ERCP講義教學(xué)課件

ERCP消化內(nèi)科楊雅閣1ERCP消化內(nèi)科楊雅閣1Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)膽胰管開口進(jìn)行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù)。22

臨床應(yīng)用診斷性ERCP：用于懷疑有膽系、胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，是目前公認(rèn)的診斷胰膽疾病的金標(biāo)準(zhǔn)治療性ERCP：膽總管結(jié)石診治膽管良惡性狹窄的診治胰腺疾病的診治3臨床應(yīng)用診斷性ERCP：治療性ERCP：3禁忌癥1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對(duì)碘造影劑過(guò)敏4禁忌癥1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者4操作器械5操作器械5導(dǎo)絲長(zhǎng)度：260、400、480cm直徑：0.018、0.025、0.035、0.038

直頭、J型頭不同硬度：黃斑馬綠斑馬作用：插管超選膽管測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度

6導(dǎo)絲長(zhǎng)度：260、400、480cm6造影導(dǎo)管6-7Fr，尖端逐漸變細(xì)至3-5Fr優(yōu)勢(shì)：頭短纖細(xì)，便于插管劣勢(shì)：不能隨意調(diào)整角度7造影導(dǎo)管7切開刀切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）目的：插管、超選膽管（刀弓反彈）8切開刀切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）8擴(kuò)張氣囊乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）

氣囊大小--結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位

注射稀釋的造影劑（1:1）透視--狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑9擴(kuò)張氣囊乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）9取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_回拉并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過(guò)多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時(shí)修整10取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_10取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查11取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，11鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12操作方法13操作方法13插鏡14南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡14南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心尋找乳頭15尋找乳頭15插管方法先造影，后插管造影導(dǎo)管插管切開刀插管使用導(dǎo)絲引導(dǎo)選擇性插管乳頭針刀切開16插管方法先造影，后插管16乳頭括約肌切開（EST)器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點(diǎn)）速度:緩緩勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健遍L(zhǎng)度:以便于結(jié)石取出為原則17乳頭括約肌切開（EST)器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲17鼻膽管放置方法18鼻膽管放置方法18鼻膽管引流術(shù)（ENBD）19鼻膽管引流術(shù)（ENBD）19膽總管結(jié)石的ERCP診療20膽總管結(jié)石的ERCP診療20ERCPEST21ERCPEST21ERCP并發(fā)癥的防治急性膽管炎急性胰腺炎出血穿孔結(jié)石嵌頓22ERCP并發(fā)癥的防治急性膽管炎22ERCP術(shù)后急性膽管炎有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時(shí)，如果無(wú)引流條件者，造影要謹(jǐn)慎23南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心ERCP術(shù)后急性膽管炎有殘留結(jié)石者要引流23南京醫(yī)科大學(xué)第二膽道支架24膽道支架24肝門膽管癌25肝門膽管癌25肝門膽管癌26肝門膽管癌26ERCP術(shù)后胰腺炎的原因胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導(dǎo)絲、導(dǎo)管、取石籃等造成胰管的機(jī)械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進(jìn)入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）27ERCP術(shù)后胰腺炎的原因胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑27ERCP術(shù)后胰腺炎的防治選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預(yù)防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）28ERCP術(shù)后胰腺炎的防治選擇性插管（避免胰管顯影）28EST術(shù)后出血的防治29EST術(shù)后出血的防治29EST術(shù)后出血及止血30EST術(shù)后出血及止血30EST術(shù)后出血的防治31EST術(shù)后出血的防治31穿孔的原因機(jī)械損傷食管、胃、十二指腸操作不當(dāng)、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過(guò)大結(jié)石過(guò)大造成撕裂32穿孔的原因機(jī)械損傷32穿孔的診斷插管偏離膽胰管方向造影劑彌散腹膜后積氣33穿孔的診斷插管偏離膽胰管方向33穿孔的處理保守治療手術(shù)治療34穿孔的處理保守治療34病例分享

患者，女，46歲，間斷腹痛6月，為中上腹持續(xù)性腹痛，劇烈難忍。既往長(zhǎng)期飲酒，無(wú)其他慢性疾病史及手術(shù)史。腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。每次腹痛發(fā)作血淀粉酶、脂肪酶異常升高，提示急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。彩超、CT、MRCP均未見明顯異常。為明確診療行ERCP。35病例分享患者，女，46歲，間斷腹痛6月，病例分享36病例分享36ThankYou!37

ThankYou!37

ERCP消化內(nèi)科楊雅閣38ERCP消化內(nèi)科楊雅閣1Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)是應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)膽胰管開口進(jìn)行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù)。392

臨床應(yīng)用診斷性ERCP：用于懷疑有膽系、胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，是目前公認(rèn)的診斷胰膽疾病的金標(biāo)準(zhǔn)治療性ERCP：膽總管結(jié)石診治膽管良惡性狹窄的診治胰腺疾病的診治40臨床應(yīng)用診斷性ERCP：治療性ERCP：3禁忌癥1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3.對(duì)碘造影劑過(guò)敏41禁忌癥1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者4操作器械42操作器械5導(dǎo)絲長(zhǎng)度：260、400、480cm直徑：0.018、0.025、0.035、0.038

直頭、J型頭不同硬度：黃斑馬綠斑馬作用：插管超選膽管測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度

43導(dǎo)絲長(zhǎng)度：260、400、480cm6造影導(dǎo)管6-7Fr，尖端逐漸變細(xì)至3-5Fr優(yōu)勢(shì)：頭短纖細(xì)，便于插管劣勢(shì)：不能隨意調(diào)整角度44造影導(dǎo)管7切開刀切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）目的：插管、超選膽管（刀弓反彈）45切開刀切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）8擴(kuò)張氣囊乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）

氣囊大小--結(jié)石、膽管氣囊中部置于狹窄部位

注射稀釋的造影劑（1:1）透視--狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑46擴(kuò)張氣囊乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）9取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_回拉并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大避免一次套取過(guò)多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時(shí)修整47取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石后再?gòu)堥_10取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查48取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，11鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染49鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染12操作方法50操作方法13插鏡51南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡14南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心尋找乳頭52尋找乳頭15插管方法先造影，后插管造影導(dǎo)管插管切開刀插管使用導(dǎo)絲引導(dǎo)選擇性插管乳頭針刀切開53插管方法先造影，后插管16乳頭括約肌切開（EST)器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲電流:純切、混合或脈沖模式方向:膽道軸線（11~12點(diǎn)）速度:緩緩勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健遍L(zhǎng)度:以便于結(jié)石取出為原則54乳頭括約肌切開（EST)器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲17鼻膽管放置方法55鼻膽管放置方法18鼻膽管引流術(shù)（ENBD）56鼻膽管引流術(shù)（ENBD）19膽總管結(jié)石的ERCP診療57膽總管結(jié)石的ERCP診療20ERCPEST58ERCPEST21ERCP并發(fā)癥的防治急性膽管炎急性胰腺炎出血穿孔結(jié)石嵌頓59ERCP并發(fā)癥的防治急性膽管炎22ERCP術(shù)后急性膽管炎有殘留結(jié)石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻時(shí)，如果無(wú)引流條件者，造影要謹(jǐn)慎60南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心ERCP術(shù)后急性膽管炎有殘留結(jié)石者要引流23南京醫(yī)科大學(xué)第二膽道支架61膽道支架24肝門膽管癌62肝門膽管癌25肝門膽管癌63肝門膽管癌26ERCP術(shù)后胰腺炎的原因胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）導(dǎo)絲、導(dǎo)管、取石籃等造成胰管的機(jī)械損傷乳頭水腫，影響胰液排泌共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進(jìn)入胰管乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）64ERCP術(shù)后胰腺炎的原因胰管內(nèi)注入過(guò)量造影劑27ERCP術(shù)后胰腺炎的防治選擇性插管（避免胰管顯影）提高操作技術(shù)（操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率確定插入膽管后再注入造影劑存在梗阻因素者，放置引流可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察預(yù)防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）65ERCP術(shù)后胰腺炎的防治選擇性插管（避免胰管顯影）28EST術(shù)后出血的防治66EST術(shù)后出血的防治29EST術(shù)后出血及止血67EST術(shù)后出血及止血30EST術(shù)后出血的防治68EST術(shù)后出血的防治31穿孔的原因機(jī)械損傷食管、胃、十二指腸操作不當(dāng)、病人因素切開穿孔切開方向偏移、切開過(guò)大結(jié)石過(guò)大造成撕裂69穿孔的原因機(jī)械損傷32穿孔的診斷插管偏離膽胰管方向造影劑彌散腹膜后積氣70穿孔的診斷插管偏離膽胰管方向33穿孔的處理保守治療手術(shù)治療71穿孔的處理保守治療34病例分享

患者，女，