2020年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度-十八項(xiàng)醫(yī)療核心制課件

2020年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度-十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解2020年CONTENTS01管理辦法03要點(diǎn)釋義02核心制度CONTENTS01管理03要點(diǎn)02核心《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)本辦法自2016年11月1日起施行第八章第四十七條（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)管理辦法《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》管理辦法3指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。核心制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。核4定義要點(diǎn)釋義&基本要求&釋義定義要點(diǎn)釋義&基本要求&釋義（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。一.首診負(fù)責(zé)制度（一）定義一.首診負(fù)責(zé)制度首診責(zé)任主體是指醫(yī)療活動(dòng)中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

診療活動(dòng)的連續(xù)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，是以專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)來(lái)完成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照首診負(fù)責(zé)制的要求確保患者在就醫(yī)過(guò)程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰。診療活動(dòng)的連續(xù)性具體體現(xiàn)但不限于以下幾點(diǎn)。

（1）對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同（含監(jiān)護(hù)）或/及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時(shí)呼叫?？迫藛T。

（2）對(duì)于普通患者應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來(lái)體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。釋義首診責(zé)任主體是指醫(yī)療活動(dòng)中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、如何界定首位接診醫(yī)師？

（1）患者完成門急診掛號(hào)并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號(hào)患者、患者所掛就診號(hào)與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（?？疲┎环那闆r。

（2）急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號(hào)，掛號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?/p>

（3）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。釋義如何界定首位接診醫(yī)師？

（1）患者完成門急診掛號(hào)并到達(dá)診室后首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯？

首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，并及時(shí)完成醫(yī)療記錄。

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無(wú)法提供診治，如何做到首診負(fù)責(zé)？

如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，雖無(wú)法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。

如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。

對(duì)急危重癥需搶救的患者應(yīng)當(dāng)按照急危重患者搶救制度進(jìn)行診療。釋義首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯？

首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對(duì)二.三級(jí)查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。二.三級(jí)查房制度（一）定義如何理解三級(jí)查房？三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房活動(dòng)。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師?？剖胰肆Y源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房？對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。釋義如何理解三級(jí)查房？釋義是否每次查房都需要記錄？查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2-3天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記。病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。尊重患者包括哪些內(nèi)容？包括但不限于以下幾項(xiàng)：（1）尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。（2）尊重患者的診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時(shí)參考。釋義是否每次查房都需要記錄？釋義如何保護(hù)患者隱私？檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無(wú)關(guān)人員窺視，不可在公開場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏?、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說(shuō)明，不得向其他無(wú)關(guān)人員泄露。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展藥師查房？臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。藥師查房主要針對(duì)重點(diǎn)患者（例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對(duì)已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長(zhǎng)期用藥但依從性不佳等）進(jìn)行，全面監(jiān)護(hù)藥物療效及不良反應(yīng)。釋義如何保護(hù)患者隱私？釋義三.會(huì)診制度（一）定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三.會(huì)診制度（一）定義在什么情況下需要會(huì)診？如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過(guò)會(huì)診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時(shí)診療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求會(huì)診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。為什么機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診要由醫(yī)療管理部門組織？多學(xué)科會(huì)診是指同時(shí)邀請(qǐng)兩個(gè)及以上的學(xué)科參與的會(huì)診，需要涉及跨部門/科室、跨專業(yè)領(lǐng)域的活動(dòng)，為了確保多學(xué)科會(huì)診的效率與質(zhì)量，應(yīng)由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織會(huì)診。如何執(zhí)行急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位？急會(huì)診記錄單應(yīng)明確記錄邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。釋義在什么情況下需要會(huì)診？釋義請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？普通會(huì)診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師提出；多學(xué)科會(huì)診的請(qǐng)求人員原則上為科主任、主任醫(yī)師提出；邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專家會(huì)診原則上應(yīng)征得科主任同意。普通會(huì)診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。會(huì)診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素？會(huì)診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成，住院號(hào)/就診卡號(hào)、姓名、性別、年齡、簡(jiǎn)要病情及診療情況、會(huì)診目的、申請(qǐng)人簽名、申請(qǐng)時(shí)間（時(shí)間記錄到分）、會(huì)診意見或建議、會(huì)診人簽名及會(huì)診完成時(shí)間（時(shí)間記錄到分）。釋義請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？釋義會(huì)診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會(huì)診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對(duì)未執(zhí)行的會(huì)診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。是否允許進(jìn)行電話會(huì)診？醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會(huì)診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場(chǎng)親自診查患者，不允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診。若遇有緊急搶救，會(huì)診醫(yī)師一時(shí)無(wú)法在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，隨后再到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。釋義會(huì)診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？釋義四.分級(jí)護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。四.分級(jí)護(hù)理制度（一）定義特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的適用情況有哪些？護(hù)理級(jí)別由醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定。特級(jí)護(hù)理：適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級(jí)護(hù)理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)須依賴的患者。釋義特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的適用情況有哪些？釋義住院患者病情和（或）自理能力評(píng)估的內(nèi)容有哪些？住院患者的病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評(píng)定。

患者自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)須依賴四個(gè)等級(jí)?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評(píng)分。釋義住院患者病情和（或）自理能力評(píng)估的內(nèi)容有哪些？釋義如何明確標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別？由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)習(xí)慣差異較大，建議用顏色來(lái)表達(dá)護(hù)理級(jí)別，包括但不限于以下幾種：特別護(hù)理（特護(hù)）一般用紅色標(biāo)記，其護(hù)理的對(duì)象是病情危重或重大手術(shù)后的隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照護(hù)的患者。一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的患者。三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。釋義如何明確標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別？釋義五.值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。五.值班和交接班制度（一）定義為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？患者的診療活動(dòng)是一個(gè)連續(xù)性工作過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門或科室均應(yīng)安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護(hù)理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門也應(yīng)安排值守。如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機(jī)制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門并履行管理職責(zé)；對(duì)值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。釋義為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？釋義何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)域注冊(cè)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、對(duì)口幫扶醫(yī)師等按照國(guó)家醫(yī)師注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間的前3個(gè)月，原則上不安排單獨(dú)值班。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時(shí)間由本機(jī)構(gòu)確定。釋義何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？釋義醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時(shí)間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評(píng)估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列其他的交辦內(nèi)容。急危重患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。值班人員應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。釋義醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？釋義病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門后方可參加。病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？正常工作時(shí)間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報(bào)科主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。釋義病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？釋義六.疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。六.疑難病例討論制度（一）定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？至少應(yīng)包括以下情形：①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒(méi)有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。臨床科室應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室的疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？?jī)?nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人，討論過(guò)程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？釋義什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)有醫(yī)療管理部門人員主持。什么情況下應(yīng)該邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加？解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬?duì)全面的診療方案。釋義什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？釋義七.急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。七.急危重患者搶救制度（一）定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？（1）患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。（2）患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗的疾病。（3）患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。（4）出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。（5）患者出現(xiàn)其它預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。急危重癥患者多學(xué)科救治時(shí)的原則是什么？急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，并由現(xiàn)場(chǎng)主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭(zhēng)議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？釋義為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括哪些？（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來(lái)完成。（2）轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。（3）有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制。對(duì)搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情嚴(yán)重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)于危重癥患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說(shuō)明。釋義為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括哪些八.術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。八.術(shù)前討論制度（一）定義為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”？術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。釋義為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本院手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，可以有以下幾種組織模式：手術(shù)組討論，是指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術(shù)前討論。病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個(gè)或以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理相對(duì)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。釋義何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？釋義如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實(shí)施。新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器官功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。釋義如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？釋義如何理解“必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診”？對(duì)新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器官功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時(shí)，可邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門參與討論。由于患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。釋義如何理解“必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷？術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。釋義術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？釋義術(shù)前討論的結(jié)果由誰(shuí)簽名？由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？由于日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行術(shù)前討論。釋義術(shù)前討論的結(jié)果由誰(shuí)簽名？釋義九.死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。九.死亡病例討論制度（一）定義如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體？指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期間發(fā)生死亡的患者需進(jìn)行死亡討論，門、急診死亡患者由最終接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時(shí)限？本制度所指“1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，如何界定全科范圍？全科范圍是指設(shè)置科室主任的臨床?？品秶?。如果死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及本?？埔酝獾钠渌麑？?，或經(jīng)多學(xué)科診療，則需要邀請(qǐng)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加。釋義如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體？釋義由誰(shuí)擔(dān)任死亡討論中的主持人？死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故不在崗，則由其向醫(yī)療管理部門申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后，由本科室副主任主持。接受了多學(xué)科診治的死亡患者，需要進(jìn)行多學(xué)科討論，則由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人主持。記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、死亡診斷、死亡原因等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，此處的“及時(shí)”如何界定？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確死亡病例匯總分析的責(zé)任部門，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)發(fā)生的死亡人數(shù)分布確定匯總分析的周期。定期是指至少每季度進(jìn)行一次全院性的死亡匯總分析；不定期是指對(duì)于短時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)超過(guò)常態(tài)死亡發(fā)生趨勢(shì)的情況應(yīng)快速啟動(dòng)匯總分析。釋義由誰(shuí)擔(dān)任死亡討論中的主持人？釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進(jìn)意見包括哪些方面？持續(xù)改進(jìn)意見包括對(duì)診斷、治療及搶救整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷提出的改進(jìn)意見及措施；對(duì)現(xiàn)有制度流程及可能存在的系統(tǒng)安全等問(wèn)題進(jìn)行的改進(jìn)及優(yōu)化；有針對(duì)性地開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、專業(yè)技術(shù)、基本技能等學(xué)習(xí)培訓(xùn)等。釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進(jìn)意見包括哪些方面？釋義十.查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十.查對(duì)制度（一）定義哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)具體患者個(gè)人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)節(jié)的行為均需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)。如何查對(duì)患者身份？身份查對(duì)包括患者姓名、住院號(hào)（門急診號(hào)）、身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)或其他身份ID）、出生年月日以及電子設(shè)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等）等，至少使用兩種身份查對(duì)方式確認(rèn)患者身份，如姓名+住院號(hào)、姓名+門急診號(hào)等。核對(duì)姓名時(shí)，請(qǐng)患者主動(dòng)陳述本人姓名以便確認(rèn)。禁止使用病房號(hào)或床位號(hào)進(jìn)行身份核對(duì)。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語(yǔ)化方式，如陳述自己姓名以確認(rèn)身份。釋義哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)？釋義如何落實(shí)口語(yǔ)化查對(duì)？用電子設(shè)備識(shí)別患者身份時(shí)，仍須進(jìn)行口語(yǔ)化查對(duì)。查對(duì)時(shí)應(yīng)通過(guò)開放式提問(wèn)，如“您叫什么名字？”請(qǐng)患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問(wèn)，如“您是否是某某？”等問(wèn)題來(lái)確認(rèn)患者的姓名。如何對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無(wú)法表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)？醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)法陳述姓名的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(hào)（或門、急診號(hào)等）等兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無(wú)法陳述姓名且無(wú)人陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無(wú)名氏+性別+來(lái)院時(shí)間”等）并佩戴腕帶，并通過(guò)兩種以上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。釋義如何落實(shí)口語(yǔ)化查對(duì)？釋義藥劑師調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些？包括“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對(duì)要注意什么？高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實(shí)行雙人核對(duì)，在夜間，本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對(duì)和兩次簽字形式。釋義藥劑師調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些？釋義病理查對(duì)包括哪些內(nèi)容？（1）接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，要核查申請(qǐng)單填寫是否齊全、臨床診斷及檢查目的是否清楚。（2）標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本號(hào)碼是否一致、標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否唯一。（3）取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。（4）切片觀察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床號(hào)、住院號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致。（5）外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。釋義病理查對(duì)包括哪些內(nèi)容？釋義醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對(duì)包括哪些要點(diǎn)？醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備開展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應(yīng)記錄，以確保醫(yī)療工作正常開展。巡查頻率較高的設(shè)備，可委托臨床科室代為巡查，但需規(guī)范巡查流程，承擔(dān)巡查職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門的定期培訓(xùn)，并考核通過(guò)后才能開展巡查。生命支持類設(shè)備應(yīng)有該設(shè)備是否運(yùn)行正常的明示標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員在使用前應(yīng)核查醫(yī)療器械是否在有效期范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應(yīng)記錄。使用后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械相關(guān)保養(yǎng)說(shuō)明完成保養(yǎng)。釋義醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對(duì)包括哪些要點(diǎn)？釋義十一.手術(shù)安全核查制度（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十一.手術(shù)安全核查制度（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手國(guó)家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容的最主要要點(diǎn)是什么？（1）所有手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，并按照本機(jī)構(gòu)的要求，做好手術(shù)標(biāo)記。（2）確認(rèn)正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式。（3）確認(rèn)用藥和輸血。（4）確認(rèn)手術(shù)用物。如何建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程？醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程，是手術(shù)安全核查的標(biāo)志性內(nèi)容。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。建議對(duì)所有住院手術(shù)都實(shí)施手術(shù)標(biāo)記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)手術(shù)的標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。釋義國(guó)家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容的最主要要點(diǎn)是什么？釋醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表？醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查表應(yīng)注意以下關(guān)鍵內(nèi)容：（1）應(yīng)明確各環(huán)節(jié)三方核查人員中負(fù)責(zé)發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，由其按照安全核查表項(xiàng)目逐一提問(wèn)，三方人員逐一口頭回答各自相關(guān)內(nèi)容，共同確認(rèn)。協(xié)調(diào)人可由麻醉醫(yī)師全程擔(dān)任或根據(jù)本機(jī)構(gòu)臨床實(shí)際具體規(guī)定。（2）麻醉實(shí)施前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確認(rèn)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備是否完成。（3）切開皮膚前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保三方核查人員在各自專業(yè)角度關(guān)鍵問(wèn)題上的再次溝通、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及相應(yīng)準(zhǔn)備。（4）患者離開手術(shù)室前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保準(zhǔn)確的手術(shù)物品清點(diǎn)和標(biāo)本處置、術(shù)后注意事項(xiàng)等。釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表？釋義如何將手術(shù)安全核查表納入病歷？住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。如何對(duì)陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩進(jìn)行手術(shù)安全核查？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時(shí)、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時(shí)、出院前4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行患者安全核查?；谏鲜龉ぷ魉悸?，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位住院分娩產(chǎn)婦建立并使用產(chǎn)科分娩安全核查表。釋義如何將手術(shù)安全核查表納入病歷？釋義十二.手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。十二.手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義何謂手術(shù)分級(jí)？一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜、程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、本機(jī)構(gòu)目前開展的手術(shù)情況、醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)能力和圍手術(shù)期管理能力等因素制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄。釋義何謂手術(shù)分級(jí)？釋義如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理？醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理是保障手術(shù)質(zhì)量、患者安全的基礎(chǔ)和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師是否具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)能力的認(rèn)可。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否準(zhǔn)許醫(yī)師開展某項(xiàng)手術(shù)并給予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，并建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。限制類技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理？醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類技術(shù)項(xiàng)目涉及手術(shù)的，必須首先符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范要求，方可將其納入本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄；同時(shí)還需明確相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)與人員準(zhǔn)入要求，就該技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)進(jìn)行專門管理。釋義如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理？釋義如何開展手術(shù)分級(jí)授權(quán)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度與工作流程并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作內(nèi)容及流程包括但不限于：個(gè)人申請(qǐng)→科室進(jìn)行評(píng)估與考核→醫(yī)療管理部門復(fù)核→醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)行文公布→納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)注意的要點(diǎn)有哪些？（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的每一種手術(shù)進(jìn)行授權(quán)管理，而不是僅僅按照手術(shù)分級(jí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)。（2）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理應(yīng)落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（3）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資質(zhì)、能力相符。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。釋義如何開展手術(shù)分級(jí)授權(quán)？釋義如何管理緊急狀態(tài)下的越級(jí)手術(shù)情況？遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級(jí)開展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門（夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班）報(bào)告。醫(yī)療管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場(chǎng)——如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分析評(píng)估并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。手術(shù)分級(jí)管理與醫(yī)師職稱有何關(guān)系？手術(shù)分級(jí)授權(quán)與醫(yī)師職稱并非完全對(duì)應(yīng)，授權(quán)評(píng)估應(yīng)根據(jù)醫(yī)師手術(shù)能力、已開展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥以及存在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。醫(yī)師職稱可作為手術(shù)資質(zhì)評(píng)估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據(jù)。釋義如何管理緊急狀態(tài)下的越級(jí)手術(shù)情況？釋義十三.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十三.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）定義何謂新技術(shù)和新項(xiàng)目？新技術(shù)和新項(xiàng)目是指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。主要包括但不限于以下幾點(diǎn)：（1）臨床上新的診療技術(shù)方法或手段（包括新診療設(shè)備的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診斷項(xiàng)目）。（2）常規(guī)開展的診療技術(shù)的新應(yīng)用。（3）其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評(píng)估制度。對(duì)已證明完全有效、但屬本機(jī)構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織論證，重點(diǎn)論證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，必要時(shí)邀請(qǐng)外院專家參加論證，通過(guò)論證的方可開展。釋義何謂新技術(shù)和新項(xiàng)目？釋義新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？科室應(yīng)有計(jì)劃地組織開展年度新技術(shù)的申報(bào)工作，擬申報(bào)的新技術(shù)必須符合本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。對(duì)當(dāng)年擬開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，由科室討論后提交《新技術(shù)和項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》。涉及多科合作開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，有主導(dǎo)科室的，由主導(dǎo)科室負(fù)責(zé)組織填報(bào)《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》；沒(méi)有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)部組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目屬于國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要向全國(guó)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送“限制類技術(shù)”開展情況。釋義新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？釋義新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是如何規(guī)定的？新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是指從獲得批準(zhǔn)開展之日起至轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目的時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目難易程度、成熟度、效果觀察周期等確定觀察例數(shù)和管理期限。一般情況下，安全性、有效性肯定的成熟技術(shù)，如已獲國(guó)家批準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目，管理周期一般為半年到一年；安全性、有效性需要進(jìn)一步觀察的技術(shù)，如手術(shù)類技術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)效果的觀察周期，管理周期一般為1~2年或更長(zhǎng)。具體時(shí)間和例數(shù)可由申請(qǐng)科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核后確定。釋義新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是如何規(guī)定的？釋義醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核內(nèi)容有哪些？醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核內(nèi)容包括但不限于：申報(bào)者的資質(zhì)、新技術(shù)和新項(xiàng)目是否符合科學(xué)性和倫理原則；被實(shí)施者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與預(yù)期收益相比是否合理；知情同意方式，被實(shí)施者權(quán)利保護(hù)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)對(duì)科室申報(bào)的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容：（1）是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)。（2）是否具有可行性、安全性和效益性。（3）所涉及的醫(yī)療儀器、藥品、試劑等，是否已具備開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的條件。（4）參與人員的專業(yè)能力和職稱及針對(duì)該項(xiàng)目的分工及職責(zé)，是否能夠滿足開展該新技術(shù)和新項(xiàng)目的需要。（5）是否有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案或/和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程，對(duì)可能造成的不良后果、并發(fā)癥及相應(yīng)的防范措施。釋義醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核內(nèi)容有哪些？釋義如何實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估管理？首次評(píng)估應(yīng)在新技術(shù)和新項(xiàng)目開始使用3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。之后評(píng)估間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目的特點(diǎn)和開展例數(shù)等，一般每3個(gè)月至半年進(jìn)行一次評(píng)估。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評(píng)估，原則上要有兩次以上評(píng)估。醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)本機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和技術(shù)能力水平情況，列明哪些醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目可在本機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，并建立明細(xì)清單，采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，納入“院務(wù)公開”范圍公開。清單內(nèi)容包括：技術(shù)/項(xiàng)目的名稱、類別（限制類、非限制類）、項(xiàng)目級(jí)別（如有）、適用科室、目前狀態(tài)（正常運(yùn)行、暫停/中止、終止）等。醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單，不包括新技術(shù)和新項(xiàng)目目錄，后者應(yīng)單列并單獨(dú)管理。釋義如何實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估管理？釋義十四.危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十四.危急值報(bào)告制度（一）定義哪些科室需設(shè)置危急值？醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)能夠出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)其出具的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗(yàn)科、臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像科、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測(cè)部門等從事各種檢查、檢驗(yàn)的醫(yī)技科室以及開展床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室。釋義哪些科室需設(shè)置危急值？釋義危急值報(bào)告流程包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)？醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)部門工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程，建議包括但不限于以下環(huán)節(jié)：（1）核實(shí)（2）通知：檢查、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時(shí)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護(hù)士工作站界面進(jìn)行提醒告知。電話通知時(shí)要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。（3）記錄在《危急值報(bào)告記錄本》上。臨床科室在獲取危急值后，應(yīng)在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關(guān)信息，內(nèi)容參照?qǐng)?bào)告記錄本。（4）報(bào)告：當(dāng)臨床科室是護(hù)士接獲危急值時(shí)，應(yīng)以最快的速度報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值接獲登記本》記錄報(bào)告信息和報(bào)告時(shí)間。（5）復(fù)查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不符時(shí)，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時(shí)可以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。《危急值報(bào)告記錄本》和《危急值接獲登記本》亦可采用信息化手段記錄。釋義危急值報(bào)告流程包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)？釋義如何報(bào)告門、急診患者危急值？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定門、急診患者危急值管理制度，建立門、急診危急值報(bào)告的閉環(huán)流程，明確責(zé)任部門和責(zé)任人員，將危急值信息及時(shí)通知到經(jīng)治醫(yī)師和患者。臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理流程是什么？患者處理：接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程、迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時(shí)書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。釋義如何報(bào)告門、急診患者危急值？釋義十五.病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。十五.病歷管理制度（一）定義哪些文書需醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，有何具體要求？門、急診病歷若是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，修改并保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡）。對(duì)于已交到病案保存部門但尚有檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目報(bào)告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時(shí)書面告知患者或家屬。釋義哪些文書需醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，有何具體要求？釋義推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化有哪些注意事項(xiàng)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門、急診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無(wú)紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。釋義推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化有哪些注意事項(xiàng)？釋義如何實(shí)施病歷無(wú)紙化？到目前為止，衛(wèi)生健康行政部門沒(méi)有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過(guò)第三方認(rèn)證，所以，未做第三方認(rèn)證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)此予以確認(rèn)，并對(duì)所有以用戶名/密碼認(rèn)證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔(dān)法律責(zé)任?；颊叩闹楦嬷鈺认嚓P(guān)資料是否可以直接無(wú)紙化，而取消紙質(zhì)版本？醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可直接對(duì)知情同意書等采用無(wú)紙化記錄，但應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，如數(shù)據(jù)證書的認(rèn)證方式，或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認(rèn)是患方的真實(shí)行為。釋義如何實(shí)施病歷無(wú)紙化？釋義十六.抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。十六.抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義抗菌藥物分級(jí)原則是什么？抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)。是否有全國(guó)統(tǒng)一的抗菌藥物分級(jí)管理目錄？目前由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的情況，制定省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄？各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生健康行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，原則上不能低于省級(jí)目錄標(biāo)準(zhǔn)，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)院內(nèi)抗菌譜定期調(diào)整分級(jí)目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門備案。釋義抗菌藥物分級(jí)原則是什么？釋義醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)？具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、最低級(jí)別醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。上述授權(quán)均需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后方可授予。授權(quán)后要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，不適應(yīng)的要進(jìn)行調(diào)整。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期（按年度）對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。釋義醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)？釋義如何在臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物？（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。釋義如何在臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物？釋義特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)旖M成人員包括哪些？特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。臨床可否越級(jí)使用抗菌藥物？因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用一日劑量的抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。釋義特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)旖M成人員包括哪些？釋義十七.臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十七.臨床用血審核制度（一）定義臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)？臨床用血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及執(zhí)行順序一般包括：適應(yīng)癥判斷、用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)。臨床用血量申請(qǐng)及審核有哪些要求？《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中明確，除急救用血外，應(yīng)按照用血量不同分為三個(gè)層級(jí)對(duì)臨床用血醫(yī)囑進(jìn)行審核。（1）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請(qǐng)備血量在800~1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，并與輸血科溝通后，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血除外。釋義臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)？釋義如何進(jìn)行血液的發(fā)放與接收的審核？配血完成后，發(fā)血和取血過(guò)程需嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度和簽發(fā)手續(xù)。血液交接雙方必須共同核對(duì)用血者基本信息、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋完整性以及血液外觀等，確?；颊咝畔⒁恢录把嘿|(zhì)量符合要求，雙方共同簽字后方可發(fā)血與取血。臨床科室護(hù)士接收到血庫(kù)送來(lái)的血液時(shí)須檢查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有無(wú)凝血塊/溶血、變色、氣泡，血袋有無(wú)破損及封口是否嚴(yán)密，并且要核對(duì)血袋上受血者和供血者的信息是否與交叉配血單上的信息相符。不符合以上情況之一，應(yīng)立即將血液退回血庫(kù)。釋義如何進(jìn)行血液的發(fā)放與接收的審核？釋義臨床輸血的“雙人核對(duì)制度”指的是什么？輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，檢查血液制品和輸血裝置是否在有效期內(nèi)，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院/門急診號(hào)、病例號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液制品后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血前相關(guān)檢測(cè)有哪些？按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行ABO、Rh血型、抗體篩選及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。釋義臨床輸血的“雙人核對(duì)制度”指的是什么？釋義輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容？對(duì)輸血治療病程記錄的主要內(nèi)容建議包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）對(duì)輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量、輸血前評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)），輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的處置，輸血后評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。釋義輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容？釋義十八.信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。十八.信息安全管理制度（一）定義如何建立與完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全管理制度與流程？計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全管理制度與流程的覆蓋層面，至少包括關(guān)于患者的所有數(shù)據(jù)和圖片等，對(duì)不同的數(shù)據(jù)資料制定不同的保護(hù)路徑措施（比如，數(shù)字與圖像），所有權(quán)屬患者個(gè)人。根據(jù)數(shù)據(jù)安全保護(hù)制度建立技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，利用存儲(chǔ)及備份技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)控技術(shù)、信息加密技術(shù)、訪問(wèn)控制技術(shù)加以保護(hù)。建立與完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全漏洞檢測(cè)和系統(tǒng)升級(jí)管理制度、操作權(quán)限管理制度、用戶登記制度、信息發(fā)布審查、登記、保存、清除和備份制度。明確任何單位和個(gè)人不得用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)從事的行為，有清單/目錄告知有操作權(quán)限的員工，并定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和教育。定期、不定期由醫(yī)院內(nèi)部與外部信息安全評(píng)估組織，進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)安全評(píng)估，用制度與程序來(lái)保障，將安全評(píng)估的結(jié)果用于網(wǎng)絡(luò)安全持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。釋義如何建立與完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全管理制度與流程？釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者診療信息保護(hù)制度應(yīng)當(dāng)包括哪些方面？患者診療信息是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的，以一定形式記錄、保存的信息以及其他與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的信息，包括患者的個(gè)人基本信息、掛號(hào)信息、就診信息、住院醫(yī)囑信息、費(fèi)用信息、影響資料和檢驗(yàn)結(jié)果等各種臨床和相關(guān)內(nèi)容組成的患者信息群集。

診療信息保護(hù)制度應(yīng)包括獲取制度、修改制度和安全保障制度。獲取制度原則包括行為的界定，例如，報(bào)銷、外院就診、案件審理、臨床研究等；個(gè)人獲取流程和必需材料；政府或社會(huì)組織獲取流程和依據(jù)材料。修改制度原則包括患者個(gè)人信息修改流程和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑、診斷等敏感信息修改流程。

安全保障制度原則包括任何患者的所有電子信息資料在未經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)下只許在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，不得轉(zhuǎn)出；患者資料通過(guò)分級(jí)權(quán)限管理保護(hù)及診治；未經(jīng)患者本人的許可，不得將其疾病及相關(guān)隱私信息傳播給他人。釋義醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者診療信息保護(hù)制度應(yīng)當(dāng)包括哪些方面？釋義員工授權(quán)管理制度包括哪些方面？員工授權(quán)管理制度應(yīng)包括內(nèi)部人員授權(quán)管理制度、外包人員授權(quán)管理制度和授權(quán)變更管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)的所有授權(quán)和審批事項(xiàng)的制度，必須明確各授權(quán)和審批的部門和責(zé)任人。信息安全管理各環(huán)節(jié)的流程中授權(quán)和審批部分均需按照本授權(quán)和審批事項(xiàng)的制度執(zhí)行。內(nèi)部人員授權(quán)管理、外包人員授權(quán)管理重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)被授權(quán)者及其訪問(wèn)權(quán)限操作行為的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管。釋義員工授權(quán)管理制度包括哪些方面？釋義如何實(shí)施軟件安全管理？實(shí)施軟件安全管理，應(yīng)從以下四個(gè)方面進(jìn)行管理，但不限于此：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床信息系統(tǒng)軟件的管理和維護(hù)，應(yīng)由本機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的專職管理員負(fù)責(zé)實(shí)施日常的管理和維護(hù)。（2）若由開發(fā)該軟件的公司負(fù)責(zé)維護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各科室應(yīng)向計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)專職管理員書面報(bào)告每次維護(hù)的情況并備案。（3）由各位科室自行開發(fā)或應(yīng)用新的軟件、上級(jí)或政府職能部門指定統(tǒng)一使用的，均必須按照規(guī)定的程序申報(bào)，經(jīng)醫(yī)院信息安全管理組織討論批準(zhǔn)后方可應(yīng)用。（4）為了防止計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)被病毒感染或者擴(kuò)散病毒，任何個(gè)人及部門科室均不得自行使用殺毒的軟盤、光盤、U盤等儲(chǔ)存介質(zhì)。釋義如何實(shí)施軟件安全管理？釋義20192020凝心聚力迎勢(shì)起航xx市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心20192020凝心聚力迎勢(shì)起航xx市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中2020年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度-十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解2020年CONTENTS01管理辦法03要點(diǎn)釋義02核心制度CONTENTS01管理03要點(diǎn)02核心《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)本辦法自2016年11月1日起施行第八章第四十七條（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)管理辦法《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》管理辦法91指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。核心制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。核92定義要點(diǎn)釋義&基本要求&釋義定義要點(diǎn)釋義&基本要求&釋義（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為