小兒麻醉課件

小兒麻醉.小兒麻醉.1概述

新生兒：一個月以內(nèi)嬰兒：一歲以內(nèi)范圍：自出生至12歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲

年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點，藥代動力學(xué)和藥效學(xué)。.概述新生兒：一2小兒麻醉的安全性

統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。

嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程.

并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見..小兒麻醉的安全性 統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停3小兒心血管參數(shù)

年齡心律（次/分鐘）動脈壓（mmHg）心臟指數(shù)心排出量血容量動脈壓舒張壓[L/(min·m2)(L/min)(ml/kg)早產(chǎn)兒120-170（150±20）50±330±2——100新生兒115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856個月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512個月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115（101±15100±2567±23——725歲80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90（70±17)115±1959±104.3±1.14.5±1.072.小兒心血管參數(shù)

.4與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血壓

動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。缺氧導(dǎo)致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。

中心靜脈壓與成人相似。

.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血壓5

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心排血量

按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按體表面積計，則無本質(zhì)區(qū)別。輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴重缺氧則導(dǎo)致心排出量減少。

.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心6與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血容量

按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。因此對于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血容量7

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血液.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

8麻醉前用藥目的：使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。.麻醉前用藥目的：.9常用麻醉前用藥.常用麻醉前用藥.10麻醉前用藥1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術(shù)前只用阿托品；

1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對術(shù)前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應(yīng)禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術(shù)前可用嗎啡。除地西泮外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。

由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動過緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動過速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。

.麻醉前用藥1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸11麻醉前用藥

為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨或復(fù)合應(yīng)用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應(yīng)用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運動等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達唑侖合用，口服后15～20min起效，作用持續(xù)20—30min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢，應(yīng)嚴密觀察，其對血流動力學(xué)無明顯影響。口服給藥對胃腸道疾病不宜采用。.麻醉前用藥為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用12麻醉前用藥的注意事項(1)6—12個月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。

(2)麻醉前用藥應(yīng)按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。

.麻醉前用藥的注意事項(1)6—12個月嬰兒或體重低13麻醉前用藥的注意事項(3)手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。

(4)麻醉前用藥應(yīng)采用無痛方法給予，應(yīng)盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。(5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。.麻醉前用藥的注意事項(3)手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。.14小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時作好全身麻醉準備。小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通常可使用成人型麻醉機。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標準，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機亦不會導(dǎo)致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，需要特殊的麻醉裝置，為成人使用的裝置，無效腔、阻力均不適用于這樣的小兒。兒科麻醉方法靜脈40%吸入12%骶管12%硬膜外33%頸叢2%1%.小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可15..16全身麻醉—常用藥物安氟醚、異氟醚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對呼吸道無明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強肌松藥的作用。安氟醚對心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過擴張周圍血管致血壓下降。安氟醚有時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過高及過度通氣時更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。因此，癲癇患兒最好不用安氟醚。.全身麻醉—常用藥物.17..18全身麻醉—常用藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時吸人濃度要高，常用3％一4％。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無更多優(yōu)點。.全身麻醉—常用藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻19全身麻醉—常用藥物氯胺酮

氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作用小。靜脈注射(2mg／kg)后60—90s入睡，維持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，維持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時可興奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲

.全身麻醉—常用藥物氯胺酮氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作20全身麻醉—常用藥物肌松藥：短效肌松藥琥珀膽堿常用于氣管插管，劑量1—1.5mg／kg，可獲得滿意肌松效果，30s即產(chǎn)生作用，維持3—6min。小兒靜注琥珀膽堿易產(chǎn)生心動過緩，麻醉前可用阿托品預(yù)防。靜注琥珀膽堿可引起血鉀升高，對嚴重灼傷、嚴重創(chuàng)傷、截癱、破傷風或神經(jīng)肌肉疾病患兒施行手術(shù)，須禁用琥珀膽堿。3歲以下小兒靜注琥珀膽堿不出現(xiàn)肌震顫，因此胃內(nèi)壓增加少，但眼內(nèi)壓升高明顯，靜注60s眼內(nèi)壓開始升高，2—3min達高峰，5—7min恢復(fù)至用藥前水平，因此，青光眼、穿透性眼外傷，視網(wǎng)膜剝離患兒禁用琥珀膽堿。琥珀膽堿可誘發(fā)惡性高熱，應(yīng)引起注意。.全身麻醉—常用藥物肌松藥：.21全身麻醉—常用藥物中效肌松藥：阿曲庫銨：0.4—0.5mg／kg靜注后肌松效果滿意，可行氣管插管，維持20—25min，無蓄積作用。大劑量快速注射時可引起組胺釋放。維庫溴銨：用量為0.08—0.1mg／kg，維庫溴銨無組胺釋放作用。羅庫溴銨：對心血管影響小，也已用于小兒，劑量為0.05—0.08mg／kg。

.全身麻醉—常用藥物中效肌松藥：.22全身麻醉—常用藥物在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時，阿曲庫銨及維庫溴銨的劑量可減少1/2—1/3。由于阿曲庫銨及維庫溴銨作用時間短，應(yīng)作神經(jīng)肌肉監(jiān)測，以及時追加用藥。阿曲庫銨及維庫溴銨均無心血管副作用.全身麻醉—常用藥物在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時，阿曲23基礎(chǔ)麻醉

適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷；

2）部位阻滯；

3）某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo) 管、CT、MRI等。方法：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺 酮。現(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為5—7mg／kg，也可靜脈注射，劑量2mg／kg，注藥后必須嚴密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時給予。.基礎(chǔ)麻醉適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷；.24氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：①胸腔、心血管手術(shù)；②頭頸部、口腔手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。.氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：.25氣管內(nèi)麻醉

禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫。并發(fā)癥：口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。只要認真仔細操作，嚴格無菌技術(shù)，大部分并發(fā)癥是可以避免的。

.氣管內(nèi)麻醉禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感26氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗公式計算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：(1)用Cole公式計算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑(F)=年齡(歲)+18(2)導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4(3)導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離(cm)=年齡（歲）/2+12.氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗公式計算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插27..286歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？6歲以上小兒為了避免控制呼吸時漏氣，常用帶套囊導(dǎo)管？

.6歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？.29小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。預(yù)防喉水腫的措施：①選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；②喉鏡、導(dǎo)管嚴格消毒；③麻醉期間避免導(dǎo)管與氣管摩擦；④操作者的雙手必須消毒或戴無菌手套；

⑤疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松 噴霧，同時靜注地塞米松。

.小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。.30誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。

.誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插31喉罩的應(yīng)用喉罩大小相關(guān)體重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml.喉罩的應(yīng)用喉罩大小相關(guān)體重套囊容量.32部位麻醉與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動力學(xué)決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結(jié)合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達2.5μg／ml即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)(成人則在6μg／ml以上).部位麻醉與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小33蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒。可按脊柱長度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)用藥：按脊柱長度，丁卡因0.15mg／cm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術(shù)用0.15mg／cm，下肢手術(shù)用0.12mg／cm，維持2h。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點。.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒。.34硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液時劑量應(yīng)相應(yīng)減少。.硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙35骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—5ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

.骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—36

濃度劑量起效時間持續(xù)時間平面（%）(ml/kg)(min)(h)利多卡因0.8-1.00.75-1.012-3T6-7-T4

布比卡因0.1250.75-1.07-104-8T6-7-T4

羅哌卡因0.20.75-1.07-104-8T6-7-T4

骶管麻醉常用藥物.

骶管麻醉常用藥物.37臂叢麻醉主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。小兒腋鞘容積小，18個月為6～9ml，3歲為8—12ml，6歲為10—16ml，成人則為34～40ml，故小兒注藥后麻醉效果較好，缺點是橈神經(jīng)阻滯不全。肌間溝法的缺點是尺神經(jīng)阻滯不全。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術(shù)時間較短時也可用1％利多卡因10ml。.臂叢麻醉主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理38麻醉期間監(jiān)測麻醉醫(yī)師的臨床觀察

血壓：無創(chuàng)、有創(chuàng)心電圖

中心靜脈壓

失血量：干紗布稱重法或血紅蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即為術(shù)中失血量。

血氧飽和度

監(jiān)測呼氣末CO2濃度(PETCO2)和動脈血氣分析

小兒麻醉期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測體溫

尿量：正常尿量為

1～2ml／(kg·h)監(jiān)測血糖

神經(jīng)刺激器

小兒麻醉期間血壓、心電圖、SpO2、體溫及PETCO2是必須的監(jiān)測項目

.麻醉期間監(jiān)測麻醉醫(yī)師的臨床觀察.39術(shù)中輸液、輸血

.術(shù)中輸液、輸血.40包括：①正常維持量；②術(shù)前禁食所致的液體喪失量=禁食時間×

每小時需要量；③麻醉引起的丟失量；

④手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體轉(zhuǎn)移及丟失量。

手術(shù)期間輸液.包括：手術(shù)期間輸液.41

小兒每小時維持液體量

體重（kg）維持液體量（ml/h)<10kgkg×410-20kg(kg×2)+20>20kgkg+40.小兒每小時維持液體量.42①創(chuàng)傷需要量：小手術(shù)2ml／(kg·h)；中手術(shù)4ml/（kg·h)；大手術(shù) 6ml／(kg·h)。②根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標酌情增減。③術(shù)前已有血容量不足的患兒，應(yīng)根據(jù)情況增加補液量。④術(shù)中應(yīng)輸注晶體液，包括乳酸鈉林格液或生理鹽水。⑤應(yīng)輸注葡萄糖液，一般葡萄糖用量為4—6mg／(kg·min)就可以 維持正常血糖水平。為避免術(shù)中血糖過低或過高，應(yīng)作血 糖監(jiān)測。⑥小兒輸液安全界限較成人小，輸液過量或不足均可導(dǎo)致嚴重后 果，術(shù)中應(yīng)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓，隨時調(diào)整輸液 量。手術(shù)創(chuàng)傷所致體液丟失的糾正.①創(chuàng)傷需要量：小手術(shù)2ml／(kg·h)；中手術(shù)4ml/（43最大允許出血量（MABL）=估計血容量×（病兒Hct‐30）/病兒Hct出血量低于MABL，可用平衡鹽液或膠體液補充，平衡鹽液與失血量應(yīng)為3∶1，膠體液(最好用5％的白蛋白)與失血量之比為1∶1。出血量超過MABL，必須輸血，可根據(jù)情況輸全血或紅細胞懸液，但仍需用晶體液作為維持液。對估計出血量較多的大手術(shù)，手術(shù)開始后即可輸血，先按10ml／kg補充，并根據(jù)出血情況隨時調(diào)整輸血速度。

術(shù)中輸血.最大允許出血量（MABL）=估計血容量×（病兒Hct‐344小兒麻醉.小兒麻醉.45概述

新生兒：一個月以內(nèi)嬰兒：一歲以內(nèi)范圍：自出生至12歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲

年齡越小，其解剖、生理與成人的差別越大。必須熟悉小兒解剖、生理特點，藥代動力學(xué)和藥效學(xué)。.概述新生兒：一46小兒麻醉的安全性

統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。

嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程.

并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見..小兒麻醉的安全性 統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停47小兒心血管參數(shù)

年齡心律（次/分鐘）動脈壓（mmHg）心臟指數(shù)心排出量血容量動脈壓舒張壓[L/(min·m2)(L/min)(ml/kg)早產(chǎn)兒120-170（150±20）50±330±2——100新生兒115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856個月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512個月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115（101±15100±2567±23——725歲80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90（70±17)115±1959±104.3±1.14.5±1.072.小兒心血管參數(shù)

.48與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血壓

動脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。缺氧導(dǎo)致的血管收縮，伴有皮膚、胃腸、肝和胰腺的血流量減少。

中心靜脈壓與成人相似。

.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血壓49

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心排血量

按體重計，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按體表面積計，則無本質(zhì)區(qū)別。輕度缺氧可興奮心肌收縮增加心排出量，而嚴重缺氧則導(dǎo)致心排出量減少。

.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-心50與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血容量

按體重計，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長而下降。動脈壓的改變與血容量的減少程度成比例。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對低血容量反應(yīng)較差。因此對于新生兒及嬰幼兒而言，少量的血液丟失都有可能危及生命。.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血容量51

與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

循環(huán)系統(tǒng)-血液.與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點

52麻醉前用藥目的：使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供很大方便。.麻醉前用藥目的：.53常用麻醉前用藥.常用麻醉前用藥.54麻醉前用藥1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制，術(shù)前只用阿托品；

1歲以上患兒除用阿托品外，常需并用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，常用苯巴比妥鈉。對術(shù)前已有呼吸抑制或缺氧的小兒，應(yīng)禁用嗎啡或哌替啶。紫紺型心臟病患兒術(shù)前可用嗎啡。除地西泮外，一般于麻醉前30—60min肌肉注射。

由于小兒麻醉常用藥如硫噴妥鈉、琥珀膽堿、羥丁酸鈉、芬太尼等均可致心動過緩，氯胺酮使唾液分泌增多，這些副作用須用阿托品對抗，故小兒麻醉前用藥中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患兒已有心動過速或發(fā)熱，可用東莨菪堿代替。

.麻醉前用藥1歲以內(nèi)嬰兒通常不用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸55麻醉前用藥

為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服給藥方法，可供選用的藥物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪達唑侖(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后單獨或復(fù)合應(yīng)用。阿托品口感不好，小兒難以接受，且阿托品延遲胃排空，故未能廣泛應(yīng)用。單用氯胺酮口服，鎮(zhèn)靜作用好，但可出現(xiàn)眼球震顫，四肢不自由運動等并發(fā)癥。如將氯胺酮與咪達唑侖合用，口服后15～20min起效，作用持續(xù)20—30min，效果滿意，但用藥后潮氣量有下降趨勢，應(yīng)嚴密觀察，其對血流動力學(xué)無明顯影響?？诜o藥對胃腸道疾病不宜采用。.麻醉前用藥為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用56麻醉前用藥的注意事項(1)6—12個月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性。

(2)麻醉前用藥應(yīng)按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。

.麻醉前用藥的注意事項(1)6—12個月嬰兒或體重低57麻醉前用藥的注意事項(3)手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。

(4)麻醉前用藥應(yīng)采用無痛方法給予，應(yīng)盡量避免肌肉注射或靜脈穿刺。推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。(5)抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。.麻醉前用藥的注意事項(3)手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。.58小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸人麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時作好全身麻醉準備。小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C。在人工控制呼吸或輔助呼吸的條件下，即使患兒略小于上述標準，有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師使用成人型麻醉機亦不會導(dǎo)致缺O(jiān)2或CO2蓄積。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，需要特殊的麻醉裝置，為成人使用的裝置，無效腔、阻力均不適用于這樣的小兒。兒科麻醉方法靜脈40%吸入12%骶管12%硬膜外33%頸叢2%1%.小兒麻醉方法及裝置全身麻醉：小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可59..60全身麻醉—常用藥物安氟醚、異氟醚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對呼吸道無明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強肌松藥的作用。安氟醚對心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過擴張周圍血管致血壓下降。安氟醚有時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過高及過度通氣時更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。因此，癲癇患兒最好不用安氟醚。.全身麻醉—常用藥物.61..62全身麻醉—常用藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時吸人濃度要高，常用3％一4％。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無更多優(yōu)點。.全身麻醉—常用藥物七氟醚麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻63全身麻醉—常用藥物氯胺酮

氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作用小。靜脈注射(2mg／kg)后60—90s入睡，維持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，維持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時可興奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲

.全身麻醉—常用藥物氯胺酮氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作64全身麻醉—常用藥物肌松藥：短效肌松藥琥珀膽堿常用于氣管插管，劑量1—1.5mg／kg，可獲得滿意肌松效果，30s即產(chǎn)生作用，維持3—6min。小兒靜注琥珀膽堿易產(chǎn)生心動過緩，麻醉前可用阿托品預(yù)防。靜注琥珀膽堿可引起血鉀升高，對嚴重灼傷、嚴重創(chuàng)傷、截癱、破傷風或神經(jīng)肌肉疾病患兒施行手術(shù)，須禁用琥珀膽堿。3歲以下小兒靜注琥珀膽堿不出現(xiàn)肌震顫，因此胃內(nèi)壓增加少，但眼內(nèi)壓升高明顯，靜注60s眼內(nèi)壓開始升高，2—3min達高峰，5—7min恢復(fù)至用藥前水平，因此，青光眼、穿透性眼外傷，視網(wǎng)膜剝離患兒禁用琥珀膽堿。琥珀膽堿可誘發(fā)惡性高熱，應(yīng)引起注意。.全身麻醉—常用藥物肌松藥：.65全身麻醉—常用藥物中效肌松藥：阿曲庫銨：0.4—0.5mg／kg靜注后肌松效果滿意，可行氣管插管，維持20—25min，無蓄積作用。大劑量快速注射時可引起組胺釋放。維庫溴銨：用量為0.08—0.1mg／kg，維庫溴銨無組胺釋放作用。羅庫溴銨：對心血管影響小，也已用于小兒，劑量為0.05—0.08mg／kg。

.全身麻醉—常用藥物中效肌松藥：.66全身麻醉—常用藥物在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時，阿曲庫銨及維庫溴銨的劑量可減少1/2—1/3。由于阿曲庫銨及維庫溴銨作用時間短，應(yīng)作神經(jīng)肌肉監(jiān)測，以及時追加用藥。阿曲庫銨及維庫溴銨均無心血管副作用.全身麻醉—常用藥物在與麻醉鎮(zhèn)痛藥或吸人麻醉藥復(fù)合應(yīng)用時，阿曲67基礎(chǔ)麻醉

適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷；

2）部位阻滯；

3）某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo) 管、CT、MRI等。方法：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺 酮?，F(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為5—7mg／kg，也可靜脈注射，劑量2mg／kg，注藥后必須嚴密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時給予。.基礎(chǔ)麻醉適應(yīng)證：1）消除患兒的精神創(chuàng)傷；.68氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：①胸腔、心血管手術(shù)；②頭頸部、口腔手術(shù)；③重?；純菏中g(shù)；④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。.氣管內(nèi)麻醉氣管插管的指征：.69氣管內(nèi)麻醉

禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫。并發(fā)癥：口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷，喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。只要認真仔細操作，嚴格無菌技術(shù)，大部分并發(fā)癥是可以避免的。

.氣管內(nèi)麻醉禁忌證：患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感70氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗公式計算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：(1)用Cole公式計算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑(F)=年齡(歲)+18(2)導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4(3)導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離(cm)=年齡（歲）/2+12.氣管內(nèi)麻醉1歲以上小兒可用下述經(jīng)驗公式計算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插71..726歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？6歲以上小兒為了避免控制呼吸時漏氣，常用帶套囊導(dǎo)管？

.6歲以下小兒氣管導(dǎo)管常不帶套囊？.73小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。預(yù)防喉水腫的措施：①選用大小合適及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管；②喉鏡、導(dǎo)管嚴格消毒；③麻醉期間避免導(dǎo)管與氣管摩擦；④操作者的雙手必須消毒或戴無菌手套；

⑤疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松 噴霧，同時靜注地塞米松。

.小兒氣管內(nèi)麻醉后喉水腫少見，發(fā)生率為0.05%。.74誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。

.誘導(dǎo)：常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸人麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插75喉罩的應(yīng)用喉罩大小相關(guān)體重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml.喉罩的應(yīng)用喉罩大小相關(guān)體重套囊容量.76部位麻醉與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動力學(xué)決定，年齡越小差異越大。新生兒血漿蛋白濃度低，藥物與蛋白結(jié)合較少，故新生兒利多卡因血藥濃度達2.5μg／ml即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)(成人則在6μg／ml以上).部位麻醉與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小77蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒?？砂醇怪L度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)用藥：按脊柱長度，丁卡因0.15mg／cm，維持1.5h；布比卡因下腹部手術(shù)用0.15mg／cm，下肢手術(shù)用0.12mg／cm，維持2h。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點。.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉多用于6歲以上一般情況良好的患兒。.78硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可將兩藥合用，劑量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液時劑量應(yīng)相應(yīng)減少。.硬膜外腔阻滯小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙79骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—5ml，腰骶部較直，注藥后很易向胸部方向擴散。平面以藥物容量來控制。常用藥物有：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

.骶管麻醉3歲以內(nèi)；嬰幼兒骶裂孔較易觸及，骶管容積很小，僅1—80