哮喘病情分期和嚴重程度分級課件

哮喘的診斷、嚴重程度分級和治療

中國哮喘聯(lián)盟哮喘的診斷、嚴重程度分級和治療

中國哮喘聯(lián)盟1定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴2哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘病人正常人氣道炎癥3哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病4哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應性氣流受限危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀GINA2002哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素炎癥氣道氣流危險因素癥狀GIN5氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細6慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應時間短7診斷診斷標準分期嚴重程度分級診斷診斷標準8哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1FVCPEFR激發(fā)試驗血氣分析哮喘的診斷家族史及癥狀特征肺功能檢查9支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功10診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空11如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常舒張試驗－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常12分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘

分期急性發(fā)作期（重度）嚴重程度分級分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容13我國《支氣管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何規(guī)定的：

A急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期B急性發(fā)作期和緩解期C急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期D急性發(fā)作期、遷延期、緩解期我國《支氣管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何規(guī)定的：

A142003年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)緩解期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-1382003年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exac15慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程16哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆Ｖ夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急17緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性18確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”；“臨床治愈”確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心19分期的意義在臨床上可與嚴重程度分級和分級治療完全對應起來，便于理解和掌握即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應的嚴重程度分級標準，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應的治療或處理方案

分期的意義在臨床上可與嚴重程度分級和分級治療完全對應起來，便20GINA和我國新修訂的《支氣管哮喘防治指南》在病情嚴重程度分級上，分為哪幾個部分？A治療前和治療后B急性發(fā)作和非急性發(fā)作C急性發(fā)作和緩期期D治療前、規(guī)范化分級治療期間和急性發(fā)作時GINA和我國新修訂的《支氣管哮喘防治指南》在病情嚴重程度分21病情嚴重程度分級

是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”病情嚴重程度分級可分為：治療前分級治療期間分級急性發(fā)作分級理解和掌握好這部分內(nèi)容，對指導治療和開展臨床研究非常有益支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138病情嚴重程度分級

是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”病22新發(fā)生的哮喘患者

既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療者治療前哮喘病情嚴重程度的分級

支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138新發(fā)生的哮喘患者治療前哮喘病情嚴重程度的分級支氣管哮喘防23所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀A≥每周1次B≥每天1次C>每天1次而<每周1次D≥每月1次所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀A≥每周1次24治療前嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇持續(xù)限制日?；顒用刻彀l(fā)作時影響日?；顒?gt;1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月2次／月60%預計值變異率>30%60-80%預計值變異率>30%80%預計值變異率20-30%80%預計值變異率<20%分級中以最重一項為準支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138治療前嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)25如果哮喘患者在規(guī)范化分級治療期間,原設立治療級別為輕度持續(xù),經(jīng)過3個月治療后,目前根據(jù)癥狀和肺功能判斷仍為輕度持續(xù)，實際上病情嚴重程度判斷應為：A輕度持續(xù)B中度持續(xù)C重度持續(xù)D中—重度持續(xù)如果哮喘患者在規(guī)范化分級治療期間,原設立治療級別為輕度持續(xù),26區(qū)別治療前與規(guī)范化分級治療期間

病情嚴重程度分級的意義避免在臨床診治過程中對哮喘病情的低估指導正確使用升降級治療區(qū)別治療前與規(guī)范化分級治療期間

病情嚴重程度分級的意義避免在27因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估

(n=4362)Liard,ERJ,2000“間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和FEV1間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)22%中度持續(xù)15%重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥狀FEV1及

使用藥物因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估

(n=4362)Lia2835%以上病人的病情被低估分級正確65%低估35%Liard,ERJ,200035%以上病人的病情被低估分級正確65%低估35%Liard29臨床哮喘嚴重度被低估的原因未將用藥情況考慮在內(nèi)許多輕度哮喘實際比醫(yī)生及病人認識的更嚴重病人主訴癥狀的嚴重程度通常較低臨床哮喘嚴重度被低估的原因未將用藥情況考慮在內(nèi)30治療期間病情嚴重程度的分級用藥后的臨床癥狀和肺功能一級間歇發(fā)作

白天癥狀＜1次/周 夜間癥狀＜2次/月 發(fā)作間歇，肺功能正常二級輕度持續(xù)

白天癥狀＞1次/周但＜1次/日 夜間癥狀＞2次/月但＜1次/周 發(fā)作間歇肺功能正常三級中度持續(xù)

每日有癥狀;夜間發(fā)作＞1次/周 發(fā)作時影響活動和睡眠 80%＞肺功能＞60%預計值四級重度持續(xù)

每日有癥狀;夜間癥狀影響 癥狀持續(xù)加重, 日常功能＜60%預計值目前治療用藥級別 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù)實際嚴重程度分級 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù)

輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)

中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)

重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)經(jīng)規(guī)范化治療后分級支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138治療期間病情嚴重程度的分級用藥后的臨床癥狀和肺功能目前治療用31臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑次數(shù)有助于正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有32目標：達到哮喘控制目標：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長效β2激動劑加用（如需要）當哮喘得到控制，降級治療監(jiān)測疾病STEP1:間歇STEP4:重度持續(xù)STEP3:中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級控制劑：無-茶堿SR-白三烯-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長效 β2激動劑GINA的哮喘管理方案（成人）目標：達到哮喘控制目標：盡可能緩解劑：短效吸入性β2-激動33治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激34全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激35推薦的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素吸入長效236中華結(jié)核呼吸雜志2003中國哮喘治療指南（成人）每天控制治療藥物重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(>1000ugBDP或等效)＋吸入長效2受體激動劑中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200-1000ugBDP或等效)＋吸入長效2受體激動劑輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(<=500ugBDP或等效)間歇不必中華結(jié)核呼吸雜志2003中國哮喘治療指南（成人）每天控制治37GINA更新的2受體激動劑分類速效長效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受體激動劑分類速效長效短效慢效非諾特羅福莫38哮喘控制的定義最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘控制的定義最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀全球哮39獲得哮喘控制的時間100Woolcock,ERS2000年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1AHR不使用短效β2激動劑獲得哮喘控制的時間100Woolcock,ERS200040GINA方案持續(xù)性哮喘的治療ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用速效2受體激動劑吸入激素全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)GINA方案持續(xù)性哮喘的治療ICS+LABA重度持續(xù)中度持續(xù)41哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短42哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化43哮喘的診斷、嚴重程度分級和治療

中國哮喘聯(lián)盟哮喘的診斷、嚴重程度分級和治療

中國哮喘聯(lián)盟44定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴45哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘病人正常人氣道炎癥46哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病47哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應性氣流受限危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀GINA2002哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素炎癥氣道氣流危險因素癥狀GIN48氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細49慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應時間短50診斷診斷標準分期嚴重程度分級診斷診斷標準51哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原肺功能檢查FEV1FVCPEFR激發(fā)試驗血氣分析哮喘的診斷家族史及癥狀特征肺功能檢查52支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？支氣管哮喘診斷流程圖病史典型不典型體檢異常無異常肺功能通氣功53診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空54如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常舒張試驗－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常55分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘

分期急性發(fā)作期（重度）嚴重程度分級分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容56我國《支氣管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何規(guī)定的：

A急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期B急性發(fā)作期和緩解期C急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期D急性發(fā)作期、遷延期、緩解期我國《支氣管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何規(guī)定的：

A572003年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)緩解期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-1382003年《中國支氣管哮喘防治指南》分期急性發(fā)作期(exac58慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程59哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人隆Ｖ夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急60緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性61確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”；“臨床治愈”確立緩解期概念的意義樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心62分期的意義在臨床上可與嚴重程度分級和分級治療完全對應起來，便于理解和掌握即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應的嚴重程度分級標準，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應的治療或處理方案

分期的意義在臨床上可與嚴重程度分級和分級治療完全對應起來，便63GINA和我國新修訂的《支氣管哮喘防治指南》在病情嚴重程度分級上，分為哪幾個部分？A治療前和治療后B急性發(fā)作和非急性發(fā)作C急性發(fā)作和緩期期D治療前、規(guī)范化分級治療期間和急性發(fā)作時GINA和我國新修訂的《支氣管哮喘防治指南》在病情嚴重程度分64病情嚴重程度分級

是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”病情嚴重程度分級可分為：治療前分級治療期間分級急性發(fā)作分級理解和掌握好這部分內(nèi)容，對指導治療和開展臨床研究非常有益支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138病情嚴重程度分級

是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”病65新發(fā)生的哮喘患者

既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療者治療前哮喘病情嚴重程度的分級

支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138新發(fā)生的哮喘患者治療前哮喘病情嚴重程度的分級支氣管哮喘防66所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀A≥每周1次B≥每天1次C>每天1次而<每周1次D≥每月1次所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀A≥每周1次67治療前嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇持續(xù)限制日?；顒用刻彀l(fā)作時影響日常活動>1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月2次／月60%預計值變異率>30%60-80%預計值變異率>30%80%預計值變異率20-30%80%預計值變異率<20%分級中以最重一項為準支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138治療前嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)68如果哮喘患者在規(guī)范化分級治療期間,原設立治療級別為輕度持續(xù),經(jīng)過3個月治療后,目前根據(jù)癥狀和肺功能判斷仍為輕度持續(xù)，實際上病情嚴重程度判斷應為：A輕度持續(xù)B中度持續(xù)C重度持續(xù)D中—重度持續(xù)如果哮喘患者在規(guī)范化分級治療期間,原設立治療級別為輕度持續(xù),69區(qū)別治療前與規(guī)范化分級治療期間

病情嚴重程度分級的意義避免在臨床診治過程中對哮喘病情的低估指導正確使用升降級治療區(qū)別治療前與規(guī)范化分級治療期間

病情嚴重程度分級的意義避免在70因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估

(n=4362)Liard,ERJ,2000“間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和FEV1間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)22%中度持續(xù)15%重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥狀FEV1及

使用藥物因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估

(n=4362)Lia7135%以上病人的病情被低估分級正確65%低估35%Liard,ERJ,200035%以上病人的病情被低估分級正確65%低估35%Liard72臨床哮喘嚴重度被低估的原因未將用藥情況考慮在內(nèi)許多輕度哮喘實際比醫(yī)生及病人認識的更嚴重病人主訴癥狀的嚴重程度通常較低臨床哮喘嚴重度被低估的原因未將用藥情況考慮在內(nèi)73治療期間病情嚴重程度的分級用藥后的臨床癥狀和肺功能一級間歇發(fā)作

白天癥狀＜1次/周 夜間癥狀＜2次/月 發(fā)作間歇，肺功能正常二級輕度持續(xù)

白天癥狀＞1次/周但＜1次/日 夜間癥狀＞2次/月但＜1次/周 發(fā)作間歇肺功能正常三級中度持續(xù)

每日有癥狀;夜間發(fā)作＞1次/周 發(fā)作時影響活動和睡眠 80%＞肺功能＞60%預計值四級重度持續(xù)

每日有癥狀;夜間癥狀影響 癥狀持續(xù)加重, 日常功能＜60%預計值目前治療用藥級別 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù)實際嚴重程度分級 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù)

輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)

中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)

重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)經(jīng)規(guī)范化治療后分級支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138治療期間病情嚴重程度的分級用藥后的臨床癥狀和肺功能目前治療用74臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑次數(shù)有助于正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有75目標：達到哮喘控制目標：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長效β2激動劑加用（如需要）當哮喘得到控制，降級治療監(jiān)測疾病STEP1:間歇STEP4:重度持續(xù)STEP3:中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級控制劑：無-茶堿SR-白三烯-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長效 β2激動劑GINA的哮喘管理方案（成人）目標：達到哮喘控制目標：盡可能緩解劑：短效吸入性β2-激動76治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998治療避免或控制激發(fā)因素STEP1: