臨床輸血病程記錄規(guī)范課件

武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系2015年6月付有榮臨床輸血病程記錄規(guī)范武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科付有榮臨床輸血病程記錄規(guī)范14.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒙鋵?shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，2臨床輸血治療病程記錄規(guī)范輸血原因患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（輸血前檢查）輸血的必要性和風(fēng)險(xiǎn)（輸血前告知和知情同意）擬采取的輸血治療方案能否采用自體輸血（自體輸血方式）輸注血液品種、血型、數(shù)量；（輸血申請(qǐng)）輸血過程及輸血不良反應(yīng)情況輸血過程管理（核對(duì)管理、質(zhì)量監(jiān)控）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，處治措施和方法輸血效果評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和體征改善實(shí)驗(yàn)室復(fù)查結(jié)果臨床輸血治療病程記錄規(guī)范輸血原因3依據(jù)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件六、附件七輸血前檢查：血型血紅蛋白、HCT、血小板ALTU/L：

HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc;Anti-HCV；Anti-HIV1/2；——輸血前檢查便于輸血指征綜合評(píng)估——便于制定恰當(dāng)?shù)妮斞委煼桨浮莆栈颊邆魅静∏闆r，保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛，同時(shí)有利于醫(yī)務(wù)人員防護(hù)輸血前檢查依據(jù)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件六、附件七輸血前檢查4患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利一定要有患者或監(jiān)護(hù)人在輸血知情同意書上簽名確認(rèn)“放棄”，隨病歷存檔不進(jìn)行輸血前檢查、又沒有患者簽字“放棄”的，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)（輸血科執(zhí)行醫(yī)囑）輸血前檢查患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機(jī)54.19.3.3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，6輸血知情同意書決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字《輸血治療同意書》入病歷無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷——醫(yī)患雙方都必須認(rèn)識(shí)到輸血是有風(fēng)險(xiǎn)的輸血傳播疾病輸血不良反應(yīng)——不必要的輸血有害無益，反而浪費(fèi)了寶貴的血源輸血知情同意書決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸74.19.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)，告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”不能取得患者或者其近親屬意見的特殊情況需緊急輸血，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測(cè)率100%。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)，告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，8自體輸血《獻(xiàn)血法》第十五條為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。

三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。自體輸血《獻(xiàn)血法》第十五條為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)9自體輸血方法自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自身輸血有三種方法：貯血式自身輸血Hb>110g/L或HCT>0.33，排除菌血癥和嚴(yán)重心腦血管疾病急性等容血液稀釋（ANH）Hb>110g/L或HCT>0.33，不受菌血癥、腫瘤等影響回收式自身輸血手術(shù)野出血量大，無嚴(yán)重溶血、無腫瘤、細(xì)菌、毒素污染自體輸血方法自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)10中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師才能申請(qǐng)逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血什么人才有資格提出用血申請(qǐng)？住院醫(yī)、研究生、實(shí)習(xí)、進(jìn)修？上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，大量用血報(bào)批逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，就必須提前完成輸血傳染病因子和輸血指證的檢查輸血前檢測(cè)和備血應(yīng)該分開進(jìn)行(兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩份樣本)提前1天申請(qǐng)（急救除外）輸血申請(qǐng)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師才能申請(qǐng)輸血申請(qǐng)11同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求輸血申請(qǐng)審核率達(dá)100%《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技12據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署輸血治療知情同意書；動(dòng)員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動(dòng)員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》，逐項(xiàng)填寫輸血治療申請(qǐng)單；上級(jí)醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評(píng)估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對(duì)和輸血過程輸血前評(píng)估和輸血申請(qǐng)據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成13采集血樣核對(duì)和送檢——雙人當(dāng)面核對(duì)、清晰標(biāo)識(shí)、采血者簽名、采血時(shí)間交叉配血核對(duì)和檢查——雙人核對(duì)；個(gè)人值班時(shí)，兩次核對(duì)發(fā)血和取血核對(duì)——當(dāng)面核對(duì)和簽字確認(rèn)輸血核對(duì)——雙人雙核對(duì)，確保不張冠李戴執(zhí)行人簽名，對(duì)輸血過程負(fù)責(zé)臨床輸血核對(duì)管理制度采集血樣核對(duì)和送檢臨床輸血核對(duì)管理制度14三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑤斞婆c臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.4.315三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）【Ｃ】

醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。(指完整的輸血病程記錄)【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.216執(zhí)行輸血醫(yī)囑；按輸血醫(yī)囑打印交叉配血條碼，詳細(xì)標(biāo)記采樣管醫(yī)護(hù)人員備齊用物到患者床前；查對(duì)患者姓名(讓患者或者家屬說出姓名)并與試管上的標(biāo)記核對(duì)注意詢問患者輸血史(血型)、是否簽署輸血知情同意書；護(hù)士復(fù)述患者信息資料，確認(rèn)無誤后采血；采樣完成后，再次核實(shí)樣本管標(biāo)記與患者相符；在輸血申請(qǐng)單上簽全名和采血時(shí)間；將血樣連同輸血申請(qǐng)單送交輸血科；輸血科人員進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)簽收登記；備血樣本采集和送檢核對(duì)管理執(zhí)行輸血醫(yī)囑；按輸血醫(yī)囑打印交叉配血條碼，詳細(xì)標(biāo)記采樣管醫(yī)護(hù)17逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和患者血樣，確認(rèn)相符，簽收登記；按臨床實(shí)際需要，取所需量的同型血液，剪下交叉配血樣本管；復(fù)查供血者和受血者ABO和Rh(D)血型；特殊介質(zhì)交叉配合試驗(yàn)，確認(rèn)配血相合；另一人復(fù)核，單獨(dú)值班時(shí)再次復(fù)核。確認(rèn)配血相合；完成血液出庫(kù)，簽署交叉配血報(bào)告單；通知臨床科室醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員取血；與取血人員共同核對(duì)患者信息和申請(qǐng)的血液種類、血型、數(shù)量；檢查血液編號(hào)，血型，數(shù)量，效期與發(fā)血單相符；配血者姓名；再次檢查血液質(zhì)量：有無破損、滲漏、血液有無溶血及凝塊等；核對(duì)無誤后，雙方在交叉配血報(bào)告單上簽字交接；交叉配血和發(fā)現(xiàn)時(shí)核對(duì)管理逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和患者血樣，確認(rèn)相符，簽收登記；按臨床實(shí)際18取血返回病房，兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑和交叉配血單；檢查血袋完整性，有無凝塊或溶血；血量，血液成分是否正確；核對(duì)血液編號(hào)，血型，效期等；核對(duì)受血者信息，血型等資料；兩名護(hù)士共同備齊用物，攜帶病歷到患者床前；讓患者或家屬說出姓名；核對(duì)年齡，床號(hào)，血型，血液成分等；詢問患者是否有輸血史，輸血過敏史；確認(rèn)無誤后，兩名護(hù)士同時(shí)在輸血核對(duì)記錄單上簽字；執(zhí)行輸血，輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄；出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按照輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程執(zhí)行；交叉配血單粘貼在病歷上；觀察輸血后情況，完成輸血核對(duì)記錄，血袋妥善保存24h；注：血液發(fā)出后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始輸注，2小時(shí)內(nèi)輸注完畢，特殊情況下，最長(zhǎng)不超過4小時(shí)；不得自行貯存。臨床輸血時(shí)的雙人雙核對(duì)取血返回病房，兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑和交叉配血單；檢查血袋19輸血不良反應(yīng)急性反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 急性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷 遲發(fā)性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血后紫癜輸血致免疫抑制作用白細(xì)胞或血小板輸注無效非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重 空氣栓塞 低體溫 出血傾向 枸櫞酸中毒 電解質(zhì)紊亂 非免疫性溶血肺微循環(huán)栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關(guān)感染性疾病（如輸血傳播的各種肝炎、艾滋、巨細(xì)胞等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種寄生蟲等）輸血不良反應(yīng)急性反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 遲發(fā)性溶20

輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程報(bào)告報(bào)告立即停止輸血維持靜脈通路值班醫(yī)師輸血科核對(duì)患者資料配血單和血液積極檢查、治療和搶救患者重新抽取患者血液樣本，送輸血科觀察輸血后患者血漿是否容血；測(cè)定血漿游離血紅蛋白、膽紅素等含量；直接抗人球蛋白試驗(yàn)和相關(guān)抗體測(cè)定；盡早檢查血、尿常規(guī)；根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換應(yīng)血型有誤，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤，患者反應(yīng)輕微臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救；給予抗感染藥物治療抽取受血者血液和血袋中余血做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、培養(yǎng)）應(yīng)核查患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)二者進(jìn)行過交叉配血復(fù)查患者和血袋血型，復(fù)查交叉配血核查輸血后患者的ABO、Rh(D)血型,抗篩和直抗試驗(yàn)，復(fù)查交叉配血試驗(yàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)處血液中心衛(wèi)生行政部門臨床積極對(duì)癥治療，并做好輸血不良反應(yīng)記錄，處置全過程記錄在病歷中發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)核對(duì)正確無誤核對(duì)無誤，患者反應(yīng)重懷疑細(xì)菌性輸血反應(yīng)其他輕微輸血反應(yīng)可耐受者，可以繼續(xù)緩慢輸注；不能耐受者，則停止輸注。將余血連同輸血不良反應(yīng)記錄單一并送到輸血科

輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程報(bào)告報(bào)告立即停止輸血值班醫(yī)師輸血科214.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄(★)【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.4【Ｃ】三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）22立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科。迅速核對(duì)患者資料、交叉配血單和血袋標(biāo)簽。臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救患者輸血科接到輸血不良反應(yīng)報(bào)告后，立即核查供、受者血型和交叉配血試驗(yàn)，并將核查結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員重新抽取患者血液樣本，送輸血科，核查輸血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不規(guī)則抗體，復(fù)查輸血后樣本的交叉配血試驗(yàn)和直接抗人球蛋白試驗(yàn)若所有環(huán)節(jié)正確無誤，患者臨床表現(xiàn)懷疑為細(xì)菌污染性輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救的同時(shí)，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素測(cè)定），可適當(dāng)給予抗感染藥物治療控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路控制輸血嚴(yán)重危害23控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救的同時(shí)，采取樣本做以下檢查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，觀察分離血漿顏色。檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定。直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量，根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急24控制輸血嚴(yán)重危害的方案報(bào)告報(bào)告立即停止輸血維持靜脈通路值班醫(yī)師輸血科核對(duì)患者資料配血單和血液積極檢查、治療和搶救患者重新抽取患者血液樣本，送輸血科觀察輸血后患者血漿是否容血；測(cè)定血漿游離血紅蛋白、膽紅素等含量；直接抗人球蛋白試驗(yàn)和相關(guān)抗體測(cè)定；盡早檢查血、尿常規(guī)；根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換應(yīng)血型有誤，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤，患者反應(yīng)重，可能發(fā)生細(xì)菌性輸血反應(yīng)臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救；給予抗感染藥物治療抽取受血者血液和血袋中余血做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、培養(yǎng)）應(yīng)核查患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)二者進(jìn)行過交叉配血復(fù)查患者和血袋血型，復(fù)查交叉配血核查輸血后患者的ABO、Rh(D)血型,抗篩和直抗試驗(yàn)，復(fù)查交叉配血試驗(yàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)處血液中心衛(wèi)生行政部門臨床積極對(duì)癥治療，并做好輸血不良反應(yīng)記錄，處置全過程記錄在病歷中細(xì)菌性或溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤控制輸血嚴(yán)重危害的方案報(bào)告報(bào)告立即停止輸血值班醫(yī)師輸血科核對(duì)25輸血治療完成后，應(yīng)該復(fù)查，以便評(píng)估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血輸血效果評(píng)價(jià)制度輸血治療完成后，應(yīng)該復(fù)查，以便評(píng)估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)26紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)血紅蛋白恢復(fù)率=W(kg)×V×（輸血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入Hb總量，（V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/kg體重，嬰幼兒0.08L/kg體重；每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)）血紅蛋白恢復(fù)率＜20%則考慮無效,有時(shí)輸注紅細(xì)胞后，血紅蛋白反而下降，必須先查明原因，對(duì)癥治療，不能盲目輸血紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)血紅蛋白恢復(fù)率=W(kg)×V×（輸血后H27紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)一般情況下，成人輸注2U濃縮紅細(xì)胞，推算血紅蛋白濃度可以提高10g/L以上成人輸注2U紅細(xì)胞后，血紅蛋白升高<2.5g/L，提示紅細(xì)胞輸注無效紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)一般情況下，成人輸注2U濃縮紅細(xì)胞，推算血28血小板輸血效果評(píng)價(jià)血小板校正計(jì)數(shù)增加值CCI(Corrected

CountIncrement)注：式中血小板計(jì)數(shù)單位為109/L；體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.01529；按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB18469-2012），1治療量單采血小板含量>2.5×1011，10U濃縮血小板相當(dāng)于1治療量單采血小板。CCI≥10×109/L輸注效果良好；CCI<7.5或24hCCI<4.5提示輸注無效；CCI在7.5~10,效果欠佳。血小板輸血效果評(píng)價(jià)血小板校正計(jì)數(shù)增加值CCI(Correct29血小板回收率PPR（Percentage

Platelet

Recovery

(F：血小板通過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù)，脾臟功能正常者F=0.62，無脾者F=0.91，脾腫大者F=0.23)血小板輸注后1hPPR應(yīng)>60%，24小時(shí)應(yīng)>40%；若輸注后1h

PPR<30％，24h

PPR<20％，則考慮輸注無效血小板輸血效果評(píng)價(jià)血小板回收率PPR（PercentagePlatelet30血液輸注無效管理措施無明顯臨床原因時(shí)，血小板輸注無效者，應(yīng)檢查血小板相關(guān)抗體，排除免疫因素導(dǎo)致的血小板消耗，并盡可能輸注配型相合的血小板紅細(xì)胞輸注無效者，應(yīng)復(fù)查患者的不規(guī)則抗體和直接抗人球蛋白試驗(yàn)，或其他溶血相關(guān)指標(biāo)，看是否發(fā)生了遲發(fā)性輸血性溶血反應(yīng)，并在病程記錄中祥細(xì)解釋血液輸注無效的原因若血液輸注無效，在病程記錄中未對(duì)原因進(jìn)行分析及相關(guān)處理，沒有修正輸血治療方案的，違反了相關(guān)輸血管理制度血液輸注無效管理措施無明顯臨床原因時(shí)，血小板輸注無效者，應(yīng)31臨床輸血病程輸血申請(qǐng)前，先完成輸血相關(guān)檢查制定輸血方案和輸血申請(qǐng)的同時(shí)，必須考慮輸血風(fēng)險(xiǎn)，能否采用替代治療方法。簽署知情同意書輸血過程的核對(duì)管理和質(zhì)量監(jiān)控輸血完畢后，輸血文書的歸檔完善輸血病程記錄：輸血目的（適應(yīng)癥）預(yù)期效果及擬采取的輸血治療方案（血型、種類、量）輸血過程過程及不良反應(yīng)情況輸血療效評(píng)估臨床輸血病程輸血申請(qǐng)前，先完成輸血相關(guān)檢查32臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范一、申請(qǐng)輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前完成患者的輸血前相關(guān)檢查，以便綜合評(píng)估患者輸血適應(yīng)癥；二、每次輸血結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)完成輸血病程記錄，要求獨(dú)立書寫；三、輸血病程記錄內(nèi)容包括：1、輸血原因：患者的癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果；2、預(yù)期達(dá)到的效果及擬采用的輸血方案：能否自體輸血；異體血輸注的血液成分、數(shù)量、ABO血型及Rh（D）血型等；3、輸血過程觀察，有無輸血不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施；4、輸血療效評(píng)價(jià)（輔助檢查結(jié)果的改善或臨床癥狀、體征的改善等）。臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范一、申請(qǐng)輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前完成患33臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范四、手術(shù)中輸血可以不另寫輸血病程記錄，但在手術(shù)記錄、麻醉記錄中必須詳細(xì)記錄出血量及輸血的血型、種類、數(shù)量，輸血過程有無異常狀況發(fā)生等。并且手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中的出血量、輸血量要完整一致，輸血量與實(shí)際發(fā)血量一致。五、輸血后及時(shí)復(fù)查相關(guān)的輔助檢查并做出輸血效果評(píng)價(jià)，在病程記錄中體現(xiàn)。術(shù)后患者也需要及時(shí)復(fù)查，評(píng)價(jià)術(shù)中用血效果并判斷是否需要繼續(xù)輸血臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范四、手術(shù)中輸血可以不另寫輸血病程記錄34輸血治療病程記錄單患者基本情況：姓名

性別

年齡

歲住院號(hào)

輸血指征綜合評(píng)估（輸血原因：患者狀況及輸血前檢查結(jié)果）：

輸血治療方案：□自體輸血；□異體輸血；□自體+異體輸血；異體輸血方案（擬輸注血液種類、血型、數(shù)量）：

輸血過程觀察和輸血不良反應(yīng)：□無；□有（描述輸血反應(yīng)情況及處治措施）

輸血治療效果評(píng)價(jià)：（包括輸血后復(fù)查相關(guān)結(jié)果的改善和臨床癥狀、體征的改善）

輸血治療病程記錄單35謝謝聆聽！謝謝聆聽！36武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系2015年6月付有榮臨床輸血病程記錄規(guī)范武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科付有榮臨床輸血病程記錄規(guī)范374.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，38臨床輸血治療病程記錄規(guī)范輸血原因患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（輸血前檢查）輸血的必要性和風(fēng)險(xiǎn)（輸血前告知和知情同意）擬采取的輸血治療方案能否采用自體輸血（自體輸血方式）輸注血液品種、血型、數(shù)量；（輸血申請(qǐng)）輸血過程及輸血不良反應(yīng)情況輸血過程管理（核對(duì)管理、質(zhì)量監(jiān)控）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，處治措施和方法輸血效果評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和體征改善實(shí)驗(yàn)室復(fù)查結(jié)果臨床輸血治療病程記錄規(guī)范輸血原因39依據(jù)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件六、附件七輸血前檢查：血型血紅蛋白、HCT、血小板ALTU/L：

HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc;Anti-HCV；Anti-HIV1/2；——輸血前檢查便于輸血指征綜合評(píng)估——便于制定恰當(dāng)?shù)妮斞委煼桨浮莆栈颊邆魅静∏闆r，保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛，同時(shí)有利于醫(yī)務(wù)人員防護(hù)輸血前檢查依據(jù)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件六、附件七輸血前檢查40患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利一定要有患者或監(jiān)護(hù)人在輸血知情同意書上簽名確認(rèn)“放棄”，隨病歷存檔不進(jìn)行輸血前檢查、又沒有患者簽字“放棄”的，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)（輸血科執(zhí)行醫(yī)囑）輸血前檢查患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機(jī)414.19.3.3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆隆糠稀埃谩保?．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆保?．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，42輸血知情同意書決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字《輸血治療同意書》入病歷無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷——醫(yī)患雙方都必須認(rèn)識(shí)到輸血是有風(fēng)險(xiǎn)的輸血傳播疾病輸血不良反應(yīng)——不必要的輸血有害無益，反而浪費(fèi)了寶貴的血源輸血知情同意書決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸434.19.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)，告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”不能取得患者或者其近親屬意見的特殊情況需緊急輸血，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并1．輸血前檢測(cè)率100%。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)，告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，44自體輸血《獻(xiàn)血法》第十五條為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。

三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。自體輸血《獻(xiàn)血法》第十五條為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)45自體輸血方法自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自身輸血有三種方法：貯血式自身輸血Hb>110g/L或HCT>0.33，排除菌血癥和嚴(yán)重心腦血管疾病急性等容血液稀釋（ANH）Hb>110g/L或HCT>0.33，不受菌血癥、腫瘤等影響回收式自身輸血手術(shù)野出血量大，無嚴(yán)重溶血、無腫瘤、細(xì)菌、毒素污染自體輸血方法自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)46中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師才能申請(qǐng)逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血什么人才有資格提出用血申請(qǐng)？住院醫(yī)、研究生、實(shí)習(xí)、進(jìn)修？上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，大量用血報(bào)批逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，就必須提前完成輸血傳染病因子和輸血指證的檢查輸血前檢測(cè)和備血應(yīng)該分開進(jìn)行(兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩份樣本)提前1天申請(qǐng)（急救除外）輸血申請(qǐng)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師才能申請(qǐng)輸血申請(qǐng)47同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求輸血申請(qǐng)審核率達(dá)100%《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技48據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署輸血治療知情同意書；動(dòng)員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動(dòng)員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》，逐項(xiàng)填寫輸血治療申請(qǐng)單；上級(jí)醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評(píng)估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對(duì)和輸血過程輸血前評(píng)估和輸血申請(qǐng)據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成49采集血樣核對(duì)和送檢——雙人當(dāng)面核對(duì)、清晰標(biāo)識(shí)、采血者簽名、采血時(shí)間交叉配血核對(duì)和檢查——雙人核對(duì)；個(gè)人值班時(shí)，兩次核對(duì)發(fā)血和取血核對(duì)——當(dāng)面核對(duì)和簽字確認(rèn)輸血核對(duì)——雙人雙核對(duì)，確保不張冠李戴執(zhí)行人簽名，對(duì)輸血過程負(fù)責(zé)臨床輸血核對(duì)管理制度采集血樣核對(duì)和送檢臨床輸血核對(duì)管理制度50三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.4.351三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）【Ｃ】

醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。(指完整的輸血病程記錄)【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.252執(zhí)行輸血醫(yī)囑；按輸血醫(yī)囑打印交叉配血條碼，詳細(xì)標(biāo)記采樣管醫(yī)護(hù)人員備齊用物到患者床前；查對(duì)患者姓名(讓患者或者家屬說出姓名)并與試管上的標(biāo)記核對(duì)注意詢問患者輸血史(血型)、是否簽署輸血知情同意書；護(hù)士復(fù)述患者信息資料，確認(rèn)無誤后采血；采樣完成后，再次核實(shí)樣本管標(biāo)記與患者相符；在輸血申請(qǐng)單上簽全名和采血時(shí)間；將血樣連同輸血申請(qǐng)單送交輸血科；輸血科人員進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)簽收登記；備血樣本采集和送檢核對(duì)管理執(zhí)行輸血醫(yī)囑；按輸血醫(yī)囑打印交叉配血條碼，詳細(xì)標(biāo)記采樣管醫(yī)護(hù)53逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和患者血樣，確認(rèn)相符，簽收登記；按臨床實(shí)際需要，取所需量的同型血液，剪下交叉配血樣本管；復(fù)查供血者和受血者ABO和Rh(D)血型；特殊介質(zhì)交叉配合試驗(yàn)，確認(rèn)配血相合；另一人復(fù)核，單獨(dú)值班時(shí)再次復(fù)核。確認(rèn)配血相合；完成血液出庫(kù)，簽署交叉配血報(bào)告單；通知臨床科室醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員取血；與取血人員共同核對(duì)患者信息和申請(qǐng)的血液種類、血型、數(shù)量；檢查血液編號(hào)，血型，數(shù)量，效期與發(fā)血單相符；配血者姓名；再次檢查血液質(zhì)量：有無破損、滲漏、血液有無溶血及凝塊等；核對(duì)無誤后，雙方在交叉配血報(bào)告單上簽字交接；交叉配血和發(fā)現(xiàn)時(shí)核對(duì)管理逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和患者血樣，確認(rèn)相符，簽收登記；按臨床實(shí)際54取血返回病房，兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑和交叉配血單；檢查血袋完整性，有無凝塊或溶血；血量，血液成分是否正確；核對(duì)血液編號(hào)，血型，效期等；核對(duì)受血者信息，血型等資料；兩名護(hù)士共同備齊用物，攜帶病歷到患者床前；讓患者或家屬說出姓名；核對(duì)年齡，床號(hào)，血型，血液成分等；詢問患者是否有輸血史，輸血過敏史；確認(rèn)無誤后，兩名護(hù)士同時(shí)在輸血核對(duì)記錄單上簽字；執(zhí)行輸血，輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄；出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按照輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程執(zhí)行；交叉配血單粘貼在病歷上；觀察輸血后情況，完成輸血核對(duì)記錄，血袋妥善保存24h；注：血液發(fā)出后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始輸注，2小時(shí)內(nèi)輸注完畢，特殊情況下，最長(zhǎng)不超過4小時(shí)；不得自行貯存。臨床輸血時(shí)的雙人雙核對(duì)取血返回病房，兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑和交叉配血單；檢查血袋55輸血不良反應(yīng)急性反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 急性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷 遲發(fā)性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病輸血后紫癜輸血致免疫抑制作用白細(xì)胞或血小板輸注無效非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重 空氣栓塞 低體溫 出血傾向 枸櫞酸中毒 電解質(zhì)紊亂 非免疫性溶血肺微循環(huán)栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關(guān)感染性疾?。ㄈ巛斞獋鞑サ母鞣N肝炎、艾滋、巨細(xì)胞等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種寄生蟲等）輸血不良反應(yīng)急性反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 遲發(fā)性溶56

輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程報(bào)告報(bào)告立即停止輸血維持靜脈通路值班醫(yī)師輸血科核對(duì)患者資料配血單和血液積極檢查、治療和搶救患者重新抽取患者血液樣本，送輸血科觀察輸血后患者血漿是否容血；測(cè)定血漿游離血紅蛋白、膽紅素等含量；直接抗人球蛋白試驗(yàn)和相關(guān)抗體測(cè)定；盡早檢查血、尿常規(guī)；根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換應(yīng)血型有誤，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤，患者反應(yīng)輕微臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救；給予抗感染藥物治療抽取受血者血液和血袋中余血做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、培養(yǎng)）應(yīng)核查患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)二者進(jìn)行過交叉配血復(fù)查患者和血袋血型，復(fù)查交叉配血核查輸血后患者的ABO、Rh(D)血型,抗篩和直抗試驗(yàn)，復(fù)查交叉配血試驗(yàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)處血液中心衛(wèi)生行政部門臨床積極對(duì)癥治療，并做好輸血不良反應(yīng)記錄，處置全過程記錄在病歷中發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)核對(duì)正確無誤核對(duì)無誤，患者反應(yīng)重懷疑細(xì)菌性輸血反應(yīng)其他輕微輸血反應(yīng)可耐受者，可以繼續(xù)緩慢輸注；不能耐受者，則停止輸注。將余血連同輸血不良反應(yīng)記錄單一并送到輸血科

輸血不良反應(yīng)調(diào)查處置流程報(bào)告報(bào)告立即停止輸血值班醫(yī)師輸血科574.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄(★)【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）4.19.5.4【Ｃ】三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011）58立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科。迅速核對(duì)患者資料、交叉配血單和血袋標(biāo)簽。臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救患者輸血科接到輸血不良反應(yīng)報(bào)告后，立即核查供、受者血型和交叉配血試驗(yàn)，并將核查結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員重新抽取患者血液樣本，送輸血科，核查輸血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不規(guī)則抗體，復(fù)查輸血后樣本的交叉配血試驗(yàn)和直接抗人球蛋白試驗(yàn)若所有環(huán)節(jié)正確無誤，患者臨床表現(xiàn)懷疑為細(xì)菌污染性輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救的同時(shí)，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素測(cè)定），可適當(dāng)給予抗感染藥物治療控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路控制輸血嚴(yán)重危害59控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救的同時(shí)，采取樣本做以下檢查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，觀察分離血漿顏色。檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定。直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量，根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急60控制輸血嚴(yán)重危害的方案報(bào)告報(bào)告立即停止輸血維持靜脈通路值班醫(yī)師輸血科核對(duì)患者資料配血單和血液積極檢查、治療和搶救患者重新抽取患者血液樣本，送輸血科觀察輸血后患者血漿是否容血；測(cè)定血漿游離血紅蛋白、膽紅素等含量；直接抗人球蛋白試驗(yàn)和相關(guān)抗體測(cè)定；盡早檢查血、尿常規(guī)；根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換應(yīng)血型有誤，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤，患者反應(yīng)重，可能發(fā)生細(xì)菌性輸血反應(yīng)臨床醫(yī)護(hù)人員積極檢查、治療和搶救；給予抗感染藥物治療抽取受血者血液和血袋中余血做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)（涂片、培養(yǎng)）應(yīng)核查患者和血袋標(biāo)簽，確認(rèn)二者進(jìn)行過交叉配血復(fù)查患者和血袋血型，復(fù)查交叉配血核查輸血后患者的ABO、Rh(D)血型,抗篩和直抗試驗(yàn)，復(fù)查交叉配血試驗(yàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)處血液中心衛(wèi)生行政部門臨床積極對(duì)癥治療，并做好輸血不良反應(yīng)記錄，處置全過程記錄在病歷中細(xì)菌性或溶血性輸血反應(yīng)核對(duì)無誤控制輸血嚴(yán)重危害的方案報(bào)告報(bào)告立即停止輸血值班醫(yī)師輸血科核對(duì)61輸血治療完成后，應(yīng)該復(fù)查，以便評(píng)估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血輸血效果評(píng)價(jià)制度輸血治療完成后，應(yīng)該復(fù)查，以便評(píng)估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)62紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)血紅蛋白恢復(fù)率=W(kg)×V×（輸血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入Hb總量，（V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/kg體重，嬰幼兒0.08L/kg體重；每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)）血紅蛋白恢復(fù)率＜20%則考慮無效,有時(shí)輸注紅細(xì)胞后，血紅蛋白反而下降，必須先查明原因，對(duì)癥治療，不能盲目輸血紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)血紅蛋白恢復(fù)率=W(kg)×V×（輸血后H63紅細(xì)胞輸血效果評(píng)價(jià)一般情況下，成人輸注2U濃縮紅細(xì)胞，推算血紅蛋白濃度可以提高10g/L以上成人輸注2U紅細(xì)胞后，血紅蛋白升高<2.5g/L