心衰臨床用藥課件

心力衰竭的臨床用藥

Drugsusedinheartfailure臨床藥理教研室

白洋心力衰竭的臨床用藥

Drugsusedinheartcontents概述藥物治療原則常用治療藥物contents概述MyocardialremodelinginCalcineurintransgenichearts(Cell,Vol93,215-228,1998)MyocardialremodelinginCalci概念心力衰竭（heartfailure），簡稱心衰（HF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限），和液體潴留（肺淤血和外周水腫）心衰為各種心臟疾病的終末階段表現(xiàn)，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一概念心力衰竭（heartfailure），簡稱心衰（HF）癥狀和體征左心衰：▲心臟擴大▲心率增快▲肺啰音、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰▲呼吸困難、端坐呼吸若合并右心衰：▲肝大▲水腫、腹水▲頸靜脈怒張癥狀和體征左心衰：病因▲缺血性心臟病（2/3）▲高血壓▲特發(fā)性擴張性心肌病▲甲狀腺疾病▲糖尿病▲心肌炎▲貧血▲心臟瓣膜病▲先天性心臟病等病因▲缺血性心臟?。?/3）心衰分類左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低的心衰（HF-REF）:收縮性心衰LVEF保留的心衰（HF-PEF）：舒張性心衰時間，速度及嚴(yán)重程度

穩(wěn)定性心衰慢性心衰

失代償性心衰急性心衰

心衰分類左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

心衰的分級

紐約心臟病學(xué)會（NYHA）I

體力活動無明顯癥狀,易疲憊II日常活動有癥狀，心臟開始發(fā)生結(jié)構(gòu)變化III輕微活動有癥狀，明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變IV終末期心衰，結(jié)構(gòu)性心臟病，休息時即有癥狀，需特殊治療心衰的分級紐約心臟病學(xué)會（NYHA）HeartfailureReducedcardiacoutputSympatheticnervoussystemactivationVasoconstrictionElevatedcardiacfillingpressureSodiumandwaterretentionAngiotensinⅠReninCardiacremodelingAldosteroneAngiotensinⅡPathophysiologicalmechanismsofheartfailureandmajorsitesofdrugactiondigoxinβ-blockers,digoxinVasodilatorsACEinhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-RblockersHeartfailureReducedcardiaco心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）心臟損傷或血液動力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)，分子和基因表達(dá)的改變，使心臟大小、形狀和功能變化。Treatment:

ACEIARB-blocker等LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）可預(yù)測預(yù)后，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）心臟損傷或二、藥物治療原則改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和生存率。治療原則：所有慢性HF-REF患者均須使用ACEI，且需終生使用；病情相對穩(wěn)定以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均須使用β受體阻滯劑，且需終生使用；所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍有癥狀(NYHAⅡ~Ⅳ)，以及LVEF≤35%的患者，或AMI后LVEF≤40%，有癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用醛固酮受體拮抗劑；二、藥物治療原則改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和生存4.LVEF<40%，不能耐受ACEI，推薦使用ARB,或LVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARB;5.有液體潴留的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑;6.已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，且仍有癥狀者，可用地高辛治療。4.LVEF<40%，不能耐受ACEI，推薦使用ARB,

三、心衰治療的常用藥物及分類正性肌力藥-受體阻斷藥血管擴張藥ACEIARB醛固酮拮抗藥利尿藥

三、心衰治療的常用藥物及分類正性肌力藥HeartfailureReducedcardiacoutputSympatheticnervoussystemactivationVasoconstrictionElevatedcardiacfillingpressureSodiumandwaterretentionAngiotensinⅠReninCardiacremodelingAldosteroneAngiotensinⅡPathophysiologicalmechanismsofheartfailureandmajorsitesofdrugactiondigoxinβ-blockers,digoxinVasodilatorsACEinhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-RblockersHeartfailureReducedcardiaco

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利captopril

依那普利enalapril

貝那普利benazapril

一、作用： 緩解或消除HF癥狀 逆轉(zhuǎn)心室肥厚 提高生活質(zhì)量降低病死率

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利creninAngiotensinogenAngiotensinIOtherpathwaysAngiotensinIIReceptorsAT1AT2VasoconstrictionProliferative

ActionVasodilatationAntiproliferative

ActionACEreninAngiotensinogenAngiotensi

二、作用機制

二、作用機制

1.

ACEAII的生成擴血管

醛固酮的分泌

NA合成、釋放

心肌與血管重構(gòu) 2.ACE（激肽酶II)緩激肽（Bradykinin）

降解BradykininNO釋放、PGI2合成血管擴張

1.ACEAII的生成擴血三、應(yīng)用ACEI降低心衰患者病死率的第一類藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥。1.心力衰竭：所以LVEF下降的患者，終生服藥2.高血壓3.糖尿病性腎病及其他腎?。p少蛋白尿，阻止腎小球硬化，延緩腎衰）三、應(yīng)用ACEI降低心衰患者病死率的第一類藥物四、

不良反應(yīng)

1.高血鉀 2.咳嗽,15%3.血管神經(jīng)性水腫4.雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用（擴張出球小動脈→↓腎灌注壓→↓腎小球濾過率→急性腎衰）四、不良反應(yīng)

1.高血鉀 （二）血管緊張素II受體阻斷藥

（AngiotensinReceptorBlocker,ARB）纈沙坦（Valsartan）氯沙坦（Losartan）【作用】

阻斷AT1受體，從而阻斷各途徑生成的AⅡ的作用，不發(fā)生“AⅡ和醛固酮的逃逸”對激肽系統(tǒng)無影響，無咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)（二）血管緊張素II受體阻斷藥

（AngiotensinRARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療

臨床研究表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能

應(yīng)用時需注意，可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等ARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療

（三）-受體阻斷藥（-Blocker)卡維地洛（Carvedilol）（1、2、1）美托洛爾（Metoprolol） 比索洛爾(Bisoprolol)（三）-受體阻斷藥（-Blocker)卡維地洛（Car作用和機制1.拮抗HF時過高的交感神經(jīng)活性（HR、腎素分泌，抑制重構(gòu)）。抑制外周血管收縮。2.久用上調(diào)1受體，加強心肌收縮力。3.卡維地洛阻斷突觸前膜的2受體，抑制NA釋放4.卡維地洛阻斷1受體，擴張血管，抑制心肌重構(gòu)。5.卡維地洛抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用作用和機制1.拮抗HF時過高的交感神經(jīng)活性（HR、腎【應(yīng)用】 ☆結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者。☆有或有過癥狀的NYHAII-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者終生應(yīng)用?！钜巡扇×藰?biāo)準(zhǔn)治療的、非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

【注意】應(yīng)用的初期可出現(xiàn)心功惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）

不能突停【應(yīng)用】 ☆結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者。以下情況，忌用或慎用β受體阻斷藥1.急性心衰。2.伴有哮喘、低血壓、心動過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。3.NYHA心功能分級III級的不穩(wěn)定心衰和IV級者不應(yīng)常規(guī)使用。以下情況，忌用或慎用β受體阻斷藥1.急性心衰。（四）醛固酮拮抗藥

（Aldosteroneantagonist）

螺內(nèi)酯spironolactone依普利酮eplerenone

（保鉀利尿藥）（四）醛固酮拮抗藥

（Aldosteroneantagon作用

拮抗醛固酮對心臟的各種不良作用：1.改善水、鈉潴留；防止Mg2+和K+丟失，降低心律失常和猝死的風(fēng)險2.恢復(fù)壓力感受器的敏感性，提高副交感神經(jīng)活性，降低猝死3.抑制心肌重構(gòu)4.糾正長期使用ACEI后的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中醛固酮水平增加）作用

拮抗醛固酮對心臟的各種不良作用：應(yīng)用（1）LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者（2）用了ACEI/ARB、受體阻斷劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都應(yīng)給予螺內(nèi)酯。

（3）急性心梗后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史。應(yīng)用

（五）利尿藥（Diuretics）噻嗪類Thiazides（輕度）

呋塞米Furosemide（急性或嚴(yán)重，iv）（排鉀利尿藥）

【作用】早期：排鈉利尿↓血容量↓前負(fù)荷

長期：血管擴張↓后負(fù)荷

（五）利尿藥（Diuretics）噻嗪類Thiazid是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少的組成部分作用機制通過抑制腎小管上皮細(xì)胞鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可控制心力衰竭的癥狀應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中不保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和ACEI合用，除非有頑固性的低鉀血癥。與ACEI和β-受體阻斷藥不同，利尿藥不能預(yù)防心力衰竭的惡化。而且應(yīng)用利尿藥治療后，可能激活神經(jīng)激素。保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和ACEI合用，除非有頑Effectofspironolactoneonsurvivalinpatientswithmoderateorseverecongestiveheartfailureinarandomizeddouble-blindclinicalstudy.(fromBasicandclinicalpharmacology,8th2001)

Effectofspironolactoneonsu（六）強心苷

（CardiacGlycosides）強心苷是具有強心作用的苷類。主要從植物中提得，如從洋地黃（Digitalis）等中提得常用制劑：洋地黃毒苷、地高辛、毛花甙C、毒毛花苷K等（六）強心苷

（CardiacGlycosides）強心苷【作用和作用機制】1.正性肌力（PositiveInotropicAction)的主要作用機制是抑制Na+-K+-ATPase加快心肌縮短的速度輸出量增多不增加耗氧2.增敏壓力感受器，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能

3.提高迷走神經(jīng)的活性【作用和作用機制】1.正性肌力（PositiveInoK+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiacglycosidesRegulationofintracellular[Ca]2+iandtheactionofcardiacglycosidesK+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SR應(yīng)用（1）心力衰竭 用于心衰伴有房顫病人 與ACEI、β-受體阻斷劑、利尿劑等聯(lián)用

（2）某些室上性心律失常房顫、房撲、室上性陣發(fā)性心動過速

（可減慢心室率）應(yīng)用（1）心力衰竭強心苷曾經(jīng)是治療心力衰竭的主要藥物，但現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被ACEI和β受體阻斷藥所取代

目前主張用于已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適宜

心功能NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛強心苷曾經(jīng)是治療心力衰竭的主要藥物，但現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被ACEISignsandsymptomsofcardiacglycosidetoxicityPsychiatric

Delirium,fatigue,confusion,dizziness,abnormaldreamsVisual

Blurredoryellowvision,halosGastrointestinal

Nausea,vomiting,abdominalpainCardiacarrhythmias

AtrialandventricularectopicarrhythmiasConductiondisturbances

Sinoatrialandatrioventricularnodeconductiondisturbances

Signsandsymptomsofcardiac（七）血管擴張藥

（Vasodilators）

以舒張靜脈為主的藥：減少回心血量，用于肺靜脈壓明顯升高，肺淤血癥狀明顯者。如硝酸酯類（nitrites）以舒張動脈為主：適用于外周阻力升高者。如肼屈嗪(hydralazin)

舒張動脈和靜脈：適用于伴有上述兩種情況者，如硝普鈉（sodiumnitroprusside）等（七）血管擴張藥

（Vasodilators）

以舒張靜脈為DrugclassExamplesMechanismofvasodilatingactionPreloadreductionAfterloadreductionOrganicnitratesNitroglycerinNitricoxide-mediatedvasodilation++++NitricoxidedonorsNitroprussideNitricoxide-mediatedvasodilation++++++ACEinhibitorsCaptoprilInhibitionofangiotensingeneration++++AngiotensinreceptorblockersIosartanBlockadeofangiotensinreceptors++++PhosphodiesteraseinhibitorsMilrinoneInhibitionofcAMPdegradation++++Direct-actingHydralazineUnknown++++α1-receptorantagonistsPrazosinSelectiveα1-receptorblockade+++++Nonselectiveα-receptorantagonistsPhemtolamineNonselectiveα-receptorblockade++++++Ca2+channelblockersNifedipineInhibitionofL-typeCa2+channels++++β-receptoragonistsIsoproterenolStimulationofvascularβ2-receptors+++VasodilatordrugsusedtotreatheartfailureDrugclassExamplesMechanismof1.Reduceworkloadofthehearta.Limitactivitylevelb.Reduceweightc.Controlhypertension2.Restrictsodium3.Givediuretics4.GiveACEinhibitoranddigitalis5.Giveβ-blockerstopatientswithstableclassⅡ-Ⅲheartfailure6.GivevasodilatorsStepsinthetreatmentofchronicheartfailure1.Reduceworkloadofthehear復(fù)習(xí)題1.強心苷治療心衰的作用機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)2.治療充血性心力衰竭選用強心苷而不用腎上腺素的原因3.治療心功能不全的藥物有幾類？主要代表藥是什么？復(fù)習(xí)題1.強心苷治療心衰的作用機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)練習(xí)題1．地高辛對心臟的作用不包括，

A．加強心肌收縮力

B．減慢心率

C．減慢傳導(dǎo)

D．抑制左心室肥厚

E．降低自律性

練習(xí)題1．地高辛對心臟的作用不包括，

練習(xí)題2．強心苷正性肌力作用特點敘述錯誤的是，A．直接作用

B．使心肌收縮增強而敏捷

C．提高心臟做功效率，心輸出量增加

D．使衰竭心臟耗氧量減少

E．使正常心臟耗氧量減少

練習(xí)題2．強心苷正性肌力作用特點敘述錯誤的是，3.下述哪一個藥不適用于心力衰竭的治療

，

A.卡托普利

B.氯沙坦

C.比索洛爾

D.醛固酮

E.地高辛3.下述哪一個藥不適用于心力衰竭的治療，

4.關(guān)于ARB，下面哪一個說法是正確的，A．在心衰治療中，ARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療

B．ACEI加ARB能降低總死亡率C．可能引起高血壓D．長期應(yīng)用可能導(dǎo)致低血鉀E．可能導(dǎo)致AII的逃逸4.關(guān)于ARB，下面哪一個說法是正確的，地高辛中毒，需要撤藥的指征有，A．

竇性心動過速B．頭痛C．

室性早搏、二聯(lián)律D．腹瀉E．低血鉀

地高辛中毒，需要撤藥的指征有，6．血管擴張藥治療心衰的主要藥理依據(jù)是,A．?dāng)U張冠脈，增加心肌供氧B．減少心肌耗氧C．降低心輸出量D．降低血壓，反射性興奮交感神經(jīng)E．

減輕心臟的前、后負(fù)荷6．血管擴張藥治療心衰的主要藥理依據(jù)是,7．受體阻斷劑用于治療心功能不全的藥理學(xué)特性有,A 久用下調(diào)受體B 興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)C 可用于嚴(yán)重的急性心衰患者

D 卡維地洛具有抗氧化和抗炎的作用E 如無效，可以立即停藥

7．受體阻斷劑用于治療心功能不全的藥理學(xué)特性有,8．主要通過擴張靜脈而用于治療心衰的藥物是，A．維拉帕米B．硝酸甘油C．哌唑嗪D．卡托普利E．肼屈嗪8．主要通過擴張靜脈而用于治療心衰的藥物是，9.卡維地洛不能產(chǎn)生以下作用，A.減慢心率B.抑制抑制心肌重構(gòu)C.阻斷突觸前膜的2受體，促進(jìn)NA釋放

D.阻斷1受體，擴張血管E.有抗凋亡和抗炎作用

9.卡維地洛不能產(chǎn)生以下作用，謝謝謝謝心力衰竭的臨床用藥

Drugsusedinheartfailure臨床藥理教研室

白洋心力衰竭的臨床用藥

Drugsusedinheartcontents概述藥物治療原則常用治療藥物contents概述MyocardialremodelinginCalcineurintransgenichearts(Cell,Vol93,215-228,1998)MyocardialremodelinginCalci概念心力衰竭（heartfailure），簡稱心衰（HF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限），和液體潴留（肺淤血和外周水腫）心衰為各種心臟疾病的終末階段表現(xiàn)，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一概念心力衰竭（heartfailure），簡稱心衰（HF）癥狀和體征左心衰：▲心臟擴大▲心率增快▲肺啰音、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰▲呼吸困難、端坐呼吸若合并右心衰：▲肝大▲水腫、腹水▲頸靜脈怒張癥狀和體征左心衰：病因▲缺血性心臟?。?/3）▲高血壓▲特發(fā)性擴張性心肌病▲甲狀腺疾病▲糖尿病▲心肌炎▲貧血▲心臟瓣膜病▲先天性心臟病等病因▲缺血性心臟病（2/3）心衰分類左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低的心衰（HF-REF）:收縮性心衰LVEF保留的心衰（HF-PEF）：舒張性心衰時間，速度及嚴(yán)重程度

穩(wěn)定性心衰慢性心衰

失代償性心衰急性心衰

心衰分類左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

心衰的分級

紐約心臟病學(xué)會（NYHA）I

體力活動無明顯癥狀,易疲憊II日常活動有癥狀，心臟開始發(fā)生結(jié)構(gòu)變化III輕微活動有癥狀，明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變IV終末期心衰，結(jié)構(gòu)性心臟病，休息時即有癥狀，需特殊治療心衰的分級紐約心臟病學(xué)會（NYHA）HeartfailureReducedcardiacoutputSympatheticnervoussystemactivationVasoconstrictionElevatedcardiacfillingpressureSodiumandwaterretentionAngiotensinⅠReninCardiacremodelingAldosteroneAngiotensinⅡPathophysiologicalmechanismsofheartfailureandmajorsitesofdrugactiondigoxinβ-blockers,digoxinVasodilatorsACEinhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-RblockersHeartfailureReducedcardiaco心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）心臟損傷或血液動力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)，分子和基因表達(dá)的改變，使心臟大小、形狀和功能變化。Treatment:

ACEIARB-blocker等LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）可預(yù)測預(yù)后，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）心臟損傷或二、藥物治療原則改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和生存率。治療原則：所有慢性HF-REF患者均須使用ACEI，且需終生使用；病情相對穩(wěn)定以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均須使用β受體阻滯劑，且需終生使用；所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍有癥狀(NYHAⅡ~Ⅳ)，以及LVEF≤35%的患者，或AMI后LVEF≤40%，有癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用醛固酮受體拮抗劑；二、藥物治療原則改善癥狀，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高生活質(zhì)量和生存4.LVEF<40%，不能耐受ACEI，推薦使用ARB,或LVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARB;5.有液體潴留的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑;6.已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，且仍有癥狀者，可用地高辛治療。4.LVEF<40%，不能耐受ACEI，推薦使用ARB,

三、心衰治療的常用藥物及分類正性肌力藥-受體阻斷藥血管擴張藥ACEIARB醛固酮拮抗藥利尿藥

三、心衰治療的常用藥物及分類正性肌力藥HeartfailureReducedcardiacoutputSympatheticnervoussystemactivationVasoconstrictionElevatedcardiacfillingpressureSodiumandwaterretentionAngiotensinⅠReninCardiacremodelingAldosteroneAngiotensinⅡPathophysiologicalmechanismsofheartfailureandmajorsitesofdrugactiondigoxinβ-blockers,digoxinVasodilatorsACEinhibitorsSpironolactoneDiureticsAngiotensin-RblockersHeartfailureReducedcardiaco

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利captopril

依那普利enalapril

貝那普利benazapril

一、作用： 緩解或消除HF癥狀 逆轉(zhuǎn)心室肥厚 提高生活質(zhì)量降低病死率

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利creninAngiotensinogenAngiotensinIOtherpathwaysAngiotensinIIReceptorsAT1AT2VasoconstrictionProliferative

ActionVasodilatationAntiproliferative

ActionACEreninAngiotensinogenAngiotensi

二、作用機制

二、作用機制

1.

ACEAII的生成擴血管

醛固酮的分泌

NA合成、釋放

心肌與血管重構(gòu) 2.ACE（激肽酶II)緩激肽（Bradykinin）

降解BradykininNO釋放、PGI2合成血管擴張

1.ACEAII的生成擴血三、應(yīng)用ACEI降低心衰患者病死率的第一類藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥。1.心力衰竭：所以LVEF下降的患者，終生服藥2.高血壓3.糖尿病性腎病及其他腎?。p少蛋白尿，阻止腎小球硬化，延緩腎衰）三、應(yīng)用ACEI降低心衰患者病死率的第一類藥物四、

不良反應(yīng)

1.高血鉀 2.咳嗽,15%3.血管神經(jīng)性水腫4.雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用（擴張出球小動脈→↓腎灌注壓→↓腎小球濾過率→急性腎衰）四、不良反應(yīng)

1.高血鉀 （二）血管緊張素II受體阻斷藥

（AngiotensinReceptorBlocker,ARB）纈沙坦（Valsartan）氯沙坦（Losartan）【作用】

阻斷AT1受體，從而阻斷各途徑生成的AⅡ的作用，不發(fā)生“AⅡ和醛固酮的逃逸”對激肽系統(tǒng)無影響，無咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)（二）血管緊張素II受體阻斷藥

（AngiotensinRARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療

臨床研究表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能

應(yīng)用時需注意，可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等ARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療

（三）-受體阻斷藥（-Blocker)卡維地洛（Carvedilol）（1、2、1）美托洛爾（Metoprolol） 比索洛爾(Bisoprolol)（三）-受體阻斷藥（-Blocker)卡維地洛（Car作用和機制1.拮抗HF時過高的交感神經(jīng)活性（HR、腎素分泌，抑制重構(gòu)）。抑制外周血管收縮。2.久用上調(diào)1受體，加強心肌收縮力。3.卡維地洛阻斷突觸前膜的2受體，抑制NA釋放4.卡維地洛阻斷1受體，擴張血管，抑制心肌重構(gòu)。5.卡維地洛抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用作用和機制1.拮抗HF時過高的交感神經(jīng)活性（HR、腎【應(yīng)用】 ☆結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者?！钣谢蛴羞^癥狀的NYHAII-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者終生應(yīng)用?！钜巡扇×藰?biāo)準(zhǔn)治療的、非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

【注意】應(yīng)用的初期可出現(xiàn)心功惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）

不能突停【應(yīng)用】 ☆結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者。以下情況，忌用或慎用β受體阻斷藥1.急性心衰。2.伴有哮喘、低血壓、心動過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。3.NYHA心功能分級III級的不穩(wěn)定心衰和IV級者不應(yīng)常規(guī)使用。以下情況，忌用或慎用β受體阻斷藥1.急性心衰。（四）醛固酮拮抗藥

（Aldosteroneantagonist）

螺內(nèi)酯spironolactone依普利酮eplerenone

（保鉀利尿藥）（四）醛固酮拮抗藥

（Aldosteroneantagon作用

拮抗醛固酮對心臟的各種不良作用：1.改善水、鈉潴留；防止Mg2+和K+丟失，降低心律失常和猝死的風(fēng)險2.恢復(fù)壓力感受器的敏感性，提高副交感神經(jīng)活性，降低猝死3.抑制心肌重構(gòu)4.糾正長期使用ACEI后的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中醛固酮水平增加）作用

拮抗醛固酮對心臟的各種不良作用：應(yīng)用（1）LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者（2）用了ACEI/ARB、受體阻斷劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都應(yīng)給予螺內(nèi)酯。

（3）急性心梗后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史。應(yīng)用

（五）利尿藥（Diuretics）噻嗪類Thiazides（輕度）

呋塞米Furosemide（急性或嚴(yán)重，iv）（排鉀利尿藥）

【作用】早期：排鈉利尿↓血容量↓前負(fù)荷

長期：血管擴張↓后負(fù)荷

（五）利尿藥（Diuretics）噻嗪類Thiazid是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少的組成部分作用機制通過抑制腎小管上皮細(xì)胞鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可控制心力衰竭的癥狀應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中不保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和ACEI合用，除非有頑固性的低鉀血癥。與ACEI和β-受體阻斷藥不同，利尿藥不能預(yù)防心力衰竭的惡化。而且應(yīng)用利尿藥治療后，可能激活神經(jīng)激素。保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶和阿米洛利不宜和ACEI合用，除非有頑Effectofspironolactoneonsurvivalinpatientswithmoderateorseverecongestiveheartfailureinarandomizeddouble-blindclinicalstudy.(fromBasicandclinicalpharmacology,8th2001)

Effectofspironolactoneonsu（六）強心苷

（CardiacGlycosides）強心苷是具有強心作用的苷類。主要從植物中提得，如從洋地黃（Digitalis）等中提得常用制劑：洋地黃毒苷、地高辛、毛花甙C、毒毛花苷K等（六）強心苷

（CardiacGlycosides）強心苷【作用和作用機制】1.正性肌力（PositiveInotropicAction)的主要作用機制是抑制Na+-K+-ATPase加快心肌縮短的速度輸出量增多不增加耗氧2.增敏壓力感受器，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能

3.提高迷走神經(jīng)的活性【作用和作用機制】1.正性肌力（PositiveInoK+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiacglycosidesRegulationofintracellular[Ca]2+iandtheactionofcardiacglycosidesK+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SR應(yīng)用（1）心力衰竭 用于心衰伴有房顫病人 與ACEI、β-受體阻斷劑、利尿劑等聯(lián)用

（2）某些室上性心律失常房顫、房撲、室上性陣發(fā)性心動過速

（可減慢心室率）應(yīng)用（1）心力衰竭強心苷曾經(jīng)是治療心力衰竭的主要藥物，但現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被ACEI和β受體阻斷藥所取代

目前主張用于已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適宜

心功能NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛強心苷曾經(jīng)是治療心力衰竭的主要藥物，但現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被ACEISignsandsymptomsofcardiacglycosidetoxicityPsychiatric

Delirium,fatigue,confusion,dizziness,abnormaldreamsVisual

Blurredoryellowvision,halosGastrointestinal

Nausea,vomiting,abdominalpainCardiacarrhythmias

AtrialandventricularectopicarrhythmiasConductiondisturbances

Sinoatrialandatrioventricularnodeconductiondisturbances

Signsandsymptomsofcardiac（七）血管擴張藥

（Vasodilators）

以舒張靜脈為主的藥：減少回心血量，用于肺靜脈壓明顯升高，肺淤血癥狀明顯者。如硝酸酯類（nitrites）以舒張動脈為主：適用于外周阻力升高者。如肼屈嗪(hydralazin)

舒張動脈和靜脈：適用于伴有上述兩種情況者，如硝普鈉（sodiumnitroprusside）等（七）血管擴張藥

（Vasodilators）

以舒張靜脈為DrugclassExamplesMechanismofvasodilatingactionPreloadreductionAfterloadreductionOrganicnitratesNitroglycerinNitricoxide-mediatedvasodilation++++NitricoxidedonorsNitroprussideNitricoxide-mediatedvasodilation++++++ACEinhibitorsCaptoprilInhibitionofangiotensingeneration++++AngiotensinreceptorblockersIosartanBlockadeofangiotensinreceptors++++PhosphodiesteraseinhibitorsMilrinoneInhibitionofcAMPdegradation++++Direct-acting