軀體形式障礙的識(shí)別、診斷與治療課件

軀體形式障礙的識(shí)別、

診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院精神科譚慶榮軀體形式障礙的識(shí)別、

診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院精神科1概述N范疇軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。癥狀特點(diǎn)：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。病人拒絕探討心理病因的可能。病人常有一定程度尋求注意的行為。常為不能說服醫(yī)生而憤憤不平。男女均有，慢性波動(dòng)概述N范疇軀體2軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙疑病軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙3病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，該病患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理，因此，常堅(jiān)持某種軀體性病因，作為解釋整個(gè)狀態(tài)的理由。認(rèn)為該組障礙癥主要由心理因素造成。病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，該病患者往往拙于4病因和發(fā)病機(jī)制1精神動(dòng)力學(xué)說：無意識(shí)的心理沖突，未被滿足的需要，絕望、情感、精神分裂的人格理論及動(dòng)力狀態(tài)。本我、自我、超我的動(dòng)力關(guān)系。器官語言，精神痛苦的軀體表達(dá)，無意識(shí)絕望的象征表達(dá)，與軀體疾病有關(guān)的心理防御機(jī)制，壓抑、軀體化、認(rèn)同。病因和發(fā)病機(jī)制1精神動(dòng)力學(xué)說：無意識(shí)的心理沖突，未被滿足5述情障礙：一種具體、限定和刻板的認(rèn)知方式，缺乏現(xiàn)象和符號(hào)性認(rèn)知能力，以及缺乏體驗(yàn)和表達(dá)情感的能力特征1）缺乏用語言描述情感的能力2）缺乏幻想（想象力）實(shí)用主義的思維方式，過程具體而僵化自身的情緒性信息處理障礙。述情障礙：6皮層內(nèi)脹相關(guān)的聯(lián)系途徑植物神經(jīng)系統(tǒng)競爭、攻擊、能量發(fā)泄受阻交感神經(jīng)的慢性過度激活心動(dòng)過速、緊張依賴性傾向受阻副交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)腸炎、IBS等皮層內(nèi)脹相關(guān)的聯(lián)系途徑植物神經(jīng)系統(tǒng)7內(nèi)臟條件反射：大腦皮層內(nèi)臟器官雙向聯(lián)交，機(jī)體反應(yīng)，器官系統(tǒng)機(jī)能，代謝內(nèi)分泌受大腦皮層活動(dòng)影響內(nèi)臟機(jī)能大腦皮層活動(dòng)一般情況下受抑制內(nèi)臟條件反射：8中樞遞質(zhì)（1）DA調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)、情緒、行為、動(dòng)機(jī)覺醒、（2）去甲腎上腺素主要參與應(yīng)激反應(yīng)，參與焦慮、抑郁等發(fā)病（3）5—HT參與運(yùn)動(dòng)、感覺、睡眠、進(jìn)食活動(dòng)。中樞遞質(zhì)9神經(jīng)—內(nèi)分泌內(nèi)分泌是皮層內(nèi)臟相關(guān)的主要中介因素（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)參與應(yīng)激、情緒和其它行為的調(diào)節(jié)（2）下丘腦垂體后葉軸系統(tǒng)加壓素，對(duì)血壓等水份調(diào)節(jié)有重要作用疼痛、應(yīng)激等可使加壓素增加。對(duì)學(xué)習(xí)、記憶過程起調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)—內(nèi)分泌內(nèi)分泌是皮層內(nèi)臟相關(guān)的主要中介因素10神經(jīng)—免疫聯(lián)系心理社會(huì)因素—免疫—軀體疾病影響免疫的途徑（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）CNS與免疫系統(tǒng)直接幫助。神經(jīng)—免疫聯(lián)系心理社會(huì)因素—免疫—軀體疾病11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)121軀體化障礙定義：主要表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的軀體癥狀。患者為此進(jìn)行過許多檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，甚者行過手術(shù)探查卻一無所獲。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，而且可有許多癥狀同時(shí)存在。流行病學(xué)：綜合醫(yī)院門診病人中，有2·7%為軀體化障礙。美國婦女中，患病率為0·2%～2%，女性多見。男性小于0·2%1軀體化障礙定義：主要表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的13臨床特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的軀體癥狀。（2）在轉(zhuǎn)診到精神科之前，癥狀往往以存在多年、多種多樣檢查一無所獲（3）癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，最常見的是：胃腸道感覺、異常的皮膚感覺。性及月經(jīng)方面的問題也很常見。（4）通常存在明顯的抑郁和焦慮，需要治療。臨床特點(diǎn)：14（5）為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際關(guān)系及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。（6）女性多于男性，常在成年早期發(fā)病。（7）因經(jīng)常接受治療，可導(dǎo)致藥物依賴或?yàn)E用。（病歷）（5）為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際關(guān)系及家庭行為方面長15診斷要點(diǎn)1存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年2未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋。3不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證。4癥狀及其行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。診斷要點(diǎn)1存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年16鑒別診斷（1）軀體疾?。洪L期患軀體障礙的患者與其同齡人一樣，有同等機(jī)會(huì)患軀體疾病，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，提示可能發(fā)生軀體疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查和會(huì)診。（慎重）（2）抑郁障礙：軀體化障礙通常伴以程度不等的焦慮和抑郁，如果焦慮和抑郁在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷，則不需分開診斷。要根據(jù)癥狀出現(xiàn)的先后，主要臨床相的特點(diǎn)，作出主要診斷。鑒別診斷（1）軀體疾?。洪L期患軀體障礙的患者與其同齡人一樣，17鑒別診斷（3）疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個(gè)別影響；而疑病性障礙，病人注致意多指向潛在進(jìn)行的嚴(yán)重疾病進(jìn)程及其致殘后果。疑病性障礙患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定性質(zhì)；而軀體化障礙病人要求治療以清楚癥狀。（4）妄想障礙：常表現(xiàn)對(duì)信念堅(jiān)定不移（不反復(fù)檢查）內(nèi)容有怪異的性質(zhì)。鑒別診斷（3）疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及182疑病癥定義：以疑病觀念為主要臨床表現(xiàn)，即持續(xù)存在的先占觀念，患者擔(dān)心或相信自己患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病，反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)生對(duì)疾病的解釋和客觀檢查陰性不能打消病人的疑慮。常伴有明顯的焦慮和抑郁。流行病學(xué)：一般人群患病率0·01%左右，國外4%～9%。內(nèi)科病理約3～13%，精神科1～2%2疑病癥19疑病癥的病因和發(fā)病機(jī)制探討大致如下：（1）人格基礎(chǔ)：具有自戀傾向人格特征孤獨(dú)、內(nèi)向、對(duì)周圍事物缺乏興趣，對(duì)身體變動(dòng)十分關(guān)心。具有敏感多疑、易受暗示、在患軀體疾病時(shí)易出現(xiàn)短暫性疑病癥。（2）社會(huì)心理因素：醫(yī)源性、手淫（3）軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出現(xiàn)植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，對(duì)生理特點(diǎn)過分敏感、關(guān)注、甚至曲解，可以促成疑病觀念。（4）心理因素：起源于直覺和認(rèn)知異常，夸大感覺，對(duì)軀體癥狀作不恰當(dāng)?shù)慕忉屢刹“Y的病因和發(fā)病機(jī)制探討大致如下：20臨床特點(diǎn)常在軀體疾病或精神刺激下發(fā)病有疑病癥性格，敏感多疑、對(duì)健康過分擔(dān)心要求較高，求全固執(zhí)。對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心，認(rèn)為患了某種疾病，為此煩惱。而非對(duì)疾病的后果或繼發(fā)性社會(huì)效應(yīng)苦惱。主訴或癥狀可限于某一部位、器官或系統(tǒng)，也可涉及全身。對(duì)身體任何微小的變化都特別注意，如心跳、呼吸、大小便等細(xì)微變化。臨床特點(diǎn)常在軀體疾病或精神刺激下發(fā)病21部分病人明確認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，即形成了疾病觀念。盡管各種檢查并不肯定的陽性病變，或其陳述的嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況并不相稱，醫(yī)生對(duì)其的解釋無效或僅有短暫效果?；颊叱槠浒Y狀看過3個(gè)以上醫(yī)生。對(duì)疾病以外的讀物十分注意，往往對(duì)號(hào)入座，加強(qiáng)疑并觀念。單癥狀疑病癥（身體變形障礙）部分病人明確認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，即形成了疾病觀念。22疑病患者的困境環(huán)路圖感覺過敏不快情緒生理功能紊亂身體不適感過分注意身體變化，擔(dān)心、害怕患了重病

疑病患者的困境環(huán)路圖23診斷要點(diǎn)：1）以疑病癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)為下列中至少1項(xiàng)：1/對(duì)自身健康或疾病的過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康情況很不相稱。2/對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出主觀性解釋。3/牢固的疑病觀念，缺乏充分根據(jù)但不是妄想。2）反復(fù)就醫(yī)、檢查，結(jié)果陰性，解釋不能打消疑慮。3）排除4）病程至少3個(gè)月。5）嚴(yán)重程度已妨礙工作、學(xué)習(xí)、社交，或有無法擺脫的痛苦而要求治療。診斷要點(diǎn)：24鑒別診斷疑病妄想：程度更強(qiáng)，內(nèi)容怪異，不反復(fù)就醫(yī)。焦慮障礙：焦慮癥患者可伴有軀體性焦慮癥狀，但給出生物學(xué)解釋后即放心，不會(huì)形成疑慮觀念。軀體化障礙：疑病癥者注意疾病的本身及后果，軀體化者注意個(gè)別化癥狀。疑病觀念涉及一種或兩種軀體疾病，病名前后一致，而軀體化者的疾病數(shù)量多常變化。抑郁障礙：軀體疾?。鸿b別診斷253軀體形式的自主

神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官的功能障礙。如心血管、呼吸、胃腸系統(tǒng)等?？杀憩F(xiàn)為自主神經(jīng)的興奮癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查均未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性病變。流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致。（2）突出的是累積心臟、呼吸和胃腸3軀體形式的自主

神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受26（3）兩種類型：一、以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，二、更具個(gè)體特異性，而癥狀本身是非特異的（疼痛、燒灼、沉重、緊縮、腫脹）（4）病人把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)，但找不到證據(jù)。（5）特征的臨床相的三結(jié)合：明確的自主神經(jīng)受累；非特異的主觀主訴；堅(jiān)持器官或系統(tǒng)的歸屬。（6）許多人存在心理應(yīng)激或困難和問題，部分并非如此。（7）有時(shí)有生理功能紊亂但不影響器官功能。（3）兩種類型：一、以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，二、更具27診斷要點(diǎn)1持續(xù)存在的自主神經(jīng)興奮癥狀2涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴。3存在先占觀念，認(rèn)為上訴器官可能患嚴(yán)重疾病，因此產(chǎn)生痛苦，醫(yī)生的反復(fù)解釋無濟(jì)于事。4并無證據(jù)說明所訴器官的結(jié)構(gòu)和功能存在明顯疾患。診斷要點(diǎn)1持續(xù)存在的自主神經(jīng)興奮癥狀28鑒別診斷1廣泛性焦慮障礙：接受醫(yī)學(xué)解釋，不再以軀體“疾病”反復(fù)就醫(yī)。2軀體形式障礙：其中可有自主神經(jīng)癥狀，但與許多其它感覺和感受相比，即不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個(gè)特定器官或系統(tǒng)。3分離性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙：（轉(zhuǎn)換癥狀）鑒別診斷1廣泛性焦慮障礙：接受醫(yī)學(xué)解釋，不再以軀體“疾病”29屬于本組障礙的診斷名稱1慢心血管系統(tǒng)：心臟神經(jīng)癥，神經(jīng)循環(huán)衰弱，暈厥發(fā)作2高位胃腸道：心因性吞氣癥、呃逆、消化不良、幽門痙攣、神經(jīng)性嘔吐。3低位胃腸道：心因性腸道脹氣、腸激惹綜合癥/腹瀉綜合癥、便秘。4呼吸系統(tǒng)：心因性咳嗽和過度換氣的各種形式5泌尿生殖系統(tǒng)：心因性尿頻和排尿困難、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、假孕。屬于本組障礙的診斷名稱1慢心血管系統(tǒng)：心臟神經(jīng)癥，神經(jīng)循環(huán)30功能性胃腸?。‵GD）流行病學(xué)：總?cè)巳褐?0%～30%左右，20~30%（FD）IBS.12%（美國）：功能性胃腸病（FGD）流行病學(xué)：總?cè)巳褐?0%～30%左右，31羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1988）FGD：A．食管?。篈-1癔球A2反流A3功能性食管原性胸痛A4功能性燒心感A5功能性吞咽困難A6非特異性消化不良B胃、十二指腸?。築1功能性消化不良B-2吞氣癥C腸病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹C3功能性便秘C4

功能性食腹瀉C5非特異性功能性腸病E膽病E1膽囊功能失調(diào)E2Oddi氏括約肌功能失調(diào)F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸?。ǜ靥峒【C合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病B1功能性消化不良（FD）定義為：有上腹痛或不適，持續(xù)或間歇發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查（B超、內(nèi)鏡等）排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病者，包括潰瘍消化不良，胃腸神經(jīng)功能征等統(tǒng)一命名腸易激綜合征（IBS）定義為：腹痛和腹脹等不適，伴排便習(xí)慣改變（腹瀉或便秘）3個(gè)月以上，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室（包括糞便病原體檢查）、影像學(xué)檢查（內(nèi)鏡和鋇灌腸等）等排除器質(zhì)性疾病者

發(fā)病率：20~30%（FD）IBS.12%（美國）

精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位多種因素：①

胃腸運(yùn)動(dòng)失衡②

內(nèi)臟感知過敏③

對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內(nèi)病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調(diào)等

羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1988）32D腹痛：D1功能性腹痛綜合征D-2非特異性功能性腹痛E膽病E1膽囊功能失調(diào)E2Oddi氏括約肌功能失調(diào)F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸病（肛提肌綜合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病D腹痛：33精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位多種因素：①

胃腸運(yùn)動(dòng)失衡②

內(nèi)臟感知過敏③

對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內(nèi)病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調(diào)等精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位34心理異常早年生活NS癥狀表達(dá)心理壓力和行為疾病皮質(zhì)腎上腺軸

生理異常心理異常354持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上，并使社會(huì)功能受損。由已知的或可以推斷的心理生理機(jī)制引起的疼痛，不應(yīng)診斷本病，軀體化障礙中也可見各種疼痛，但與并存的其它主訴比并不持久和突出。4持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過36臨床各科常見功能性疾病功能性消化不良食道球與吞咽梗阻癥激惹性結(jié)腸炎功能性陣發(fā)性心動(dòng)過速與心率不齊過度換氣癥與吞氣癥尿道綜合癥功能性痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張胸前區(qū)疼痛癥慢性脊背疼痛癥纖維肌肉疼痛癥慢性疼痛綜合癥臨床各科常見功能性疾病功能性消化不良37治療1心理治療（1）解釋性心理治療（2）支持性心理治療（3）認(rèn)知行為療法（4）精神分析（5）森田療法（6）生物反饋療法治療1心理治療382藥物治療激活患者的精神運(yùn)動(dòng)，提高情緒并起鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。三環(huán)類藥物SSRI類藥物抗焦慮藥物3物理療法（水療、泥療、針療）4體育鍛煉（氣功、太極拳、瑜珈5勞動(dòng)療法2藥物治療激活患者的精神運(yùn)動(dòng)，提高情緒并39

謝謝

401、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。1月-231月-23Tuesday,January3,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:3122:33:3122:331/3/202310:33:31PM3、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。1月-2322:33:3122:33Jan-2303-Jan-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。22:33:3122:33:3122:33Tuesday,January3,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。1月-231月-2322:33:3122:33:31January3,20236、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。03一月202310:33:31下午22:33:311月-237、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。一月2310:33下午1月-2322:33January3,20238、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/1/322:33:3122:33:3103January20239、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。10:33:31下午10:33下午22:33:311月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。1/3/202310:33:31PM22:33:3103-1月-2311、自己要先看得起自己，別人才會(huì)看得起你。1/3/202310:33PM1/3/202310:33PM1月-231月-2312、這一秒不放棄，下一秒就會(huì)有希望。03-Jan-2303January20231月-2313、無論才能知識(shí)多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補(bǔ)于事。Tuesday,January3,202303-Jan-231月-2314、我只是自己不放過自己而已，現(xiàn)在我不會(huì)再逼自己眷戀了。1月-2322:33:3103January202322:33謝謝大家1、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月41軀體形式障礙的識(shí)別、

診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院精神科譚慶榮軀體形式障礙的識(shí)別、

診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院精神科42概述N范疇軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。癥狀特點(diǎn)：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。病人拒絕探討心理病因的可能。病人常有一定程度尋求注意的行為。常為不能說服醫(yī)生而憤憤不平。男女均有，慢性波動(dòng)概述N范疇軀體43軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙疑病軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙軀體形式障礙的內(nèi)容軀體化障礙44病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，該病患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理，因此，常堅(jiān)持某種軀體性病因，作為解釋整個(gè)狀態(tài)的理由。認(rèn)為該組障礙癥主要由心理因素造成。病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，該病患者往往拙于45病因和發(fā)病機(jī)制1精神動(dòng)力學(xué)說：無意識(shí)的心理沖突，未被滿足的需要，絕望、情感、精神分裂的人格理論及動(dòng)力狀態(tài)。本我、自我、超我的動(dòng)力關(guān)系。器官語言，精神痛苦的軀體表達(dá)，無意識(shí)絕望的象征表達(dá)，與軀體疾病有關(guān)的心理防御機(jī)制，壓抑、軀體化、認(rèn)同。病因和發(fā)病機(jī)制1精神動(dòng)力學(xué)說：無意識(shí)的心理沖突，未被滿足46述情障礙：一種具體、限定和刻板的認(rèn)知方式，缺乏現(xiàn)象和符號(hào)性認(rèn)知能力，以及缺乏體驗(yàn)和表達(dá)情感的能力特征1）缺乏用語言描述情感的能力2）缺乏幻想（想象力）實(shí)用主義的思維方式，過程具體而僵化自身的情緒性信息處理障礙。述情障礙：47皮層內(nèi)脹相關(guān)的聯(lián)系途徑植物神經(jīng)系統(tǒng)競爭、攻擊、能量發(fā)泄受阻交感神經(jīng)的慢性過度激活心動(dòng)過速、緊張依賴性傾向受阻副交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)腸炎、IBS等皮層內(nèi)脹相關(guān)的聯(lián)系途徑植物神經(jīng)系統(tǒng)48內(nèi)臟條件反射：大腦皮層內(nèi)臟器官雙向聯(lián)交，機(jī)體反應(yīng)，器官系統(tǒng)機(jī)能，代謝內(nèi)分泌受大腦皮層活動(dòng)影響內(nèi)臟機(jī)能大腦皮層活動(dòng)一般情況下受抑制內(nèi)臟條件反射：49中樞遞質(zhì)（1）DA調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)、情緒、行為、動(dòng)機(jī)覺醒、（2）去甲腎上腺素主要參與應(yīng)激反應(yīng)，參與焦慮、抑郁等發(fā)病（3）5—HT參與運(yùn)動(dòng)、感覺、睡眠、進(jìn)食活動(dòng)。中樞遞質(zhì)50神經(jīng)—內(nèi)分泌內(nèi)分泌是皮層內(nèi)臟相關(guān)的主要中介因素（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)參與應(yīng)激、情緒和其它行為的調(diào)節(jié)（2）下丘腦垂體后葉軸系統(tǒng)加壓素，對(duì)血壓等水份調(diào)節(jié)有重要作用疼痛、應(yīng)激等可使加壓素增加。對(duì)學(xué)習(xí)、記憶過程起調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)—內(nèi)分泌內(nèi)分泌是皮層內(nèi)臟相關(guān)的主要中介因素51神經(jīng)—免疫聯(lián)系心理社會(huì)因素—免疫—軀體疾病影響免疫的途徑（1）下丘腦——垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）CNS與免疫系統(tǒng)直接幫助。神經(jīng)—免疫聯(lián)系心理社會(huì)因素—免疫—軀體疾病52臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)531軀體化障礙定義：主要表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的軀體癥狀?；颊邽榇诉M(jìn)行過許多檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，甚者行過手術(shù)探查卻一無所獲。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，而且可有許多癥狀同時(shí)存在。流行病學(xué)：綜合醫(yī)院門診病人中，有2·7%為軀體化障礙。美國婦女中，患病率為0·2%～2%，女性多見。男性小于0·2%1軀體化障礙定義：主要表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的54臨床特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)時(shí)常變化的軀體癥狀。（2）在轉(zhuǎn)診到精神科之前，癥狀往往以存在多年、多種多樣檢查一無所獲（3）癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任何部分，最常見的是：胃腸道感覺、異常的皮膚感覺。性及月經(jīng)方面的問題也很常見。（4）通常存在明顯的抑郁和焦慮，需要治療。臨床特點(diǎn)：55（5）為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際關(guān)系及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。（6）女性多于男性，常在成年早期發(fā)病。（7）因經(jīng)常接受治療，可導(dǎo)致藥物依賴或?yàn)E用。（病歷）（5）為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際關(guān)系及家庭行為方面長56診斷要點(diǎn)1存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年2未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋。3不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證。4癥狀及其行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。診斷要點(diǎn)1存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年57鑒別診斷（1）軀體疾病：長期患軀體障礙的患者與其同齡人一樣，有同等機(jī)會(huì)患軀體疾病，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，提示可能發(fā)生軀體疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查和會(huì)診。（慎重）（2）抑郁障礙：軀體化障礙通常伴以程度不等的焦慮和抑郁，如果焦慮和抑郁在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷，則不需分開診斷。要根據(jù)癥狀出現(xiàn)的先后，主要臨床相的特點(diǎn)，作出主要診斷。鑒別診斷（1）軀體疾?。洪L期患軀體障礙的患者與其同齡人一樣，58鑒別診斷（3）疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個(gè)別影響；而疑病性障礙，病人注致意多指向潛在進(jìn)行的嚴(yán)重疾病進(jìn)程及其致殘后果。疑病性障礙患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定性質(zhì)；而軀體化障礙病人要求治療以清楚癥狀。（4）妄想障礙：常表現(xiàn)對(duì)信念堅(jiān)定不移（不反復(fù)檢查）內(nèi)容有怪異的性質(zhì)。鑒別診斷（3）疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及592疑病癥定義：以疑病觀念為主要臨床表現(xiàn)，即持續(xù)存在的先占觀念，患者擔(dān)心或相信自己患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病，反復(fù)就醫(yī)，醫(yī)生對(duì)疾病的解釋和客觀檢查陰性不能打消病人的疑慮。常伴有明顯的焦慮和抑郁。流行病學(xué)：一般人群患病率0·01%左右，國外4%～9%。內(nèi)科病理約3～13%，精神科1～2%2疑病癥60疑病癥的病因和發(fā)病機(jī)制探討大致如下：（1）人格基礎(chǔ)：具有自戀傾向人格特征孤獨(dú)、內(nèi)向、對(duì)周圍事物缺乏興趣，對(duì)身體變動(dòng)十分關(guān)心。具有敏感多疑、易受暗示、在患軀體疾病時(shí)易出現(xiàn)短暫性疑病癥。（2）社會(huì)心理因素：醫(yī)源性、手淫（3）軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出現(xiàn)植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，對(duì)生理特點(diǎn)過分敏感、關(guān)注、甚至曲解，可以促成疑病觀念。（4）心理因素：起源于直覺和認(rèn)知異常，夸大感覺，對(duì)軀體癥狀作不恰當(dāng)?shù)慕忉屢刹“Y的病因和發(fā)病機(jī)制探討大致如下：61臨床特點(diǎn)常在軀體疾病或精神刺激下發(fā)病有疑病癥性格，敏感多疑、對(duì)健康過分擔(dān)心要求較高，求全固執(zhí)。對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心，認(rèn)為患了某種疾病，為此煩惱。而非對(duì)疾病的后果或繼發(fā)性社會(huì)效應(yīng)苦惱。主訴或癥狀可限于某一部位、器官或系統(tǒng)，也可涉及全身。對(duì)身體任何微小的變化都特別注意，如心跳、呼吸、大小便等細(xì)微變化。臨床特點(diǎn)常在軀體疾病或精神刺激下發(fā)病62部分病人明確認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，即形成了疾病觀念。盡管各種檢查并不肯定的陽性病變，或其陳述的嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況并不相稱，醫(yī)生對(duì)其的解釋無效或僅有短暫效果?；颊叱槠浒Y狀看過3個(gè)以上醫(yī)生。對(duì)疾病以外的讀物十分注意，往往對(duì)號(hào)入座，加強(qiáng)疑并觀念。單癥狀疑病癥（身體變形障礙）部分病人明確認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，即形成了疾病觀念。63疑病患者的困境環(huán)路圖感覺過敏不快情緒生理功能紊亂身體不適感過分注意身體變化，擔(dān)心、害怕患了重病

疑病患者的困境環(huán)路圖64診斷要點(diǎn)：1）以疑病癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)為下列中至少1項(xiàng)：1/對(duì)自身健康或疾病的過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康情況很不相稱。2/對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出主觀性解釋。3/牢固的疑病觀念，缺乏充分根據(jù)但不是妄想。2）反復(fù)就醫(yī)、檢查，結(jié)果陰性，解釋不能打消疑慮。3）排除4）病程至少3個(gè)月。5）嚴(yán)重程度已妨礙工作、學(xué)習(xí)、社交，或有無法擺脫的痛苦而要求治療。診斷要點(diǎn)：65鑒別診斷疑病妄想：程度更強(qiáng)，內(nèi)容怪異，不反復(fù)就醫(yī)。焦慮障礙：焦慮癥患者可伴有軀體性焦慮癥狀，但給出生物學(xué)解釋后即放心，不會(huì)形成疑慮觀念。軀體化障礙：疑病癥者注意疾病的本身及后果，軀體化者注意個(gè)別化癥狀。疑病觀念涉及一種或兩種軀體疾病，病名前后一致，而軀體化者的疾病數(shù)量多常變化。抑郁障礙：軀體疾?。鸿b別診斷663軀體形式的自主

神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官的功能障礙。如心血管、呼吸、胃腸系統(tǒng)等?？杀憩F(xiàn)為自主神經(jīng)的興奮癥狀或非特異性的主觀不適。各種檢查均未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性病變。流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致。（2）突出的是累積心臟、呼吸和胃腸3軀體形式的自主

神經(jīng)功能紊亂

定義：本病的癥狀學(xué)表現(xiàn)為受67（3）兩種類型：一、以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，二、更具個(gè)體特異性，而癥狀本身是非特異的（疼痛、燒灼、沉重、緊縮、腫脹）（4）病人把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)，但找不到證據(jù)。（5）特征的臨床相的三結(jié)合：明確的自主神經(jīng)受累；非特異的主觀主訴；堅(jiān)持器官或系統(tǒng)的歸屬。（6）許多人存在心理應(yīng)激或困難和問題，部分并非如此。（7）有時(shí)有生理功能紊亂但不影響器官功能。（3）兩種類型：一、以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，二、更具68診斷要點(diǎn)1持續(xù)存在的自主神經(jīng)興奮癥狀2涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴。3存在先占觀念，認(rèn)為上訴器官可能患嚴(yán)重疾病，因此產(chǎn)生痛苦，醫(yī)生的反復(fù)解釋無濟(jì)于事。4并無證據(jù)說明所訴器官的結(jié)構(gòu)和功能存在明顯疾患。診斷要點(diǎn)1持續(xù)存在的自主神經(jīng)興奮癥狀69鑒別診斷1廣泛性焦慮障礙：接受醫(yī)學(xué)解釋，不再以軀體“疾病”反復(fù)就醫(yī)。2軀體形式障礙：其中可有自主神經(jīng)癥狀，但與許多其它感覺和感受相比，即不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個(gè)特定器官或系統(tǒng)。3分離性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙：（轉(zhuǎn)換癥狀）鑒別診斷1廣泛性焦慮障礙：接受醫(yī)學(xué)解釋，不再以軀體“疾病”70屬于本組障礙的診斷名稱1慢心血管系統(tǒng)：心臟神經(jīng)癥，神經(jīng)循環(huán)衰弱，暈厥發(fā)作2高位胃腸道：心因性吞氣癥、呃逆、消化不良、幽門痙攣、神經(jīng)性嘔吐。3低位胃腸道：心因性腸道脹氣、腸激惹綜合癥/腹瀉綜合癥、便秘。4呼吸系統(tǒng)：心因性咳嗽和過度換氣的各種形式5泌尿生殖系統(tǒng)：心因性尿頻和排尿困難、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、假孕。屬于本組障礙的診斷名稱1慢心血管系統(tǒng)：心臟神經(jīng)癥，神經(jīng)循環(huán)71功能性胃腸?。‵GD）流行病學(xué)：總?cè)巳褐?0%～30%左右，20~30%（FD）IBS.12%（美國）：功能性胃腸?。‵GD）流行病學(xué)：總?cè)巳褐?0%～30%左右，72羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1988）FGD：A．食管?。篈-1癔球A2反流A3功能性食管原性胸痛A4功能性燒心感A5功能性吞咽困難A6非特異性消化不良B胃、十二指腸?。築1功能性消化不良B-2吞氣癥C腸病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹C3功能性便秘C4

功能性食腹瀉C5非特異性功能性腸病E膽病E1膽囊功能失調(diào)E2Oddi氏括約肌功能失調(diào)F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸?。ǜ靥峒【C合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病B1功能性消化不良（FD）定義為：有上腹痛或不適，持續(xù)或間歇發(fā)作時(shí)間超過3個(gè)月，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查（B超、內(nèi)鏡等）排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病者，包括潰瘍消化不良，胃腸神經(jīng)功能征等統(tǒng)一命名腸易激綜合征（IBS）定義為：腹痛和腹脹等不適，伴排便習(xí)慣改變（腹瀉或便秘）3個(gè)月以上，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室（包括糞便病原體檢查）、影像學(xué)檢查（內(nèi)鏡和鋇灌腸等）等排除器質(zhì)性疾病者

發(fā)病率：20~30%（FD）IBS.12%（美國）

精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位多種因素：①

胃腸運(yùn)動(dòng)失衡②

內(nèi)臟感知過敏③

對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內(nèi)病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調(diào)等

羅馬標(biāo)準(zhǔn)（1988）73D腹痛：D1功能性腹痛綜合征D-2非特異性功能性腹痛E膽病E1膽囊功能失調(diào)E2Oddi氏括約肌功能失調(diào)F肛門直腸病F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸?。ǜ靥峒【C合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病D腹痛：74精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位多種因素：①

胃腸運(yùn)動(dòng)失衡②

內(nèi)臟感知過敏③

對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受或過敏④

胃腸道內(nèi)病原體（如幽門螺桿菌）感染⑤

精神心理失調(diào)等精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位75心理異常早年生活NS癥狀表達(dá)心理壓力和行為疾病皮質(zhì)腎上腺軸

生理異常心理異常764持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的