對(duì)哌替18衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知麻醉藥品專(zhuān)用卡的使用廢止。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知麻醉藥19

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的國(guó)家

（27國(guó),括弧內(nèi)為%）

肯尼亞(93.9),科威特(83.3),阿曼(77.8),沙特阿拉伯(63.3),老撾(60.0),牙買(mǎi)加(57.1),愛(ài)沙尼亞(57.1),烏干達(dá)(51.5),蘇里南(50.0),所羅門(mén)群島(50.0),馬拉維(50.0),圣盧西亞(50.0),納米比亞(46.1),巴哈馬(45.5),洪都拉斯(42.9),立陶宛(37.0),斯里蘭卡(33.7),厄利特里亞(33.3),尼泊爾(31.6),埃塞俄比亞(31.3),中國(guó)(28.2),巴西(26.5),捷克(23.5),約旦(23.2),格魯吉亞(22.2),圭亞那(22.2),馬爾他(22.2)我們應(yīng)該和這些國(guó)家一樣落后嗎？

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的國(guó)家

（27國(guó),括弧20醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因1136位主治醫(yī)生調(diào)查（姑息治療2002）醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因1136位主治醫(yī)生調(diào)查（姑息治21實(shí)際臨床工作面臨的問(wèn)題及解決出院帶藥注射劑處方為一次用量，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用在臨床的實(shí)際工作時(shí)對(duì)于癌痛病人盡量不長(zhǎng)期使用度冷丁及其他注射劑積極應(yīng)用控緩釋嗎啡，逐步積累經(jīng)驗(yàn)在門(mén)診和出院帶藥時(shí)可以配足量的嗎啡，并做好向患者的宣教工作實(shí)際臨床工作面臨的問(wèn)題及解決出院帶藥注射劑處方為一次用量，鹽22我們必須改變我們的處方習(xí)慣衛(wèi)生部的麻醉藥品處方條例讓我們必須改哌替啶是麻醉藥品流弊的唯一源頭哌替啶使得大量的癌痛患者成癮、止痛效果不理想、生活質(zhì)量差我們必須改變我們的處方習(xí)慣衛(wèi)生部的麻醉藥品處方條例讓我們必須23對(duì)于癌痛患者我們應(yīng)該使用何種阿片類(lèi)藥物對(duì)于癌痛患者我們應(yīng)該使用何種阿片類(lèi)藥物24我國(guó)現(xiàn)有強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針鹽酸丁丙諾啡針鹽酸嗎啡片硫酸嗎啡片嗎啡控釋片(美施康定)鹽酸羥考酮控釋片鹽酸嗎啡緩釋片美沙酮片鹽酸二氫挨托啡鹽酸丁丙諾啡片我國(guó)現(xiàn)有強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡針鹽酸嗎啡片25WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)！WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)！26我國(guó)與周邊國(guó)家(地區(qū))的麻醉藥品消耗量(mg/人)比較

國(guó)家(地區(qū))9個(gè)主要品種嗎啡可待因哌替啶

香港①499.14②3.29②203.71⑨0.08新加坡②441.00③1.25①426.50②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03—⑦0.18韓國(guó)⑥42.09—⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76③1.89泰國(guó)⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26

中國(guó)⑨7.84⑦0.16⑧3.96①3.86柬埔寨⑩6.08④0.50——我國(guó)與周邊國(guó)家(地區(qū))的麻醉藥品消耗量(mg/人)比較27中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）28中國(guó)浙江北京上海發(fā)展中國(guó)家2003年口服嗎啡用量的比較2003年口服嗎啡用量的比較29嗎啡－－阿片類(lèi)藥物的金標(biāo)準(zhǔn)藥物嗎啡－－阿片類(lèi)藥物的金標(biāo)準(zhǔn)藥物30三、癌癥疼痛的規(guī)范化治療三、癌癥疼痛的規(guī)范化治療31規(guī)范化處理癌痛

就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理規(guī)范化處理癌痛就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛32癌痛治療的五項(xiàng)原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥，不是按需給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)癌痛治療的五項(xiàng)原則33疼痛程度一定要寫(xiě)明確，減少醫(yī)療糾紛教會(huì)患者本人或家屬如何對(duì)疼痛分級(jí)目前常用的兩種疼痛分級(jí)方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)—醫(yī)生常用主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法—患者常用疼痛程度一定要寫(xiě)明確，減少醫(yī)療糾紛數(shù)字分級(jí)法(NRS)—醫(yī)生34數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛

最劇烈疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼35

主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法重

持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥中

持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕

可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無(wú)

主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法36但臨床上遇到的實(shí)際問(wèn)題使我們的一些醫(yī)生不得不放棄了WHO的五項(xiàng)原則但臨床上遇到的實(shí)際問(wèn)題使我們的一些醫(yī)生不得不放棄了WHO的五37實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題低劑量阿片類(lèi)藥物比如嗎啡療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？長(zhǎng)期服用便秘怎么辦？實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題低劑量阿片類(lèi)藥物比如嗎啡療效不好怎么辦?38低劑量療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？我們?cè)谂R床上經(jīng)常碰到30mgq12h的嗎啡控釋片效果不理想，患者、家屬來(lái)抱怨章主任您處方的藥效果不好，換哌替啶吧核心問(wèn)題：劑量個(gè)體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵第四項(xiàng)原則：劑量個(gè)體化低劑量療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？第四項(xiàng)原則：劑量個(gè)體39嗎啡控釋片的劑量個(gè)體化方案當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST

的用量當(dāng)間斷性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3按應(yīng)按30%-50%增加劑量每24小時(shí)調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate嗎啡控釋片的劑量個(gè)體化方案40初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開(kāi)始，每12小時(shí)服藥1次。觀察1～2天疼痛無(wú)緩解即行個(gè)體劑量滴定，按30％～50％劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時(shí)，按30％～50％劑量遞減。TIME實(shí)例上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專(zhuān)題組上海市晚期腫瘤專(zhuān)題組嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究中國(guó)腫瘤臨床（1999）26（8）初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開(kāi)始，每14120mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg嗎啡控釋片劑量滴定----舉例10mgQ12h20mgQ12h30mg42個(gè)體病例分析(之一)男性37歲乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨軟組織的疼痛治療過(guò)程個(gè)體病例分析(之一)男性37歲乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨軟組織的疼痛43個(gè)體病例分析(之四)男性65歲膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移最終增加劑量達(dá)1650%個(gè)體病例分析(之四)男性65歲膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移最終增加劑44癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0摘自孫45初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？長(zhǎng)期服用便秘怎么辦？所有的阿片類(lèi)藥物都有相似的副反應(yīng)副反應(yīng)是常見(jiàn)的我們有可能每天都遇到處理好這些副反應(yīng)是控制疼痛的重要一環(huán)初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？46惡心、嘔吐一般可以耐受（3－5天）止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等可改用直腸給藥的方法專(zhuān)家建議：在處方第一片阿片類(lèi)藥物時(shí)請(qǐng)給予胃復(fù)安惡心、嘔吐一般可以耐受（3－5天）47單次直腸或口服后嗎啡的血藥濃度不能進(jìn)食、水或出現(xiàn)頑固惡心、嘔吐的患者直腸給藥與口服同樣有效嗎啡服用劑量胃腸外10mg=口服30mg單次直腸或口服后嗎啡的血藥濃度不能進(jìn)食、水或出現(xiàn)頑固惡心、嘔48直腸給藥嗎啡控釋片直腸給藥(N=39)例患者：口服有效，但吞咀困難或惡心、嘔吐者方式：直腸給藥，用藥間隔不變q12hr結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果較好，給藥間隔延長(zhǎng)，避免口服給藥的首過(guò)效應(yīng)，便于護(hù)理者給藥并且減少突破性疼痛建議：吞咽困難或惡心、嘔吐的患者可采用60mg片劑直腸給藥(1日1-2次)，療效較好而副作用小摘自：美國(guó)臨終關(guān)懷護(hù)理雜志1989年6/8月刊6(4)P34-35，Hospitaltechniques.直腸給藥嗎啡控釋片直腸給藥(N=39)例摘自：美國(guó)臨終關(guān)懷49術(shù)后直腸應(yīng)用嗎啡控釋片第一天術(shù)后直腸應(yīng)用嗎啡控釋片第一天50便秘一般不能形成耐受長(zhǎng)期用藥需要緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、氯化鎂、水楊酸鎂（便塞停）灌腸（嚴(yán)重的便秘）大量飲水減少劑量專(zhuān)家建議：服用阿片類(lèi)藥物的患者一定要服用緩瀉劑便秘一般不能形成耐受51呼吸抑制一般可耐受與給藥途徑有關(guān)：口服給藥最安全，極少出現(xiàn)，芬太尼透皮貼劑事件建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢每2分鐘增加0.5(0.02mg）納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃

呼吸抑制一般可耐受52麻醉、一類(lèi)精神藥品的安全管理

第二十七條

患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量

重要提示：這樣可以大大的規(guī)避流弊的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)我們自己麻醉、一類(lèi)精神藥品的安全管理第二十七條

患者使用麻醉藥品53關(guān)于對(duì)芬太尼透皮貼劑廢貼

處理的意見(jiàn)

藥管安函（2001）2號(hào)

鑒于芬太尼透皮貼劑廢貼中仍然有較大量芬太尼殘留（平均每張廢貼芬太尼殘留約40－45％），按照麻醉藥品管理原則，為防止麻醉藥品流入非法渠道，殘留在廢貼中較大量的麻醉藥品芬太尼應(yīng)回收。按（國(guó)安管【1999】44號(hào)）執(zhí)行：使用芬太尼貼劑的患者復(fù)診時(shí)必須將用過(guò)的貼劑交回醫(yī)療單位，方可再次領(lǐng)取芬太尼透皮貼劑關(guān)于對(duì)芬太尼透皮貼劑廢貼

處理的意見(jiàn)

藥管安函（2001）54醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類(lèi)精神藥品的患者55阿片類(lèi)藥物的新選擇－奧施康定?:

采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)開(kāi)發(fā)的羥考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術(shù)AcroContinTM30分鐘內(nèi)快速起效持續(xù)12小時(shí)強(qiáng)效+可以用來(lái)處理急痛阿片類(lèi)藥物的新選擇－奧施康定?:

采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)開(kāi)發(fā)56總結(jié)總結(jié)57癌痛一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無(wú)疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類(lèi)控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器癌痛一個(gè)沉重的話題58讓癌癥患者無(wú)疼痛癌癥患者的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任對(duì)各級(jí)政府，特別是衛(wèi)生管理人員行政能力的考驗(yàn)全社會(huì)的人道主義義務(wù)讓癌癥患者無(wú)疼痛癌癥患者的權(quán)利59只要我們攜起手來(lái)一定可以戰(zhàn)勝癌痛!醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因課件60謝謝!謝謝!61關(guān)注癌痛,規(guī)范癌痛治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科胡美龍關(guān)注癌痛,規(guī)范癌痛治療62一、無(wú)痛——人的基本權(quán)利一、無(wú)痛——人的基本權(quán)利63五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年以后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五呼吸、脈搏、疼痛＋2000年以后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)64無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我65適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)姆绞桨颜嫦喔嬖V患者中晚期癌癥的治愈是困難的，消除疼痛是可能的;戰(zhàn)勝癌癥的目標(biāo)是長(zhǎng)期的，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)的。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)膶?duì)象、適當(dāng)?shù)姆绞?616世紀(jì)的醫(yī)學(xué)箴言治愈是偶然的，爭(zhēng)取緩解是現(xiàn)實(shí)的，追求舒適是永恒的。16世紀(jì)的醫(yī)學(xué)箴言67二、止痛——

姑息治療的首要任務(wù)二、止痛——

姑息治療的首要任務(wù)68姑息治療的工作重點(diǎn)將生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的衛(wèi)生資源三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，貫徹于姑息治療的始終。姑息治療的工作重點(diǎn)69姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是止痛止痛有時(shí)是終末期患者的唯一治療；止痛要進(jìn)行到患者生命的最后一刻！姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是70止痛工作的誤區(qū)

對(duì)本來(lái)很少存在的所謂癌癥止痛“成癮”的過(guò)分擔(dān)心；使用嗎啡治療癌痛不會(huì)“成癮”重病輕人，以病為本，看不起止痛事業(yè)。止痛工作的誤區(qū)71循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患72身體依賴性（耐受性）是阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類(lèi)藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類(lèi)藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療預(yù)后：良好身體依賴性（耐受性）是阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類(lèi)藥73心理依賴性（成癮）以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無(wú)完全可靠的根治辦法。心理依賴性（成癮）以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)74為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；75哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用時(shí)間鎮(zhèn)痛強(qiáng)度副作用代謝產(chǎn)物副作用日診療費(fèi)成癮性病人順從性哌替啶針劑2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天較高反復(fù)肌注痛苦嗎啡控釋片控釋片121/3++19.5元/天極低一日兩次方便無(wú)痛哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用鎮(zhèn)痛強(qiáng)度副代謝產(chǎn)物副76用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約3-18小時(shí)才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止77用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)（續(xù)）哌替啶作用時(shí)間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時(shí)間長(zhǎng)（半衰期約為哌替啶的4倍），易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生

較嚴(yán)重不良反應(yīng)（續(xù)）哌替啶作用時(shí)間短，需78哌替啶－麻醉藥品流弊的源頭

新的麻醉藥品處方管理規(guī)定對(duì)哌替啶更加嚴(yán)格哌替啶－麻醉藥品流弊的源頭

新的麻醉藥品處方管理規(guī)定對(duì)哌替79衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知麻醉藥品專(zhuān)用卡的使用廢止。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑處方為一次用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知麻醉藥80

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的國(guó)家

（27國(guó),括弧內(nèi)為%）

肯尼亞(93.9),科威特(83.3),阿曼(77.8),沙特阿拉伯(63.3),老撾(60.0),牙買(mǎi)加(57.1),愛(ài)沙尼亞(57.1),烏干達(dá)(51.5),蘇里南(50.0),所羅門(mén)群島(50.0),馬拉維(50.0),圣盧西亞(50.0),納米比亞(46.1),巴哈馬(45.5),洪都拉斯(42.9),立陶宛(37.0),斯里蘭卡(33.7),厄利特里亞(33.3),尼泊爾(31.6),埃塞俄比亞(31.3),中國(guó)(28.2),巴西(26.5),捷克(23.5),約旦(23.2),格魯吉亞(22.2),圭亞那(22.2),馬爾他(22.2)我們應(yīng)該和這些國(guó)家一樣落后嗎？

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的國(guó)家

（27國(guó),括弧81醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因1136位主治醫(yī)生調(diào)查（姑息治療2002）醫(yī)生給癌痛患者處方哌替啶的原因1136位主治醫(yī)生調(diào)查（姑息治82實(shí)際臨床工作面臨的問(wèn)題及解決出院帶藥注射劑處方為一次用量，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用在臨床的實(shí)際工作時(shí)對(duì)于癌痛病人盡量不長(zhǎng)期使用度冷丁及其他注射劑積極應(yīng)用控緩釋嗎啡，逐步積累經(jīng)驗(yàn)在門(mén)診和出院帶藥時(shí)可以配足量的嗎啡，并做好向患者的宣教工作實(shí)際臨床工作面臨的問(wèn)題及解決出院帶藥注射劑處方為一次用量，鹽83我們必須改變我們的處方習(xí)慣衛(wèi)生部的麻醉藥品處方條例讓我們必須改哌替啶是麻醉藥品流弊的唯一源頭哌替啶使得大量的癌痛患者成癮、止痛效果不理想、生活質(zhì)量差我們必須改變我們的處方習(xí)慣衛(wèi)生部的麻醉藥品處方條例讓我們必須84對(duì)于癌痛患者我們應(yīng)該使用何種阿片類(lèi)藥物對(duì)于癌痛患者我們應(yīng)該使用何種阿片類(lèi)藥物85我國(guó)現(xiàn)有強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針鹽酸丁丙諾啡針鹽酸嗎啡片硫酸嗎啡片嗎啡控釋片(美施康定)鹽酸羥考酮控釋片鹽酸嗎啡緩釋片美沙酮片鹽酸二氫挨托啡鹽酸丁丙諾啡片我國(guó)現(xiàn)有強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡針鹽酸嗎啡片86WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)！WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)！87我國(guó)與周邊國(guó)家(地區(qū))的麻醉藥品消耗量(mg/人)比較

國(guó)家(地區(qū))9個(gè)主要品種嗎啡可待因哌替啶

香港①499.14②3.29②203.71⑨0.08新加坡②441.00③1.25①426.50②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03—⑦0.18韓國(guó)⑥42.09—⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76③1.89泰國(guó)⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26

中國(guó)⑨7.84⑦0.16⑧3.96①3.86柬埔寨⑩6.08④0.50——我國(guó)與周邊國(guó)家(地區(qū))的麻醉藥品消耗量(mg/人)比較88中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）89中國(guó)浙江北京上海發(fā)展中國(guó)家2003年口服嗎啡用量的比較2003年口服嗎啡用量的比較90嗎啡－－阿片類(lèi)藥物的金標(biāo)準(zhǔn)藥物嗎啡－－阿片類(lèi)藥物的金標(biāo)準(zhǔn)藥物91三、癌癥疼痛的規(guī)范化治療三、癌癥疼痛的規(guī)范化治療92規(guī)范化處理癌痛

就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理規(guī)范化處理癌痛就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛93癌痛治療的五項(xiàng)原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥，不是按需給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)癌痛治療的五項(xiàng)原則94疼痛程度一定要寫(xiě)明確，減少醫(yī)療糾紛教會(huì)患者本人或家屬如何對(duì)疼痛分級(jí)目前常用的兩種疼痛分級(jí)方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)—醫(yī)生常用主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法—患者常用疼痛程度一定要寫(xiě)明確，減少醫(yī)療糾紛數(shù)字分級(jí)法(NRS)—醫(yī)生95數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛

最劇烈疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼96

主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法重

持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥中

持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕

可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無(wú)

主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法97但臨床上遇到的實(shí)際問(wèn)題使我們的一些醫(yī)生不得不放棄了WHO的五項(xiàng)原則但臨床上遇到的實(shí)際問(wèn)題使我們的一些醫(yī)生不得不放棄了WHO的五98實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題低劑量阿片類(lèi)藥物比如嗎啡療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？長(zhǎng)期服用便秘怎么辦？實(shí)際臨床工作中的問(wèn)題低劑量阿片類(lèi)藥物比如嗎啡療效不好怎么辦?99低劑量療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？我們?cè)谂R床上經(jīng)常碰到30mgq12h的嗎啡控釋片效果不理想，患者、家屬來(lái)抱怨章主任您處方的藥效果不好，換哌替啶吧核心問(wèn)題：劑量個(gè)體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵第四項(xiàng)原則：劑量個(gè)體化低劑量療效不好怎么辦?有沒(méi)有最大劑量？第四項(xiàng)原則：劑量個(gè)體100嗎啡控釋片的劑量個(gè)體化方案當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST

的用量當(dāng)間斷性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3按應(yīng)按30%-50%增加劑量每24小時(shí)調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate嗎啡控釋片的劑量個(gè)體化方案101初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開(kāi)始，每12小時(shí)服藥1次。觀察1～2天疼痛無(wú)緩解即行個(gè)體劑量滴定，按30％～50％劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時(shí)，按30％～50％劑量遞減。TIME實(shí)例上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專(zhuān)題組上海市晚期腫瘤專(zhuān)題組嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究中國(guó)腫瘤臨床（1999）26（8）初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開(kāi)始，每110220mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg嗎啡控釋片劑量滴定----舉例10mgQ12h20mgQ12h30mg103個(gè)體病例分析(之一)男性37歲乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨軟組織的疼痛治療過(guò)程個(gè)體病例分析(之一)男性37歲乳腺癌轉(zhuǎn)移至骨軟組織的疼痛104個(gè)體病例分析(之四)男性65歲膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移最終增加劑量達(dá)1650%個(gè)體病例分析(之四)男性65歲膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移最終增加劑105癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛》癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0摘自孫106初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？長(zhǎng)期服用便秘怎么辦？所有的阿片類(lèi)藥物都有相似的副反應(yīng)副反應(yīng)是常見(jiàn)的我們有可能每天都遇到處理好這些副反應(yīng)是控制疼痛的重要一環(huán)初次服用阿片類(lèi)藥物惡心/嘔吐怎么辦？107惡心、嘔吐一般可以耐受（3－5天）止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等可改用直腸給藥的方法專(zhuān)家建